Postkommotio og posttraumatisk hodepine

Question 1

Hva er definisjone til traumatisk hjerneskade; TBI?

Answer 1

“… an alteration in brain function, or other evidence of brain pathology, caused by an external force”

Common data Elements for research on Traumatic brain injury and psychological health (Menon et.al., 2010)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21044706/

Question 2

Hva kan tegn på hjernedysfunksjon være ved lette hodeskader?

Answer 2

Bevissthetstap

Amnesi for en hendelse

Vitnebeskrivelser om treg kognitiv funksjon etter hendelsen

Viktig at man som leger spør om amnesi når man tar inn pas. med lette hodeskader.

Question 3

Hvilke kategorier deler man inn TBI i?

Answer 3

Mild

Moderat

Alvorlig

Question 4

Hva er kriterien til mild TBI?

Answer 4

GCS 13-15

Bevissthetstap (hvis til stede) ikke > 30 min

Posttraumatisk amnesi (oftest til stede) ikke > 24 timer

Question 5

Definer begrepene:
- Mild traumatisk hjerneskade
- Minimal hodeskade
- Lett hodeskade
- Hjernerystelse

Answer 5

Mild traumatisk hjernskade:

• Fyller medisinske kriterier for TBI + er mild:
  - GCS 13-15
- PTA < 24 timer
- Bevissthetstap < 30 min

Minimal hodeskade:

• Hodeskade som ikke fyller kriteriene for TBI

Lett hodeskade:

• Samlebetegnelse på MTBI og minimal hodeskade

Hjernerystelse:

• Har ingen klar definisjon i Norge, og begrepet brukes bredt om alle skader som rammer hodet

Question 6

Hva tenker man er mekanismen ved minimal hodeskade?

Answer 6

Man er usikker på mekanismen, og mangler en del forskning på dette!

Ved lett traume mot hodet (skaller i taket etc.) ser man for seg at hjernen beveger seg og “skrubbes” mot innsiden av kraniet, og det kan kanskje gi en affeksjon av cortex, blodårer og hjernehinner uten bevissthetspåvirkning

Ved skade av underhud, periost, hjernehinner og blodårer kan gi kraftig smerte:
- Det er mer smertefibre i disse strukturene enn i hjernen

Veldig mange som har langvarige plager etter en minimal hodeskade

Question 7

Hvordan er forekomsten av langvarige plager etter lette hodeskader?

Answer 7

Rapporteres om plager hos 10-20% av MTBI

Veldig ulike populasjonsstudier som er gjort:
- Pas. innlagt på sykehus vs. pas. som håndteres utenfor sykehus

Mange søker ikke lege

Hvis ca. 10 000 behandles årlig i Norge, vil 10% utgjøre 1000 personer

Question 8

Hvilke symptomer har postkommotio syndrom ifølge ICD-10?

Answer 8

ICD-10 sier at pas. skal ha minst tre av de følgende

“Somatiske” plager:
- Hodepine
- Svimmelhet
- Kvalme
- Utmattelse
- Lydoverfølsomhet
- Lysoverfølsomhet

Emosjonelle symptomer:
- Irritabilitet
- Uro
- Tristhet

Subjektive kognitive plager:
- Konsentrasjonsvansker
- Hukommelsesproblemer

Søvnproblemer

Redusert toleranse for alkohol

Stor bekymring om for symptomene er tegn på en permanent hjerneskade

Question 9

Hvilket verktøy kan man bruke for å undersøke om en pasient har postkommotio syndrom?

Answer 9

Rivermead post-concussion symptom questionnere

Question 10

Hvilke to store paradokser kan knyttes opp til postkommotio syndrom?
Hvilke andre faktorer er også vanskelig å tolke sette i sammenheng med PCS?

Answer 10

Man ser mindre av disse plagene ved alvorlige hodeskader:
- Særlig disse “hypersensitive” symp. med overfølsomhet for lys, lyd, smertestimuli etc.

Det er bare en minioritet som får dette etter MTBI

Kompliserende at de andre symptomene sees ved mange andre tilstander som f.eks.:
- ME
- Depresjon
- Fibromyalgi
- Andre smertetilstander

Question 11

Hva er patofysiologien til en traumatisk hjerneskade?

Answer 11

Question 12

Hva viste en dyrestudie på traumatiske hodeskade skjedde med nevrometabolittene?

Answer 12

At de var unormalt høye/lave etter en skade

Question 13

Hvilke faktorer (tror man) kan være med på at en pas. utvikler PCS?

Answer 13

Alle pasienter opplever lignende symptomeri starten:
- Hodepine
- Slapphet
- Sløvhet
- ++

Det man tror er med på å spille en rolle om skaden utvikler seg videre er faktorer som:
- Stress
- Miljøfaktorer
- Kognitiv reserve
- Personlighet
- Gener
- Unnvikelsesatferd
- ++

Question 14

Hvilke mulige hypoteser har man når det kommer til patofysiologien til PCS?

Answer 14

Mikroskopisk traumatisk aksonal skade:
- Blandet evidens
- Hvorfor utvikles PCS bare hos noen
- Ikke en fullgod forklaring alene

Endringer i hjernens cellulær nettverk, konnektivitet.
Funksjonell koblingsfeil:
- Noe evidens for dette

Sentral sensitivisering med endringer av reseptorer og nevropeptider:
- Sett på lite ved MTBI
- Er gjort funn av CGRP hyperreaktivitet, allodyni og endrede smerteterskler som støtter dette

Endret funksjon i det autonome nervesystemet:
- Forandringer i blodsirkulasjon

Nevroinnflammasjon:
- Lite forsket på; krevende å gjøre dette på mennesker

Question 15

På hviken måte kan PCS forståes best?

