Postkommotio og posttraumatisk hodepine Flashcards
Hva er definisjone til traumatisk hjerneskade; TBI?
“… an alteration in brain function, or other evidence of brain pathology, caused by an external force”
Common data Elements for research on Traumatic brain injury and psychological health (Menon et.al., 2010)
Hva kan tegn på hjernedysfunksjon være ved lette hodeskader?
Bevissthetstap
Amnesi for en hendelse
Vitnebeskrivelser om treg kognitiv funksjon etter hendelsen
Viktig at man som leger spør om amnesi når man tar inn pas. med lette hodeskader.
Hvilke kategorier deler man inn TBI i?
Mild
Moderat
Alvorlig
Hva er kriterien til mild TBI?
GCS 13-15
Bevissthetstap (hvis til stede) ikke > 30 min
Posttraumatisk amnesi (oftest til stede) ikke > 24 timer
Definer begrepene:
- Mild traumatisk hjerneskade
- Minimal hodeskade
- Lett hodeskade
- Hjernerystelse
Mild traumatisk hjernskade:
- Fyller medisinske kriterier for TBI + er mild:
- GCS 13-15- PTA < 24 timer- Bevissthetstap < 30 min
Minimal hodeskade:
- Hodeskade som ikke fyller kriteriene for TBI
Lett hodeskade:
- Samlebetegnelse på MTBI og minimal hodeskade
Hjernerystelse:
- Har ingen klar definisjon i Norge, og begrepet brukes bredt om alle skader som rammer hodet
Hva tenker man er mekanismen ved minimal hodeskade?
Man er usikker på mekanismen, og mangler en del forskning på dette!
Ved lett traume mot hodet (skaller i taket etc.) ser man for seg at hjernen beveger seg og “skrubbes” mot innsiden av kraniet, og det kan kanskje gi en affeksjon av cortex, blodårer og hjernehinner uten bevissthetspåvirkning
Ved skade av underhud, periost, hjernehinner og blodårer kan gi kraftig smerte:
- Det er mer smertefibre i disse strukturene enn i hjernen
Veldig mange som har langvarige plager etter en minimal hodeskade
Hvordan er forekomsten av langvarige plager etter lette hodeskader?
Rapporteres om plager hos 10-20% av MTBI
Veldig ulike populasjonsstudier som er gjort:
- Pas. innlagt på sykehus vs. pas. som håndteres utenfor sykehus
Mange søker ikke lege
Hvis ca. 10 000 behandles årlig i Norge, vil 10% utgjøre 1000 personer
Hvilke symptomer har postkommotio syndrom ifølge ICD-10?
ICD-10 sier at pas. skal ha minst tre av de følgende
“Somatiske” plager:
- Hodepine
- Svimmelhet
- Kvalme
- Utmattelse
- Lydoverfølsomhet
- Lysoverfølsomhet
Emosjonelle symptomer:
- Irritabilitet
- Uro
- Tristhet
Subjektive kognitive plager:
- Konsentrasjonsvansker
- Hukommelsesproblemer
Søvnproblemer
Redusert toleranse for alkohol
Stor bekymring om for symptomene er tegn på en permanent hjerneskade
Hvilket verktøy kan man bruke for å undersøke om en pasient har postkommotio syndrom?
Rivermead post-concussion symptom questionnere
Hvilke to store paradokser kan knyttes opp til postkommotio syndrom?
Hvilke andre faktorer er også vanskelig å tolke sette i sammenheng med PCS?
Man ser mindre av disse plagene ved alvorlige hodeskader:
- Særlig disse “hypersensitive” symp. med overfølsomhet for lys, lyd, smertestimuli etc.
Det er bare en minioritet som får dette etter MTBI
Kompliserende at de andre symptomene sees ved mange andre tilstander som f.eks.:
- ME
- Depresjon
- Fibromyalgi
- Andre smertetilstander
Hva er patofysiologien til en traumatisk hjerneskade?
Hva viste en dyrestudie på traumatiske hodeskade skjedde med nevrometabolittene?
At de var unormalt høye/lave etter en skade
Hvilke faktorer (tror man) kan være med på at en pas. utvikler PCS?
Alle pasienter opplever lignende symptomeri starten:
- Hodepine
- Slapphet
- Sløvhet
- ++
Det man tror er med på å spille en rolle om skaden utvikler seg videre er faktorer som:
- Stress
- Miljøfaktorer
- Kognitiv reserve
- Personlighet
- Gener
- Unnvikelsesatferd
- ++
Hvilke mulige hypoteser har man når det kommer til patofysiologien til PCS?
Mikroskopisk traumatisk aksonal skade:
- Blandet evidens
- Hvorfor utvikles PCS bare hos noen
- Ikke en fullgod forklaring alene
Endringer i hjernens cellulær nettverk, konnektivitet.
Funksjonell koblingsfeil:
- Noe evidens for dette
Sentral sensitivisering med endringer av reseptorer og nevropeptider:
- Sett på lite ved MTBI
- Er gjort funn av CGRP hyperreaktivitet, allodyni og endrede smerteterskler som støtter dette
Endret funksjon i det autonome nervesystemet:
- Forandringer i blodsirkulasjon
Nevroinnflammasjon:
- Lite forsket på; krevende å gjøre dette på mennesker
På hviken måte kan PCS forståes best?
