EAMPOC Flashcards
Quelle est la définition de l’exacerbation aiguë de MPOC
Augmentation soutenue ( > 48 h et moins de 14 jours) des symptômes respiratoires (ex. dyspnée , production d’expectorations), en comparaison avec les variations quotidiennes associées à la MPOC sous-jacente
L’aggravation des symptômes de l’EAMPOC entraîne _______________________ (3)
Modification de la thérapie
Augmentation de l’usage de médicaments d’entretien
Recours à des médicaments supplémentaires
L’EAMPOC est d’étiologie bactérienne dans __________% des cas
50-70%
Nomme des facteurs associés à une augmentation du nombre d’exacerbations (5)
Antécédents d’exacerbations (PLUS IMPORTANT)
Diminution du VEMS (par 100 mL)
Augmentation du score CAT (par 4)
Histoire de reflux
Augmentation des globules blancs
La progression de la maladie MPOC est associée à ____________________ (3)
Détérioration de la fonction respiratoire
Plus grand nombre d’EAMPOC
Plus grand nombre d’hospitalisations suite aux EAMPOC
Plus les EAMPOC sont ________________ et __________________ plus le risque de mortalité augmente
Fréquentes
Graves
Quel est le principal défi que présente le traitement de l’EAMPOC
Difficulté à identifier simplement les patients pouvant bénéficier
d’une antibiothérapie, malgré l’origine virale et bactérienne GOLD considère l’utilisation d’antibiotiques encore controversée
La ________________ est rarement présente en EAMPOC, c’est le cas, suspecter influenza ou pneumonie
Fièvre
À quoi ressemble une EAMPOC bactérienne
Présence d’expectorations purulentes, associée à au moins un des deux critères suivants :
- Augmentation de la dyspnée
- Augmentation volume des expectorations
La doxycycline peut être utilisée en EAMPOC et a l’avantage d’avoir un léger effet protecteur contre _______________
C. difficile
Décris la classification d’Anthonisen
1 : Augmentation de la dyspnée ET de la quantité des expectorations ET de la purulence des expectoration
2 : Deux des trois symptômes du 1
3 : Symptômes non spécifiques mais souvent associés à EAMPOC comme mal de gorge, écoulement nasal, fièvre sans autre explication et augmentation de la respiration sifflante, de la toux et de la fréquence respiratoire et/ou cardiaque
En quoi la classification d’Anthonsien est pertinente dans le traitement de l’EAMPOC
Selon un essai clinique prospectif à double-insu un traitement antibiotique était statistiquement supérieur au placébo seulement dans la classification 1 d’Anthonisen (succès clinique dans cette étude à 21 jours)
Est-ce que les cultures sont recommandés de routine
Non car il faut au moins 48 heures pour obtenir les résultats et on risque souvent la contamination par la flore buccal
La culture peut être considérée chez ___________________ (3)
Patients hospitalisés
Infections répétées
Suspicion de bactérie antibiorésistante
Nomme les 3 questions à se poser avant de prescrire une antibiothérapie
Pertinence (est-ce nécessaire)
Choix (couverture, allergies, interactions, antibiotiques récents)
Durée de traitement
Le choix d’un traitement antibiotique c’est un peu une forme de _________________
Gestion du risque
Nomme les bénéfices potentiel des antibiotiques dans les
EAMPOC
Baisse du risque de mortalité à court terme
Baisse du risque d’échec au traitement
Baisse de la purulence des expectorations
Les bénéfices de l’antibiothérapie en EAMPOC sont plus clairs chez les patients avec une infection ____________________
Modérée ou sévère, avec toux et expectorations purulentes
Pour qui et quand devrait-on amorcer l’antibiothérapie selon GOLD et l’INESSS
GOLD : Patients avec les 3 critères d’Anthonisen ou patients avec 2 critères présents, DONT la PRURULENCE
INESSS : EAMPOC de gravité modérée ou sévère avec mention de 2 critères présents, DONT la PRURULENCE
Décris les différents stades de gravité d’EAMPOC selon l’INESSS
- Légère : Dyspnée accentuée légèrement, avec rythme respiratoire (moins de 24/minute) et cardiaque (moins de 5 bpm) augmentés. La saturation est supérieur à 92% ET variation de 3% et moins