Answer 15

Den bio-psyko-sosiale modellen

Question 16

Hvilke risikofaktorer er identifisert for å utvikle PCS?

Answer 16

Helse før skaden:
- Migrene i familien
- Tidligere hodepine
- Kvinner
- Tidligere somatiske helseproblemer
- Tidligere psykiske problemer

Skaderelaterte:
- At hodeskaden er mer alvorlig?
- Nei, ikke i forhold til moderat alvorlig
- Bildefunn ved MTBI gir litt større risiko
- Kraftige akutte symptomer?
- Ja, antakelig, særlig hodepine
- Skremmende årsak/ulykke → Frykt

Andre personlige faktorer:
- Lite mental fleksibilitet
- Frykt-unngåelses atferd
- Katastrofetenkning
- Alt-eller-intet tankegang
- Genetikk?
- Sannsynlig; ulik smertefysiologi
- Kvinne

Andre omstendigheter (lite kunnskap):
- Andre pågående belastninger
- Det er noen sin “skyld”
- Opplevelse av å ikke blir trodd/forstått
- Lite støtte
- Trang økonomi

Utvikling over tid; JA!:
- Vedvarende hodepine flere uker etter hodeskaden, stor risiko!

Hva man gjør i tidlig fase:
- Skal man bare ta det med ro?:
- Mobilisering er viktig
- Har man vært for aktiv?:
- Kanskje ja, hvis mye symptomer

Question 17

Hvilke helsefremmende faktorer har man for å motvirke utvikling av PCS?

Answer 17

Personlige faktorer:
- Resiliens, mental fleksibilitet
- Optimisme
- Åpenhet

Miljøfaktorer:
- Gode nære relasjoner
- God støtte:
- Fra familie/venner
- Fra arbeidsgiver
- God fastlege
- God økonomi:
- Kan tåle å gå på AAP en periode

Question 18

Hvordan kan en lege forholde seg til en akutt, lett hodeskade for å forebygge utvikling av PCS?

Forutsatt at det er en lett hodeskade

Answer 18

Huske å spør om amnesi:
- Viktigste opplysningen som skiller MTBI fra minimal hodeskade

Optimisme:
- Få klart fram at hjernen er bare ubetydelig, forbigående skadet

Si at det kan ta litt tid før man føler seg bedre:
- Mange tror at det skal gå over etter en uke; det er ikke tilfellet for alle og det kan da bli redde for varig hodeskade

Hvis de har mange symptmer og har et stort søvnbehov:
- Hvil og ta lange pauser
- MEN; ikke glem fysisk mobilisering

Sykemelding er ofte nødvendig

Be pas. planlegge for en annerledes hverdag en periode framover:
- Unngå mye stress

Smertestillende for hodepine

Forklar figuren “The neurometabolic cascade of concussion”:
- Rett etter MTBI er det en “unormal” kjemi i hodet; derfor man føler seg dårlig og nervecellene tappes fort for energi
- Dette vil normalisere seg etter hvert, men det kommer til å ta litt tid før man kommer seg igjen.
- Symptomene kan komme igjen etter en “hektisk” dag fordi man enda ikke er helt frisk, og dette kan forklares med figuren.

Question 19

Hvordan skal en pasient som nylig har gjennomgått en lett hodeskade følges opp av fastlegen?

Answer 19

Vær optimistisk

Trening under det pulsnivået som gir symptomforverring har vist seg å være gunstig:
- Mulig samarbeid med fysioterapeut

Sykemelding videre er ofte nødvendig

Når skal man friskmelde:
- Bruk hverdagen som utprøvningsarena; finn ut hva som fungerer og ikke.
- Gradert friskmelding er best i starten

Lag et prosjekt sammen med pasienten:
- Hjelp med sortering/prioritering av gjøremål, regulering av aktivitet, plan på trening, plan ifh. til jobben. Redusere stress

Behandle søvnvansker, balansevansker og hodepine, men fokuser mest på funksjon

Subjektive kognitive vansker er vanlig, mens kognitive utfall av tester er uvanlig:
- Bruk dette til å berolige pas.

Medikamenter:
- Amitriptylin; svak evidens, men kan hjelp mange med å snu en “ond” sirkel med søvnproblemer og smerte
- Melatonin ved søvnproblematikk
- Smertestillende som paracet/ibuprofen, men ikke for mye; ikke mer enn halvparten av dagene

Question 20

Når er det aktuelt å henvise PCS videre?

Answer 20

Nevrolog:
- Ofte aktuelt med henvisning ved hodepine som ikke responderer på de første behandlingsvalg

Som lege:
- Bli kjent med rehabiliteringstilbud man har i sitt distrikt

Question 21

Hvordan er prognosen ved PCS?

Answer 21

Ukjent prognose

Mange av de som har hatt postkommotio plager lenge, kanskje særlig postkommotio hodepine, blir ikke helt bra:
- Men de kan bli mye bedre

Pasienten kan bli bedre av noen av faktorene, mindre fatigue, etc., og litt svakere hodepine, og da kan funksjonen bli mye bedre:
- Fokuser på funksjon!
- Vis pas. at det å kunne delta mer er et stort framskritt, selv om de ikke har blitt symptomfrie

Gi håp om bedring:
- Men ikke lov rask bedring

Ikke gi inntrykk av at de gjør noe feil hvis de ikke blir bra/bedre