Derrame pleural

Question 1

Definição derrame pleural:

Answer 1

O derrame pleural é definido como um acúmulo anormal de líquido no espaço pleural

Question 2

Qual é em média a quantidade de líquido esperada no espaço pleural?

Answer 2

5-15 ml

Question 3

Estatisticamente, qual a principal causa de derrame pleural?

Answer 3

Insuficiência Cardíaca Congestiva – um

transudato

Question 4

Dentre as patologias que causam derrame pleural exsudativo, quais as principais?

Answer 4

Derrame parapneumônico e CA (pulmão, mama e linfoma)

Question 5

Qual o mecanismo fisiopatológico do derrame pleural transudativo?

Answer 5

Aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão

coloidosmótica do plasma.

Question 6

Qual o mecanismo fisiopatológico do derrame pleural exsudativo?

Answer 6

• Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais.
• Bloqueio à drenagem linfática da pleura.
• Empiema: infecção no espaço pleural
• Hemotórax: hemorragia no espaço pleural
• Quilotórax: vazamento de quilo (linfa em quilomicrons) no epaço pleural

Question 7

Principais causas de derrame pleural transutativo:

Answer 7

Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Cirrose Hepática.
Síndrome Nefrótica.
Diálise Peritoneal.
Hipotireoidismo.
Síndrome da Veia Cava Superior.
Pericardite Constrictiva.
Atelectasia (aguda).
Embolia Pulmonar (20% dos
casos).

Question 8

Principais causas de derrame pleural exsudativo:

Answer 8

Derrame Parapneumônico.
Infecções Pleurais (bacterianas, micobacterianas, virais, fúngicas,
parasitárias e rickettsiose).
Câncer.
Embolia Pulmonar (80% dos casos).
Colagenoses.
Asbestose.
Doenças Pancreáticas.
Síndrome de Meigs.
Uremia.
Atelectasia (crônica).
Quilotórax.
Sarcoidose.
Drogas.
Síndrome Pós-Injúria Miocárdica (IAM, cirurgia cardíaca etc.).

Question 9

Quais as principais drogas que causam derrame pleural?

Answer 9

Nitrofurantoína.
Amiodarona.
Dasatinib.
Bromocriptina.
Metotrexate.
Procarbazina.
Metisergida.
Dantrolene.
Alcaloides do Ergot.
Clozapina.

Question 10

Uma característica dos derrames pleurais causados por drogas:

Answer 10

Derrame pleural causado por drogas costuma ter líquido rico em EOSINÓFILOS.

Question 11

Queixas mais frequentes no derrame pleural:

Answer 11

(1) dispneia;
(2) tosse;
(3) dor torácica tipo “pleurítica”
(4) trepopneia

Question 12

Exame físico do derrame pleural:

Answer 12

Insp: expansão assimétrica, trepopneia para o lado acometido, sinal de Litten (Normalmente, o diafragma quando faz sua incursão durante a inspiração e expiração pode ser visto. Isso está abolido nos derrames pleurais moderados e volumosos.), Sinal de Lemos Torres (Abaulamento nos espaços intercostais na expiração)
Palpação: FTV abolido e diminnuição da espansibilidade
Percussão: sinal de signorelli (Percussão maciça dos corpos vertebrais), hiperrressonância de Skoda (Área de percussão hiperressoante na transição entre a área de parênquima saudável e a área de parênquima maciço.)
Auscuta: Redução de MV e egonofia

Question 13

Quando suspeita-se de derrame pleural, como proceder com relação aos exames de imagem?

Answer 13

Após suspeita clínica de derrame pleural, é
mandatório realizar um exame de imagem para
definir sua extensão.
*O método mais comumente utilizado é a Radiografia
de Tórax em PA e Perfil. Para que o
derrame seja visível na incidência em PA (Posteroanterior),
é preciso que mais de 175-200 ml de líquido se acumule no seio costofrênico lateral,
levando ao “velamento” desse seio. Em perfil, são necessários mais de 75-100 ml de líquido para “velar” o seio costofrênico posterior.
A incidência em perfil é
mais sensível do que a incidência em PA para o
diagnóstico de derrame pleural! Derrames muito
volumosos são facilmente identificáveis, pois
produzem um aspecto inconfundível no RX: a
famosa parábola de Damoiseau.
A radiografia de tórax também pode ser feita na
incidência de Lawrell (decúbito lateral com
raios horizontais)
* O método de imagem mais sensível para avaliar
o derrame pleural é a Tomografia Computadorizada
de Tórax, que é capaz de detectar
volumes tão pequenos quanto 10 ml (ou seja,
a TC consegue perceber até mesmo a presença
do líquido pleural normal). Tal exame tem sua
grande indicação no diagnóstico diferencial
da doença de base, por permitir uma análise
detalhada de todas as estruturas torácicas.

Question 14

Qual o exame mais

importante para esclarecer a etiologia de um derrame pleural?

Answer 14

Toracocentese Diagnóstica

Question 15

Em que situações a toracocentese não precisa ser feita?

Answer 15

Paciente com insuficiência cardíaca congestiva
que apresenta derrame pleural bilateral
e simétrico (quadro típico)… Nestes casos,
inicialmente, pode-se apenas observar a
resposta aos diuréticos, realizando a toracocentese
somente se não ocorrer melhora
conforme o esperado (em 75% das vezes
o derrame pleural da ICC se resolve em até
48h de diureticoterapia adequada). Outras
indicações de toracocentese na ICC são: (1)
derrame francamente assimétrico; (2) febre;
(3) dor torácica pleurítica.

Question 16

Como é o passo a passo na avaliação do líquido pleural?

Answer 16

• Selecionar um ponto de inserção da agulha na linha escapular média na borda superior do arco costal no espaço intercostal abaixo do topo do derrame. OU L. axilar anterior, média ou posterior, a altura do apêndice xifoíde.
• Inserir a agulha ao longo da borda superior do arco costal durante a aspiração e avançá-la até o derrame.

Feita a coleta, o primeiro passo na análise do
líquido pleural é a avaliação de sua aparência,
o que, em muitos casos, permite um diagnóstico
imediato.
Quando o líquido pleural possui aspecto seroso,
o próximo passo consiste na diferenciação
bioquímica entre TRANSUDATO e EXSUDATO.

Question 17

O que são os critérios de light?

Answer 17

*Relação proteína do líquido/proteína do plasma
> 0,5
*Relação LDH do líquido/LDH do plasma > 0,6
*LDH do líquido > 2/3 do limite superior da normalidade
no plasma (> 200 U/l)
Obs.: O derrame será EXSUDATIVO se pelo menos
um dos critérios acima for satisfeito.

Question 18

O que se deve dosar no líquido pleural?

Answer 18

Ptn total
LDH
pH
Glicose
Celularidade (cel mesoteliais, hemácias e leucócitos)
Coloração GRAM
Bacterioscopia (Culturas)
Citologia oncótica (pesquisa de células neoplásicas).

Question 19

Qual dosagem em especial é feita no quilotórax?

Answer 19

No QUILOTÓRAX, fazemos a pesquisa de quilomícrons
e dosamos o nível de triglicerídeos do
líquido pleural. Valores de TG > 100-110 mg/dl
confirmam o diagnóstico

Question 20

Como é o tratamento nos transudatos pleurais?

Answer 20

No transudato a pleura não está doente. Logo,
o tratamento é direcionado para o controle
da doença de base cuja descompensação está
causando o derrame (ex.: diureticoterapia para
ICC, reposição de levotiroxina no hipotireoidismo).
Uma toracocentese terapêutica pode
ser indicada na vigência de desconforto respiratório,
visando o rápido alívio do paciente. No
entanto, se a doença de base não for controlada,
o benefício da toracocentese será transitório…
A pleurodese raramente é necessária.

Question 21

O que é pleurodese?

Answer 21

PLEURODESE é um procedimento que induz
a fusão dos folhetos parietal e visceral da
pleura após instilação de substâncias irritativas
pelo dreno torácico (ex.: doxiciclina 500
mg, bleomicina), ou após abrasão mecânica
ou instilação de talco durante a toracoscopia, gerando fibrose. De todas as opções disponíveis,
a mais eficaz é a instilação de talco
por videotoracoscopia.

Question 22

Como é o tratamento no Derrame Pleural Neoplásico?

Answer 22

Quimio e/ou radioterapia podem ser empregadas
de forma paliativa, levando em conta que para a
maioria dos tumores malignos a existência de derrame
pleural neoplásico significa doença metastática
incurável… O tumor que melhor responde a
essas medidas é o carcinoma de pequenas células
pulmonares. De um modo geral, a única opção
eficaz para esses doentes é a toracocentese terapêutica.
Se houver reacúmulo do derrame (o que
é comum), deve-se optar entre: (1) toracocenteses
repetidas; (2) pleurodese; (3) instalação de dreno
tubular permanente (que pode ser manejado no
domicílio pelo próprio paciente). A escolha deve
ser individualizada, considerando o estado geral
do paciente, sua expectativa de vida, tolerância
ao desconforto e preferências pessoais.

Question 23

Como é o tratamento no Derrame Parapneumônico?

Answer 23

É dividido em três categorias: (1) simples ou
“não complicado”; (2) complicado; e (3) empiema.
O derrame parapneumônico simples
é estéril, geralmente de pequeno a moderado
volume. Ele não requer drenagem, e sua resolução
acompanha a resolução da pneumonia com
antibióticos. O empiema, por outro lado, representa
infecção grosseira do espaço pleural, sendo
francamente purulento (com bacterioscopia e/ou
cultura positivos). Além de antibioticoterapia,
esse tipo de derrame precisa ser drenado o mais
rápido possível, a fim de evitar a síndrome do
encarceramento pulmonar secundária à fibrose pleural. Já o derrame complicado é aquele em
que existem alterações inflamatórias sugestivas
de invasão bacteriana do espaço pleural, porém
esta pode não ser formalmente demonstrada
(bacterioscopia e cultura negativos). Ele será
tratado com antibioticoterapia + drenagem torácica
se: (1) glicose < 60 mg/dl; (2) pH < 7.2 ou
(3) pH entre 7.2-7.3 e LDH do líquido pleural
> 1.000 U/l. A presença de loculações (comum
nos derrames parapneumônicos “não simples”)
dificulta a drenagem tubular. Nestes casos,
pode-se tentar a lise das aderências com método
químico (ex.: instilação intrapleural de fibrinolítico
+ DNAse) ou mecânico (debridamento por
videotoracoscopia).

Question 24

Quais exames imunológicos podem ser pedidos na avaliação do líquido pleural?

Answer 24

Anticorpos antinúcleo e fator reumatóide
(colagenoses), proteína C reativa, dosagem de
citocinas e marcadores de estresse oxidativo