Pneumonia Flashcards
Qual a definição de pneumonia?
É a inflamação aguda das estruturas do parênquima pulmonar.
Quais os mecanismos de introdução de micro-organismos na pneumonia ?
INALAÇÃO
Ag. etiológicos em aerossóis (vírus, micoplasma e legionela)
ASPIRAÇÃO
Secreções naso-oro-faríngeas (Pneumococo, estafilococo e diversos gram negativos)
ASPIRAÇÃO MACIÇA DE SECREÇÕES
anaeróbios
VIA HEMÁTICA
Focos de contaminação extrapulmonares
(Pele, TGI, TU, TGen)
Como classificar a pneumonia quanto ao local onde adquiriu a infecção?
PAC (Pneumonia Adquirida em Comunidade)
PAH (Pneumonia adquirida em hospital - Nosocomial)
PAV (Pneumonia associada a Ventilador)
Quais os critérios da PAC (Pneumonia Adquirida em Comunidade) ?
• Pacientes sem história de internação > 48h
nos últimos 90 dias.
• Pacientes sem história de uso de ATB intravenoso, quimioterapia ou tratamento para
úlcera de pressão nos últimos 30 dias.
• Pacientes NÃO oriundos de unidades especiais de internação prolongada (ex.: asilos,
home care).
• Pacientes que não se encontram sob tratamento em clínicas de diálise.
Quais os critérios da PAH (Pneumonia adquirida em hospital - Nosocomial)?
Hospitalização mínima de 2 dias em até 90 dias antes da infecção
Institucionalizados
Terapêutica antibiótica intravenosa
Quimioterapia
Hemodialisado
Quais os critérios da PAV (Pneumonia associada a Ventilador)?
Pneumonia 48 horas após intubação endotraqual e ventilação mecânica.
Como classificar a pneumonia quanto ao quadro clínico?
Tíipicas
Atípicas
Como são as pneumonias típicas?
Febre alta com calafrios Dor pleurítica Tosse produtiva Sintomas respiratórios exuberantes Quadro clínico agudo Síndrome de consolidação pulmonar Rx com consolidação lobar Agentes: Pneumococo, Haemófilo, Staphylococcus
Como são as pneumonias atípicas?
Febre Pouca dor Tosse seca Sintomas extrapulmonares Quadro clínico agudo ou subagudo Sem consolidação Rx com múltiplos padrões - Dissociação clínico-radiológica Agentes: Mycoṕlasma, Chlamydophila, Legionella, vírus, PCP (Pneumocystis jirovecii).
Como classificar a pneumonia quanto ao quadro clínico - imagem - histopatológico?
Alveolar/Lobar
Broncopneumonia
Pneumonite/Intersticial
*de Hipersensibilidade
Como são as pneumonias Alveolares/Lobares ?
Pneumonia pneumocócica (Streptococcus pneumoniae).
Caracterizada pela consolidação alveolar extensa, ocupando uma grande área do parênquima
pulmonar, como um lobo inteiro. O agente principal é o Streptococcus pneumoniae, mas
qualquer bactéria de alta virulência pode desenvolver este padrão pneumônico
Quais as fases evolutivas da pneumonia pneumocócica?
Congestão
Hepatização vermelha
Hepatização cinzenta
Resolução/organização
O que ocorre na fase de congestão da pneumonia pneumocócica?
Nesta fase, as bactérias se multiplicam rapidamente no interior dos alvéolos, os vasos dilatam-
-se ingurgitando-se de sangue. Um exsudato
fibrinoso, com poucos neutrófilos, já pode ser
visto no espaço alveolar
O que ocorre na fase de Hepatização vermelha da pneumonia pneumocócica?
Caracterizada pela exsudação de hemácias,
neutrófilos e fibrina para o interior dos alvéolos.
O espaço alveolar já se encontra totalmente
ocupado por este exsudato. Como predominam
as hemácias, o aspecto macroscópico do lobo
pulmonar acometido é semelhante ao fígado –
daí o nome “hepatização”.
O que ocorre na fase de Hepatização cinzenta da pneumonia pneumocócica?
As hemácias começam a se desintegrar e o
exsudato passa a conter basicamente neutrófilos
e debris celulares. Seria a fase supurativa da
pneumonia… O aspecto macroscópico revela
uma consolidação de cor cinza claro.
O que ocorre na fase de Resolução/organização da pneumonia pneumocócica?
