PREMATURIDADE | AMNIOREXE PREMATURA Flashcards
DEFINIÇÃO
PARTO PREMATURO OU PRÉ-TERMO
< 37s COMPLETAS
DEFINIÇÃO
PRÉ-TERMO TARDIO
Entre 34s - 36s e 6 d.
DEFINIÇÃO
PRÉ-TERMO PRECOCE
Entre 31s - 33s e 6 d.
DEFINIÇÃO
MUITO PRÉ-TERMO
Entre 28s - 30s e 6 d.
DEFINIÇÃO
PRÉ-TERMO EXTREMO
< 28s
DEFINIÇÃO
BAIXO PESO
Baixo peso (< 2.500 g)
DEFINIÇÃO
MUITO BAIXO PESO
Muito baixo peso (< 1.500 g)
DEFINIÇÃO
BAIXO PESO EXTREMO
Baixo peso extremo (< 1.000 g).
PARTO PRÉ-TERMO
CAUSAS//CONDIÇÕES(8)
- IATROGENIA
- SOBREDISTENSAO UTERINA
- AMNIOREXE PREMATURA (RPMO)
- GEST. ALTO RISCO
- HEMORRAGIAS DA 2ª MET DA GEST.
- MALFORMAÇOES UTERINAS E MIOMAS
- INCOMPETENCIA ISTMOCERVICAL
- INFECÇOES
PARTO PRÉ-TERMO
FATORES DE RISCO (7)
- ESTRESSE
- DISTENSAO UTERINA EXCESSIVA
- FATORES CERVICAIS
- FATORES PLACENTARIOS
- FATORES FETAIS
- INFECÇOES
- OUTROS
PARTO PRÉ-TERMO
OUTROS FATORES DE RISCO (12)
- ● Parto prematuro anterior
- ● Uso de drogas ilícitas
- ● Alcoolismo
- ● Tabagismo
- ● Extremo de idades (< 18 ou > 35)
- ● Raça (negra)
- ● Desnutrição e baixo IMC
- ● Pré-natal inadequado
- ● Anemia
- ● Baixo nível educacional
- ● Trabalho físico extenuante
- ● Fatores genéticos
PARTO PRÉ-TERMO
FATORES DE RISCO FETAL (3)
● Anomalia congênita
● Crescimento restrito
● Feto do sexo masculino
AMEAÇA DE PARTO PRÉ-TERMO
QUADRO CLINICO
Contrações uterinas rítmicas e dolorosas com frequência de 3/30 minutos, persistindo no mínimo por 1 hora, estando a paciente em repouso.
SEM DILATAÇÃO CERVICAL (OU < 2CM)
TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO FRANCO
QUADRO CLINICO
Contrações uterinas regulares < 37 s, associadas a dilatação e/ou apagamento cervical.
Pode haver modificação progressiva do colo.
PARTO PRÉ-TERMO
EXAMES COMPLEMENTARES
- USG
- FIBRONECTINA FETAL (fFN)
- proteína-1 fosforilada, ligada ao fator de crescimento insulina-símile (phIGFBP-1).
PARTO PRÉ-TERMO
QUANDO FAZER USG SERIADA
- o exame deve ser seriado e iniciar a partir de 16 semanas se historia de PPT.
- Se achado em usg valores entre 15 e 25 mm de dilatação cervical.
PARTO PRÉ-TERMO
QUANDO FAZER USG PARA RASTREIO
Um único exame feito entre 20-24 semanas tem se mostrado eficaz para identificar mulheres sob risco de parto prematuro.
FIBRONECTINA FETAL
O QUE INDICA, A PRESENÇA DE:
Ruptura das interfaces uteroplacentária e membrana fetal-decídua, marcador de trabalho de parto pré-termo.
FIBRONECTINA FETAL
QUANDO COLETAR
Em mulheres de alto risco, com membranas íntegras, dilatação < 3 cm, entre 24-35 semanas de gestação
PARTO PRÉ-TERMO
FIBRONECTINA- INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
-
> 50 ng/ml
30% parto em 7 dias
41% em 2 semanas. -
NEGATIVO
< 5% chance de parto em 2 semanas.
