Komplikacije dugotrajnog ležanja Flashcards
DEKUBITUS
Lokalizirano područje nekroze tkiva nastalo kao rezultat djelovanja povišenog tlaka na meka tkiva između koštane prominencije i podloge u kombinaciji sa silama smaka i trenja
Vrijeme izloženosti pritisku i jačina pritiska su u korelaciji?
TOČNO
masažom regije na koju je pritisak najveći, prevenira se nastanak dekubitusa
NETOČNO
Ishemija je
nedostatak kisika u tkivima radi smetnji u cirkulaciji (suženje ili potpuna opstrukcija krvne žile)
Hipoksija je
nedostatak kisika u tkivima unatoč adekvatnoj opskrbi krvlju. (nema smetnji u cirkulaciji)
Unutarnji (intrizički) čimbenici za nastanak dekubitusa
motorni deficit, nepokretnost, senzorni deficit, poremećaj svijesti, inkontinencija urina i stolice, poremećaj prehrane (manjak proteina i vitamina), pothranjenost, anemija, srčanožilne bolesti, dijabetes, bolesti SŽS-a, dehidracija, koštana izbočenja…
Vanjski (ekstrizički) čimbenici za nastanak dekubitusa
pritisak, trenje, prekomjerna vlažnost ili suhoća kože, hladnoća, vrućina, kemijski agensi, radijacija, neprimjereni krevet
Perfuzija je
prokrvljenost
Hiperemija
lokalna prepunjenost krvnih žila (kapilara) nekog organa ili dijela tijela krvlju. Aktivna hiperemija nastaje zbog prekomjernog pritjecanja arterijske krvi (npr. kod upale ili nagle emotivne reakcije), a pasivna hiperemija zbog otežanog otjecanja venske krvi (npr. zbog slabosti srca, proširenih vena i dr.
Predilekcijska mjesta
obično iznad koštanih prominencija sa malo podležećeg masnog tkiva (npr.:lopatice, laktovi, zdjelične kosti, pete)
Dekubitusi se u gotovo 50% slučajeva pojavljuju
na sakrumu.
Na gluteusima i sjednoj kosti u 25 % slučajeva, a ostalim dijelovima (pete, laktovi, leđa, gležnjevi) 15 % .
Dekubituse dijelimo u koliko stupnjeva?
6.
Prva četiri stupnja se označavaju rimskim brojevima, a odnose se dubinu zahvaćenosti tkiva.
I stupanj
koža nije ozlijeđena, po izgledu podsjeća na opeklinu prvog stupnja
crvenilo kože, svrbež, blaga bol, povećana lokalna temperatura kože
I stupanj - postupak
odmah okrenuti bolesnika, spriječiti mikrotraume kože i zaštititi područja koje pokazuju promjene (pjenaste obloge zbog lokalne zaštite)
II stupanj
ulkus zahvaća epidermis ili epidermis i dermis
abrazija kože, pojava mjehura ili plitkog kratera
Anatomija kože
3 sloja: epidermis, dermis i subcutis
II stupanj - postupak
odmah okrenuti bolesnika, spriječiti mikrotraume kože, primjena odgovarajućih obloga (hidrokoloidne obloge,
poliuretanske pjene, silikonske obloge) i zaštita područja koje je promijenjeno
III stupanj
cijela debljina kože (epidermis, dermis i subkutis) zahvaćena je promjenama ili nekrozom
duboki krater
III stupanj - postupak
odmah okrenuti bolesnika, spriječiti daljnje oštećenje kože, primjena odgovarajućih obloga, zaštiti ranu od infekcije, poticanje procesa cijeljenja rane
IV stupanj
cijela debljina kože zahvaćena je opširnom destrukcijom, tkivnom nekrozom, oštećenjem muskulature i okolnog tkiva, tetiva i zglobnih kapsula
Nekroza
ireverzibilno (nepovratno) stanje smrti stanice, staničnih skupina, dijelova tkiva i organa ili cijelog organa.
Debridement
proces uklanjanja mrtvog tkiva iz rane
- stupanj - Neklasificirani stupanj
dno ispunjeno fibrinskim naslagama i nekrozama
klasificira se nakon odstranjenja naslaga
Fibrinsko tkivo čine
nakupljene naslage fibrina i mrtvih stanica
- stupanj - Suspektna lezija dubokih tkiva
ljubičasta ili smeđe obojana lokalizirana regija ili mjehur ispunjen krvlju
Prevencija dekubitusa
- identifikacija bolesnika s povećanim rizikom pomoću skale procjene (Norton, Braden i Knoll)
- aktivni postupci
- lokalni postupci
- upotreba pomagala
Osnovni postupci (zadaće sestre)
smanjenje pritiska
izbjegavanje trenja i razvlačenja kože
održavanje higijene
osiguravanje pravilne prehrane i hidracije
uspostavljanje kontrole nad inkontinencijom
podučavanje bolesnika
liječenje dekubitusa
Ovisi o stupnju dekubitusa. Može biti konzervativno i operativno (III i IV stupanj), obloge, terapija negativnim tlakom, antibiotici u slučaju infekcije
3 osnovna tipa modernih obloga
hidrogel, hidrokoloidi, alginati
Sve omogućuju VLAŽNO cijeljenje rane.
