Pneumonie Flashcards
Quels sont les facteurs de risque de la pneumonie CAP, VAP et de tous les types confondus?
Pour la CAP : acronyme AAEIÂ
1) Alcoolisme (9,0%)
2) Asthme (4,2%)
3) État d’immunosuppression (1,9%)
4) Institutionnalisation (1,8%)
5) Âge > 70 ans (1,5%)
Pour la VAP : durée de la ventilation mécanique (+2%/jour)
Pour tous les types : acronyme DAC
1) Diabète
2) Âge
3) Comorbidités cardiaques ou pulmonaires
Incidence : stats sur la pneumonie (Québec, Amérique du Nord et Occident)
Occident : infection qui cause le plus d’hospitalisations
Amérique du Nord : 6e cause de décès
Québec :
- 50 000 cas/année dont 20% nécessitent hospitalisation
- pneumonie nosocomiale : 2e infection la plus contractée en hôpital après infection urinaire
Qu’est-ce que la pneumonie (définition)?
Affection du parenchyme pulmonaire qui touche surtout les espaces alvéolaires.
Quels sont les différentes natures de la pneumonie? Comment se distinguent-elles?
SURTOUT : infectieuses
- bactérienne, mycobactérienne, virale fongique
PLUS RAREMENT (mais à considérer dans le Dx différentiel) : processus inflammatoire - 2 principales : pneumonies cryptogénique (BOOP) et à éosinophiles
***Présentations cliniques et radiologiques semblables, mais évolution différente des standards attendus pour les types plus rares.
Quelle est la méthode de diagnostic définitif et que s’attend-t-on à retrouver?
La radiographie pulmonaire :
- infiltrations alvéolaires ou interstitielles
Quels sont les 3 mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse de la pneumonie?
1) Pneumonies bactériennes : micro-aspiration de la flore oropharyngée (PRINCIPAL)
- Pathogènes ont colonisé les voies aériennes supérieures et sont aspirés dans les voies inférieures.
* *Donc, mauvaise hygiène dentaire = prédisposition
2) Pneumonies virales : inhalation de matériel aérosolisé (gouttelettes infectieuses)
- aussi : tuberculose, légionnaire, tularémie
3) Plus rare : essaimage hématogène
- En cas d’embolie pulmonaire septique ou d’endocardite du coeur droit
Quelles sont les 4 conditions qui entravent l’action des mécanismes de défense naturelle du poumon?
1) Tabagisme : nuit à l’action mucocilliaire chargée de l’élimination des pathogènes inhalés
2) Conditions pulmonaires, musculaires, neurologiques ou squelettiques : toux moins efficace
3) Troubles neuromusculaires ou paralysie d’une corde vocale : aspiration du matériel dégluti plus fréquente
4) Trachéostomie : tube endotrachéal empêche la fermeture de la glotte et donne donc accès au tractus respiratoire aux bactéries de la peau et de la sphère ORL
Quels sont les 3 (4) types de pneumonies?
1) Acquise en communauté (CAP)
- individu immunocompétent
- environnement domicilaire normal
2) Nosocomiale (HAP)
- en milieu hospitalier
- conditions : survient plus de 2 jours après admission et jusqu’à 14 jours après sortie
3) Acquise sous ventilateur (VAP)
- sous classe de HAP
- au moment de l’intubation endotrachéale
- causée par agents bactériens présumés absents ou incubants
- patient aux soins intensifs
4) Liée aux soins de santé HCAP
- nouveau type
- population extra-hospitalière de patients exposée aux même germes que nosocomiale
- disposés par leurs comorbidités ou fréquentation hospitalière à héberger une flore nosocomiale
Exemples.: hospitalisation (90 jours), [antibiothérapie IV, soins d’une plaie, chimiothérapie] (30 jours), résidents de centres d’hébergement, cliniques de dialyse.
Commenter la variété des agents étiologiques et la stratégie adoptée pour les pneumonies CAP et HAP.
CAP :
- flore pathogène limitée et homogène : S. pneumoniae (44%), pathogènes atypiques (16%), H. influenzae (14%), virus (13%) et autres bactéries (13%)
- on ne recherche pas l’agent étiologique précis
- traitement antibiotique de 1re intention
HAP :
- flore pathogène plus variée dépendant du milieu et des caractéristiques du patient
- cultures : améliorer efficacité du traitement et réduire les coûts
Quelle est la présentation clinique générale (signes et symptômes) de la pneumonie?