PARTO PRÉ-TERMO
REPERCUSSÕES FETAIS
75% DA MORTALIDADE NEONATAL
50% DAS LESOES NEUROLOGICAS
SEQUELAS TARDIAS E IMEDIATAS
SINDROME DA ANGUSTIA RESP.
PARTO PRÉ-TERMO
PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDADE DO RNPT
Síndrome de Angústia Respiratória (SAR)
PARTO PRÉ-TERMO
SEQUELAS TARDIAS
- Retardo do crescimento,
- disfunções auditivas e visuais.
- maior chance de óbito no 1º ANO.
SIND. ANGUSTIA RESPIRATORIA DO RN
QUADRO CLINICO (7)
- Respiração laboriosa,
- taquipneia,
- tiragem,
- batimento de asa do nariz, gemência,
- acidose,
- cianose
- Estertores
SIND. ANGUSTIA RESPIRATORIA DO RN
CAUSA
Deficiência de substâncias estabilizadoras alveolares, como a lecitina, produzida pelo pneumócito tipo II.
SIND. ANGUSTIA RESPIRATORIA DO RN
TTO
surfactante exógeno
PARTO PRÉ-TERMO
COMO É FEITO A AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL
VIA AMNIOCENTESE
PARTO PRÉ-TERMO```
MATURIDADE PULMONAR - EXAMES (5)
● Dosagem de creatinina (>2MG)
● Percentual de células fetais maduras (>10%)
● Teste de Clements (+)
● Relação lecitina/esfingomiclina (>2)
● Dosagem de fosfatidilglicerol: ≥ 0,3 sugere maturidade pulmonar.
PARTO PRÉ-TERMO
COMO É FEITO O TESTE DE CLEMENTS
mistura-se etanol à amostra de líquido amniótico; a visualização de borbulhas estáveis após agitação fala a favor da presença significativa de lecitina.
PARTO PRÉ-TERMO
MEDIDAS INEFICAZES DE PREVENÇAO (6)
● Repouso domiciliar ou hospitalar.
● Abstinência sexual.
● Tocólise profilática.
● Tocólise de manutenção.
● Antibioticoprofilaxia em mulheres assintomáticas.
● Uso de escores de risco para prematuridade.
PARTO PRÉ-TERMO
MEDIDAS EFICAZES DE PREVENÇAO
● Suplementação com progestogênios.
● Interrupção do tabagismo.
● Interrupção do uso de drogas e álcool.
● Cerclagem.
● Tratamento das infecções genitais sintomáticas.
● Tratamento da bacteriúria assintomática.
PARTO PRÉ-TERMO
PROGESTERONA VAGINAL - DOSE E INDICAÇÃO
200MG/DIA
- S/ HISTÓRIA DE PPT:
SE COLO < 25mm ENTRE 20-24s. - C/ HISTÓRIA DE PPT:
A PARTIR DA 16s
PARTO PRÉ-TERMO
CERCLAGEM - INDICAÇÃO
QUANDO PACIENTE COM HISTÓRIA DE PPT INICIAR PROGESTERONA VAGINAL NA 16s E NA USG SERIADA TIVE < 25mm DE COLO UTERINO
PARTO PRÉ-TERMO
Após 24 semanas, caso haja ameaça de interrupção?
- monitoramento dos sinais de parto pré-termo
- uso de corticoide antenatal
- sulfato de magnésio neuroprotetor.
PARTO PRÉ-TERMO
INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO -CONTRA INDICAÇÃO
- Se risco de complicações perinatais supera o de manutenção da gravidez
- Se necessária transferência para centros especializados.
PARTO PRÉ-TERMO
MEDICAÇÃO PARA INIBIR A ATIVADE UTERINA
MEDICAÇÕES TOCOLITICAS
TOCÓLISE
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS - TOCÓLISE (3)
● Placenta prévia.
● Colo com dilatação >4cm.
● RPMO.
TOCÓLISE
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS - TOCÓLISE (8)
● Doenças maternas de difícil controle, incluindo hipertensão arterial grave; ECLAMPSIA; DPP.
