Pré-Operatório Flashcards
toda cx tem 3 tipos de risco
risco da cx (do procedimento)
risco anestésico
risco cirúrgico (do paciente): o risco cardíaco (SCA) é o maior destes, por isso é o mais avaliado.
o que é e para que serve “MET”?
MET = equivalente metabólico de indivíduo sentado em repouso»_space; 1 MET = consumo de 3,5 mL de O2/kg/min
- 4 MET: subir um lance de escadas ou uma ladeira
- 4 a 10 MET: faxina
- 10 MET: esportes extenuantes
serve para estratificar risco cardíaco perioperatório
- o risco cardíaco é elevado se < 4MET
exames complementares por idade
< 45 anos = nenhum
homens entre 45 e 54 anos = ECG
55 - 70 anos = ECG + hemograma
> 70 anos = ECG + hemograma + U/Cr + eletrólitos + glicose
classificação de ASA
preditor sensível de mortalidade e morbidade periop, mas não é específico para risco cardíaco
1 - sem doença/distúrbio
2 - doença sistêmica leve sem limitação
3 - doença sistêmica grave com dano funcional
4 - doença sistêmica grave com alto risco
5 - emergência operatória
6 - doador de órgãos em morte cerebral
se ASA > 2, então ATB profilático!
risco cardíaco - variáveis clínicas específicas
1) preditores maiores de risco
2) marcadores clínicos (IRCR)
preditores maiores: exige tto intensivo e podem cancelar a cirurgia
- sd coronariana instável
- IC descompensada
- arritmia importante
- valvulopatia grave
marcadores clínicos de alto risco (IRCRevisado)
- história de doença cardíaca isquêmica (pct com angioplastia + stent ou IAM prévio deve aguardar 4 a 6 semanas para cx eletiva)
- história de doença cerebrovascular
- IC prévia ou descompensada
- DM insulinodependente
- IRenal com Cr > 2,0
- CX de alto risco: vascular
risco cardíaco relacionado à cirurgia
alto risco ( >5% morre ou tem IAM não fatal) - aórtica, vascular*, emergências
risco intermediário (1 - 5%)
- endarterectomia de carótida, cabeça e pescoço, intratorácica ou intraperitoneal
baixo risco
- catarata, mama, endoscópio, superficial, ambulatorial
quando pedir ECG no brasil?
história ou doença cardiovascular, dor torácica isquêmica recente, alto risco em qualquer escala, DM, obesos* e maiores de 40 anos*
quando pedir teste de esforço?
doença cardíaca ativa ou [ paciente de alto risco (IRCR) + baixa capacidade funcional ] + cx vascular de alto risco
quando e por que suspender metformina?
no dia do procedimento.
se houver hipoperfusão renal por complicações cirúrgicas, a metformina pode causar acidose lática grave. O risco de hipoglicemia é baixo e não está associado à suspensão.
- apenas reintroduzir quando normalizar função renal após reintrodução da dieta
quando é indicado BB no pré-op?
1) IRCR > 1 + cirurgia de risco intermediário ou alto
2) cx vascular + sinal de doença arterial coronariana
segundo a diretriz de avaliação preop da SBC, como proceder?
1) excluir condição cardíaca aguda
2) estratificar risco (LeeR, ACP, EMAPO)
baixo risco: Lee I ou II // ACP baixo risco // EMAPO < 5
- cx
risco intermediário: Lee III ou IV // EMAPO 6 - 10
- teste funcional pode mudar conduta em cx vascular ou de médio risco?
alto risco: ADIAR até estabilizar cardio (cateterismo se isquemia)
Índice cardíaco revisado de Lee: risco cardíaco para cx não cardíaca
- cx intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal;
- DAC;
- ICC;
- doença cerebrovascular, DMinsulinodependente, Cr > 2,0
classes de risco I) sem variável II) uma variável, risco baixo III) duas variáveis, risco 7% IV) três ou quatro variáveis, risco 11%
índice de Goldman: risco cardíaco para cx não cardíaca
1) história: > 70a e IAM < 6 meses
2) EF: ICC e estenose aórtica
3) ECG: ritmo, > 5 extrassístoles
4) labs
5) cx: alto risco ou emergência
classes I-IV, risco de baixo a muito alto (mais da metade dos 53 pontos possíveis)
avaliação pulmonar pra quem?
espiro para procedimentos de
1) resseção pulmonar
2) cx torácica com ventilação monopulmonar
3) cx abdominal de grande porte em pct > 60 anos, comórbido, fumante ou com sintomas respiratórios
qual o parâmetro para alto risco pulmonar e como proceder?
VEF1 < 0,8 L/s ou < 30% do previsto
considerar intervenções ou adiamento da cx
- cessar tabagismo, tto broncodilatador, ATB se necessário, CE se asma
- anestesia peridural e toilette brônquico com reabilitação
fatores de risco para complicações pulmonares
DPOC, tosse produtiva purulente no préOp, anestesia > 3h, tabagismo, > 60 anos, obesidade, estado nutricional, RXTórax anormal, clínica de doença respiratória
como proceder com paciente em diálise no periOp?
diálise no dia anterior e no dia após a cx
corrigir anemia e plaquetopenia, se presentes
avaliação hepatobiliar
child-pugh para mortalidade
nutrição
teste de depuração do verde de indocianina e volumetria hepática
manejo preop de DMinsulinopendente
insulinas de ação intermediária (NPH e Lenta) e de ação prolongada (Ultralenta e Glargina)
- 2/3 na noite anterior + 1/2 na manhã* (se cx após primeiro horário da manhã, mas na manhã. Se for à tarde, 1/3 da dose matinal)
- aferições frequentes de glicemia e correção com insulina de ação rápido, se necessário
Iniciar infusão de soro glicosado 5% qnd pct em jejum, mantendo glicemia entre 100-200 mg/dl
manejo preOp de hipertireoidismo
manter níveis eutireoideanos
manter propiltiouracil e metimazol até manhã da cx e reintroduzir com dieta VO
Lugol (iodo) por no máximo 10 dias
manejo preOp de feocromocitoma
alfabloqueador (até 3 semanas antes) e BB (até 5 dias antes) impedem crises hipertensivas paroxísticas, taquicardias e arritmias
manejo preOp de insuficiência adrenal e CE crônico
risco de supressão do eixo HHA
- procedimento ambulatorial + anestesia local: manter dose habitual
- estresse cx moderado ou grande: hidrocortisona EV até 48 antes
no pós, a clínica de insuficiência adrenal sem reposição se dá por»_space; hipoglicemia refratária, hipotensão, hiponatremia, fraqueza, dor abdominal
tromboembolismo venoso é a principal causa de morte intra-hospitalar passível de prevenção. Os fatores de risco relacionados são:
tríade de virchow: lesão endotelial, estase e hipercoagulabilidade
FR: > 40 anos, obeso, imobilização, TEV prévio, neo e QT, insuficiência cardíaca, trauma, varizes em MmIi, sd nefrótica, vasculite e HPN
de acordo com o risco de tromboembolismo póscx, qual o protocolo de profilaxia a ser seguido?
ACCP 2012: associar FR do paciente ao risco da cirurgia!
RISCO BAIXO (< 10%) - cx ambulatorial >> deambulação precoce e agressiva
RISCO MODERADO (10 a 40%) - maioria >> HBPM (enoxaparina 40mg/d SC, última dose 24h antes da cx) // heparina não fracionada (5.000U BID, última dose 6 horas antes da cx) // Fondaparinaux (2,5mg/d SC) + métodos mecânicos
RISCO ALTO
- grandes articulações, traumas importantes, grande porte»_space; igual ao risco moderado + associar antagonista de vitamina K e manter INR entre 2 e 3
como fazer a profilaxia do paciente anticoagulado?
há 3 maneiras:
1) interromper ACO > iniciar heparina
* cumarínico deve ser suspenso 5 dias antes (INR < 1,5)*
2) interromper ACO no pré > iniciar heparina em dose anticoagulante até atingir INR alvo
3) manter ACO > INR no limite inferior da faixa terapêutica
quais cirurgias não tem indicação de profilaxia ATB?
traqueostomia ou intubação endotraqueal, pct com cateter urinário, acesso venoso central, drenagem de tórax ou bx de pleura, feridas abertas e queimados
classificação das feridas cirúrgicas
LIMPA: não traumática, sem inflamação, sem quebra de técnica, sem entrar em AR, TGI ou TGU
LIMPA-CONTAMINADA: entra em AR ou TGI, sem extravasamento significativo (gastrectomia, nefrectomia)
CONTAMINADA: quebra maior de técnica, extravasamento significativo do TGI, feridas traumáticas, entrada no TGU ou biliar na presença de secreção infectada
SUJA E INFECTADA: inflamação bacteriana aguda não supurada, acesso para coleção de pus, ferida traumática com tecido desvitalizado, corpos estranhos, contaminação fecal ou terapêutica atrasada
quais medicamentos devem ser suspensos no dia e antes do dia em caso de cx?
quais manter?
qual pode ser até aumentado?
NO DIA: diúreticos (associar ao risco de perda de sangue), hipoglicemiante oral (como metformina, exceto clorpropamida), antirretrovirais (por indução de resistência, tira todos)
ANTES: AAS (7 dias, exceto em coronariopata duploantiagregado»_space; suspender apenas clopidogrel), Clopidogrel (7d), AINE (1 a 3 dias), anticoagulante oral (4 dias - conferir INR), estrogênio e agentes antiosteoporose (4 semanas)
MANTER: antihipertensivo e antianginosos (exceto diurético* e iECA), anticonvulsivante, antidepressivo e psicotrópico, drogas pulmonares* (inaladas ou nebulizadas), levotiroxina e antitireoidianos.
AUMENTAR: corticoide em pacientes usuários crônicos
A avaliação nutricional permite identificar pacientes desnutridos no pré-op. Quais exames podem ser pedidos? Qual conduta pode ser tomada?
exames: albumina, transferrina, pré-albumina
conduta: suporte nutricional enteral 4 semanas antes, mas em caso de desnutrição grave, 1 semana de nutrição parenteral diminui morbimortalidade
anticoagulantes e antiplaquetarios
cumarinicos - 5 dias e INR HNF - 6h 24h depois HBPM - 24H antes e 24h depois emer - plasma fresco 15mL/kg 1h antes e vitK emer c HNF - protamina 1mg:100U
AAS manter se alto risco 100mg, suspender 7 a 10 dias antes cc
clopidogrel 5 dias
tenopiridinico 5 dias
