Pneumonia Flashcards
Que parâmetros são utilizados no score News?
🟡 Frequência respiratória.
🟡 Pressão arterial sistólica.
🟡 Escala de coma se glasglow.
🟡 Saturação se oxigênio.
🟡 Temperatura.
🟡 Frequência cardíaca.
⚠️⚠️Usado para avaliar a disfunção orgânica no paciente com sepse. 1-4 pontos = atenção. 5-6 pontos = código vermelho. Maior igual a 7 = emergência.
Qual a definição de sepse?
Disfunção orgânica com resposta imune desregulada a uma infecção.
🟡 Para analisarmos a disfunção orgânica existe vários critérios o mais utilizado e o mais novo atualmente é o critério de News.
Qual a definição de choque séptico?
Paciente que tem disfunção orgânica + sinais de hipoperfusão. Choque séptico é aquele paciente que precisa de vasopressor para manter uma PAM maior igual a 65 mmHg e lactato maior igual a 2mmol/L (18mg/dl) após reposição volêmica.
⚠️⚠️ Do ponto de vista hemodinâmico paciente tem choque séptico quando tem produção de marcadores inflamatórios em demasia e por isso eles fazem uma vasodilatação periférica, com isso a resistência vascular sistêmica despenca ( e quando isso acontece automaticamente o débito cardíaca aumenta). Tudo isso ocorre ainda no começo do choque séptico no chamado fase quente 🥵 ➡️ após esse fase acontece a disfunção miocardíaca entrando assim na fase fria 🥶 onde o paciente vai está mau perfundido, pele pegajosa.
Como tratamos paciente com sepse?
Golden hour ➡️ 1°- Medir lactato e tempo de enchimento capilar (o lactato é um bom marcador de perfusão tecidual). A meta é reduzir o lactato desse paciente. 2°- 30 ml kg de cristaloide se choque ou hipoperfusão nas primeiras 3 horas (começar na primeira hora porém tem até 3 horas para terminar, porém é importante indivídualizar pois se o paciente for por exemplo cardiopata ele não tolera esse volume todo). 3°- Se o paciente continuar hipoativo após a reposição volêmica, temos que fazer vasopressor como a noradrenalina (pois é um medicamento com potente efeito Alfa, ele vai no endotélio dos vasos e causa vasoconstrição, que é justamente o oposto do efeito da sepse que gera vasodilatação sistemica.) ⚠️ Não é necessário esperar o volume de cristalóide anterior correr totalmente para iniciar a vasopressor. E pode fazer via periférica essa droga. Caso Paciente não responder a noradrenalina podemos entrar com vasopressina e ou adrenalina. 4°- Antibiótico + hemocultura (não atrasar o antibiótico >45 minutos). ⚠️ Atualização podemos fazer tardar o antibiótico até 3 horas caso houver um paciente com “possível” sepse ou na ausência de choque. Agora em pacientes com provável sepse ou apresenta choque o antibiótico deve ser feito na primeira hora.
Paciente com choque séptico pode receber corticoide?
Sim porque o corticoide tem um efeito permissivo em relação às catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e dopamina) porque ele meio que potencializa seus efeitos. Isso é muito útil no choque séptico porque esses pacientes necessitam e vasoconstrição das periferias porque é exatamente o efeito contrário da sepse ( vasodilatação periférica).
Quais são os parâmetros qSOFA?
🔵 Frequência respiratória.
🔵 Pressão arterial sistólica.
🔵 Escala de coma de glasglow.
Qual pulmão é mais acometido por pneumoniae?
Pulmão direito porque anatomicamente o brônquio direito é mais angulado e isso faz que tenha mais entrada de microorganismos por microaspiraçao.
Quais os dois principais tipos de pneumonia?
🟡Pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
🟡 Pneumonia hospitalar.
Na pneumonia adquirida da comunidade qual a sua principal etiologia?
🏆🥇Streptococcus pneumoniae (pneumococo Diplococo Gran positivo) é o principal, ele causa pneumonia típica.