Den bio-psyko-sosiale modellen
Hvilke risikofaktorer er identifisert for å utvikle PCS?
Helse før skaden:
- Migrene i familien
- Tidligere hodepine
- Kvinner
- Tidligere somatiske helseproblemer
- Tidligere psykiske problemer
Skaderelaterte:
- At hodeskaden er mer alvorlig?- Nei, ikke i forhold til moderat alvorlig
- Bildefunn ved MTBI gir litt større risiko
- Kraftige akutte symptomer?- Ja, antakelig, særlig hodepine
- Skremmende årsak/ulykke → Frykt
Andre personlige faktorer:
- Lite mental fleksibilitet
- Frykt-unngåelses atferd
- Katastrofetenkning
- Alt-eller-intet tankegang
- Genetikk?- Sannsynlig; ulik smertefysiologi
- Kvinne
Andre omstendigheter (lite kunnskap):
- Andre pågående belastninger
- Det er noen sin “skyld”
- Opplevelse av å ikke blir trodd/forstått
- Lite støtte
- Trang økonomi
Utvikling over tid; JA!:
- Vedvarende hodepine flere uker etter hodeskaden, stor risiko!
Hva man gjør i tidlig fase:
- Skal man bare ta det med ro?:- Mobilisering er viktig
- Har man vært for aktiv?: - Kanskje ja, hvis mye symptomer
Hvilke helsefremmende faktorer har man for å motvirke utvikling av PCS?
Personlige faktorer:
- Resiliens, mental fleksibilitet
- Optimisme
- Åpenhet
Miljøfaktorer:
- Gode nære relasjoner
- God støtte:- Fra familie/venner- Fra arbeidsgiver
- God fastlege
- God økonomi:- Kan tåle å gå på AAP en periode
Hvordan kan en lege forholde seg til en akutt, lett hodeskade for å forebygge utvikling av PCS?
Forutsatt at det er en lett hodeskade
Huske å spør om amnesi:
- Viktigste opplysningen som skiller MTBI fra minimal hodeskade
Optimisme:
- Få klart fram at hjernen er bare ubetydelig, forbigående skadet
Si at det kan ta litt tid før man føler seg bedre:
- Mange tror at det skal gå over etter en uke; det er ikke tilfellet for alle og det kan da bli redde for varig hodeskade
Hvis de har mange symptmer og har et stort søvnbehov:
- Hvil og ta lange pauser
- MEN; ikke glem fysisk mobilisering
Sykemelding er ofte nødvendig
Be pas. planlegge for en annerledes hverdag en periode framover:
- Unngå mye stress
Smertestillende for hodepine
Forklar figuren “The neurometabolic cascade of concussion”:
- Rett etter MTBI er det en “unormal” kjemi i hodet; derfor man føler seg dårlig og nervecellene tappes fort for energi
- Dette vil normalisere seg etter hvert, men det kommer til å ta litt tid før man kommer seg igjen.
- Symptomene kan komme igjen etter en “hektisk” dag fordi man enda ikke er helt frisk, og dette kan forklares med figuren.
Hvordan skal en pasient som nylig har gjennomgått en lett hodeskade følges opp av fastlegen?
Vær optimistisk
Trening under det pulsnivået som gir symptomforverring har vist seg å være gunstig:
- Mulig samarbeid med fysioterapeut
Sykemelding videre er ofte nødvendig
Når skal man friskmelde:
- Bruk hverdagen som utprøvningsarena; finn ut hva som fungerer og ikke.
- Gradert friskmelding er best i starten
Lag et prosjekt sammen med pasienten:
- Hjelp med sortering/prioritering av gjøremål, regulering av aktivitet, plan på trening, plan ifh. til jobben. Redusere stress
Behandle søvnvansker, balansevansker og hodepine, men fokuser mest på funksjon
Subjektive kognitive vansker er vanlig, mens kognitive utfall av tester er uvanlig:
- Bruk dette til å berolige pas.
Medikamenter:
- Amitriptylin; svak evidens, men kan hjelp mange med å snu en “ond” sirkel med søvnproblemer og smerte
- Melatonin ved søvnproblematikk
- Smertestillende som paracet/ibuprofen, men ikke for mye; ikke mer enn halvparten av dagene
Når er det aktuelt å henvise PCS videre?
Nevrolog:
- Ofte aktuelt med henvisning ved hodepine som ikke responderer på de første behandlingsvalg
Som lege:
- Bli kjent med rehabiliteringstilbud man har i sitt distrikt
Hvordan er prognosen ved PCS?
Ukjent prognose
Mange av de som har hatt postkommotio plager lenge, kanskje særlig postkommotio hodepine, blir ikke helt bra:
- Men de kan bli mye bedre
Pasienten kan bli bedre av noen av faktorene, mindre fatigue, etc., og litt svakere hodepine, og da kan funksjonen bli mye bedre:
- Fokuser på funksjon!
- Vis pas. at det å kunne delta mer er et stort framskritt, selv om de ikke har blitt symptomfrie
Gi håp om bedring:
- Men ikke lov rask bedring
Ikke gi inntrykk av at de gjør noe feil hvis de ikke blir bra/bedre