Komplikacije dekubitusa
progresija stupnja dekubitusa,
infekcija,
sepsa (u III i IV stadiju),
osteomijelitis
Septikemija
postojanje bakterija i njihovo razmnožavanje u cirkulaciji
Sepsa
naziv za tešku infekciju kod koje su uzročnici (gotovo uvijek bakterije) i njihovi toksini prodrli u krv (bakterijemija)
opći upalni odgovor organizma na infekciju
Komplikacije dugotrajnog ležanja- na respiratornom sustavu
Pneumonija
Atelektaza
Plućna embolija
Uzrok respiratornih komplikacija
ležeći položaj bolesnika te posljedično zastoj sekreta u plućima, smanjena ventilacija pluća i razvoj infekcije
Rizični čimbenici za razvoj respiratornih komplikacija
smanjena pokretljivost starija životna dob operativni zahvati toraksa ili abdomena bol sedativi pušenje meteorizam loši mikroklimatski uvjeti u sobi kronične respiratorne bolesti oslabljen imunitet
pneumonija
upala pluća uzrokovana bakterijama, virusima, gljivicama ili parazitima.
Upala se odvija u alveolama
Simptomi i znakovi pneumonije
dispnea, tahipneja, ortopneja, kašalj povišena temperatura znojenje, zimica, drhtavica bol u prsnom košu cijanoza promjene u mentalnom statusu opća slabost, glavobolja, bol u mišićima
Liječenje pneumonije
ovisno o uzroku
simptomatska terapija
antibiotici
Zadaće sestre kod bolesnika s pneumonijom
osigurati česte promjene položaja bolesnika
higijena usne šupljine
održavanje prohodnosti dišnih putova
drenažni položaj
hidracija (3 l/dne)
antipireza
primjena propisane terapije (lijekovi za kašalj, kisik, analgetici, antibiotici)
kolaps alveola
Atelektaza
Uzrok atelektaze
opstrukcija dišnog puta (bronha) sekretom ili stranim tijelom- aspiracija; plitko i površno disanje
Simptomi i znakovi atelektaze
dispnea
tahipnea
cijanoza
pleurodinija
Sprečavanje i liječenje atelektaze
prestanak pušenja posturalna drenaža vježbe disanja i iskašljavanja perkusija vibracijska masaža
Plućna embolija
opstrukcija plućnog krvotoka uzrokovana ugruškom krvi
komplikacija duboke venske tromboze donjih ekstremiteta u 95% slučajeva
Rizični čimbenici za DVT (i plućnu emboliju)
venska staza
hiperkoagubilnost krvi
oštećenje intime (venskog endotela)
Simptomi i znakovi plućne embolije (ovisno o začepljenju
Iznenadna slabost Strah Nemir Pleurodinija Dispneja Kašalj Hladno, profuzno znojenje Tahipnea Tahikardija Hemoptiza te kod masivne embolije: filiforman puls, šok, nesvjestica
Postupak kod plućne embolije
hitno zbrinjavanje: stabilizacija akutnih simptoma
strogo mirovanje
oksigenacija
Zadaće medicinske sestre kod bolesnika s plućnom embolijom
poznavati rizične faktore
prepoznati znakove plućne embolije
provoditi mjere prevencije
Mjere prevencije plućne embolije
poticati i provoditi pasivne i aktivne vježbe donjih ekstremiteta
educirati bolesnika
mjeriti vitalne znakove
primjenjivati propisanu terapiju
Profilaksa respiratornih komplikacija uključuje:
Ne pušiti ili smanjiti pušenje Podučavanje Pravilan položaj – uspravljanje bolesnika Promatranje bolesnika Osiguravanje mikroklimatskih uvjeta Održavanje osobne higijene i njega usne šupljine Sprječavanje kapljičnih infekcija Što ranije ustajanje iz kreveta Adekvatna hidracija Primjena propisane terapije Ublažavanje bolova Mjerenje vitalnih funkcija Posturalna drenaža
Podučavanje je jedna od najvažnijih mjera sprečavanja respiratornih komplikacija. Što uključuje?
vježbe disanja i iskašljavanja, vježbe donjih ekstremiteta; podučavanje o simptomima i znakovima pogoršanja (npr. ako primjeti otečenost i bol jedne noge mora to prijaviti sestri)
Zašto je važno ublažavati bolove bolesniku
Zato što radi bolova pliće diše, zadržava dah.
U vježbama disanja cilj je
produljiti ekspirij
Na koji način sprječavamo širenje kapljičnih infekcija?
korištenjem osobnih zaštitnih sredstava (rukavice, maske) pranjem i dezinfekcijom ruku, dezinfekcijom bolesničke okoline, ograničavanjem posjeta
Komplikacije dugotrajnog mirovanja su
depresija, anksioznost, konfuzija dekubitus konstipacija, opstipacija, urinarne infekcije respiratorne komplikacije hipotenzija, DVT gubitak mišićne snage, kontrakture
Tromb
čvrsta tvorba nastala od krvnih elemenata
Tromboza
proces zgrušavanja krvi u krvnoj žili
Embolus
otkinuti dio tromba, ali može biti i zračni mjehurić (zračna embolija), mast (masna embolija) koštana srž, djelić tumora…
Flebitis
upala stjenke vene uzrokovana infekcijom te mehaničkim ili kemijskim oštećenjem
Flebotromboza
ugrušak krvi unutar vene, pričvršćen uz njenu stjenku koji djelomice ili potpuno obliterira (opstruira) njen lumen
Glavni činitelji venske cirkulacije
razlika u tlakovima
venski zalisci
mišićne kontrakcije
Čimbenici koji uzrokuju trombozu
povećana koagubilnost krvi
oštećenje venskog endotela (intime)
venska staza (zastoj)
Ova tri čimbenika se nazivaju Virchov trijas
Površinski tromboflebitis
najčešće zahvaća vene ruku, a uzrokovan je oštećenjem vene (često iv kanilom). Može nastati i na površinskim venama nogu - v. saphena i njezini ogranci
Površinski tromboflebitis nogu - simptomi i znakovi
Bol na mjestu tromboze, pogoršava se kod ustajanja, kašljanja i visećeg položaja noge
Težina u nozi
Otvrdnuće trombozirane vene
Koža iznad nje je crvena, sjajna, topla i napeta (tromboflebitis)
Koža je cijanotična (flebotromboza)
Površinski tromboflebitis nogu - rizični čimbenici
ženski spol, debljina, ranije tromboze, starija dob, malignitet, operacije u abdomenu ili zdjelici.
Površinski tromboflebitis nogu - zadaće sestre
mirovanje elevacija ekstremiteta primjena antikoagulatne kreme lokalno kontrola koagulacije (lab. pretraga) postavljanje kompresivnog zavoja prije ustajanja dokumentirati sve postupke
Mjere za sprečavanje venske tromboze
Pasivne i aktivne vježbe donjih ekstremiteta Vježbe dubokog disanja Pravilan položaj i česte promjene položaja u krevetu Redovito održavanje osobne higijene Redovita masaža Ležanje na leđima s povišenim nogama Stavljanje elastičnog zavoja ili čarapa Što ranije ustajanje iz kreveta
DVT
obično počinje u dubokim venama lista te napreduje proksimalno u poplitealnu, femoralnu, ilijačne vene te donju šuplju venu, manifestira se 4.-14- dan.
DVT - simptomi i znakovi
prisutna težina i bol u listu kod dorzofleksije - Homanov znak, nemir, osjećaj slabosti, noga je lagano okrenuta van i savijena u koljenu, vidljiv neznatan edem potkoljenice, zahvaćeni ekstremitet ima veći promjer , tjelesna temperatura može biti povišena, a puls ubrzan
DVT - rizični čimbenici
starija životna dob, ženski spol, imobilizacija, trudnoća i postpartalni period, malignitet, op. u području abdomena ili zdjelice, oralna kontracepcija, trajni venski kateter
DVT- zadaće sestre
osigurati strogo mirovanje u krevetu (7 dana potkoljenična; 10-14 dana natkoljenična), ekstremitet eleviran, oblozi, primjena propisane terapije, kontrola vitalnih znakova i koagulacije, mjerenje obujma ekstremiteta
izbjegavati naprezanje (pri osobnoj higijeni, defekaciji)
zabraniti aktivne pokrete i masažu
DVT - liječenje
antikoagulantna terapija, niskomolekularni heparin, peroralni antikoagulacijki lijekovi, kirurško liječenje - endovaskulantna terapija, mirovanje, elastična kompresija
Nove smjernice za liječenje DVT
Prakticira se rana mobilizacija; ovisi o lokalizaciji tromboze (natkoljenica/ potkoljenica)
Preporučeno ustajanje već nakon 24h od primjene prve doze niskomolekularnog heparina uz primjenu elastičnog zavoja- edukacija bolesnika o primjeni el. zavoja
Edukacija i liječenje će se preusmjeriti na zbrinjavanje bolesnika u dnevnim bolnicama koje provode posebno educirane sestre i liječnik specijalist (smanjivanje troška)
Postavljanje elastično kompresivnog zavoja
od baze prstiju do iznad mjesta tromboze dubokih vena
mora biti ravnomjerno, čvrsto i neprekidno pritegnut
3-4 puta na dan skinuti i ponovno dobro pritegnuti
treba ga stalno nositi i češće ga mijenjati jer gubi elastičnost
