PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Flashcards
CONCEITO
doença inflamatória
aguda de causa infecciosa (vírus, bactérias
ou fungos). As PAC são aquelas adquiridas
fora do hospital, manifestando-se até 48h
após a admissão hospitalar. Após esse
período, a pneumonia é hospitalar.
PAC= pneumonia em pc sem historia de internação > 48hr nos ultimos 90 dias, sem uso de ATB IV nos ultimos 30 d, pacientes não oriundos de asilos e dialiticos.
PNEUMONIA- comunitaria, associada a cuidados de saude, hospitalar associada a ventilação mecanica.
EPIDEMIOLOGIA
Pneumonia é a segunda causa de internação no Brasil (1- parto). mais em homnes, 5 anos e 65 anos, outono e inverno.
letalidade tto ambulatorial <1%, hospitalar
13% e CTI 40%;
agentes etiologicos
S PNEUMONIAE- mais comum na PAC ambulatorial, na internada e no CTI. (exceto em RN), diplococo gram+.
Mycoplasma pnuemoniae- 2 mais comum.
Chalamydia- 3º mais comum.
H influenzae-4º mais comum, >65 anos, DPOC, cocobacilos gram -.
legionella- 5 º mais comum. pneumonia grave, que dá um
acometimento sistêmico, com insuficiência renal, síndrome
hemolítico-urêmica
moraxella catarrhalis- DPOC, diplococos gram -.
K. pneumoniae- etilistmo, DM, lobo pesado, bastonete Gram-.
S aureus- IV, pos influenza, pneumonia estrutural, cocos gram + em cachos. importante na pneumonia HOSPITALAR, respiração
mecânica). E o stafilo da PAC é um agente simples,
respondendo a antibióticos comuns (1% das PAC).
PADRÃO HISTOPATOLÓGIO
PNEUMONIA LOBAR Caracterizada pela consolidação alveolar extensa, ocupando uma grande área do parênquíma pulmonar, como um lobo inteiro. ALTA VIRULENCIA. Prototipo= pneumococo fases: 1- Congestão Nesta fase, as bactérias se multiplicam rapidamente no interior dos alvéolos, os vasos di latam ·Se ingurgltando-se de sangue. 2· 'Hepatl
PADRÃO HISTOPATOLÓGICO
BRONCOPNEUMONIA
consolidação alveolar multi·local - são múltiplos focos acinares (ou lobulares), coalescentes. que predominam na região
peribrõnquica. Este é o tipo mais frequente de
apresentação da pneumonia. Qualquer agente
inleccioso causador de pneumonia pode cursar
..com este padrão .
pneumococo tambem pode acometer dessa forma (mais frequente)> coalescer= pneumonia lobar.
pneumonia tipica
inicio hiperagudo de febre alta com
calafi·ios, dor pleurítica, queda do estado geral,
tosse com expectoração esverdeada e imagens
de consolidação alveolar na radiografia de tórax.
pneumonia atipica-
inicio subagudo, febre baixa, calafrios raros, tosse seca, escarro negativo, rx com infiltrado broncopnemonio.
causa= Mycoplasma pneumoniae, surtos epidêmicos, acometendo
adultos jovens.
outros:Chlamydia pneumoniae, Chlamydia
psitraci (psitacose) e a Coxiella burnetii (parente
próxima das riquétsias).
Legionella pneumophila, um pequeno
bastonete Gram-negativo causador de
uma pnewnonia ainda mais grave e dramática
do que a pneumocócica. O curso clínico é o de
uma pneumonia ‘típica’ … No entanto, trata-se
de uma bactéria muito dificil de ser visualizada
no Gram de escarro, além de não responder
aos antibióticos betalactâmicos
fisiopatologia
- Colonização das Vias Aéreas Superiores- dura semanas, pp anaeróbias, depois GRAM + aerobios.
- Virulência Bacteriana versus Defesas
do Hospedeiro-Para ocorrer pneumonia uma ou
mais das seguintes situações tem que estar presente:
(I) contato do alvéolo com um agente
de alta virulência, (2) contato do alvéolo com
wn grande inóculo de bactérias, (3) defeito nos
mecanismos de defesa do hospedeiro.
As defesas naturais do aparelho respiratório
conseguem manter as vias aéreas infraglóticas
estéreis. apesar de uma grande concentração
de bactérias na liuinge, cavidade oral e nasal. particulas > 2micras são levadas para o exterior pelo muco e cilios, as <2 atingem os alveolos. Entretanto, o surfactante alveolar
é rico em substâncias de efeito antibacteriano,
como lgG, lgM, complemento, tlbronectina,
lisozimas e proteínas ligadoras de ferro
quadro clinico
tipico
Principais • Tosse • Catarro • Febre (> 37,8C) • Dor torácica • Dispneia • Confusão mental • Propedêutica de condensação (exame físico)- taquipenai, taquicardia, presença do som bronquial ( 'sopro tubário ' ), aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia e pectorilóquia fônica. A síndrome do derrame pleura l é identificada pela abolição do murmúrio vesicu lar e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia. • “Cansaço” • Fraqueza Exames complementares • Leucometria > 12000 (leucocitose) ou < 4000 (leucopenia) • PCR acima de 50 • Rx com opacidade, broncograma aéreo.