● Corioamnionite.
● Malformações fetais incompatíveis com a vida.
● Óbito fetal.
● Sofrimento fetal agudo.
● Maturidade pulmonar fetal comprovada.
● Contraindicações maternas à tocólise (agente-específicas).
● instabilidade hemodinâmica
TOCÓLISE
Recomendada >34 s?
Não, devido aos mínimos riscos fetais relacionados à prematuridade.
TOCÓLISE
OBJETIVO
Ganhar tempo
para administração de corticoterapia e acelerar maturidade pulmonar fetal.
PARTO PRÉ-TERMO
AÇÃO DA CORTICOTERAPIA ANTENATAL
Aceleram desenvolvimento dos pneumócitos e estimulam síntese de fosfolipídios e liberação de surfactante
Reduz mortalidade neonatal e incidência de SAR
PARTO PRÉ-TERMO
TOCOLITICOS UTILIZADOS (6)
- β2-agonistas,
- bloqueadores de canal de cálcio,
- MgSO4,
- inibidores da COX,
- antagonistas do receptor de ocitocina,
- doadores de óxido nítrico.
PARTO PRÉ-TERMO
PRIMEIRA ESCOLHA - TOCÓLITICOS
Nifedipino (BCC)
Vantagens:
* via oral de administração,
* poucos efeitos colaterais e
* eficácia em reduzir as complicações neonatais.
PARTO PRÉ-TERMO
B2-agonista MAIS UTILIZADO NO BR
SALBUTAMOL
PARTO PRÉ-TERMO
NIFEDIPINO - DOSE
*Dose inicial:
10 mg VO
Repetir a cada 15min na 1ª hora (Max: 40mg)
Dose manutenção:
20 mg VO
a cada 8 h
(Max: 160mg/dia)*
REZENDE 15ª ED.
PARTO PRÉ-TERMO
SULFATO DE MAGNÉSIO - OBJETIVO
Redução de 30% no risco de paralisia cerebral (NEUROPROTEÇÃO FETAL)
PARTO PRÉ-TERMO
SULFATO DE MAGNÉSIO - INDICAÇÃO
- Entre 23 e 31+6 s
- Parto Pre termo iminente
- gravidez será interrompida em 24 horas (PPT INDICADO)
PARTO PRÉ-TERMO
PPT COM INDICAÇÃO CLINICA - INICIO DO SULFATO DE MAGNÉSIO
4 horas antes da interrupção do parto pré-termo.
PARTO PRÉ-TERMO
CESARIANA - INDICAÇÃO
- apresentação pélvica
- apresentação cefálica com as mesmas indicações de termo.
PARTO PRÉ-TERMO
PROFILAXIA INTRAPARTO PARA estreptococo do grupo B (GBS)
obrigatória,
a menos que a cultura vaginorretal tenha sido negativa nas últimas 5 semanas:
PARTO PRÉ-TERMO
PROFILAXIA INTRAPARTO GBS - DROGA
Penicilina G cristalina
ATAQUE:
5 milhões UI IV EM BOLUS
MANUT:
2,5 milhões UI, 4/4H.
PARTO PRÉ-TERMO
QUANDO DEVE SER FEITO O PARTO APÓS PROFILAXIA PARA GBS
APÓS 4H DA DOSE DE ATAQUE
PARTO PRÉ-TERMO
SE ALERGIA A PENICILINA
CEFAZOLINA
CLINDAMICINA
VANCOMICINA
PARTO PRÉ-TERMO
CORTICOTERAPIA ANTENAL - OBJETIVO
estimula a síntese e a liberação de material surfactante no alvéolo pulmonar
PARTO PRÉ-TERMO
CORTICOIDES DE 1ª ESCOLHA
BETAMETASONA
12MG IM 24/24H (2 DOSES)
DEXAMETASONA
6MG IM 12/12H (4 DOSES)
PARTO PRÉ-TERMO
CORTICOIDES - EFEITOS
Reduz a incidência de SAR em 50%, sendo mais eficaz se o parto ocorre após 24 horas e dentro de 7 dias da administração.
