Pneumonie acquise en communauté Flashcards
Décris le taux de mortalité et d’hospitalisation des pneumonies acquises en communauté (PAC)
C’est la première cause de mortalité INFECTIEUSE chez les américains de 65 ans et plus et la 7e cause de mortalité globale lorsque combinée à l’influenza. C’est un taux de mortalité globale d’environ 7,3% (ad 28%). Puis environ 30% seront admis à l’hôpital
Nomme les modes d’acquisition possibles des PAC
Microaspiration / Macroaspiration
Dissémination par voie hématogène (ex : bactériémie) ou par foyer contigu (ex : complication d’un autre infection)
Quels sont les deux principaux types de pneumonie nosocomiale
Pneumonie acquise à l’hôpital (PAH) - Au moins après 48h
Pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAV)
Les signes et symptômes des PAC sont peu __________________ et arrivent souvent __________________ chez la plupart des patients
Peu spécifiques
Arrivent brusquement
Nomme les signes et symptômes des PAC
Toux / Production d’expectorations
Dyspnée
Douleur pleurale
Atteinte générale (fièvre, tachypnée, tachycardie, désaturation)
Qu’est-ce que le CRB65
Questionnaire servant à orienter le patient selon ses symptômes de PAC (PAS une pratique courante)
Nomme les critères CRB65
C : Confusion (désorientation)
R : Rythme respiratoire supérieur à 30/min
B : Basse pression (90 mmHg systolique OU 60 mmHg diastolique)
65 : Âgé de 65 ans et plus
Selon le résultat CRB65, nomme l’orientation requise
0 : Traiter à la maison
1 : Hospitalisation (SAUF si seulement âge = jugement clinique)
2-3-4 : Hospitalisation
Nomme les pathogènes courant associés aux PAC
Il y a plusieurs virus respiratoires pouvant causer des infections virales mais le S. pneumoniae (principal) et H. influenzae sont fréquents
Nomme les pathogènes plus rarement associés aux PAC
Des bactéries atypiques comme Mycoplasma, Chlamydophila et Legionella (rare)
Nomme des caractéristiques des PAC à pathogènes atypiques
Souvent chez les plus jeunes et souvent moins d’expectorations et moins de fièvre (presque auto-résolutif)
Nomme des pathogènes plus fréquemment associés aux PAC en présence d’alcoolisme
S pneumoniae
Anaérobies oraux
Klebsiella
M. tuberculosis
Acinetobacter
Nomme des pathogènes plus fréquemment associés aux PAC en présence d’abcès pulmonaire
SARM-C (toxine pouvant disséminer)
Anaérobies
Fungi
M. tuberculosis
Nomme des pathogènes plus fréquemment associés aux PAC en présence de VIH (précoce et tardif)
Précoce : S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
Tardif : IDEM + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Aspergillus, Pseudomonas
Nomme des pathogènes plus fréquemment associés aux PAC en présence de séjour hôtel/croisière dans les 14 derniers jours, de séjour au Moyen-Orient en présence de toux persistante de plus de 2 semaines
Séjour hôtel/croisière : Legionella
Moyen-Orient : MERS-CoV
Bordetella pertussis
Nomme des pathogènes plus fréquemment associés aux PAC en présence d’influenza actif dans la communauté
S. pneumoniae
S. aureus (généralement post-influenza)
H. influenzae
Nomme des pathogènes plus fréquemment associés aux PAC en présence de maladie structurelle pulmonaire (ex : MPOC avancée)
Pseudomonas
B. cepacia
Staph
Nomme des pathogènes plus fréquemment associés aux PAC en présence d’usagers de drogues IV
S. aureus
Anaérobies
M. tuberculosis
S. pneumoniae
Décris la couverture théorique souhaitée en PAC
On vise principalement le S. pneumoniae et le H. influenzae et dans certaines conditions les atypiques. Les entérobactéries et M. catarrhalis sont parfois considérées
Est-ce que le TMP-SMX est encore utilisé en PAC
Non son activité contre le pneumocoque est trop faible comparé aux autres antibiotiques et ce pathogène est majoritaire
Quels antibiotiques principaux couvrent le pneumocoque
Pénicillines
Céfuroxime/Cefprozil
Macrolides (attention résistance)
Doxycycline (attention résistance)
Décris les antibiotiques efficaces et le taux de résistance des bactéries atypiques
Les macrolides, la doxycycline et les quinolones respiratoires (lévofloxacine et moxifloxacine) sont efficace et il n’y a PAS de RÉSISTANCE bactérienne
Nomme une différence posologique entre le guide de l’INESSS et les lignes directrices britaniques