🥈 Mycoplasma pneumoniae pode ser considerado a segunda etiologia mais frequente, ela causa pneumonia atípica.
Outros ➡️ Clamydia pneumoniae (causa pneumonia atípica), influenzae (atípico), Haemophylus influenzae (pneumonia típica é um coco-bacilo gram negativo), Legionella ( é um germe atípico porém que causa pneumonia típica). Klebsiella pneumoniae (bastonete gram negativo, também causa pneumonia típica)
Qual o quadro clínico da pneumonia adquirida da comunidade típica?
⏰ Quadro agudo.
🤒 Febre alta / tosse produtiva.
🦠 Germe típicos + Legionella (que é um germe atípico porém que causa pneumonia típica).
Qual o quadro clínico da pneumonia adquirida na comunidade atípica?
⏰ Quadro subagudo (mais ou menos 10 dias).
🤒 Síndrome gripal (febre / tosse seca / mialgia / dor de garganta).
🦠Germe atípicos (exceto Legionella).
Qual é o padrão radiográfico da pneumonia tipica adquirida da comunidade ?
Pneumonia Lobar
Broncopneumonia
Qual o padrão radiológico da pneumonia atipica adquirida na comunidade ?
Pneumonia intersticial
Qual o padrão radiológico do pneumococo na pneumonia adquirida na comunidade?
☢️QUALQUER PADRÃO RADIOLÓGICO. Porém é mais comum o padrão da broncopneumonia. Mais específico o padrão pneumonia Lobar (aquela que cai na prova até que se prove o contrário é por pneumococo). Porém ela também pode causar o padrão intersticial, derrame é até a forma redonda
Qual bactéria tem relação com pneumonia e DPOC?
Haemophylus influenzae (coco-bacilo gram negativo), ela causa a pneumonia na forma clínica típica.
Paciente etilista ou diabéticos tendem a ter uma etiologia diferente para pneumonia. Qual?
🦠Klebsiella pneumoniae (bastonete gram negativo) causa a pneumonia típica.
☢️Imagem radiologica clássica de “friedlander” (lobo pesado).
Staphylococcus aureus pode causar pneumonia adquirida da comunidade?
Sim. Apesar dela ser muito mais comum da pneumonia hospitalar assim como o Pseudomonas, porém existe condições principalmente pacientes usuários de droga intravenosa / recém-nascido / Pacientes de pós - influenza / fibrose cística / bronquiectasia por exemplo eles podem sim ter pneumonia adquirida da comunidade pelo staphylococcus aureus.
☢️ Pode ter vários padrões radiológicos mas o mais característico é o pneumatocele.
🦠 Staphylococcus aureus é um coco- em cacho de uvas gram positivo.
Fale das características clínicas da pneumonia causada por Legionella.
Pneumonia grave.
🔵** Hiponatremia e Sintomas gastrointestinais** como diarreia / dor abdominal / aumento do TGP e TGO / sinal de faget (febre sem taquicardia, muito encontra na febre amarela também).
Qual o quadro clínico da pneumonia adquirida comunidade atípica causada pelo mycoplasma pneumoniae?
🔵Síndrome gripal associada a dor de ouvido ➡️ Miringite bolhosa (imagem do enunciado, onde na otoscópia vemos várias bolhas na membrana timpânica.)
🔵 Micoplasma adora bagunçar o nosso sistema imune causando por exemplo anemia hemolítica autoimune, Síndrome de Steven-Johson, fenômeno de Raynaud, síndrome de guillain-Barre.
⚠️⚠️ NÃO PODE USAR BETA-LACTAMICOS. Temo que usar MACROLIDEOS (azitromicina por exemplo).
Qual o quadro clínico da pneumonia adquirida na comunidade atípica causada por clamydia pneumoniae?
Abre o quadro de gripão porém tem sintomas das vias aéreas superiores como faringite, amigdalite,sinusite ou seja quadros que não são típicos são quadro atípicos.
⚠️⚠️ Em ambientes que tem muito pássaros (principalmente pombos) ou seja pessoas que trabalham nesse meio que tem muito pássaro elas podem ter pneumonia adquirir a comunidade atípica causada pela Clamydia psittaci.
Quais pacientes são mais suscetíveis a ter pneumonia adquirida comunidade atípica por anaeróbios?
Pacientes que tem grande quantidade de bactérias anaeróbias na boca são pacientes que têm dentes em mal estado de conservação pacientes que faz muita macroaspiração (paciente que tem acalasia, distúrbio de deglutição ).
💊 Tratamento é ➡️ Amoxicilina + clavulanato ou clindamicina por >igual 3 semanas. Pois são antibióticos que penetram muito bem o parênquima pulmonar e também atinge as bactérias anaeróbias.
Como é feito o diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade?
🟣CLINICA + IMAGEM Pode ser radiografia de tórax PA e perfil. O exame de imagem como radiografia ela é feita principalmente para ver se tem alguma complicação como derrame pleural por exemplo. Não precisa de imagem para começar o tratamento, a clínica aqui é soberana.
🟣 A pesquisa de agente etiológico da pneumonia adquirir na comunidade é muito pouco efetiva, já que o tratamento empírico é efetivo na maioria das vezes. Somente em caso específicos como refratários, internados e pneumonia grave que podemos solicitar ➡️ cultura de escarro, hemocultura, antes no urinário (pensando nas etiologias de pneumococo ou Legionella), painel viral (durante a temporada de circulação viral e casos graves).
Quais principais diferenças entre PCR (ou Reação em Cadeia da Polimerase) e procalcitonina?
PCR ➡️ Verifica inflamação.
Procalcitonina ➡️ Verifica infecção. Quanto mais alto a procalcitonina maior a chance da infecção ser bacteriana.
Onde se deve tratar do paciente com pneumonia?
CURB-65 “manda para o meio fio/sajerta, ou seja, pode dar alta para esse paciente”.
😵💫 C de Confusão mental.
💉 U de Ureia >50mg/dl (no Brasil).
🫁 R de respiração >30
❤️🩹 B de Baixa PA: PAS <90 ou PAD <60mmHg.
👴 65 (idade maior igual 65 anos).
⚠️ Cada critério leva 1 ponto. ➡️0-1 AMBULATÓRIO. ➡️2 CONSIDERAR INTERNAÇÃO. ➡️ Maior igual a 3 INTERNAÇÃO. ➡️4-5 AVALIAR UTI.
⚠️⚠️ CURB-65 é uma ferramenta para te ajudar e não para te escravizar. Ou seja às vezes você não precisa levar no pé da letra o resultado desses score porque às vezes o paciente vai contar zero mas é um paciente que vomita muito então você não pode dar alta. Então o ideal é sempre individualizar cada caso.
Existe um escore brasileiro para avaliar o local do tratamento para pneumonia ?
Sim. O CUB-65 que nada mais é que o CURB-65 sem a letra R.
⚠️➡️0 AMBULATÓRIO. ➡️1-2 CONSIDERAR INTERNAÇÃO. ➡️Maior igual 3 INTERNAÇÃO.
Como tratar ambulatorialmente a pneumonia adquirida na comunidade?
🟣Em pacientes sem comorbidades e CURB-65 ambulatorial.➡️ BETA-LACTAMICOS como Amoxicilina + clavulanato (chamado de Clavulin) por 7 dias. Ou um
MACROLIDEOS como Azitromicina ou Claritromicina por 3-5 dias.
🟣Em pacientes com comorbidades e CURB-65 ambulatorial ➡️ BETA-LACTAMICOS + MACROLIDEOS (por 5-7 dias) para evitar erros, pois você é um paciente com comorbidades a margem para o erro é mínima. Outra classe de medicamentos é a QUINOLONA RESPIRATÓRIA como a moxifloxacino ou levofloxacino por 5-7 dias, no Brasil ela é mais reservada para pacientes alérgicos a drogas anteriores, isso porque essa classe de medicamentos dar muito efeitos colaterais como neuropatias graves, então via de regra deixamos para usar essa droga ou para quem é alérgico aos beta-lactamico ou para os internados.
⚠️⚠️REAVALIAR ESSES PACIENTES EM 48 -72 HORAS
Como deve ser o tratamento do paciente internado em enfermaria para pneumonia adquirida pela comunidade?
BETA-LACTAMICOS + MACROLIDEOS por 7-10 dias. endovenosos. A ideia aqui é exatamente igual a ideia do paciente que tinha comorbidades em tratamento ambulatorial ou seja não há espaço para o erro, aqui o paciente eleq foi internado então não podemos errar com ele.
Um esquema muito usado é BETA-LACTAMICOS muito usado no dia a dia nessa situação é o “analogo da amoxicilina intravenosa” que é a ampicilina (conhecido no hospital como Unasyn que é composto por Ampicilina + Sulbactam) + claritromicina (macrolideos) ou azitromicina (macrolideos).
Como deve ser o tratamento do paciente internado em UTI para pneumonia adquirida na comunidade?
BETA-LACTAMICOS + QUINOLONA RESPIRATÓRIA OU MACROLIDEOS por 7-14 dias.
⚠️⚠️ Para alguns pacientes com pneumonia que vão internar (CURB-65 maior igual a 3) podemos considerar fazer corticoides, principalmente pacientes muito inflamado (PCR >150mg/dl).
Quais os dois tipos principais de pneumonia hospitalares?
NOSOCOMIAL OU ADQUIRIDA NO HOSPITAL: Maior igual que 48 horas de internação, é aquele paciente que começa a ter sintomas de pneumonia a partir de 48 horas essa é a definição.
ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA: Maior igual 48 horas da intubação orotraqueal.
Quais as principais etiologias da pneumonia hospitalar?
🦠GRAM NEGATIVO ➡️ Klebsiella / Pseudomonas / Acinetobacter.
🦠 GRAM POSITIVO ➡️ STAPHYLOCOCCUS AUREUS MSSA (MEDIXILINA SENSIVEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS) OU MRSA (MEDIXILINA RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS).
MEDIXILINA = OXACILINA um BETA-LACTAMICO.
Que é feito o diagnóstico de pneumonia hospitalar?
🩻Infiltrado novo ou piorando + pelo menos dois desses sintomas ➡️ febre ou hipotermia / Leucócitose (>12.000) ou leucopenia (<4.000) / escarro purulento.
⚠️⚠️ AQUI É FUNDAMENTAL FAZER A BUSCA DO AGENTE CAUSADOR DA PNEUMONIA, PARA CONHECER QUAL O AGENTE ESTA EM SEU HOSPITAL ALEM DE TRATAR DE FORMA MAIS ESPECÍFICA O SEU PACIENTE E SABER O PERFIL DE RESISTÊNCIA DESSE AGENTE. ⚠️⚠️ A busca do agente etiológico não deve atrasar o início do tratamento.
Como é feito o tratamento para pneumonia hospitalar?
TERAPIA TRIPLA ➡️ 2 DROGAS ANTI-PSEUDOMONAS + 1 DROGA ANTI-MRSA (MEDIXILINA RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS).
⚠️⚠️As anti-pseudomonas temos ➡️ Cefalosporina (cefepima) / beta-lactamico + inibidor (piperacilina/tazobactam) / carbapenema (meropenem ou imipenem). Escolhemos 1 dessas drogas e associamos COM alguma dessas aqui, Aminoglicosídeos (amicacina ou gentamicina ou tobramicina) / Quinolona (ciprofloxacina ou levofloxacino).
ANTI-MRSA ➡️ vancomicina (para os staphylococcus aureus resistentes a oxacilina) ou linezolida (opção para os staphylococcus aureus resistentes a vancomicina).
Qual é o tempo habitual do tratamento de uma pneumonia associada à ventilação mecânica?
7 dias. Lembrar que essa pneumonia associada à ventilação mecânica é uma pneumonia hospitalar.
Quais são os dois tipos de paciente em que há de fato benefício em buscar o agente etiológico da pneumonia?
Paciente refratário ao tratamento.
Paciente internado e grave
⚠️ Isso aconteceu porque pesquisa mostraram que fazer busca do agente etiológico para todos os pacientes com pneumonia tinha um aproveitamento de menos de 50%. Já o tratamento empírico geralmente funcionava então a conclusão foi que não vale a pena buscar o agente etiológico para todos os pacientes com pneumonia.
Oque é um abscesso pulmonar?
Lesão cavitaria (buraco) com pus e / ou necrose no pulmão >2cm.
Os principais agentes causadores de abscesso pulmonar?
🏆🥇 ANAERÓBIOS (46%) ➡️ 🦠Peptostreptococcus. 🦠Fusobacterium.
🥈Anaeróbios + aeróbios
⚠️⚠️Eles chegam no pulmão por meio de macroaspiração (em grande quantidade ) desses agentes. Dentes em mau estado de conservação é um fator de risco pois nessa região tem quando quantidades de bactérias.
⚠️ Lembrar dos fatores de risco para macrospiração como acalasia, dificuldade deglutição…
Qual é o quadro clínico de uma pessoa que tem abcesso pulmonar?
🔵Parecido com pneumonia: Febre + calafrios + tosse.
🔵 Apresentação mais arrastada que pode durar de semanas a meses.
🔵 Expectoração de material purulento e fétido / pútrido.
Qual é o quadro clínico de uma pessoa que tem abcesso pulmonar?
🔵Parecido com pneumonia: Febre + calafrios + tosse.
🔵 Apresentação mais arrastada que pode durar de semanas a meses.
🔵 Expectoração de material purulento e fétido / pútrido.
Em qual pulmão tende a ter mais abscesso pulmonar?
Pulmão direito Lembrar que o brônquio (árvore pulmonar) do pulmão direito ele é mais íngreme.
⚠️ Já que o principal fenômeno relacionado à formação de abscesso é a macroaspiração então o pulmão que estiver a árvore pulmonar mais Reta fica mais fácil cair nela os agentes.
Como que deve ser o tratamento para abscesso pulmonar?
Antibiótico intravenoso como amoxicilina + clavulanato (Clavulin) / meropenem (carbapenemico) / clindamicina. Qualquer droga que tem como seu alvo aeróbio e anaeróbio. Por 7-10 dias. Após esse período podemos fazer via oral até completar pelo menos 3 semanas.
⚠️ Caso o paciente não melhorar as 7 a 10 dias podemos fazer uma broncoscopia para avaliar se há ou não uma obstrução que está impedindo que se líquido purulento (pus/exudato) seja drenado do pulmão ali do abscesso, caso houver uma obstrução a gente pode desobstruir com a própria broncoscopia, agora caso o paciente não esteja melhorando e não tem obstrução está indicada a drenagem percutânea ou pela própria broncoscopia também.
Qual é a principal complicação encontrada em pneumonias típicas?
Derrame pleural caracterizada pela presença de líquidos entre a pleura parietal e visceral. Todo paciente com derrame pleural deve ser internado para tratamento com antibióticoterapia endovenosa, tanta radiografia de tórax em Laurel ou ultrassonografia de tórax são úteis para confirmar o diagnóstico.
⚠️ Sempre que possível paciente com derrame pleural deve ser submetido a toracocentese para saber se é um derrame pleural complicado ou não, se for complicado ou muito volumoso que gera desconforto ao paciente precisamos iniciar drenagem torácica em selo da água. Streptococcus pneumoniae é o principal agente.
Quais são as medidas preventivas para pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV- tipo de pneumonia hospitalar)?
🔵Cabeceira inclinada 30 a 45 graus.
🔵Adequação diária de sedação / teste de respiração espontânea. 🔵Cuidados com circuito do ventilador (troca se sujidade ou mau funcionamento) / filtro (troca entre 2 e 7 dias).
🔵Pressão do cuff (18-22mmHg ou 25-30cmH2O).
🔵Preferir IOT orotraqueal. 🔵 Evitar extubação acidental e reintubação.
🔵Aspiração sublódica.
🔵Higiene oral com antisséptico.