O exsudato celular dá lugar a um material semifluido e granulado, formado pelos debris das
células inflamatórias. Estes vão sendo consumidos por macrófagos até a completa resolução do
processo. Na maioria das vezes, o parênquima
pulmonar volta ao normal. Aqui cabe ressaltar
que a pneumonia pneumocócica não costuma
destruir os septos alveolares. Esta regra não vale
para a pneumonia estafilocócica, por germes
Gram-negativos entéricos e por anaeróbios.
O que é consolidação/ condensação alveolar?
A ocupação total do espaço alveolar pelo exsudato neutrofílico pode ocorrendo numa grande área do parênquima pulmonar.
Como são as broncopneumonias?
Caracterizado pela
presença de múltiplos focos coalescentes de
consolidação alveolar, distribuindo-se na região
peribrônquica. Geralmente bilateral e basal, por via hematogênica. Cada um desses focos ocupa o volume aproximado de um ácino ou lóbulo pulmonar. O próprio “pneumococo”, o Staphylococcus aureus (PRINCIPAL), e as bactérias Gram-negativas costumam acometer o pulmão
desta forma.
Como são as pneumonias intersticiais?
Infiltrado reticular ou reticulonodular.
Mycoplasma, vírus e Legionella podem ser agentes etiológicos.
Como são as pneumonias intersticiais de Hipersensibilidade?
Antígenos diversos (de animais, plantes, inseticidas…) geram quadro de hipersensibilidade que pode levar a fibrose
Como classificar as pneumonias quanto ao agente causal?
Típico
Atípico
Quais os agentes etiológicos da pneumonia típica?
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza
Staphylococcus aureus
Como é o quadro clínico da pneumonia típica?
- Febre alta com calafrios
- Dor pleurítica
- Tosse produtiva
- Sintomas respiratórios exuberantes
- Quadro clínico agudo
- Síndrome de consolidação pulmonar
- Rx com consolidação pulmonar
Quais os agentes etiológicos da pneumonia atípica?
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila
Como é o quadro clínico da pneumonia atípica?
- Febre
- Pouca dor
- Tosse seca
- Sintomas extrapulmonares
- Quadro clínico agudo ou subagudo
- Sem consolidação
- Rx com múltiplos padrões -*Dissociação clínico-radiológica
Cite algumas etiologias químicas da PAC.
- Síndrome de Mendelson ( pneumonite associada à aspiração de ácido gástrico)
- Alterações bulbares (anestesia geral sem intubação)
- Uso intenso de sedativos
- Alcoolismo
- Acalasia tardia
- Hernia de hiato com DRGE
- Estenose de esôfago
- Divertículo de laringe
Quais os exames de marcadores inflamatórios úteis na pneumonia?
Proteína C Reativa
Procalcitonina
Quais os exames laboratoriais que devem ser pedidos na PAC grave?
- Hemocultura
- GRAM, cultura e antibiograma
- Antígeno urinário para Pneumococo e Legionella pneumophila
- BAAR, cultura de micobactérias
Com é a patogênese da pneumonia?
Na grande maioria dos casos, o micro-organismo
causador da pneumonia atinge os alvéolos
pulmonares através da microaspiração do
material proveniente das vias aéreas superiores
(orofaringe, nasofaringe). Ou seja, para infectar
o pulmão, o agente primeiro precisa colonizar
o epitélio faríngeo e depois ser aspirado para as
vias aéreas inferiores. Menos comumente, o
germe atinge os alvéolos por inalação de aerossol contaminado do ambiente (Legionella) ou por
via hematogênica (S. aureus).
Quais as condições predisponentes para pneumonia comunitária?
*Idade Avançada
*Tabagismo
*DPOC
*Alcoolismo
*Diabetes Mellitus
*Insuficiência Cardíaca
Congestiva
*Uremia Crônica
*Infecções Virais
(Principalmente Influenza)
*Queda da Consciência
*Doença Cerebrovascular
Que tipo de agente etiológico costuma gerar pneumonias com hiponatremia grave e elevação das enzimas hepáticas?
Legionella pneumophila
Quais os sinais esperados em um quadro de pneumonia típica?
1- Hipertermia. 2- Estertores creptantes 3 - Taquipneia 4- Taquicardia 5- Síndrome de consolidação pulmonar: - Som bronquial (“sopro tubário”); - Aumento do FTV; - Submacicez; - Broncofonia e pectorilóquia fônica.
Quais os critérios de gravidade para pneumonia?
- Idade > 65 anos
- Confusão mental recente
- Ureia > ml/dL
- Fr > 30 ipm
- PAS < 90 e/ou PAS menor ou igual a 60
- comorbidades descompensadas
- sat O2 <90%
- Rx multilobar bilateral
- Impossibilidade do uso da antibioticoterapia
Quais as complicações das pneumonias?