Au Royaume-Unis, la doxycycline se donne 200 mg die la première journée et 100 mg die pendant 4 jours, tandis que selon l’INESSS elle se donne 100 mg bid pendant 5 jours
Décris l’implication de l’asplénie (pas de rate) dans les lignes directrices américaines
En absence de rate (déficit relatif en lymphocytes B), on observe un risque d’infections accrues causées par les bactéries encapsulées :
- S. pneumoniae
- H. influenzae
- N. meningitidis
Importance vaccination pour ces patients
Nomme les traitements de première intention en PAC chez les individus en santé
Amoxicilline (1000 mg TID comme EAMPOC)
Clarithromycine (XL ou pas)
Azithromycine
Doxycycline
Nomme les traitements de première intention en PAC chez les individus avec des comorbidités importantes
On utilise l’amoxicilline OU le Clavulin COMBINÉ à un traitement de première intention chez l’individu en santé (sauf amoxicilline)
Dans quelles situations la bithérapie en PAC est privilégiée
- Maladie chronique cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale
- Immunosuppression et/ou chimiothérapie
- Diabète
- Antibiotiques dans les 3 derniers mois
Dans quel cas on utilise la deuxième intention de traitement en PAC
Échec d’une première intention après 72-96h
Nomme les traitements de deuxième intention en PAC chez les individus en santé et ayant des comorbidités importantes
Individus en santé : Antibiotique différent du premier OU employer une bithérapie
Comorbidités importantes : Lévofloxacine et moxifloxacine
Nomme un avantage de la moxifloxacine sur la lévofloxacine
Aucun ajustement en IR
Décris la prévalence de l’allergie à la pénicilline et le pourcentage réel
Environ 10 % des personnes se disant allergiques à la pénicilline ont réellement une allergie confirmé, ce pourcentage est probablement
encore plus faible chez l’enfant (environ 6 %)
L’anaphylaxie associée à la prise de pénicilline est ______________
RARE
Décris la perte de la «mémoire antigénique» avec le temps avec les pénicilline
Pour les individus qui ont manifesté une allergie médiée par les IgE (type I immédiate) il y a perte de 50% des anticorps IgE anti-
pénicilline après cinq ans et environ 80% après 10 ans
Décris la réaction allergique de type I
Réaction rapide (quelques minutes à une heure) qui implique les IgE et qui peut causer des réactions comme l’anaphylaxie, l’angioedème, le bronchospasme, l’hypotension et l’urticaire
Décris les réactions allergiques de type II, III et IV
Réactions lentes (quelques heures à quelques jours) :
- Type II : Anémie hémolytique
- Type III : Maladie sérique, purpura palpable, vasculite
- Type IV : EMP, DRESS, SJS, AGEP
Décris l’implication d’une réaction allergique non de type I dans les traitements à privilégier
Ces réactions sont graves et devraient être absolument évitées donc on évite les bêta-lactamines SAUF pour un EMP (érythème maculo-papuleux)
Quel est le mécanisme soupçonné de l’allergie croisée entre les pénicillines et les céphalosporines
Semble lié à une chaîne latérale (R) identique, en particulier en position 7
Nomme les céphalosporines considérées similaires à la pénicilline due à leur chaîne
CEFPROZIL (PAS céfuroxime)
Céfadroxil
Céphalexine
Céfaclor
Céfoxitine
Décris les étapes du score PEN-FAST
F : 5 années ou moins depuis la réaction
A : Anaphylaxie ou angioedème
S : Réaction cutanée Sévère (ex : Stevens-Johnson)
T : Traitement requis pour la réaction observée
Décris le risque d’allergie croisée selon le score PEN-FAST
Score 0 : Risque < 1 % allergie croisée
Score 1-2: Risque d’environ 5 %
Nomme deux constats américains venant modifié la position de l’INESSS quant aux réactions croisées entre les pénicillines et les céphalosporines
En cas de réaction non-vérifiée non-anaphylactique à la pénicilline, on peut donner une céphalosporine de toute sorte sans surveillance
Ceux avec une histoire anaphylactique à la pénicilline peuvent recevoir une céphalosporine DIFFÉRENTE sans testage au préalable
Quelles céphalosporines recommandent l’INESSS en cas d’allergie à la pénicilline pour traiter les PAC
Céfuroxime
Céfadroxil (similaire)
Cefprozil (similaire)
Décris la place des macrolides en PAC
Il y a encore des débats autour de la pertinence, c’est principalement pour les atypiques et l’effet anti-inflammatoire possible. Selon les études, les bénéfices sont controversés
Chez quels groupes de patient les macrolides sont plus probables d’avoir des bénéfices
- Patient CHSLD développant une pneumonie
- Bactériémie à pneumocoque
- Patient ambulant avec prise antibiotique dans les 3 derniers mois
Est-ce que les tétracyclines ont une place dans le traitement des PAC
Oui environ au même endroit que les macrolides (même efficacité)
Quelles sont les interactions à garder en tête avec la clarithromycine
Inhibition CYP3A4 (ex : statines, amlodipine, alfuzosin)
Potentiel d’allongement du QTc : Garder en tête que les problèmes graves sont souvent liés à la présence de multiples facteurs comme hypokaliémie, prise d’antiarythmiques comme l’amiodarone
Quelles sont les interactions à garder en tête avec les fluoroquinolones
Inhibition CYP1A2 du ciprofloxacine (ex : olanzapine, clozapine, théophylline et méthylxanthines)
Potentiel d’allongement du QTc : Garder en tête que les problèmes graves sont souvent liés à la présence de multiples facteurs comme hypokaliémie, prise d’antiarythmiques comme l’amiodarone
- Surtout rapportés avec Lévo > Cipro
Devrait-on s’inquiéter d’une interaction entre les pénicillines et les tétracyclines
Les tétracyclines entraînent une stase bactérienne (bactériostatique) et les ß-lactamines ne sont actives que lorsque les bactéries sont en division cellulaire (possibilité théorique d’antagonisme). Par contre ces constats n’ont jamais été corroborés et il n’y a pas d’autres exemples d’antagonisme rapportés dans la littérature. N’oublions pas que les macrolides sont bactériostatiques également (donc possibilité eux aussi…)
Quelle est durée habituelle de traitement en PAC
Durée minimale de 5 jours (évidence niveau I) mais certaines études rapportent des durées de 2-3 jours
Quels sont les critères cliniques pour qu’un traitement de 5 jours soit considéré suffisant
Patient doit être sans fièvre après 48–72 h
Pas plus d’un des signes d’instabilité clinique suivants :
– Température > 37,8°C
– FC > 100 /min
– RR > 24/min
– TAS < 90 mm Hg
– SaO 2 < 90% ou PaO 2 < 60 mm Hg à l’air ambiant
– Prise orale Rx impossible ou mal tolérée
– Instabilité état cognitif
Comment est déterminée la durée optimale de traitement PAC
Probablement variable d’un patient à l’autre et l’évolution clinique est un bon guide pour fixer la durée de traitement définitive. Les données cliniques supportent solidement une durée écourtée du traitement lorsque l’évolution est favorable et un traitement ne dépassant pas 7 jours est habituellement suffisant pour la grande
majorité des patients
Décris la place de la corticothérapie en PAC
Les données sur l’utilité sont controversées (comparé à EAMPOC) et les bénéfices sont incertains pour les patients en ambulatoire
Selon une méta-analyse, la corticothérapie diminue la mortalité des PAC __________________
SÉVÈRES
Quelle est la dose utilisée en corticothérapie en PAC
La séquence peut varier mais on vise un total de 200 mg de prednisone en 5-7 jours (ex : 30 mg DIE pendant 7 jours)
Nomme des complications des PAC
Insuffisance respiratoire
Sepsis/choc septique
Complications cardiovasculaires (IC, IM, AVC, arythmies)
Abcès pulmonaire
Empyème
Quels sont les divers suivi à effectuer suite à l’antibiothérapie en PAC
3 jours : Fièvre devrait être disparue
1 semaine : Douleur pleurale et expectorations diminuées
4 semaines : Toux et dyspnée diminuées
3 mois : Plupart des symptômes résolus (sauf parfois fatigue)
6 mois : Retour à la NORMALE pour la plupart
Quelle est la particularité de traitement des pneumonies d’aspiration
Les pathogènes retrouvés majoritairement sont un peu différents et inclus : S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, E.coli, et K. pneumoniae. Les anaérobies sont RARES et on un rôle controversé. Selon présentation et facteurs de risque, on ne couvrira pas nécessairement ces bactéries
On estime qu’environ ____________% des PAC sont des pneumonies d’aspiration
5-15%
Certains auteurs recommandent une couverture anaérobique en pneumonie d’aspiration en présence ____________________
Hygiène dentaire déficiente
Problèmes connus de déglutition
Abcès ou emphysème pulmonaire
Tout comme en EAMPOC il est important de vérifier le statut __________________ en PAC
Statu vaccinal : Suggérer influenza et pneumocoque
Nomme des pathogènes plus fréquemment associés aux PAC en présence d’aspiration
Gram– entériques
Anaérobies oraux