raio x Torax
confirma diagnostico
O padrão radiológico não separa o agente etiológico.
infiltrado pulmonar, pp do tipo broncopnuemonico.
broncograma aereo- caracteriza o infiltrado alveolar. pois os
alvéolos em volta do brônquio estão preenchidos
de exsudato. contrastando com o ar em seu interior.
pneumonia
lobar· quase sempre é causada pelo ‘pneumococo’.
pneumonia
do lobo pe.sado’ - é causada pela Klebsiello
pn.eumonioe (pneumonia de Friedlander), geralmente
em alcoólatras ou diabéticos. O lobo
comprometido costuma ser o superior·, e na
radiografia observa-se abaulamento da cisura
(pelo edema lobar inflamatório).
s aureus forma cistos multiplos com parede fina= pneumatoceles.
,sinal da silhueta- borramento da silhueta cardiaca dreita= consolidação anterior.
escarro
serve para saber que germe causou
aquela pneumonia. Há várias dificuldades: muitos pacientes
não conseguem escarrar e, dos que conseguem escarrar,
muitos produzem somente saliva. Além disso, a maioria dos
exames de escarro sucedidos, dão como resultado o
pneumococo. Portanto, o tratamento empírico sem o exame de
escarro faz mais sentido. DD com (tuberculose, paracoco, por exemplo).
hemocultura
Pesquisa do agente etiológico deve ser apenas no paciente
grave, porque preciso acertar o antibiótico.
estratificação do paciente
curb 65
Confusão mental ureia > 50 FR > 30 Hipotensão arterial (PAS<90, PAD<60) Mais de 65 anos (somente a idade = 0; se for a idade mais uma coisa = 2).
0 a 1 -> tratamento ambulatorial
2 -> internação na enfermaria (mortalidade de 10%)
3 ou mais -> internação na UTI (mortalidade alta)
COX
Comorbidade
oxigenação <90
Rx multilobar
PSO
psico
sociais
tto oral
PAC GRAVE= CTI-
criterio maior- ventilacao mecanica, choque septico.
criterio menor- Pa0,1F10 2 < 250, Envolvimento de mais de um lobo
PAS< 90 mmHG
PAD < 60.
1 critério MAIOR OU 3 critérios MENORES
conduta e tto
a resposta clinica ao aTB começa em 72 horas.
• Para paciente previamente hígido em tratamento
ambulatorial: pode tratar de 5-10d.
‣ Macrolídeo (azitromicina, claritromicina); ou
‣ Beta-lactâmico (amoxicilina).
Se tratar com macrolídeo, cubro atípico. Se
tratar com beta-lactâmico, não estou cobrindo atípico.
• Paciente com alguma comorbidade
ou ATB nos ultimos 3 meses:
‣ Fluorquinolona; ou
‣ Beta-lactâmico + macrolídeo
• Paciente internado na enfermaria:
‣ Fluorquinolona; ou
‣ Beta-lactâmico + macrolídeo (melhor, morre menos pois macrolideo tem efeito antiinflamatorio).
ATB que cobrem atipicos= Fluorquinolona (quinolona respiratória- fotossensivel)
Macrolídeos
Tetraciclina.
A pneumonia comunitária deve ser tratada por 7-1 O dias em quadros clínicos brandos e l 0-14 (alguns autores citam 2 1} dias em casos mais graves. O paciente deve estar a febril por, no mínimo, 3 dias. A pneumonia por micoplasma ou clamidia deve ser tratada sempre
por 14d.
tto paciente em CTI
minimo= Blactamico + azitromicina ou fluorquinolona.
se pensar em P aeruginosa- B lactamico + quinolona ou AMG + azitromicina ou fluorquinolona).
se pensar em MRSA= adicionar vancomicina ou linezolida.
Não se deve associar corticoide ao antibiótico no paciente ambulatorial. Só é visto benefício
em pacientes na UTI. ATB injetável em paciente grave.
Depois da melhora clínica, fazer transição de IV para oral.
Causas de morte em pacientes com pneumonia:
- Antibiótico inadequado
- Resistência ao antibiótico
- Dose inadequada
- Não adesão ao tratamento
complicações da pneumonia
derrame pleura/ parapneumônico
ocorre em 20-70’V• dos casos, sendo mais comum na pneumonia estafilocócica e por
anaeróbios.- pior prognostico. O derrame compl icado e o empiema devem ser abordados com toracostomia + drenagem com tubo em selo d ‘água.
pneumonia necrosante, definida como a presença de cavitações < 2 c.m ou de abscesso pulmonar (cavidades> 2 em com nível hidroaéreo), é uma evolução comum nas pneumonias por S. aureus, Gram-negativos entéricos
ou anaeróbios. A formação de bronquiectasias
pode ocorrer como comp licação tardia das pneumonias necrosantes.
outras: sepse, choque séptico, pneumotórax,
atelect: asia por rolha de secreção,
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
AGENTE- Srreptococcus pneumoniae, diplococo
Gram-positivo.