- Bacteremia
- Choque séptico
- Derrame pleural parapneumônico
- Empiema pleural
- Abcesso pulmonar
- Injúria renal aguda
Como usar os métodos de imagem no diagnóstico de pneumonia?
Rx (PA e perfil)
- síndrome de consolidação (a densidade do ar é substituída pela de partes moles)
- sinal da silhueta (perda da definição do contorno cardíaco à esquerda causado plea consolidação parequimatosa)
- broncograma aéreo (brônquio cheio de ar se destaca e é visualizado em meio ao parênquima consolidado)
Pode complementar com TC, USG brônquica (melhor para fase inicial)
Ao raio X, o que uma pneumonia lobar sugere?
Streptococcus pneumoniae
Ao raio X, o que uma pneumatocele sugere?
Staphylococcus aureus
Ocorre formação de cistos com paredes finas
Ao raio X, o que uma abcesso pulmonar sugere?
Bactérias anaeróbias
Quais os diagnósticos diferenciais de penumonia?
Bronquite aguda e crônica
Tuberculose
DPOC
CA de pulmão
Sarcoidose
Bronquiectasias
Traqueobronquite aguda
Qual a antibioticoterapia de escolha para pneumonia por pseudomonas?
Ciprofloxacino
Qual a antibioticoterapia de escolha para pneumonia por anaeróbios?
Clindamicina
Qual a profilaxia para penumonia?
Vacina contra pneumococo e contra gripe.
Sintomas extra-respiratórios das pneumonias por Mycoplasma pneumoniae:
1- Miringite Bolhosa – presença de vesículas
na membrana timpânica; ocorre em apenas 5%
dos casos, mas é extremamente sugestiva deste
agente.
2- Anemia Hemolítica por Crioaglutininas –
comentários adiante.
3- Eritema Multiforme Major (Síndrome de Stevens-
Jonhson) – ocorre em 7% dos casos, manifestando-
se pela presença de lesões eritematovesiculares,
do tipo “em alvo”, bolhas, com predomínio
das junções mucocutâneas. O M. pneumoniae
é o agente infeccioso mais comumente associado
à síndrome de Stevens-Jonhson!
4- Fenômeno de Raynaud – pelo espasmo das
pequenas artérias digitais desencadeado pelo
frio. O mecanismo está relacionado também à
presença das crioaglutininas.
5- Outras – miocardite, pericardite, distúrbios
de condução, ataxia cerebelar, síndrome de
Guillain-Barré, mielite transversa, neuropatias
periféricas, poliartralgias, poliatrite.
Como classificar os agentes etiológicos de acordo com a gravidade?
PAC ambulatorial
PAC tratada na enfermaria
PAC tratada na UTI
Quais os principais responsáveis pela PAC ambulatorial?
S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae H. influenzae Clamydia pneumoniae Vírus
Quais os principais responsáveis pela PAC tratada na enfermaria?
S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Clamydia pneumoniae H. influenzae Legionella sp. Vírus
Quais os principais responsáveis pela PAC tratada na UTI?
S. pneumoniae S. aureus, incluindo MRSA Legionella sp. Bastonetes gram negativos - Pseudomonas aeruginosa H. influenzae
Quais os principais agentes relacionados a PAC em alcoólatras?
S. pneumoniae
Anaeróbios
K. neumoniae
Quais os principais agentes relacionados a PAC no DPOC?
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Quais os principais agentes relacionados a PAC na fibrose cística/bronquiectasia?
Pseudomonas aeruginosa
Bukholderia cepacia
S. aureus
Quais os principais agentes relacionados a PAC na demência/rebaixamento do nível de consciência (aspiração)?
Anaeróbios
Bactérias gram-negativas
Quais os principais agentes relacionados a PAC com abcesso pulmonar?
MRSA comunidade e aneróbios
Quais os principais agentes relacionados a PAC com exposição a coelho?
Franciella tularencis
Quais os principais agentes relacionados a PAC com exposição a pássaro?
Clamydia psittaci
Quais os principais agentes relacionados a PAC em cruzeiros/hotéis (ar condicionado e inalação)?
Legionella pneumophila
Quais os principais fatores predisponentes para pneumonia no adulto?
Extremos de idade Desnutrição/alcoolismo/imunossupressão Pneumopatias (DPOC, fibrose cística...) Comorbidades (ICC, IR crônica, DM, neoplasia maligna...) Aglomerados (asilos, prisões...)
