Ponavljanje fizikalni pregled, vitalne funkcije Flashcards
Fizikalni pregled uključuje
promatranje (inspekcija)
pipanje (palpacija)
kuckanje (perkusija)
slušanje (auskultacija)
Cilj promatranja je
prikupljanje podataka radi utvrđivanja bolesnikovih potreba i uočavanje simptoma i znakova bolesti
Simptomi su
ono što bolesnik osjeća (subjektivni su)
Znakovi su
promjene koje se mogu zapaziti (vidjeti, čuti, osjetiti, napipati)
Promatranje vanjskog izgleda mora biti
cjelovito
sustavno
kontinuirano
Promatranje obuhvaća
konstituciju rast uhranjenost pokretljivost ponašanje, govor
Što je konstitucija
skup nasljednih i stečenih karakteristika organizma
Zašto dolazi do poremećaja u rastu
radi disfunkcije endokrinih žlijezda
somatotropin
hormon rasta (luči ga hipofiza)
Debljina nastaje kao posljedica
pretjeranog unošenja hrane i/ili
endokrinih poremećaja
ITM veći od 30
Pothranjenost
ITM manji od 18,49
Normalna uhranjenost
18,5-24,9
normalna pokretljivost
bolesnik hoda primjerenom brzinom, izmjeničnim pokretima obiju nogu, sam mijenja položaj u krevetu
smanjena pokretljivost
bolesnik se teško kreće, za promjenu položaja u krevetu potrebna su mu pomagala i pomoć druge osobe
onemogućena pokretljivost
ne hoda ni uz pomoć druge osobe, pri zadovoljavanju osnovnih potreba pomaže mu u cjelini druga osoba
na karakter i psihičko stanje bolesnika upućuje nas
govor, ponašanje, vanjština
Procjena kože, kose, sluznice i noktiju
koža - neoštećena (intaktna), na dodir suha, topla, glatka, elastična
sluznice vlažne, glatke i ružičaste
kosa - je li krhka, ispucana, ispada, ima li prisutnih nametnika
nokti - ružičasti, glatki i tanki
cijanoza
plavičasta boja kože kod pothlađenosti, loše prokrvljenosti
ikterus
žuta boja kože, bjeloočnica i vidljivih sluznica (bolesti jetre)
blijeda koža orošena hladnim znojem znak je
šoka
pruritus
svrbež kože
bolni mjehurići na usnicama
herpes labijalis
procjena vrata uključuje
pokretljivost (kočenje) simetričnost štitna žljezda- (izražena guša) limfni čvorovi izraženost (nabrekle) krvnih žila vrata
midrijaza
proširene zjenice
mioza
sužene zjenice
ptoza
spušten kapak
procjena prsnog koša uključuje
oblik – deformiteti, “kokošja prsa”, rahitična krunica ritam disanja (korištenje pomoćne muskulature) dojke - promjene, simetrija, iscjedak, ginekomastija promjene na koži: ožiljci, osipi, madeži (spider nevus)
procjena abdomena uključuje
izgled kože, ožiljci, proširene vene- (caput medusae) simetričnost distenzija (ascites, meteorizam) napetost trbušne stijenke bol
mišićni defans
napetost trbušne stjenke kod upalnih procesa u abdomenu
varikoziteti su
proširene površinske vene nogu
Mjerenje tjelesne visine
Ispitanik stoji na ravnoj podlozi, težina je podjednako raspoređena na obje noge. Pete su skupljene, ramena opuštena, a glava postavljena u položaj tzv. frankfurtske horizontale (vodoravan položaj zamišljene linije koja spaja najvišu točku gornjeg luka lijevog vanjskog zvukovoda i najnižu točku donjeg ruba lijeve orbite.
ITM
koristi se kao pokazatelj stupnja uhranjenosti osobe. Predstavlja omjer tjelesne mase u kilogramima i kvadrata tjelesne visine u metrima.
Opseg trbuha
mjeri se u visini pupka svaki dan u isto vrijeme.
Što je puls?