É PERMITIDO O USO DA CORTICOTERAPIA A PARTIR DE 23 SEMANAS, CASO HAJA RISCO DE PARTO EM _____________________ DIAS
7 DIAS
CORTICOTERAPIA
QUANTOS CURSOS -GESTANTES RISCO DE PPT (24-33s7d)
Um único curso de corticoide é recomendado, incluindo aquelas com ruptura das membranas e gravidez gemelar
CORTICOTERAPIA
QUANTOS CURSOS - Gestação Periviável (>23s7d)
Se a decisão for pela reanimação neonatal, independente da ruptura das membranas ou número de fetos.
CURSO UNICO
PARTO PRÉ-TERMO
QUANTOS CURSOS - Gestação (34s-36s7d)
Um único curso de corticoide é recomendado para mulheres grávidas, com risco de parto pré-termo dentro de 7 dias, que não receberam curso prévio de corticoide.
PARTO PRÉ-TERMO
NAO RECOMENDADO - TOCÓLITICO
parto PRE TERMO TARDIO
PARTO PRÉ-TERMO
Quando repetir corticoide antenatal?
Um curso de corticoide antenatal pode ser repetido em gestaçoes < 34s7d, com risco iminente de parto pré-termo dentro de 7 dias.
Cujo curso anterior tenha sido há mais de 14 dias.
PARTO PRÉ-TERMO
Quando deve ser administrado o corticoide antenatal?
Quando há risco de parto pré-termo dentro de 7 dias.
PARTO PRÉ-TERMO
Quando é indicado o sulfato de magnésio?
Na gestação entre 23 e 31+6 semanas, se o parto for iminente ou indicado nas próximas 24 horas
NIFEDIPINO + SULF. MAGNÉSIO - PERMITIDO?
potencialmente perigoso, devido ao risco de bloqueio neuromuscular e hipotensão grave.
Deve ser avaliado com cautela.
PARTO PRÉ-TERMO
ASSOCIE A COLUNA DE MEDICAMENTOS, A COLUNA DE CONTRAINDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS
AMNIOREXE PREMATURA
DEFINIÇÃO - RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS
- amniorrexe espontânea que ocorre antes do início do parto.
- rotura espontânea das membranas ovulares antes do início do parto.
AMNIOREXE PREMATURA
PREVALENCIA - RPM
- 10% das gestações*
AMNIOREXE PREMATURA
RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS PRÉ-TERMO (RPMP) OU AMNIOREXE PREMATURA OU RUPREME - DEFINIÇÃO
< 37 semanas
AMNIOREXE PREMATURA
RUPTURA DAS MEMBRANAS PRECOCE - DEFINIÇÃO
Quando se dá no início do trabalho de parto.
AMNIOREXE PREMATURA
RUPTURA DAS MEMBRANAS OPORTUNA - DEFINIÇÃO
Quando ocorre ao final do período de dilatação.
AMNIOREXE PREMATURA
RUPTURA DAS MEMBRANAS TARDIA - DEFINIÇÃO
Quando ocorre concomitante à expulsão fetal.
AMNIOREXE PREMATURA
RPMP - CAUSAS
- INFECÇÃO
- INFLAMAÇÃO
- FRAQUEZA INTRISSECA OU INDUZIDA DAS MEMBRANAS
- ↑ PRESSAO INTRA-AMNIOTICA
AMNIOREXE PREMATURA
RPMP - FATORES DE RISCO (7)
- HISTORIA DE RUPTURA EM GEST. ANTERIOR (15-30% DE RECORRENCIA)
- sangramento na primeira metade da gravidez
- baixo nível socioeconômico,
- desnutrição ou obesidade,
- uso abusivo de crack e a cocaína
- Doenças maternas (deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos, doença falciforme).
- Traumatismo.
AMNIOREXE PREMATURA
RPMP - QUADRO CLINICO
relato de súbito surgimento de líquido escorrendo pelas pernas
AMNIOREXE PREMATURA
RPMP - DIAGNÓSTICO
Visualização de líquido escoando pelo orifício cervical externo.