Eritema nodoso sugere …
Tuberculose ou infecção fúngica
Herpes simples labial sugere pneumonia…
Pneumonia pneumocócica
Pnuemonia+Endocardite+Meningite (Tríade de Austrian) sugere pneumonia…
Pneumonia pneumocócica
Úlceras orais sugerem …
Histoplasmose
Eritema multiforme e meringite bolhosa sugerem …
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
Diarreia, disfunção renal, hepática, hiponatremia, hipomagnesenemia e calafrios múltiplos sugerem …
Pneumonia por Legionella pneumophila
Hepatomegalia, esplenomegalia, bradicardia relativa e rash típico (máculas de Osler) sugerem…
Pneumonia frave por Clamydua psittaci
O que são corpúsculos de Howell-Jollly?
Denotam hiperesplenismo, com maior susceptibilidade a infecções por germes encapsulados, como o Streptococcus pneumoniae.
Quais as características comuns dos germes atípicos de pneumonia?
- Não crescem em cultura
- Não coram pelo GRAM
- Não respondem a beta lactãmicos
Como avaliar a gravidade da PAC?
PSI ou PORT: I e II tratada ambulatorialmente, III, IV e V internação
CURB 65 (0-1 AMBULATORIAL, 2- ENFERMARIA, 3 ou mais: TERAPIA INTENSIVA)
C (confusão mental recente)
U (ureia > 50 mg/dL)
R (respiração - FR > ou igual a 30 ipm)
B (blood pressure - hipotensão - PAS < 90 e/ou PAD <60
65 (idade > ou igual a 65 anos)
Critérios de Edwig (1 maior oiu 3 menores - terapia intensiva)
MAIORES
- choque séptico, necessitando de vasopressores
- necessidade de ventilação mecânica
MENORES
- PaO2/FiO2 < 250
- Infiltrado multilobar ao raio X
- Hipotermia
- Trombocitopenia < 100000
- Confusão mental
- Ureia > 43 mg/dL
- Respiração - FR > ou igual a 30 ipm
- Hipotensão - PAS < 90
Como tratar uma PAC em um paciente hígido ambulatorialmente?
AMOXICILINA + Clavulanato OU AMPICILINA + sulbactam OU Penicilina
MACROLÍDEO
- Claritromicina de liberação rápida 500 mg VO no primeiro dia e 250 mg nos 4 dias subsequentes
- Azitromicina
Como tratar uma PAC em um paciente com comorbidades ou uso recente de antibióticos (últimos 3 meses) ambulatorialmente?
- Quinolona respiratória VO: levofloxacino ou moxifloxacino
- Macrolídeo (ex.: Claritromicina ou Azitromicina) + Beta-lactâmico (ex. amoxicilina com clavulanato)
Como tratar uma PAC em um paciente internado não grave?
- Quinolona respiratória VO: levofloxacino ou moxifloxacino
- Macrolídeo (ex.: Claritromicina ou Azitromicina) + Beta-lactâmico (ex. amoxicilina com clavulanato)
- Alternativa: Azitromicina injetável em monoterapia
Como tratar uma PAC em um paciente internado em CTI sem risco de Pseudomonas aeruginosa?
- Quinolona respiratória VO: levofloxacino ou moxifloxacino
- Macrolídeo (ex.: Claritromicina ou Azitromicina) + Beta-lactâmico (ex. amoxicilina com clavulanato)
- Alternativa: Estapenem
Como tratar uma PAC em um paciente internado em CTI com risco de Pseudomonas aeruginosa?
Beta-lactâmico IV (Piperacilina com tazobactam) ou Cefalosporina IV (Cefepima) ou Carbapenêmico (Imipenem, Meropenem) + Quinolona (Levofloxacina ou ciprofloxacina)
Se suspeitar de MRSA, adicionar Vancomicina
Quais os pacientes com risco para pseudomonas aeruginosa?
Diagnóstico de bronquiectasia, terapia com corticoide (ex. prednisosa > 10 mg/d), uso de antibióticos de amplo espectro no último mês, desnutrição, internação recente.
Hipóteses para paciente que não melhora após 72 horas de antibioticoterapia:
- Resistência
- Patógeno não coberto
- Má adesão ao tratamento
- Dose errada
- Coleção purulenta
- Infiltrado não infeccioso
- Febre do antibiótico
Conduta para paciente que não melhora após 72 horas de antibioticoterapia:
- Broncoscopia com coleta de material
* Pensar e, biópsia peribrônquica em caso de suspeita de neoplasia
Principais considerações PAV:
- Ocorre 48-72 horas após a intubação ou ventilação mecânica.
