Pneumonie Flashcards
Quels sont les facteurs de risque de la pneumonie CAP, VAP et de tous les types confondus?
Pour la CAP : acronyme AAEIÂ
1) Alcoolisme (9,0%)
2) Asthme (4,2%)
3) État d’immunosuppression (1,9%)
4) Institutionnalisation (1,8%)
5) Âge > 70 ans (1,5%)
Pour la VAP : durée de la ventilation mécanique (+2%/jour)
Pour tous les types : acronyme DAC
1) Diabète
2) Âge
3) Comorbidités cardiaques ou pulmonaires
Incidence : stats sur la pneumonie (Québec, Amérique du Nord et Occident)
Occident : infection qui cause le plus d’hospitalisations
Amérique du Nord : 6e cause de décès
Québec :
- 50 000 cas/année dont 20% nécessitent hospitalisation
- pneumonie nosocomiale : 2e infection la plus contractée en hôpital après infection urinaire
Qu’est-ce que la pneumonie (définition)?
Affection du parenchyme pulmonaire qui touche surtout les espaces alvéolaires.
Quels sont les différentes natures de la pneumonie? Comment se distinguent-elles?
SURTOUT : infectieuses
- bactérienne, mycobactérienne, virale fongique
PLUS RAREMENT (mais à considérer dans le Dx différentiel) : processus inflammatoire - 2 principales : pneumonies cryptogénique (BOOP) et à éosinophiles
***Présentations cliniques et radiologiques semblables, mais évolution différente des standards attendus pour les types plus rares.
Quelle est la méthode de diagnostic définitif et que s’attend-t-on à retrouver?
La radiographie pulmonaire :
- infiltrations alvéolaires ou interstitielles
Quels sont les 3 mécanismes physiopathologiques impliqués dans la genèse de la pneumonie?
1) Pneumonies bactériennes : micro-aspiration de la flore oropharyngée (PRINCIPAL)
- Pathogènes ont colonisé les voies aériennes supérieures et sont aspirés dans les voies inférieures.
* *Donc, mauvaise hygiène dentaire = prédisposition
2) Pneumonies virales : inhalation de matériel aérosolisé (gouttelettes infectieuses)
- aussi : tuberculose, légionnaire, tularémie
3) Plus rare : essaimage hématogène
- En cas d’embolie pulmonaire septique ou d’endocardite du coeur droit
Quelles sont les 4 conditions qui entravent l’action des mécanismes de défense naturelle du poumon?
1) Tabagisme : nuit à l’action mucocilliaire chargée de l’élimination des pathogènes inhalés
2) Conditions pulmonaires, musculaires, neurologiques ou squelettiques : toux moins efficace
3) Troubles neuromusculaires ou paralysie d’une corde vocale : aspiration du matériel dégluti plus fréquente
4) Trachéostomie : tube endotrachéal empêche la fermeture de la glotte et donne donc accès au tractus respiratoire aux bactéries de la peau et de la sphère ORL
Quels sont les 3 (4) types de pneumonies?
1) Acquise en communauté (CAP)
- individu immunocompétent
- environnement domicilaire normal
2) Nosocomiale (HAP)
- en milieu hospitalier
- conditions : survient plus de 2 jours après admission et jusqu’à 14 jours après sortie
3) Acquise sous ventilateur (VAP)
- sous classe de HAP
- au moment de l’intubation endotrachéale
- causée par agents bactériens présumés absents ou incubants
- patient aux soins intensifs
4) Liée aux soins de santé HCAP
- nouveau type
- population extra-hospitalière de patients exposée aux même germes que nosocomiale
- disposés par leurs comorbidités ou fréquentation hospitalière à héberger une flore nosocomiale
Exemples.: hospitalisation (90 jours), [antibiothérapie IV, soins d’une plaie, chimiothérapie] (30 jours), résidents de centres d’hébergement, cliniques de dialyse.
Commenter la variété des agents étiologiques et la stratégie adoptée pour les pneumonies CAP et HAP.
CAP :
- flore pathogène limitée et homogène : S. pneumoniae (44%), pathogènes atypiques (16%), H. influenzae (14%), virus (13%) et autres bactéries (13%)
- on ne recherche pas l’agent étiologique précis
- traitement antibiotique de 1re intention
HAP :
- flore pathogène plus variée dépendant du milieu et des caractéristiques du patient
- cultures : améliorer efficacité du traitement et réduire les coûts
Quelle est la présentation clinique générale (signes et symptômes) de la pneumonie?