AMNIOREXE PREMATURA
TOQUE VAGINAL?
Na ausência de trabalho de parto franco, o toque vaginal deve ser evitado, pois aumenta consideravelmente o risco de infecção.
AMNIOREXE PREMATURA
MANOBRA DE TARNIER
Comprimir o útero ou aguardar contração para observar a saída de líquido pelo exame especular.
AMNIOREXE PREMATURA
TESTE DO PAPEL DE NITRAZINA (PH VAGINAL) - VALOR DE REFERENCIA
- PH VAGINAL NORMAL (4,5-5,5)
- PH LIQ. AMNIOTICO (6,5-7,5)
AMNIOREXE PREMATURA
TESTE DO PAPEL DE NITRAZINA (PH VAGINAL) - TECNICA
Fita medidora de ph é introduzida no fundo de saco posterior e, quando azul, indica um pH maior que 6-6,5. sugerindo RPMO.
AMNIOREXE PREMATURA
PH VAGINAL - SITUAÇÕES CONFUNDIDORAS
Situações como
1. sangramento,
1. sabão,
1. sêmen,
1. cervicite,
1. vaginose e
1. urina alcalina
podem alterar o pH vaginal.
AMNIOREXE PREMATURA
Teste da Cristalização da Secreção Vaginal - TECNICA
Aplicação de fluido obtido do fundo de saco vaginal sobre uma lâmina e deixá-lo secar por dez minutos.
AMNIOREXE PREMATURA
Teste da Cristalização da Secreção Vaginal - Acontece cristalização
Na vigência de amniorrexe, apresentará a típica aparência em folha de samambaia.
AMNIOREXE PREMATURA
AMNISURE® - DEFINIÇÃO
Teste rápido, imunocromatográfico, que detecta a proteína microglobulina-alfa-1 placentária (PAMG-1) no meio vaginal.
não é afetado pela presença de infecções vaginais, urina, sêmen, ou pequena quantidade de sangue.
AMNIOREXE PREMATURA
AMNISURE® - INTERPRETEÇÃO
AMNIOREXE PREMATURA
USG
Não é diagnóstica da ruptura,
Apenas consegue acompanhar o nivel do liq. aminiótico.
AMNIOREXE PREMATURA
TESTE DO FENOL VERMELHO - TECNICA E RESULTADO
Posiciona-se um tampão vaginal na vagina da paciente e adiciona-se algumas gotas do reagente,
quando observa-se a alteração da coloração (de laranja para vermelho).
AMNIOREXE PREMATURA
QUAIS ELEMENTOS FETAIS EM SEC. VAGINAL - DIAGNÓSTICO
Presença de lanugem e células da epiderme fetal (poligonais).
Pode se sensibilizar a investigação com sulfato azul do Nilo a 1%, as celulas da epiderme fetal se tornaram alaranjada (orangiófilas) após tratamento.
AMNIOREXE PREMATURA
DIAGNÓSTICO - AMNIOCENTESE
Através de amniocentese, introduzem-se corantes (índigo carmin, vitamina B12) na cavidade abdominal e observa-se se ocorrerá o tingimento de um forro ou tampão vaginal após 30 minutos.
É um método pouco utilizado na prática
devido aos riscos associados.
AMNIOREXE PREMATURA
TTO - DEPENDE
- baseia-se na idade da gravidez na qual ocorreu o acidente e
- na existência de complicações, como infecção, DPP, sofrimento fetal e início do parto.
AMNIOREXE PREMATURA
TTO - QUANDO HÁ PARTO, CORIOAMNIONITE, DPP OU COMPROMENTIMENTO FETAL
interrupção da gravidez
AMNIOREXE PREMATURA
TTO - RPMP + FETO VIAVEL
AMB OU INTERNAMENTO
o tratamento ambulatorial não é recomendado nesses casos, tornando obrigatória a hospitalização.
AMNIOREXE PREMATURA
MONITORAÇÃO FETAL - INDICADA?
