Prevención primaria Flashcards
10 principales causas de muerte a nivel mundial según la OMS 2016
- Enfermedad isquémica del corazón
- Infarto
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
- Infecciones de vías respiratorias
- Enfermedad de Alzheimer
- Cánceres de tráquea/bronquios
- Diabetes mellitus
- Accidentes de tráfico
- Enfermedades diarreicas
- Tuberculosis
5 principales factores de riesgo modificables asociados a enfermedades cardiovasculares
Según Global Cardiovascular Rick Consortium
- Tabaquismo
- Hipertensión
- Diabtetes
- Hipercolesterolemia
- Obesidad
Factores asociados a ECV y mortalidad
Casos de enfermedad cardiovascular que se atribuyen a factores de riesgo modificables en mujeres y hombres
Porcentajes
Mujeres: 57.2%
Hombres: 52.6%
¿Cuáles son las 3 principales causas de muerte en México (2023)?
- Enfermedades del corazón
- Diabetes mellitus
- Tumores malignos
Causa de muerte que predomina en adultos
INEGI 2023
Enfermedades no transmisibles
1.
Tasa de mortalidad por cardiopatías 2014 a 2022
De 51.2 (2014) a 89.2 (2022) por 100,000 hab.
Aumento significativo postpandemia.
defunciones por tipo de cardiopatía
71.9%: Enfermedad isquémica.
16.4%: Enfermedades hipertensivas.
11.1%: Circulación pulmonar.
Mortalidad temprana por ECV y DM2
Mujeres: 41% (ECV 23%, DM2 19%)
Hombres: 34% (ECV 19%, DM2 15%)
Distribución de mortalidad por afecciones CV
OPS/OMS 2013
Hombres: EAC (19%), EVC (10%).
Mujeres: HTA (26%), IC (16%)
Patrones epidemiológicos del Síndrome Metabólico
Relación con obesidad, diabetes e HTA en México
¿Cuál es la prevalencia de diabetes tipo 2 en México según ENSANUT 2023?
ENSANUT 2023
18.4% (12.4% diagnosticada, 6.0% no diagnosticada)
De los individuos que acudieron a consulta el último año solo el 34% están en control.
Cantidad de pacientes que acuden a consulta y cuantos tienen control glucémico
ENSANUT 2023
72.8% de diagnosticados acuden a consulta.
Solo 25.8% tienen control glucémico.
¿Qué porcentaje de adultos con HTA desconoce su diagnóstico?
Más del 40%
Solo 42.1% de tratados logran control
52% no realiza ninguna medida no farmacológica para el control de la PA
¿Qué porcentaje de la población adulta mexicana tiene hipertensión arterial (HTA) según ENSANUT 2023?
Un tercio (33%)
¿Qué porcentaje de fumadores actuales hay en México (2023)?
Fumadores y exfumadores
- 19.6% (28.4% hombres, 11.6% mujeres)
- 17.1% (24.1% hombres, 10.7% mujeres)
¿Qué porcentaje de adultos mexicanos tiene sobrepeso u obesidad?
ENSANUT 2023
75% (34.8% sobrepeso, 40.2% obesidad)
Verdadero o falso
Un nivel socioeconómico más bajo representa mayor riesgo cardiovascular
Verdadero
Escala recomendada en México para calcular el riesgo cardiovascular
Globorisk
¿Qué es el Globorisk y cuál es su objetivo?
Es una ecuación para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular en poblaciones nacionales.
Incluye factores como tabaquismo, presión arterial, diabetes y colesterol.
Limitaciones de Globorisk
- No incluye LDL.
- Usa solo presión arterial sistólica.
- Rangos de edad muy amplios.
- Hecha solo para mexicanos
Muy deficiente
Mejor escala para calcular riesgo CV
PREVENT
Estima riesgo CV a 10 años y estima probabilidad de ICC
Escala ACC estima…
Eventos CV ateroescleróticos en los siguientes 10 años
Prevalencia de alto riesgo CV en México
Globosrisk
16% hombres y 11% mujeres con riesgo alto
Escala alternativa recomendada (no Globorisk)
PREVENT AHA
En USA hay mucha población latina
Ventajas de PREVENT
valúa riesgo a 10 años y probabilidad de ICC.