Symptômes :
- toux
- hyperthermie (T > 38 oC)
- expectorations colorées
- douleur thoracique pleurale
- dyspnée
- malaises généraux
Signes auscultatoires d’atteinte du parenchyme pulmonaire/consolidation :
- souffle tubaire
- râles localisés
- signes d’épanchement pleural
- **Variables selon l’âge du patient :
- patient aux extrêmes : atteinte non-spécifique état général, confusion et symptômes infectieux/respiratoires au second plan
Présentation clinique : distinguer pneumonie typique/atypique (approche syndromique)
Peut-on associer une présentation à un Dx étiologique?
1) Typique
- symptômes typiques infection du s. pneumoniae
- début brutal
- toux, fièvre, expectorations colorées parfois avec hémoptysies, douleur thoracique
- infiltration alvéolaire lobaire
- rx pulmonaire : bronchogramme
2) Atypique
- MCL : mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae et legionella pneumophila
- début insidieux
- peu de fièvre, toux sèche intrusive, myalgies, céphalées
- rx pulmonaire : infiltrations interstitielles diffuses, prédominantes aux bases et ne respectant pas les structures lobaires.
***Chevauchement signes/symptômes ne permet pas d’associer une de ces présentations cliniques à un Dx étiologique certain.
La légionellose
Quoi? Transmission? Où? Qui? Quand? Diagnostic? Traitement?
Quoi?
- legionella pneumophilia
- bactérie Gram-négative, obligatoirement intra-cellulaire
- tableau de pneumonie atypiques : troubles digestifs et céphalées prépondérants
Transmission?
- environnement -> homme (pas homme -> homme)
- inhalation de microgouttelettes contaminées
- incubation de 2 semaines
Où?
- habitat naturel : eau douce stagnante, dans amibes
- tours de refroidissement, piscines, étang, systèmes de climatisation
Qui?
- personnes âgées et médicalement compromises
Quand?
- en 2012, importantes éclosions d’infection : 180 cas dont 14 décès
- patients plus jeunes et moins compromis
Diagnostic?
- suspicion clinique confirmée par antigénémie urinaire (méthode basée sur le PCR quasi-instantanée)
Traitement?
- antibiotiques qui pénètrent bien le corps cellulaire : macrolides, tétracyclines, quinolones (spectre large : surtout en cas d’infection sévère et absence de Dx certain)
Investigation clinique : CAP vs HCAP, HPA ou VAP.
Majorité des pneumonies :
- CAP
- traitées en externe avec antibiothérapie orale
- rx confirme le dx et différencie pneumonie de bronchite ou autres infection des voies aériennes inférieures (aide au choix antibios, durée et suivi) MAIS ne permet pas de poser un dx étiologique.
SI présentation clinique sévère, patient vulnérable, HCAP, HAP ou VAP :
- investigation plus poussée
- dépister conditions ou complications, évaluer risques de comorbité/mortalité, moduler décisions thérapeutiques
- autres examens pour trouver agent causal : mieux adapter antibiothérapie et réduire coûts
Quels sont les examens généraux (5) faits chez tous les patients admis pour pneumonie?
BEFF
1) Formule sanguine :
- leucocytose physiologique
- neutropénie
- hémolyse
- coagulation intra-vasculaire disséminée
2) Bilan ionique :
- syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH)
- désordres électrolytiques
3) Fonction rénale
- modulation antibiothérapie
- index pronostic
4) Fonction hépatique
- modulation antibiothérapie
5) ECG
- complications
- modulation antibiothérapie
La recherche étiologique : coloration de Gram et culture d’expectorations
Quoi?
Qui?
Fiabilité?
Quoi? pour déterminer si infection bactériologique à pneumocoque
Qui?
- pas souvent recommandée chez ambulatoires
- régions où la résistance au pneumocoque est problématique et où traitement empirique initial peut être changé (examen diagnostic rapide)
- patients admis à l’étage : idéalement, obtenir culture et coloration avant de débuter l’antibiothérapie
- **Par contre, ne jamais retarder l’initiation du traitement lorsqu’il est difficile d’obtenir un spécimen adéquat
- patients immunosuprimmés ou réfractaires à la thérapie initiale
Fiabilité :
- test pas sensible/spécifique pour le Dx de l’agent étiologique
- chez patients atteints d’une pneumonie à pneumocoques, 50% des tests étaient +
- chez MPOC, faux positifs, car colonisation chronique
= difficultés d’interprétation