Symptômes :
- toux
- hyperthermie (T > 38 oC)
- expectorations colorées
- douleur thoracique pleurale
- dyspnée
- malaises généraux
Signes auscultatoires d’atteinte du parenchyme pulmonaire/consolidation :
- souffle tubaire
- râles localisés
- signes d’épanchement pleural
- **Variables selon l’âge du patient :
- patient aux extrêmes : atteinte non-spécifique état général, confusion et symptômes infectieux/respiratoires au second plan
Présentation clinique : distinguer pneumonie typique/atypique (approche syndromique)
Peut-on associer une présentation à un Dx étiologique?
1) Typique
- symptômes typiques infection du s. pneumoniae
- début brutal
- toux, fièvre, expectorations colorées parfois avec hémoptysies, douleur thoracique
- infiltration alvéolaire lobaire
- rx pulmonaire : bronchogramme
2) Atypique
- MCL : mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae et legionella pneumophila
- début insidieux
- peu de fièvre, toux sèche intrusive, myalgies, céphalées
- rx pulmonaire : infiltrations interstitielles diffuses, prédominantes aux bases et ne respectant pas les structures lobaires.
***Chevauchement signes/symptômes ne permet pas d’associer une de ces présentations cliniques à un Dx étiologique certain.
La légionellose
Quoi? Transmission? Où? Qui? Quand? Diagnostic? Traitement?
Quoi?
- legionella pneumophilia
- bactérie Gram-négative, obligatoirement intra-cellulaire
- tableau de pneumonie atypiques : troubles digestifs et céphalées prépondérants
Transmission?
- environnement -> homme (pas homme -> homme)
- inhalation de microgouttelettes contaminées
- incubation de 2 semaines
Où?
- habitat naturel : eau douce stagnante, dans amibes
- tours de refroidissement, piscines, étang, systèmes de climatisation
Qui?
- personnes âgées et médicalement compromises
Quand?
- en 2012, importantes éclosions d’infection : 180 cas dont 14 décès
- patients plus jeunes et moins compromis
Diagnostic?
- suspicion clinique confirmée par antigénémie urinaire (méthode basée sur le PCR quasi-instantanée)
Traitement?
- antibiotiques qui pénètrent bien le corps cellulaire : macrolides, tétracyclines, quinolones (spectre large : surtout en cas d’infection sévère et absence de Dx certain)
Investigation clinique : CAP vs HCAP, HPA ou VAP.
Majorité des pneumonies :
- CAP
- traitées en externe avec antibiothérapie orale
- rx confirme le dx et différencie pneumonie de bronchite ou autres infection des voies aériennes inférieures (aide au choix antibios, durée et suivi) MAIS ne permet pas de poser un dx étiologique.
SI présentation clinique sévère, patient vulnérable, HCAP, HAP ou VAP :
- investigation plus poussée
- dépister conditions ou complications, évaluer risques de comorbité/mortalité, moduler décisions thérapeutiques
- autres examens pour trouver agent causal : mieux adapter antibiothérapie et réduire coûts
Quels sont les examens généraux (5) faits chez tous les patients admis pour pneumonie?
BEFF
1) Formule sanguine :
- leucocytose physiologique
- neutropénie
- hémolyse
- coagulation intra-vasculaire disséminée
2) Bilan ionique :
- syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH)
- désordres électrolytiques
3) Fonction rénale
- modulation antibiothérapie
- index pronostic
4) Fonction hépatique
- modulation antibiothérapie
5) ECG
- complications
- modulation antibiothérapie
La recherche étiologique : coloration de Gram et culture d’expectorations
Quoi?
Qui?
Fiabilité?
Quoi? pour déterminer si infection bactériologique à pneumocoque
Qui?
- pas souvent recommandée chez ambulatoires
- régions où la résistance au pneumocoque est problématique et où traitement empirique initial peut être changé (examen diagnostic rapide)
- patients admis à l’étage : idéalement, obtenir culture et coloration avant de débuter l’antibiothérapie
- **Par contre, ne jamais retarder l’initiation du traitement lorsqu’il est difficile d’obtenir un spécimen adéquat
- patients immunosuprimmés ou réfractaires à la thérapie initiale
Fiabilité :
- test pas sensible/spécifique pour le Dx de l’agent étiologique
- chez patients atteints d’une pneumonie à pneumocoques, 50% des tests étaient +
- chez MPOC, faux positifs, car colonisation chronique
= difficultés d’interprétation
La recherche étiologique : hémoculture
Quoi?