Incluye salud renal y metabólica.
Interpretación de las estimaciones de riesgo CV a 10 años
PREVENT
- Riesgo bajo <5%
- Riesgo límite 5% a 7.4%
- Riesgo intermedio 7.5% a 19.9%
- Alto riesgo ≥20%
Riesgo de los diabéticos es siempre
PREVENT
≥ riesgo moderado
Si el px tiene una ECV conocida el riesgo es ….. y la meta de LDL es ……
PREVENT
Muy alto riesgo
Meta de LSL <55 mg/dl
Escala de riesgo ACC/AHA: enfoque, herramientas, campos obligatorios
ASCVD
- Eventos CV ateroescleróticos en 10 años.
- Herramienta: ASCVD Risk Estimator Plus.
- Campos obligatorios: Edad, sexo, raza, PA, colesterol, diabetes, tabaquismo.
Categorias de riesgo de las guías europeas 2019
4
- Muy alto riesgo
- Alto riesgo
- Riesgo moderado
- Bajo riesgo
Guías europeas 2019: categorías de riesgo - ECV documentada
Todos tienen muy alto riesgo
Guías europeas 2019: categorías de riesgo - Diabetes mellitus
- Muy alto riesgo: DOB o >20 años
- Alto riesgo: >10 años sin DOB
- Riesgo moderado: sin otros FR <10 años
- Bajo riesgo: no hay
DOB = daño a organo blando
Guías europeas 2019: categorías de riesgo - HCF
- Muy alto riesgo: + ECVA
- Alto riesgo: Sin otro FR
Guías europeas 2019: categorías de riesgo - IRC
- Muy alto riesg: TFG <30
- Alto riesgo: TFG 30 a 60
Guías europeas 2019: categorías de riesgo - SCORE a 10 años
- Muy alto riesgo ≥ 10%
- Alto riesgo: 5 a 10%
- Riesgo moderado: 1 a 5%
- Bajo riesgo: <1%
¿Qué es el SCORE2 en las guías europeas?
Herramienta para estimar riesgo CV a 10 años en prevención primaria.
Subgrupos < 50 años, 50 a 69 años, >70 años
¿Qué es el LIFE-CVD en las guías europeas?
Subgrupos < 50 años, 50 a 69 años, >70 años
Modelo para estimar riesgo cardiovascular a lo largo de la vida y beneficio del tratamiento.
¿Qué pacientes con ERC se clasifican como muy alto riesgo?
Guías Europeas 2021
TFGe < 30 ml/min/1.73 m² o TFGe 30-44 + albuminuria > 30 mg/g
¿Qué pacientes con ERC se clasifican como riesgo alto?
Guías Europeas 2021
TFGe 30 a 40 ml/min/1.73 m² y cociente albúmina/creatinina 30-300 o TFGe ≥ 60 ml/min/1.73 m² y cociente albúmina/creatinina >30
Pacientes con ERC - Categorías de riesgo
Guías Europeas 2021
Alto riesgo: TFGe 30-59 + albuminuria.
Muy alto riesgo: TFGe <30 o albuminuria severa.
¿Qué riesgo tiene?
Hipercolesterolemi familiar - asociada con cifras de colesterol extremadamente altas
Guías Europeas 2021
Riesgo alto
Según las guías europeas 2021, ¿qué pacientes con DM1 se clasifican como muy alto riesgo?
Guías Europeas 2021
Mayores de 40 años con daño orgánico o >20 años de evolución
Según las guías europeas 2021, ¿Comó se clasifican a los pacientes con DM según su riesgo?
Riesgo muy alto
- Riesgo muy alto: DM + DOB o >20 años de evolución
Según las guías europeas 2021, ¿Comó se clasifican a los pacientes con DM según su riesgo?
Alto riesgo, riesgo moderado, bajo riesgo
- Riesgo alto: DM sin DOB pero con FR
- Riesgo moderado: DM bien controlada de corta duración <10 años sin DOB ni FR
No existe DM con bajo riesgo
Pacientes con EA establecida
¿Qué incluyen y que excluyen?