Niz tlačnih valova u arterijama sustavnog krvotoka, nastalih potiskivanjem krvi kontrakcijama lijeve srčane klijetke
Normalan broj otkucaja kod odraslog čovjeka je
60-80/min
Usporen puls
Bradikardija; manje od 60 o/min
Patološki se bradikardija javlja
kao znak poremećaja u autonomnom i provodnom sustavu srca, hipotireoze, povišenog intrakranijskog tlaka, podražaja nervusa vagusa te kod nekih lijekova
Fiziološki se bradikardija javlja
u sportaša i teških fizičkih radnika
Tahikardija
ubrzan puls iznad 80 o/min
Patološki se tahikardija javlja
kao znak srčane dekompenzacije, anemije, krvarenja, hipertireoze ili je posljedica uzimanja simpatikomimetika (lijekova koji djeluju slično kao adrenalin, podražuju vegetativni (autonomni, simpatički) živčani sustav)
Simptomi tahikardije
vrtoglavica, zadihanost, palpitacije (lupanje i preskakanje srca), pritisak u grudnom košu (stenokardija), sinkopa (gubitak svijesti)
palpitacija je
simptom koji pacijenti opisuju kao lupanje i preskakanje srca
stenokardija je
simptom, osjećaj pritiska u grudnom košu
sinkopa
gubitak svijesti
Fiziološki se tahikardija javlja u
povišenoj temperaturi
iznenadni napadaj tahikardije od 130 do 250 otkucaja u minuti
paroksizmalna tahikardija
Procjena pulsa uključuje
procjenu frekvencije, ritma, punjenosti i elastičnosti krvne žile
(amplitude)
kada su razmaci između pojedinih otkucaja nepravilni
aritmičan puls
Slab, nitast, razvučen, teško palpabilan puls naziva se
filiforman puls
Puls je “napet” ako je arterija
neelastična i tvrda
tri najčešća mjesta mjerenja pulsa su arterije
carotis, radialis i brachialis (kod djece)
u vrijeme izbacivanja krvi iz lijeve srčane klijetke
mjeri se
sistolički tlak
u vrijeme punjenja lijeve klijetke krvlju iz pretklijetke
mjeri se
dijastolički tlak
Tlak je
sila kojom krv tlači stjenku krvne žile
Sistolički tlak
je najveća sila koja djeluje na stjenku arterije za vrijeme sistole lijeve klijetke (izbacivanja krvi iz klijetke u aortu)
Dijastolički tlak
je najmanja sila koja djeluje na stjenku arterije za vrijeme dijastole (relaksacija lijeve klijetke)
Razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka naziva se
pulsnim tlakom ili tlakom bila
Regulacija krvnog tlaka
živčani sustav (središte za krvni tlak u međumozgu i autonomni živčani sustav na periferiji)
humoralni sustav (bubrezi i reninangiotenzin-aldosteronskog sustava)
Visina krvnog tlaka ovisi o:
količini krvi koja se nalazi u cirkulaciji radu srca elastičnosti krvnih žila dobi ispitanika spolu aktivnosti ispitanika dobu dana
Normalan krvni tlak kod odraslih
RR 120/80 – 140/90mm Hg
Kongruentan tlak
vrijednosti dijastoličkog tlaka iznose nešto više od polovine sistoličkog (10 do 20 mmHg) npr. 140/90, te su primjerene dobi
Hipertenzija je
stanje trajno povišenoga sistoličkoga i/ili dijastoličkoga tlaka, u odraslih sistoličkog >140mmHg , a dijastoličkog >90 mmHg
stanje obilježeno malim vrijednostima krvnog tlaka < 100/ 60 mmHg
Hipotenzija
Divergentan tlak
obilježen visokim sistoličkim, a niskim dijastoličkim tlakom npr. 150/60 mmHg (u hipertireozi)
Konvergentan tlak
obilježen normalnim ili blago povišenim sistoličkim, a značajno povišenim dijastoličkim npr. 120/100 mmHg (u kroničnim bubrežnim bolestima)
HITNU LIJEČNIČKU INTERVENCIJU ZAHTJEVA
Porast krvnog tlaka sistoličkog iznad 200 mm Hg i dijastoličkog iznad 130 mm Hg, kao i pad sistoličkog tlaka ispod 80 mm
Svijest je
najviši stupanj psihičkog života, cjelokupan i cjelovit doživljaj svih psihičkih zbivanja pojedinca u određenom trenutku
Stanje svijesti procjenjuje se
provjerom orijentiranosti u vremenu i prostoru i općeg ponašanja