- Modérée : Dyspnée accentuée modérément/fortement avec rythme respiratoire (24/minute et plus) et cardiaque (95 bpm et plus) accélérés. La saturation est inférieure à 92% ET/OU variation de plus de 3%
- Sévère : Mêmes critères que modérée ET hypercapnie avec acidose OU nécessitant une hospitalisation
Décris l’implication de la CRP dans la décision quant à la pertinence de l’antibiothérapie
Marqueur inflammatoire NON-SPÉCIFIQUE utilisé dans le suivi de plusieurs maladies inflammatoires et plus accessible en milieu ambulatoire. Une étude montre que l’antibiothérapie est :
- Probablement pas bénéfique si CRP < 20 mg/l
- Possiblement bénéfique si CRP 20-40 mg/l (surtout purulence)
- Vraisemblablement bénéfique si CRP > 40 mg/l
Décris l’implication de la procalcitonine dans la décision quant à la pertinence de l’antibiothérapie
Peptide dont les concentration sériques augmentent présumément en presence d’infection bactérienne, MAIS PAS VIRALE. Par contre l’analyse est plus coûteuse et donc pas utilisé/disponible sur une base courante
Quels sont les principaux pathogènes responsables des EAMPOC
Ce sont des pathogènes similaires qu’en pneumonie acquise en communauté et inclus principalement
* Virus respiratoires
* S.pneumoniae (pneumocoque), H.influenzae (20-30%), M.catarrhalis
Est-ce que des Gram- peuvent être responsables des EAMPOC
Pseudomonas et autres bactéries Gram négatifs sont possibles et plus fréquentes si :
- Récidive fréquente
- VEMS < 50 %
- Hospitalisation récente
Décris la localisation et la prévalence du pneumocoque
Bactérie faisant partie de notre flore normale, on en retrouve dans le nasopharynx de 5-10 % adultes en bonne santé et 20-40 % des enfants en bonne santé
Quel est le taux de résistance du pneumocoque aux pénicillines
La résistance générale est près de 20% mais seulement 3% des souches sont hautement résistantes. Cela veut dire qu’avec une forte dose on peut traiter 97% des pneumocoques
Décris la relation entre l’antibiorésistance et le délai entre la prise antérieure d’un antibiotique
Le risque de résistance est plus élevé si le délai d’utilisation d’antibiotique antérieur est plus faible. Cette période considérée acceptable est de 3 mois pour le PNEUMOCOQUE, pour le reste des pathogènes on extrapole à 3 mois
Selon une étude prospective française réalisée sur une unité de soins intensifs, quels étaient les 2 principaux facteurs à trouver une bactérie multi-résistante en EAMPOC
Antibiotique précédent (dans cette étude 2 SEMAINES)
Tube endotrachéal précédent
IMPORTANT : Quels sont les critères pour un risque FAIBLE de complication à l’EAMPOC (oriente le traitement)
- Moins de 2 épisodes EAMPOC par an (aucune hospitalisation)
- VEMS supérieur à 50 %
- Présence de comorbidités avec risque limité
- Personne en milieu ambulatoire
IMPORTANT : Quels sont les critères pour un risque ÉLEVÉ de complication à l’EAMPOC (oriente le traitement)
- Au moins 2 épisodes EAMPOC/année dont un dans les derniers 6 mois OU 1 épisode hospitalisé
- VEMS inférieur 50 %
- Présence de comorbidités majeure établie
- Personne hospitalisée ou avec désaturation
- Hypoxémie/hypercapnie
- Antibiorésistance au traitement de première intention
Quels sont les antibiotiques à privilégier dans un niveau de risque faible aux complications à l’EAMPOC
Amoxicilline
Azithromycine/Clarithromycine (XL ou pas)
Doxycycline
TMP-SMX
Quelle est la posologie de l’amoxicilline en EAMPOC
1000 mg TID : Avant c’était 500 mg mais on veut maintenant mieux couvrir la résistance
Nomme d’autrs options de traitement de première intention en risque faible aux complications à l’EAMPOC selon l’INESSS
**Céphalos de 2e génération ont risque + élevé de diarrhée / C. diff
Céfuroxime axétil
Cefprozil
Devrait-on privilégier un choix entre le céfuroxime axétil ou le cefprozil
Le céfuroxime axétil semble avoir une légère supériorité quant à la couverture du pneumocoque mais il est moins bien toléré. Par contre le cefprozil a une chaîne identique à la pénicilline donc peut nuire si réaction allergique
Quels devraient être les premiers choix de traitement en EAMPOC de risque faible aux complications en indiquant des considérations pour chaque choix
En ordre de priorité
1. Bêta-lactamines : ALLERGIES!
- Idéal : Bonne tolérance, peu de résistance, peu d’interactions
- Macrolides : QT (tous) et 3A4 (clarithromycine)
- TMP-SMX : Allergie aux sulfas
Est-ce que le Clavulin est à privilégier en cas de résistance au pneumocoque comparé à l’amoxicilline
Si la résistance est seulement attribuable au pneumocoque NON car mécanisme non en lien avec les bêta-lacatamases (implique plutôt PBP)
Nomme les traitements de 2e intention en EAMPOC à risque faible de complications
Clavulin
Lévofloxacine (si P. aeruginosa suspecté)
Nomme les traitements de 1ere intention en EAMPOC à risque élevé de complications
Ce sont les traitements de 2e intention du risque faible
Clavulin
Lévofloxacine (si P. aeruginosa suspecté)
Décris le concept d’EAMPOC complexe
Patients avec altérations structurelles pulmonaires plus importantes qui favorisent la colonisation (surtout si VEMS < 30 %), la probabilité d’exposition répétée aux antibiotiques est accrue. Donc chez ces patients, on rencontrera plus régulièrement des bactéries multirésistantes (p. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia)
Le traitement des EAMPOC complexes est souvent parentéral (ATIVAD) mais nomme des options orales
P. aeruginosa :
1. Ciprofloxacine
2. Lévofloxacine (750 mg DIE)
Stenotrophomonas maltophilia :
1. TMP-SMX (doses plus élevées - 15 mg/kg/jour en 3 doses)
2. Lévofloxacine (750 mg DIE)
Autre : Minocycline
Décris l’usage de l’azithromycine en prophylaxie des EAMPOC
Bénéfice potentiel pour prévenir les exacerbations MPOC surtout chez les patients plus jeunes (< 65 ans) et avec maladie moins avancée (classe GOLD 2 et 3). Les bénéfices sont meilleurs chez les patients ayant cessé de fumer
Quels est la posologie de l’azithromycine en prophylaxie des EAMPOC
Il y a incertitude sur dose optimale (250mg die vs 500 mg 3 fs/sem) mais la durée de la prophylaxie ne devrait pas dépasser 1 an
Quelles sont les deux principales préoccupations avec l’azithromycine en prophylaxie des EAMPOC
Risques d’arythmies mortelles par QT (black box FDA)
Sélection de résistance possible
Quelle est la durée de traitement à privilégier selon l’INESSS et GOLD
INESSS : 5 jours (mais peut être jusqu’à 7 jours selon le jugement clinique)
GOLD : 5 jours pour un patient ambulatoire et 5-7 jour pour un patient hospitalisé
Selon des études, une durée de traitement aussi courte que ___________ serait efficace pour les EAMPOC
2 jours
Plus on augmente la durée de traitement antibiotique plus on augmente le risque de __________________
C. difficile
Nomme des bénéfices attendus de la corticothérapie systémique (PO ou IV) (5)
Récupération plus rapide
Améliore VEMS
Améliore oxygénation
Réduit le risque de rechute précoce et d’échec au traitement
Réduit le séjour d’hospitalisation
Selon INESSS, GOLD et SCT, dis quand la corticothérapie systémique est indiquée
INESSS : EAMPOC modérée à sévère
GOLD : Exacerbation sévère
SCT : Éviter une exacerbation à court terme (moins de 30 jours)
Décris la posologie et la durée de traitement de la corticothérapie systémique selon GOLD
Traitement ne devrait pas durer plus de 5 jours et devrait être l’équivalent de 40 mg de prednisone par jour (possible de faire 50 mg pendant 3 jours puis 25 mg pendant 2-3 jours). Il n’y a PAS de SEVRAGE graduel de la corticothérapie (trop court)
Selon INESSS la majorité des patients en corticothérapie doivent recevoir 50 mg die pendant 5 jours sauf dans les situations suivantes : ___________________
Dose : 25 mg die pendant 5 jours :
- Personne frêle ou petit poids
- Polymédication (ex : 5 et plus)
- ATCD de délirium
- Maladie psychiatrique concomitante
- Diabète mal contrôlé
Selon INESSS la clientèle ___________________ doit avoir un suivi rapproché après le début de la corticothérapie systémique
Patients sous anticoagulants (antagoniste vitamine K) pour un suivi de l’INR