Qui?
Fiabilité?
Lien avec mortalité?
Quoi?
- culture d’échantillons sanguins
- si + -> bactériémie
- bactérémie augmente avec sévérité et diminue avec antibiotiques
Qui?
- tous les patients admis pour pneumonie
Fiabilité?
- dans 6 à 17% des pneumonies
- germe isolé dans 50 à 60% des cas : S. pneumoniae
Mortalité plus élevée chez patients bactériémiques (pourrait être davantage dû à des facteurs personnels et à la sévérité de la maladie)
La recherche étiologique : thoracenthèse
Quoi?
Qui?
Résultats?
Quoi? ponction pleurale et analyse du liquide pleural
Qui?
- patients avec épanchement pleural significatif (>10 mm en décubitus latéral)
Résultats?
- Pus dans l’espace pleural : empyème (complication rare de la pneumonie, plus fréquente avec S. pneumoniae)
- Bactéries au Gram ou à la culture et/ou pH < 7,20 (épanchement para-pneumonique compliqué) : il faut faire un drainage
La recherche étiologique : antigénémie urinaire
Quoi?
Qui?
Fiabilité?
Quoi?
- pour détecter Ligonella pneumophilia sérogroupe de type I (le plus fréquent)
- facilement et rapidement exécutable
Qui?
- Test de routine chez patients avec présentation clinique sévère ou admis aux soins intensifs
Fiabilité?
- sensibilité : 70%
- spécificité : 100%
- si positif -> diagnostic ; si négatif -> exclut pas infection au Légionnaire
- non influencé par antibiotiques
La recherche étiologique : autres méthodes diagnostiques
Sérologie :
- peu utilisée comme test de routine
- surtout en cas d’épidémie (MCL et certains virus)
- nécessite prélèvement précoce et tardif
- comparaison entre 2 prélèvement : titres d’AC augmentés par facteur de 4
Sondes ADN (PCR)
- dans le futur
- plus spécifiques et rapides
Quelle est l’étape suivant le diagnostic (suspecté et/ou confirmé)?
Le médecin doit choisir du lieu de traitement et de l’antibiothérapie.
Triage : décision d’hospitalisation individualisée selon les données cliniques, radiologiques, laboratoires et en tenant compte de l’environnement du patient et de ses ressources.
Quelle est la mortalité en hospitalisation vs en externe?
externe (80% cas) : largement inférieure à 1%
hospitalisation : jusqu’à 25% en soins intensifs
Qu’est-ce que le score de Fine?
But? Avantages/inconvénients?
Règle complexe de prédiction (en 2 étapes) pour identifier les patients avec un faible risque de mortalité et donc pouvant être traités en externe.
Permet de stratifier les patients en 5 classes :
I à II : externe
III : observation
IV et V : hospitalisation
Avantages :
- diminution hospitalisations de courte durée, admission aux soins intensifs et mortalité
Inconvénients :
- ne prend pas en compte les patients immunosupprimés, les MPOC, porteurs de troubles neuromusculaires
- ne prend pas en compte les facteurs de vulnérabilité psychosociale
DONC, bon indicateur, mais ne remplace pas le jugement critique
Qu’est-ce que le score de CURB-65?
- Score de sévérité semblable au score de Fine mais beaucoup plus simple : véritable outil de triage
- Adopté par le ministère de la santé en cas de pandémie d’influenza en raison du sa robustesse et de sa simplicité
C : confusion nouvelle U : urée > ou = 7 mmol/L R : f.r. > = 30/min B : TAS < 90 mm Hg ; TAD < 60 mm Hg 65 < ou = âge
- Chaque élément vaut 1 point
- Somme = prédiction de mortalité (Si >2 : indication d’hospitalisation)
- Prend en compte la fragilité de la personne âgée
- **Convient mieux au patient âgé qu’au jeune
Une fois le diagnostic posé et la décision d’hospitaliser ou non prise, quelle est la préoccupation du médecin?
Quels sont les facteurs pris en considération dans le choix du traitement?
L’antibiothérapie.