Brza procjena svijesti pomoću
AVPU tablice
Glasgow coma score (GCS) je
procjena stanja svijesti koja uključuje provjeru otvaranja očiju, najboljeg verbalnog odgovora i najboljeg motoričkog odgovora
Bodovi na GCS skali
3 min - 15 max
Uzroci poremećaja svijesti - psihički:
Stanja zaostalosti ili retardacije u intelektualnom razvoju, duševne bolesti
Uzroci poremećaja svijesti - organski:
opći- trovanja, poremećaji termoregulacije, metabolizma i cirkulacije
lokalni - tumori i ozljede mozga, CVI
Kvantitativne poremećaje svijesti (prema razini budnosti) dijelimo na:
somnolenciju, sopor, semikomu i komu
S obzirom na KVALITATIVNU prisutnost doživljaja poremećaje svijesti dijelimo na:
smetenost, delirij, fuga, sumračno stanje, somnabulizam
Somnolencija
najblaži oblik poremećaja svijesti
bolesnik djeluje pospano
teško koncentrira pažnju na određeni objekt, osobu ili situaciju
orijentiranost u vremenu i prostoru je nesigurna
na poziv otvara oči i razumno odgovara na većinu postavljenih pitanja, ali ne može dati sve podatke
Sopor
bolesnik spava, ali na jači podražaj otvara oči i može se probuditi
na postavljena pitanja odgovara s naporom, ali sam ne potiče verbalnu komunikaciju niti je održava
nije orijentiran u vremenu i prostoru
Semikoma
težak poremećaj svijesti
bolesnik ima zatvorene oči i ne otvara ih na podražaj
na bolni podražaj reagira motornom reakcijom – fleksijom ili ekstenzijom udova
prethodi komi ili je prvi znak izlaska iz nje
Koma
najteži poremećaj svijesti
bolesnik ne reagira ni na kakav podražaj
fiziološki refleksi u dubokoj komi su ugasli
bolesnik leži mirno, nepokretno
Prema uzroku, kome dijelimo na:
Uremična - zadah po amonijaku
Hepatična - izražena žutica, zadah poput vlažne zemlje
Dijabetična - zadah po acetonu, podsjeća na miris trulog voća (jabuke)
Hipoglikemična
Cerebralna
Toksična
Cerebralnu komu uzrokuju
Krvarenja, tumori, ozljede ili upale mozga i moždanih ovojnica
Toksična koma nastaje zbog
Trovanja alkoholom, plinom ili lijekovima
Zadaće medicinske sestre kod bolesnika u komi su:
smjestiti bolesnika u optimalni položaj
promatrati bolesnika
održavati prohodnost dišnih puteva
provoditi osobnu higijenu
brinuti se za prehranu
brinuti se za eliminaciju otpadnih tvari
provoditi mjere za sprečavanje komplikacija dugotrajnog ležanja
provoditi propisanu terapiju
osigurati optimalne mikroklimatske uvjete
Smetenost
bolesnik je smeten, nemiran, uplašen
misli su nepovezane, slabo pamti i novije događaje
nije prostorno ni vremenski orijentiran niti je svjestan svog stanja
Sumračno stanje
nastaje naglo, kratko traje i naglo prestaje
bolesnik gubi svijest o vlastitom “ ja”
dezorijentiranost, poremećeno prosuđivanje, sumanute misli, impulzivni postupci, sklon je agresivnom ponašanju
Uzroci sumračnog stanja
epilepsija, ozljede mozga, upalni procesi SŽS-a, alkoholizam i dr. patološki procesi
Uzroci smetenosti
Može se javiti kao psihički poremećaj, kao reakcija na stresnu situaciju ili je posljedica organske bolesti;
duševni poremećaj obilježen smetnjama svijesti, i mišljenja, nemirom, agresivnošću, halucinacijama i gubitkom orijentacije u vremenu i prostoru
Delirij
Uzroci delirija
organsko oštećenje mozga alkoholom, upalom ili visokom temperaturom
stanje sužene svijesti uz nagon za nesvrsishodnim kretanjem i lutanjem bez cilja pri čemu bolesnik može uzeti novi identitet, a zaboraviti stari
Fuga
Uzroci fuge
psihomotoričke epilepsije ili histerije
Što je somnabulizam ili “hodanje u snu”
stanje u kojem je svijest jednaka svijesti u snu, a motorika je “uključena” kao u stanju budnosti.
češća je u djece i histeričnih osoba, a može nalikovati epilepsiji
Kolaps ili sinkopa je
kratkotrajni gubitak svijesti
Zašto nastaje kolaps
radi kratkotrajne hipoksije mozga, često kod ortostatske hipotenzije ili zbog vidnog, njušnog ili emocionalnog podražaja
Hipoksija mozga
stanje smanjene količine kisika u stanicama i tkivu unatoč adekvatnoj opskrbi krvlju
Hipoksemija
stanje smanjenje parcijalnog tlaka kisika u krvi
Ortostatska hipotenzija
ili posturalna hipotenzija je nagli pad krvnog tlaka prilikom zauzimanja uspravnog položaja
Predkolapsna faza
traje nekoliko sekundi do nekoliko minuta, a karakteriziraju je simptomi i znakovi: opća slabost, mučnina pojačana salivacija crni se pred očima, dvoslike nesigurnost u stajanju, vrtoglavica hladan znoj blijeda koža tahipnea, tahikardija
Kolapsna faza
Gubitak svijesti od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, znakovi su jače izraženi uz
proširene zjenice i
pad tlaka
Prevencija kolapsa
osigurati povoljne mikroklimatske uvjete
postupno ustajanje
bolesnik sjedi na krevetu, miče nogama,
gleda ravno ispred sebe, duboko diše…
ako nema znakova prijetećeg kolapsa
polako ustaje
tjelesna temperatura je
pokazatelj stanja topline organizma
U stvaranju topline sudjeluje
bazalni metabolizam, mišićna aktivnost i endokrini mehanizmi. U stanju mirovanja oko 55% ukupne topline stvaraju unutarnji organi dok kod tjelesnih napora 90% topline stvaraju mišići svojim radom.
Gubitak topline
Radijacijom (zračenjem) 55-65%
Evaporacijom (isparavanjem, perspiracijom- znojenjem, izlučinama) 25-30%
Konvekcijom (strujanjem zraka) 10%
Kondukcijom (kontaktom s hladnijom površinom) 3%
Najviše topline gubi se
radijacijom ili zračenjem
gubitak topline ovisi o
temperaturi okoline, strujanju vjetra, sunčevoj toplini i tjelesnoj imerziji.
Promjene tjelesne temperature ovise o:
Dobu dana
Životnoj dobi
Fizičkom naporu i emocionalnom stanju
Menstrualnom ciklusu i u trudnoći
Objasni termoregulaciju
receptori – zamjećuju promjene u ambijentalnoj temperaturi i u tijelu (nalaze se u koži)
Šalju poruku središtu za kontrolu ( u hipotalamusu)
koji šalje poruku izvršiteljima:
- fizikalni reguliraju gubitak topline: žlijezde znojnice i krvotok
- kemijski reguliraju proizvodnju topline: mišići, jetra, masno tkivo (metaboličke reakcije)
Što je vazokonstrikcija?
Sužavanje krvnih žila (npr. kod hipotermije)
Što je vazodilatacija?
Širenje krvnih žila
Vrućica ili pireksija
Porast unutarnje temperature tijela koji nastaje kad termoregulacijski sustav normalno radi
To je nespecifična reakcija organizma na štetne fizikalne i kemijske agense,
često je prvi znak upale
Vrućicu uzrokuju
pirogeni (endogeni ili egzogeni)
Hipertermija ili pregrijavanje je
povišenje tjelesne temperature radi poremećaja termoregulacijske homeostaze uzrokovane nekontroliranim povećanjem stvaranja topline, poremećajem distribucije topline, ekstremnom temperaturom okoliša ili rjeđe disfunkcijom hipotalamusa
Poremećaji uzrokovani hipertermijom su:
Toplinska sinkopa
Toplinski grčevi
Toplinska iscrpljenost
Toplinski udar
Hipotermija
Sniženje tjelesne temperature ispod donje granice normale (za više od 2˚C)
Reakcija je organizma na gubitak topline ili smanjeno stvaranje topline
Uzrok hipotermije
izlaganje hladnoći, vjetru, snijegu, kiši, nošenje neadekvatne odjeće, imerzija, pothranjenost, dehidracija, neprimjerena prehrana
Hipotermiji su skloniji
Novorođenčad
Starije osobe
Bolesnici koji boluju od bolesti koje ograničavaju mišićnu aktivnost (gubitak svijesti, nepomičnost npr. kod hipoglikemije, moždanog udara, intoksikacije)
Termoregulacija prestaje na
30 °C
Drhtavica nastaje
U naglom povišenju, te pri ulasku mikroorganizama u cirkulaciju
Septikemija
postojanje bakterija i njihovo razmnožavanje u cirkulaciji
O kojoj se temperaturnoj krivulji radi:
Bolesnik je trajno febrilan, a razlike između jutarnje i noćne temperature manje su od jednog stupnja.
Febris continua
O kojoj se temperaturnoj krivulji radi:
Bolesnik je trajno febrilan, a razlike između jutarnje i noćne temperature veće su od jednog stupnja
Febris remittens
Febris intermittens- opiši:
Izmjenjuju se febrilna i afebrilna razdoblja. Dnevne oscilacije veće su od jednog stupnja.
Febris recurrens - opiši:
Počinje naglo i ostaje kontinuirano visoka (5-7) dana, a nakon toga naglo pada. Afebrilna razdoblja također traju 5-7 dana.
Pad temperature može biti:
litički pad (typus lisis)- traje nekoliko dana
kritički pad (typus crisis)- tijekom jednog dana
Fizikalna antipireza se temelji
na otpuštanju tjelesne temperature:
kondukcijom
konvekcijom
evaporacijom
Fizikalna antipireza podrazumijeva upotrebu fizikalnih mjera i to:
Obloge, kupanje u rashlađenoj vodi
prebrisavanje hladnom mokrom spužvom
tuširanje, rashlađeni madraci
Nuspojave fizikalne antipireze
velike oscilacije tjelesne temperature
cirkulacijska nestabilnost
povratna vrućica
Farmakološka antipireza podrazumijeva
upotrebu lijekova za snižavanje tjelesne temperature- antipiretici
Najčešće korišteni antipiretici su
acetilsalicilna kiselina, paracetamol i ibuprofen
Zdravstvena njega bolesnika sa vrućicom uključuje:
povišeni položaj mirovanje mikroklimatski uvjeti osobna higijena (2 x dnevno p.p. i češće) njega usne šupljine nadoknada tekućine prehrana kontrola vitalnih funkcija
Mikroklimatski uvjeti kod bolesnika s vrućicom:
sniziti temperaturu okoline (18-20°C), prozračivanje, vlažnost zraka (od 30 do 60 %)
Kako povišena temperatura utječe na druge vitalne funkcije?
Ubrzano je disanje i puls (za 10 otkucaja za svaki stupanj povišenja tjelesne temperature)
Objasni dnevni gubitak tekućine kod zdravog čovjeka
Gubi oko 2500 ml (feces 100 ml, znojenje 200 ml
nevidljivi gubitak kožom i plućima 700 ml, urin 1500 ml)
pharynks ili
ždrijelo
grkljan ili
larynx
Disanje je
izmjena kisika i ugljikova dioksida između stanica organizma i okoline u kojoj organizam živi
regulacija disanja
automatsko, podsvjesno kontrolirano centrom za disanje u produljenoj moždini. Mozak i receptori u aorti i karotidnim arterijama osjete kada su razine kisika preniske ili razine ugljikova dioksida previsoke pa mozak regulira brzinu i dubinu disanja.
Perfuzija ili
prokrvljenost
Objasni mehanizam disanja
Ventilacija - pluća-okolina
Difuzija respiracijskih plinova (O2- CO2) - alveole, kapilare
Prijenos ili cirkulacija respiracijskih plinova - transport O2 - 97% vezano za hemoglobin (oksihemoglobin)
Stanično ili unutarnje disanje
Frekvencija disanja u odrasle osobe
12- 20 u/min
Procjena disanja
traje 60 sekundi
GLEDAMO odizanje i spuštanje prsnog koša
SLUŠAMO prisutnost zvukova
OSJEĆAMO dah
Ubrzano disanje
Tahipnea
Usporeno disanje
Bradipnea
Ritam disanja
Pravilna izmjena udaha i izdaha sa stankama disanja
Stanke su duže od dišnih pokreta
Udah je kraći od izdaha
Subjektivan osjećaj nestašice zraka
Neugodan/mučan osjećaj napornog ili otežanog disanja
Dispnea
Dispnea je fiziološka u slijedećim situacijama:
Pri neadekvantnom sastavu, tlaku i vlazi zraka
Pri fizičkom naporu
Pri snažnim emocijama
Opiši Kussmaulovo disanje
duboko i šumno
smjene relativno dugotrajnog prestanka disanja s
postupno sve dubljim, a zatim sve plićim disanjem
Chayne- Stokesovo disanje
Biotovo disanje
apnea s nekoliko plitkih i nepravilnih udisaja
Apnea je
prestanak disanja
otežano disanje u ležećem položaju
ortopnea
Hiperventilacija
ubrzano, duboko disanje
pomoć pri disanju uključuje
osigurati položaj u kojem su smetnje manje izražene
osigurati adekvatne mikroklimatske uvjete
obavijestiti liječnika
pripremiti pribor za primjenu kisika
primijeniti terapiju prema uputi liječnika