Nomme les principaux éléments de surveillance de la corticothérapie systémique
- Intolérance digestive / augmentation de l’appétit
- Insomnie / psychoses / changement d’humeur (stimulation)
- Hyperglycémie
- Rétention liquidienne
- Augmentation de la tension
- Hypokaliémie
- Augmentation risque pneumonie / sepsis
Qu’est-ce qu’un plan d’action en EAMPOC
Plan qui permet à un patient de débuter rapidement un antibiotique en cas d’EAMPOC
Nomme les dangers associés à un plan d’action en EAMPOC
Les plans sont souvent utilisés chez des multirécidivistes et on favorise tout de même souvent l’exposition répétée à un même antibiotique (couramment quinolones respiratoires). Aussi c’est tentant pour le patient de recourir aux antibiotiques lors d’une
exacerbation non-bactérienne
Quels sont les suivis à planifier après l’initiation d’une antibiothérapie pour une EAMPOC
Dans 48-72h : Évaluation des symptômes, si aggravation envisager une réévaluation médicale (jugement clinique pour hospitalisation)
Dans 7-10 jours : Symptômes devraient être principalement partis (au moins grande amélioration) mais garder en tête que le patient ne redevient jamais 100% lui-même
Décris la relation entre le risque de pneumonie, l’âge et la MPOC
Le risque de pneumonie augmente avec l’âge mais augmente encore plus avec la MPOC
Quel(s) vaccin(s) ont montrés un impact sur les hospitalisations et la survenue des EAMPOC
Hospitalisations : Seulement le vaccin contre l’influenza
Survenue d’EAMPOC : Seulement le Pneu-P (d’environ 40%)
Pneumovax-23
Quel(s) vaccin(s) ont montrés un impact sur la survenue de PAC et les infections invasives à pneumocoque
PAC : Seulement Pneu-P qui est généralement bénéfique MAIS PAS sur les PAC causées par le pneumocoque
Infections invasives à pneumocoque : Pneu-P et Pneu-C
Quel(s) vaccin(s) ont montrés un impact sur la mortalité
AUCUN
Décris la couverture du PIQ et le rappel nécessaire des vaccins utiles en MPOC
Influenza : Gratuit pour MPOC et dose annuelle
Pneu-P : Gratuit pour MPOC et après l’âge de 65 ans (minium de 5 ans de délai après dose précédente)
Pneu-C : NON-COUVERT et pas indiqué à l’heure actuelle
Décris les effets seuls de la vaccination influenza et antipneumococcique
Influenza seul est associé à une réduction de 52 % du risque d’hospitalisation pour pneumonie et à une réduction de 70 % du risque de décès
Vaccination antipneumococcique est associée à une diminution du risque d’hospitalisation pour pneumonie NON significative et à une réduction de 34 % du risque de décès
IMPORTANT : Décris l’effet bénéfique de combiner le vaccin de l’influenza et antipneumococcique
Associé à une une réduction de 63% du risque d’hospitalisation pour pneumonie et à une réduction de 81% du risque de décès par rapport à la réception de l’un ou l’autre des vaccins
Quel est l’ordre d’administration à respecter si on administre le Prevnar (conjugué) et le Pneumovax (polysaccharide) à la même personne
Prevnar administré en premier : Attendre 8 semaines avant l’administration du Pneumovax
Pneumovax administré en premier : Attendre 1 an avant l’administration du Prevnar
IMPORTANT : Nomme quatre stratégies pour réduire la pression sur les bactéries
- Bêta-lactamines constituent la pierre angulaire de la plupart des traitements de première intention des infections des voies respiratoires (sécuritaires, efficaces, bactéricides, peu coûteux)
- Beaucoup d’allergies déclarées à la pénicilline ne le sont pas –> questionnaire important
- Quinolones ne sont plus des antibiotiques de première intention - Diversifier nos choix de traitement initiaux lorsque c’est possible
- Réduire la couverture bactérienne lorsqu’on peut se guider sur des résultats de culture
- Prescrire la plus courte durée de traitement possible, pour la plupart des infections un traitement de courte durée (5 à 7 jours) est aussi efficace et sécuritaire qu’un traitement de 10-14 jours