1) Initialement : toujours empirique Basée sur : - l'étiologie la plus probable de la pneumonie - origine du patient - présence de facteurs modulants - lieu du traitement
2) Si on identifie précisément le pathogène responsable d’emblée ou par la suite : ciblée (slm dans 50% cas)
- antibiothérapie empirique adaptée pour devenir ciblée
Traitement choisi en fonction des guides proposés mais aussi individualisé en fonction de…
- hôte (âge, comorbidités, infections/colonisations antérieures, immunocompétence)
- environnement (résistance locale, pathogène)
- **Jugement du médecin = le plus important
Suivi : désescalation antiobiotique (1)
Initialement :
- prescription antibiotique presque toujours empirique
- antibiotique : spectre étendu de couverture antimicrobienne (grande diversité des pathogènes potentiels, surtout chez patients admis ou HAP)
- **majorité des CAP : aucune culture indiquée
Ensuite :
- indentification du pathogène par culture, antigénémie ou sérologie
- antibiothérapie adaptée en une antibiothérapie ciblée (désescalation)
- réduction coûts, effets secondaire et émergence de pathogènes multirésistants
Suivi : passage à la thérapie orale (2)
Si voie parentérale initialement utilisée, passer le plus rapidement à la voie orale :
- réduction des coûts
- poursuite du traitement à domicile
Conditions qui doivent être réunies (7) :
1) Amélioration de l’état clinique (diminution de la toux et de la détresse respiratoire)
2) Pas de fièvre lors de 2 mesures avec 8h d’intervalle
3) Absence de pathogène résistant
4) Absence de maladies concomitantes instables
5) Absence de complications
6) Tube digestif intact
7) Leucocytose en retrait
Suivi : durée de la thérapie (3)
- exceptions
- complications
Base externe : 10 jours
Pérentérale : 8 jours
Exceptions :
- Staphylocoque aureus : 21 jours
- Pseudomonas aeruginosa : 14 jours
Complications = antibiothérapie rallongée
- empyème (aussi : drainage)
- abcès (aussi : bronchoscopie pour éliminer possibilité d’obstruction par CE/tumeur)
Suivi : radiographie pulmonaire de contrôle
1) Pendant l’antibiothérapie
Indiquée seulement si état ne s’améliore pas 48-72h après le début des antibiotiques. Rechercher :
- progression de l’infiltrat, cavitation, épanchement pleural
2) Après la fin de l’antibiothérapie
Recommandé de reprendre rx 4-8 semaines après la fin de l’antibiothérapie et jusqu’à normalisation (surtout si risque de néoplasie).
Suivi : problème de la résistance
Au Québec : progression à la hausse puis stabilisation des taux de résistance des microbes usuels aux antibiotiques de 1re ligne
Exemples :
- 17,5% Streptocoque pneumoniae résistant à la pénicilline
- résistance à la hause du Staphylocoque aureus à la méthycilline (SARMAC)
Causes :
- usage excessif de la pénicilline en médecine vétérinaire
- prescription quand pas nécessaire (rhume, virus, etc.)
- trop faibles doses
- mauvaise observance
Conséquences :
- mortalité accrue? on ne sait pas
- durée de séjour et coûts augmentés
suivi : quelles sont les mesures de prévention à prendre?
1) bonnes conditions d’hygiène publique :
- lavage des mains
- nutrition appropriées
- salubrité
2) Arrêt tabagique et consommation d’alcool responsable
3) Vaccination contre les infections à pneumocoque :
- efficace contre pneumonie à pneumocoque bactériémique
- sécuritaire
- peut être admnistré en tout temps ou en même temps que le vaccin annuel contre l’influenza
- pneumovac (adulte) : immunité limité, doit être vacciné aux 6-10 ans
- prevnar (enfant) : efficace chez l’enfant et réduction résistance bactérienne enfant ET adulte
Quelles sont les indications et contre-indications (influenza slm) pour la vaccination contre les infections à pneumocoque et l’influenza?
Indications :
- Individu sain
- Personne âgée > 65 ans
- Personne atteinte d'une maladie chronique : 1- MPOC corticodépendant 2- maladie cardiaque/rénale chronique 3- diabète 4- asplénisme 5- cirrhose/alcoolisme 6- infection VIH 7- maladie associée à déficience du système immunitaire (immunosupression)
Contre-indication (influenza) :
- allergie aux oeufs ou à la néomycine/polymyxine
Commentez l’efficacité du vaccin contre l’influenza.
- efficace tant chez individu sain que débilité
- chez individu sain : réduction fréquence IVRS, absentéisme et visites médicales
- chez personne âgée : réduction incidence pneumonie, mortalité et hospitalisation
- virus qui mute constamment : vaccin à renouveller annuellement