Guías europeas 2021
- Incluye: IAM previo, revascularización, AVC, aneurisma aórtico.
- Excluye: Hallazgos incidentales en imágenes sin clínica.
Tratamiento para px con DM2 sin ECV, ERC o IC
- Metformina: Nivel y recomendación: I A
- iSGLT2: Nivel y recomendación: IIa B
Tratamiento para px con DM2 con ECV o ERC o IC-FEr
- iSGLT2: nivel y recomendación I A
Tratamiento para px con DM2 con ECV
Medicamento, nivel y recomendación
- aGLP1: nivel y recomendación I A
- Metformina: nivel y recomendación IIa B
Lípidos y lipoproteínas - Clasificación
5
- Quilomicrones
- VLDL: Lipoproteínas de muy baja densidad
- IDL: lipoproteínas de densidad intermedia
- LDL: lipoproteínas de baja densidad
- HDL: lipoproteínas de alta densidad
Características de los quilomicrones
- Son las LP de mayor tamaño
- Las más ricas en TG
- Principales transportadores de lípidos de la dieta del intestino a los tejidos perifericos
- Cantidad baja en ayuno
Función de los quilomicrones
Transportar TG. dela dieta
Tiempo de vida media de un quilomicron
1 hora
Concentraciones mínimas en ayunas
Verdadero o falso
En la práctica clínica las partículas de lipoproteína sson medibles por si mismas
Cuantificación de lipoproteínas
Falso
Las lipoproteínas no son medibles por si mismas
¿Cómo se reporta el colesterol unido a lipoproteínas?
Cuantificación de lipoproteínas
CT
C-LDL
C-VLDL
C-HDL
C-no HDL
TG
Las VLDL son ricas en … y son secretadas por …. con el objetivo de …… hacia …..
Las VLDL son ricas en TG y son secretadas por el hígado con el objetivo de transportar TG hacia los tejidos periféricos
¿Qué es el colesterol no-HDL y por qué es importante?
C- No HDL
Representa todo el colesterol transportado por partículas aterogénicas (LDL, VLDL, quilomicrones).
* Es mejor predictor cuando los triglicéridos >200 mg/dl.
Cuando los TG son normales significa que….
C- No HDL
la mayor parte del colesterol se transporta por LDL
¿Qué significa una TG de >200 mg/dl?
C- No HDL
El colesterol se transporta por VLDL y quilomicrones
Cuando se tiene TG >200 mg/dl el c-LDL refleja o no el total de partículas aterogénicas?
C- No HDL
No refleja con exactitud la carga total de partículas aterogénicas
Cuando se tiene TG >200 mg/dl, ¿Qué marcador es el mejor predictor?
C- No HDL
El c- No HDL es el mejor predictor del riesgo CV
Metas de C- No HDL por riesgo
- Muy alto riesgo: <85
- Alto riesgo: <100
Metas de C- LDL por riesgo
- Muy alto riesgo <55
- Alto riesgo <70
Meta. deC-No HDL es ….. por arriba de la meta de …. para cada categoría de riesgo
- 30 mg/dl
- C-LDL
Características de lipoproteínas: LDL
Apo principal, vida media, lípido principal, sitio de degradación
- Apo: B100
- Vida media: 2 a 3 días
- Lípido principal: colesterol
- Sitio de degradación: interior celular
Proteínas 24% y lípidos 76%
Características de lipoproteínas: HDL
Apo principal, vida media, lípido principal, sitio de degradación
- Apo: A1
- Vida media: 5 días
- Lípido principal: fosfolípidos
- Sitio de degradación: hígadodo
Proteínas 55% y lípidos 45%
Características de lipoproteínas: VLDL
Apo principal, vida media, lípido principal, sitio de degradación
- Apo: B100
- Vida media: 2 a 4 horas
- Principal lípido: TG endógenos
- Sitio de degradación: endotelio, hígado
Proteína 10% y lípidos 90%
Características de lipoproteínas: Quilomicrones (QM)
Apo principal, vida media, lípido principal, sitio de degradación
- Apo: B48
- Vida media: 1 hora
- Principal lípido: TG exógenos
- Sitio de degradación: endotelio, hígado
Proteína 2% y lípidos 98%
Partículas LDL pequeñas y densas generan…
Penetran endotelio y forman placas de ateroma
- Particulas grandes - bajo riesgo
- Partículas pequeñas - alto riesgo
Ecuación de Friedewald: C-VLDL
C-VLDL: TG/5 (mg) y TG/2.2 (mmol/lt)
Ecuación de Friedewald: C-LDL
C-LDL: CT - C-HDL - C-VLDL
Ecuación de Friedewald: C- no HDL
C-no HDL: CT - C-HDL
Lipoproteínas potencialmente aterogénicas
Partículas de LDL, lipoproteína A, IDL, VLDL y remanentes de quilomicrones
¿Cómo tomar la muestra de sangre para análisis de laboratorio?
- Ayuno de 12 horas (esencial para TG)
- Posición sentada <5 minutos
- Sin torniquete prolongado (<2 min)
- Usar heparina como anticoagulante
¿Cuáles son los tipos de dislipidemias familiares?
- Hiperlipidemia familiar combinada (más común)
- Hipercolesterolemia familiar (heterocigota/homocigota)
- Disbetalipoproteinemia (Tipo III)
Hipercolesterolemia familiar combinada
Prevalencia, que causa, lípidos involucrados, características
-Prevalencia muy alta 1/100
- Causa ECV prematura
- Altas concentraciones de cLDL, tg Ó AMBOS
- Comparte varias características del fenotipo de la DM2 y Sx Met
- Fenotipo determinado por varios genes y el entorno
- ApoB >120 mg/dl y TG >133 mg/dl + historia familiar de ECV prematura
Hipercolesterolemia familiar heterocigota
- Monogénica
- ECV prematura por elevación de por vida de c-LDL
- Al no tratarse se presentan ECV antes de los 55 y 60 años
- Frecuencia 1/250
Mutación causante de la hipercolesterolemia familiar heterocigótica
Mutación con perdida de función en los genes LDLR o apoB o por una mutación con ganancia de función en el gen PCSK9
Criterios diagnósticos de la hipercolesterolemia familiar heterocigótica
Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)
- Xantoma tendinosos = 6 pts
- LDL>325 mg/dl = 8 pts
- mutación genética = 8 pts
Diagnóstico - 8 pts = HF definitiva
Se debe realizar prueba genética en los siguientes casos
Hipercolesterolemia familiar heterocigótica
- c-LDL >310 mg/dl en un adulto o familiar
- ECV prematura del paciente o familiar
- Xantomas tendinosos en paciente o familiar
- Muerte súbita de origen cardiaco prematura de un familiar
Criterios de Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) -
Hipercolesterolemia familiar heterocigótica
- HF franca >8 pts
- HF probable 6 a 8 pts
- HF posible 3 a 5 pts
Hipercolesterolemia familiar homocigótica
- Enfermedad rar que pone en peligro la vida
- 1/160,000 a 300,000
- ECV extremadamento prematura y progresiva
- Cardiopatía isquémica y estenosis aórtica antes de los 20
Tratamiento de la hipercolesterolemia familiar homocigótica
Tratar con hipolipemiantes potentes, aféresis de lipoproteínas, inhibidores de PSCK9, e inhibidor de proteína microsomal de transferencia (MTP) lomitapida
Hipercolesterolemia familiar en niños
- Diagnóstico basado en fenotipo + c-LDL elevado + historia familiar de c-LDL alto + ECV prematura y pruebas genéticas
- El perfil de lípidos en la infancia sirve para diferencias HF de la no amiliar
- c-LDL 190 mg/dl = Pbe. HF
- Padre o madre con defecto genético + el umbral Dx para el niño
Umbral diagnóstico de hipercolesterolemia familiar en niños
LDL ≥190 mg/dL (sin historia familiar)
LDL ≥130 mg/dL (con padre/madre afectado)
Detección temprana previene ECV prematura
Disbetalipoproteinemia familiar
Hiperlipoproteinemia tipo II
- Rara, autosómico recesivo
- Alteración en el metabolismo hepático de quilomicrones
- Secundario a homocigosis ApoE2
Genética + DM + obesidad + hipotiroidismo =
DBLPF
Disbetalipoproteinemia familiar
¿Qué se eleva en la Disbetalipoproteinemia familiar?
Elevación de colesterol y TG
Clínica de Disbetalipoproteinemia familiar
- Halo senil
- Xantomas palmares y en pliegues de codos
- Suero de aspecto lechoso
Tratamiento de Disbetalipoproteinemia familiar
Estatinas a altas dosis
Intensidad del tx hipolipemiante
Reducción promedio de c-LDL
- IPCSK9 + estatina AI + ezetimibe = 85%
- IPCSK9 + estatina alta intensidad = 75%
- Estatina AI + ezetimibe = 65%
- Inhibidor PCSK9 = 60%
- Estatina AI = 50%
- Estatina a moderada intensidad 30%
Reducción de riesgo absoluto
Estudio PRECISE-IVUS
- Atorvastatina + ezetimibe = mayor regresión de la placa
- Pravastatina 40mg = mayor progresión de la placa
Inhibidores de la PCSK9
- Evolocumab
- Alirocumab
Anticuerpos monoclonales
Estudio FOURIER - Evolocumab
- Reducción de 59% LDL (promedio 30 mg/dl)
- Diminución 15% riesgo CV
Estudio ODYSSEY OUTCOMES - Alirocumab
- Pacientes post-síndrome coronario agudo
- Reducción del 15% MACE
- Disminución 15% mortalidad por todas las causas
El riesgo CV se debe calcular en todas las personas mayores a
40 años
Para evaluar la estrategia de tx, nos apoyamos en el riesgo CV a 10 años
Escalas
- Globorisk
- ACC risk
- SCORE
- PREVENT AHA
Y también en el valor de c-LDL
Rango de edad donde se debe tener al menos una determinación del perfil lipídico completo
20 a 39 años
¿Cómo se clasifican las dislipidemias?
Primarias y secundarias
Dislipidemias más frecuentes y como se mejora el valor de lípidos
Las más frecuentes son las secundarias y generalmente sal corregir el factor ambiental mejora el valor de lípidos
De las dislipidemias primarias, ¿cual es la más común?
Hiperlipidemia familiar combinada
Cuando los TG >200 mg/dl las lipoproteínas dejan de transportarse por …… entonces debemos de calcular …
- c-LDL
- c- No HDL
En px con alto y muy alto riesgo CV y TG de 135 a 499 mg/dl a pesar del tx con estatinas deben recibir también …
Fenofibrato o bezafibrato
Nunca combinar ….
Nunca combinar estatinas con gemfibrozilo (Lopid)
Al inicio del tratamiento debemos elegir siempre …
Estatinas de alta intensidad para llegar a la meta de control
Únicas estatinas de alta potencia
Atorvastatina y rosuvastatina
En caso de NO conseguir el objetivo de control para el perfil de riesgo del px o efectos secundarios a estatinas se debe agregar…
Ezetimiba 10 mg diario
En caso de NO llegar a la meta con Estatina + ezetimiba debe agregarse …
Inhibidor de PCSK9
DM con DOB o >20 años de Dx
Muy alto riesgo
DM2 sin DOB con >10 años DX
Alto riesgo
DM2 <10 años de Dx y sin otros FR
Riesgo moderado
Meta de control para pacientes de acurdo al riesgo
- Muy alto <55 mg/dl
- Alto riesgo <70 mg/dl
- Riesgo moderado <100 mg/dl
- Riesgo bajo <116 mg/dl
Los quilomicrones provenien de
Harinas y azucares por eso la hiperlipoproteinemia tipo III se asocia a DM2
Niveles de LDL
- Normal <116
- 116 a 119 elevación leve
- 160 a 189 elevación moderada
- ≥ 190 es elevación severa