Importante para avaliar o:
bem-estar fetal, especialmente a desaceleração umbilical, que indica compressão do cordão.
AMNIOREXE PREMATURA
CULTURA PARA ESTREP. B - INDICAÇÃO
A coleta de material vaginal e retal para a cultura de GBS será indicada se o tratamento for expectante.
AMNIOREXE PREMATURA
Intervalo amniorrexe parto prolongado (≥ 18 horas) em termos (≥ 37 semanas)
o risco de sepse neonatal precoce por GBS aumenta, tornando indicada a profilaxia antibiótica intraparto.
AMNIOREXE PREMATURA
ATB PROFILATICO EXCLUI ATB INTRAPARTO?
O uso do antibiótico profilático na conduta expectante não exclui a profilaxia antibiótica intraparto para GBS, se indicada.
AMNIOREXE PREMATURA
SINAIS - CORIOAMNIONITE
- Temperatura ≥ 38°C,
- dor à palpação uterina
- taquicardia materna e fetal*
AMNIOREXE PREMATURA
INFECÇÃO AMNIOTICA - ACOG
-presença de febre ≥ 39°C
-ou entre 38 e 38,9°C associada a UM:
leucocitose,
drenagem de material purulento pela cérvice ou
taquicardia fetal.
induzir o parto e administrar antibióticos, independentemente da idade gestacional.
AMNIOREXE PREMATURA
ATB - CORIOAMNIONITE
Ampicilina, 2 g, (IV), 6/6H +
Gentamicina, 1,5 mg/kg IV 8/8H.
SE CESAREA ADD:
Clindamicina, 900 mg IV de 8/8 horas, ou metronidazol, 500 mg IV de 8/8 horas,
AMNIOREXE PREMATURA
DURAÇÃ ATB- CORIOAMNIONITE****
até que a paciente esteja assintomática por 24-48h após o parto
AMNIOREXE PREMATURA
CERCLAGEM NA RPMP - MANTER OU RETIRAR
Não há recomendação estabelecida.
Se a opção for pela permanência da cerclagem, não há indicação para que se prolongue o tratamento antibiótico profilático por mais de 7 dias.
AMNIOREXE PREMATURA
RPM A TERMO - TTO
- Monitoramento eletrônico
- Indução do parto com ocitocina/misoprostol.
- Profilaxia intraparto GBS (cultura + ou indicadores de risco)
SE TEMPO DE LATENCIA >12H - ATB PROFILATICO
AMNIOREXE PREMATURA
RPMP >34s - TTO
SEMELHANTE AO ANTERIOR
* PARTO IMEDIATO
AMNIOREXE PREMATURA
RPMP 24-33s (S/ COMPLICAÇÕES) - TTO
TRAT EXPECTANTE
* HOSPITALIZAÇÃO
* REPOUSO
* MONITORAMENTO ELETRONICO FETAL (DIARIA OU 2xSEM)
* INVESTIGAR EVIDENCIA DE:
1. INFECÇÃO;
2. INICIO DE PARTO;
3. SOFRIMENTO FETAL;
4. DPP;
5. COMP. CORDAO UMBILICAL
- ATB PROFILATICO
- CORTICOIDE
- NÃO HÁ INDICAÇÃO DE TOCÓLISE
- ADMN SULF. MAGNÉSIO
AMNIOREXE PREMATURA
RPMP PRÉ-VIAVEL< 24s - TTO****
TRAT EXPECTANTE AMBULATORIAL
(Melhora em apenas 8% dos casos)
* monitoramento
* ultrassonografia seriada
* corticoide antenatal
SE FALHA
* INTERRUPCAO DA GRAVIDEZ
OU INTERRUPCAO DA GRAVIDEZ
* conduta pulmonar agressiva pós-natal
AMNIOREXE PREMATURA*
CONDUTA PROX. GRAVIDEZ
- suplementação com progesterona vaginal, com início entre 16 e 24 semanas, deve ser oferecida a mulheres com história de RPM.
- Mulheres com história de ruptura e colo curto (< 25 mm) antes de 24 semanas são candidatas à cerclagem cervical.