EPIDEMIO- mais comum em todas as idades (exceto RN), em pneumonias brandas e graves.
CLINICA- prototipo da penumonia, escarro cor ferruginosa.
Rx- pneumonia lobar é mais tipico , derrame parapneumonico.
TTO- penicilina G, amoxicilina, ampicilina, cefriaxone, cefotaxima, macrolideos, fluorquinolonas.
PNEUMONIA POR H. INFLUENZAE
AGENTE- Haemophilus influenzae, cocobacilo
Gram-negativo,
EPIDEMIO- crianças entre 3 meses a 5 anos, idosos > 65 anos, DPOC (mais comum encontrar H influenzae).
CLINICA- tipica.
RX- broncopneumonia.
TTO- cefalosporina de
2 ou 3G ou amoxicilina + clavulanato.
Pneumonia por Moraxella catarrhalis
AGENTE- Moraxella catarrhalis, diplococo Gram-negativo.
EPIDEMIO- DPOC, pp se usar prednisona >10mg/dia/3 meses.7
CLINICA- tipica.
TTO- cefalosporina de
2 ou 3G ou amoxicilina + clavulanato.
Pneumonia de Friedlander
AGENTE- Klebsiella pneumoniae, bastonete Gram- negativo da famlilia Enterobacteriaceae.
EPIDEMIO- <1% dos casos, mais em etilistas e DM, casos graves.
CLINICA- pneumonia do lobo pesado (abaulamento da borda inferior do lobo superior). causa de pneumonia necrosante cavitaria.
TTO- cefalosporina 3G ou 4G, fluorquinolona.
Pneumonia Estafilocócica
agente- Staphylococcus aureus, coco Gram-positivo, com tendência a formar cachos.
epidemio- crianças <1ano, usuario de drogas IV, pacientes debilitados ou com infecções abscedadas cutâneas ou subcutâneas não tratadas adequadamente. causa mais comum de pnuemonia por disseminação hematica, cuasa de nosocomial.
clinica- aguda, formação de pneumatoceles, pode formar cavitações e abcesso.
tto- oxacilina venosa.
pneumonia aspirativa
macroaspiração- individuos com queda do Glasgow, disfagia motora, vitimas AVE, convulsao.
Inoculação de bacterias anerobicas da mucosa oral no pulmão> pneumoia aspirativa.
sindrome de mendelson- aspiração do vomito que causa pneumonite quimica (DD com penumonia bacteriana), não dar ATB.
clinica-tipica, boncopnumonia pneumonia com dias de incubação, pulmão direito/lobo superior, enorme tendencia a empiema e abcesso.
TTO- suspeita= clindamicina , 2ª= amoxicilina+clavunalato.
PNEUMONIA POR LEGIONELA
AGENTE- Legionella pneumophila, cocobacilo
Gram-negativo parasita intracelular obrigatório. Inalada em particulas de aerossol e inoculada no alveolo (igual na TB). Vive no meio aquatico dentro de amebas ou protozoarios- torneira, ar condicionado, sistema de aquecimento.
EPIDEMIO- segunda causa de PAC grave.
CLINICA- pneumonia grave e letal, incubação de 2-10d, febre alta com calafrios, mialgias, cefaleia, tosse produtiva, hemoptise, sinal de faget (dissociação pulso temperatura), quadro TGI proeminente= diarreia, voit, nausea. hiponatremia grave e aumento de enzimas hepaticas .
DIAGNOSTICO- antigeno urinario, exame de escarro ou cultura.
TTO- claritromicina venosa, e fluoquinolona em transplantados. Em casos muito graves pode associar rifampicina.
pneumonia por M pneumoniae
agente- Mycoplasma pneumoniae, vastonete procariotico, sem parede celular.
EPIDEMIO- pp agente da pneuonia atipica, 5-20 anos.
CLINICA- incubação de 2*3s, varios moradores com a doença, quadro gripal, dor de garganta, tosse produtiva com escarro purulento e com rajas de sangue, sem ss TGI, sintomas duram de 15-20d. alterações extrapulmonares- meringite bolhosa, anemia hemolitica, eritema multiforme maior, raynaud, miocardite.
RX- infiltrado bronquico ou intersticial, derrame pleural pequeno.
DIAGNOSTICO- presuntivo, pc jovem com pneumonia ambulatorial.
TTO- macrolidios VO, ambulatorial.
PNEUMONIA VIRAL
agente- influenza, parainfluenza e adenovirus.
CLINICA- íncubação de 1-3d, pneumonia rara, curso brando de pneumonia atipica com sintomas durandp 3-5d.
pode evoluir para
pneumonia viral localizada (gripe+ discreto infiltrado pulmonar),
pneumonia bacteriana secundaria (idoso, melhora da gripe e depois de 3 dias piora dos ss com pneumonia tipica). pneumococo> s aureus.
pneumonia viral primaria- mais grave, rapidamente progressiva, infiltrado pulmonar difuso, leucocitose, hipoxemia e SDRA. letalidade alta.
pneumonia viral-bacteriana mista- mais brando, resposta a ATB boa.
TTO antiviral- indicado em casos graves de pneumonia viral primaria= amantadina.