- Classificada em: Precoce: até o quarto dia, tardia, a partir do 5º dia
Critérios diagnósticos da PAV:
- Surgimento ou agravamento do infiltrado pulmonar + dois dos itens subsequentes:
- febre maior ou igual a 38º
- purulência do escarro ou da secreção traqueal
- leucocitose > 10000 ou leucopenia < 4000
- piora na respiração (diminuição da p/f)
Critérios bacteriológicos da PAV:
- aspirado endotraqueal > 10^6 UFC
- lavado broncoalveolar > 10^4 UFC
- escovado > 10^3 UFC
Tratamento PAV:
Precoce:
- Cefalosporina III: Ceftriaxona OU
- Quinolona IV: levofloxacino OU
- Penicilina II: ampicilina+sulfobactam
Tardia:
*Cefalosporina IV: Cefepima ou ceftazidime OU Penicilina IV: Piperaciliza+Tazobactam OU Carbapenêmico: Meropenem + Quinolona IV Levofloxacino ou Aminoglicosídeo IV Amicacina
Se suspeitar de MRSA, adicionar Vancomicina ou Linezolida
Principais considerações com relação as pneumonias nosocomiais:
- Ocorrem 48 horas após a admissão
* Classificada em: Precoce: até o quarto dia, tardia, a partir do 5º dia
Principais agentes nosocomiais precoces:
S. pneumoniae
Haemophilus influenzae
Gram negativos entéricos
Principais agentes nosocomiais tardios:
Pseudomonas
Acinobacter
Germes multirresistentes
Tratamento das pneumonias nosocomiais baixo risco de resistência:
*Obtenção de secreção respiratória para cultura quantitativa;
*Observar risco de multi-resistência;
*Baixo risco (Menos de 5 dias no hospital, sem uso de ATB nos últimos 15 dias) - Patógenos prováveis: S. pneumoniae, S aureus, E. coli, Enterobacter… - Betalactâmico + inibidor betalactamase não antipseudomonas
OU Fluoroquinolonas
OU Cefalosporina III não antipseudomonas
Tratamento das pneumonias nosocomiais alto risco de resistência:
*Obtenção de secreção respiratória para cultura quantitativa;
*Observar risco de multi-resistência;
*Alto risco (Mais de 5 dias no hospital, uso de ATB nos últimos 15 dias, neurocirurgia, VM prolongada, Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto) - Patógenos prováveis: Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia, Enterobacter resistentes, MRSA… - Betalactâmico + inibidor betalactamase antipseudomonas
OU Carbapenêmicos
OU Fluoroquinolonas - cirpofloxacina
OU Cefalosporina IV antipseudomonas
OU Aminoglicosídeos/Monobactâmicos
Definição de pneumonia associada a cuidados de saúde:
Pneumonia iniciada em paciente que tenha 48 horas internado ou sob cuidados crônicos de enfermagem para realização de curativos, ou que receba hemodiálise regular, ou tenha recebido quimioterapia, ou tenha recebido punção venosa domiciliar, ou que tenha algum familiar com infecção multirresistente - todos esses itens nos últimos 90 dias.
Tratamento pneumonia associada a cuidados de saúde:
Precoce:
- Cefalosporina III: Ceftriaxona OU
- Quinolona IV: levofloxacino OU
- Penicilina II: ampicilina+sulfobactam
- Ertapenem
Tardia:
*Cefalosporina IV: Cefepima ou ceftazidime OU Penicilina IV: Piperaciliza+Tazobactam OU Carbapenêmico: Meropenem + Quinolona IV Levofloxacino ou Aminoglicosídeo IV Amicacina
Se suspeitar de MRSA, adicionar Vancomicina ou Linezolida
Achado radiológico: pneumonia lobar
Agente(s) provável(is):
S. pneumoniae, S. aureus, Gram -
Achado radiológico: lobo pesado
Agente(s) provável(is):
Lobo superior com abaulamento da cisura
Klebsiella pneumoniae - pneumonia de Frielander
Achado radiológico: Pneumatocelles
Agente(s) provável(is):
Cistos de parede simples
S. aureus
Achado radiológico: pseudotumor - consolidação arredondada
Agente(s) provável(is):
Pneumonia redonda
S. pneumoniae
Achado radiológico:Necrose cavitária
Agente(s) provável(is):
< 2 cm: pneumonia necrosante
> 2 cm: abcesso pulmonar
Anaeróbios, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, pseudomonas, Pneumococo 3
Achado radiológico: Derrame pleural parapneumônico
Agente(s) provável(is):
S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus
