Pneumonia Flashcards
Que parâmetros são utilizados no score News?
🟡 Frequência respiratória.
🟡 Pressão arterial sistólica.
🟡 Escala de coma se glasglow.
🟡 Saturação se oxigênio.
🟡 Temperatura.
🟡 Frequência cardíaca.
⚠️⚠️Usado para avaliar a disfunção orgânica no paciente com sepse. 1-4 pontos = atenção. 5-6 pontos = código vermelho. Maior igual a 7 = emergência.
Qual a definição de sepse?
Disfunção orgânica com resposta imune desregulada a uma infecção.
🟡 Para analisarmos a disfunção orgânica existe vários critérios o mais utilizado e o mais novo atualmente é o critério de News.
Qual a definição de choque séptico?
Paciente que tem disfunção orgânica + sinais de hipoperfusão. Choque séptico é aquele paciente que precisa de vasopressor para manter uma PAM maior igual a 65 mmHg e lactato maior igual a 2mmol/L (18mg/dl) após reposição volêmica.
⚠️⚠️ Do ponto de vista hemodinâmico paciente tem choque séptico quando tem produção de marcadores inflamatórios em demasia e por isso eles fazem uma vasodilatação periférica, com isso a resistência vascular sistêmica despenca ( e quando isso acontece automaticamente o débito cardíaca aumenta). Tudo isso ocorre ainda no começo do choque séptico no chamado fase quente 🥵 ➡️ após esse fase acontece a disfunção miocardíaca entrando assim na fase fria 🥶 onde o paciente vai está mau perfundido, pele pegajosa.
Como tratamos paciente com sepse?
Golden hour ➡️ 1°- Medir lactato e tempo de enchimento capilar (o lactato é um bom marcador de perfusão tecidual). A meta é reduzir o lactato desse paciente. 2°- 30 ml kg de cristaloide se choque ou hipoperfusão nas primeiras 3 horas (começar na primeira hora porém tem até 3 horas para terminar, porém é importante indivídualizar pois se o paciente for por exemplo cardiopata ele não tolera esse volume todo). 3°- Se o paciente continuar hipoativo após a reposição volêmica, temos que fazer vasopressor como a noradrenalina (pois é um medicamento com potente efeito Alfa, ele vai no endotélio dos vasos e causa vasoconstrição, que é justamente o oposto do efeito da sepse que gera vasodilatação sistemica.) ⚠️ Não é necessário esperar o volume de cristalóide anterior correr totalmente para iniciar a vasopressor. E pode fazer via periférica essa droga. Caso Paciente não responder a noradrenalina podemos entrar com vasopressina e ou adrenalina. 4°- Antibiótico + hemocultura (não atrasar o antibiótico >45 minutos). ⚠️ Atualização podemos fazer tardar o antibiótico até 3 horas caso houver um paciente com “possível” sepse ou na ausência de choque. Agora em pacientes com provável sepse ou apresenta choque o antibiótico deve ser feito na primeira hora.
Paciente com choque séptico pode receber corticoide?
Sim porque o corticoide tem um efeito permissivo em relação às catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e dopamina) porque ele meio que potencializa seus efeitos. Isso é muito útil no choque séptico porque esses pacientes necessitam e vasoconstrição das periferias porque é exatamente o efeito contrário da sepse ( vasodilatação periférica).
Quais são os parâmetros qSOFA?
🔵 Frequência respiratória.
🔵 Pressão arterial sistólica.
🔵 Escala de coma de glasglow.
Qual pulmão é mais acometido por pneumoniae?
Pulmão direito porque anatomicamente o brônquio direito é mais angulado e isso faz que tenha mais entrada de microorganismos por microaspiraçao.
Quais os dois principais tipos de pneumonia?
🟡Pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
🟡 Pneumonia hospitalar.
Na pneumonia adquirida da comunidade qual a sua principal etiologia?
🏆🥇Streptococcus pneumoniae (pneumococo Diplococo Gran positivo) é o principal, ele causa pneumonia típica.
🥈 Mycoplasma pneumoniae pode ser considerado a segunda etiologia mais frequente, ela causa pneumonia atípica.
Outros ➡️ Clamydia pneumoniae (causa pneumonia atípica), influenzae (atípico), Haemophylus influenzae (pneumonia típica é um coco-bacilo gram negativo), Legionella ( é um germe atípico porém que causa pneumonia típica). Klebsiella pneumoniae (bastonete gram negativo, também causa pneumonia típica)
Qual o quadro clínico da pneumonia adquirida da comunidade típica?
⏰ Quadro agudo.
🤒 Febre alta / tosse produtiva.
🦠 Germe típicos + Legionella (que é um germe atípico porém que causa pneumonia típica).
Qual o quadro clínico da pneumonia adquirida na comunidade atípica?
⏰ Quadro subagudo (mais ou menos 10 dias).
🤒 Síndrome gripal (febre / tosse seca / mialgia / dor de garganta).
🦠Germe atípicos (exceto Legionella).
Qual é o padrão radiográfico da pneumonia tipica adquirida da comunidade ?
Pneumonia Lobar
Broncopneumonia
Qual o padrão radiológico da pneumonia atipica adquirida na comunidade ?
Pneumonia intersticial
Qual o padrão radiológico do pneumococo na pneumonia adquirida na comunidade?
☢️QUALQUER PADRÃO RADIOLÓGICO. Porém é mais comum o padrão da broncopneumonia. Mais específico o padrão pneumonia Lobar (aquela que cai na prova até que se prove o contrário é por pneumococo). Porém ela também pode causar o padrão intersticial, derrame é até a forma redonda
Qual bactéria tem relação com pneumonia e DPOC?
Haemophylus influenzae (coco-bacilo gram negativo), ela causa a pneumonia na forma clínica típica.
Paciente etilista ou diabéticos tendem a ter uma etiologia diferente para pneumonia. Qual?
🦠Klebsiella pneumoniae (bastonete gram negativo) causa a pneumonia típica.
☢️Imagem radiologica clássica de “friedlander” (lobo pesado).
Staphylococcus aureus pode causar pneumonia adquirida da comunidade?
Sim. Apesar dela ser muito mais comum da pneumonia hospitalar assim como o Pseudomonas, porém existe condições principalmente pacientes usuários de droga intravenosa / recém-nascido / Pacientes de pós - influenza / fibrose cística / bronquiectasia por exemplo eles podem sim ter pneumonia adquirida da comunidade pelo staphylococcus aureus.
☢️ Pode ter vários padrões radiológicos mas o mais característico é o pneumatocele.
🦠 Staphylococcus aureus é um coco- em cacho de uvas gram positivo.
Qual o quadro clínico da pneumonia adquirida comunidade atípica causada pelo mycoplasma pneumoniae?
🔵Síndrome gripal associada a dor de ouvido ➡️ Miringite bolhosa (imagem do enunciado, onde na otoscópia vemos várias bolhas na membrana timpânica.)
🔵 Micoplasma adora bagunçar o nosso sistema imune causando por exemplo anemia hemolítica autoimune, Síndrome de Steven-Johson, fenômeno de Raynaud, síndrome de guillain-Barre.
⚠️⚠️ NÃO PODE USAR BETA-LACTAMICOS. Temo que usar MACROLIDEOS (azitromicina por exemplo).
Como é feito o diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade?
🟣CLINICA + IMAGEM Pode ser radiografia de tórax PA e perfil. O exame de imagem como radiografia ela é feita principalmente para ver se tem alguma complicação como derrame pleural por exemplo. Não precisa de imagem para começar o tratamento, a clínica aqui é soberana.
🟣 A pesquisa de agente etiológico da pneumonia adquirir na comunidade é muito pouco efetiva, já que o tratamento empírico é efetivo na maioria das vezes. Somente em caso específicos como refratários, internados e pneumonia grave que podemos solicitar ➡️ cultura de escarro, hemocultura, antes no urinário (pensando nas etiologias de pneumococo ou Legionella), painel viral (durante a temporada de circulação viral e casos graves).
Onde se deve tratar do paciente com pneumonia?
CURB-65 “manda para o meio fio/sajerta, ou seja, pode dar alta para esse paciente”.
😵💫 C de Confusão mental.
💉 U de Ureia >50mg/dl (no Brasil).
🫁 R de respiração >30
❤️🩹 B de Baixa PA: PAS <90 ou PAD <60mmHg.
👴 65 (idade maior igual 65 anos).
⚠️ Cada critério leva 1 ponto. ➡️0-1 AMBULATÓRIO. ➡️2 CONSIDERAR INTERNAÇÃO. ➡️ Maior igual a 3 INTERNAÇÃO. ➡️4-5 AVALIAR UTI.
⚠️⚠️ CURB-65 é uma ferramenta para te ajudar e não para te escravizar. Ou seja às vezes você não precisa levar no pé da letra o resultado desses score porque às vezes o paciente vai contar zero mas é um paciente que vomita muito então você não pode dar alta. Então o ideal é sempre individualizar cada caso.
Existe um escore brasileiro para avaliar o local do tratamento para pneumonia ?
Sim. O CUB-65 que nada mais é que o CURB-65 sem a letra R.
⚠️➡️0 AMBULATÓRIO. ➡️1-2 CONSIDERAR INTERNAÇÃO. ➡️Maior igual 3 INTERNAÇÃO.
Como tratar ambulatorialmente a pneumonia adquirida na comunidade?
🟣Em pacientes sem comorbidades e CURB-65 ambulatorial.➡️ BETA-LACTAMICOS como Amoxicilina + clavulanato (chamado de Clavulin) por 7 dias. Ou um
MACROLIDEOS como Azitromicina ou Claritromicina por 3-5 dias.
🟣Em pacientes com comorbidades e CURB-65 ambulatorial ➡️ BETA-LACTAMICOS + MACROLIDEOS (por 5-7 dias) para evitar erros, pois você é um paciente com comorbidades a margem para o erro é mínima. Outra classe de medicamentos é a QUINOLONA RESPIRATÓRIA como a moxifloxacino ou levofloxacino por 5-7 dias, no Brasil ela é mais reservada para pacientes alérgicos a drogas anteriores, isso porque essa classe de medicamentos dar muito efeitos colaterais como neuropatias graves, então via de regra deixamos para usar essa droga ou para quem é alérgico aos beta-lactamico ou para os internados.
⚠️⚠️REAVALIAR ESSES PACIENTES EM 48 -72 HORAS
Como deve ser o tratamento do paciente internado em enfermaria para pneumonia adquirida pela comunidade?
BETA-LACTAMICOS + MACROLIDEOS por 7-10 dias. endovenosos. A ideia aqui é exatamente igual a ideia do paciente que tinha comorbidades em tratamento ambulatorial ou seja não há espaço para o erro, aqui o paciente eleq foi internado então não podemos errar com ele.
Um esquema muito usado é BETA-LACTAMICOS muito usado no dia a dia nessa situação é o “analogo da amoxicilina intravenosa” que é a ampicilina (conhecido no hospital como Unasyn que é composto por Ampicilina + Sulbactam) + claritromicina (macrolideos) ou azitromicina (macrolideos).
Como deve ser o tratamento do paciente internado em UTI para pneumonia adquirida na comunidade?
BETA-LACTAMICOS + QUINOLONA RESPIRATÓRIA OU MACROLIDEOS por 7-14 dias.
⚠️⚠️ Para alguns pacientes com pneumonia que vão internar (CURB-65 maior igual a 3) podemos considerar fazer corticoides, principalmente pacientes muito inflamado (PCR >150mg/dl).
Quais as principais etiologias da pneumonia hospitalar?
🦠GRAM NEGATIVO ➡️ Klebsiella / Pseudomonas / Acinetobacter.
🦠 GRAM POSITIVO ➡️ STAPHYLOCOCCUS AUREUS MSSA (MEDIXILINA SENSIVEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS) OU MRSA (MEDIXILINA RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS).
MEDIXILINA = OXACILINA um BETA-LACTAMICO.
Que é feito o diagnóstico de pneumonia hospitalar?
🩻Infiltrado novo ou piorando + pelo menos dois desses sintomas ➡️ febre ou hipotermia / Leucócitose (>12.000) ou leucopenia (<4.000) / escarro purulento.
⚠️⚠️ AQUI É FUNDAMENTAL FAZER A BUSCA DO AGENTE CAUSADOR DA PNEUMONIA, PARA CONHECER QUAL O AGENTE ESTA EM SEU HOSPITAL ALEM DE TRATAR DE FORMA MAIS ESPECÍFICA O SEU PACIENTE E SABER O PERFIL DE RESISTÊNCIA DESSE AGENTE. ⚠️⚠️ A busca do agente etiológico não deve atrasar o início do tratamento.
Como é feito o tratamento para pneumonia hospitalar?
TERAPIA TRIPLA ➡️ 2 DROGAS ANTI-PSEUDOMONAS + 1 DROGA ANTI-MRSA (MEDIXILINA RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS).
⚠️⚠️As anti-pseudomonas temos ➡️ Cefalosporina (cefepima) / beta-lactamico + inibidor (piperacilina/tazobactam) / carbapenema (meropenem ou imipenem). Escolhemos 1 dessas drogas e associamos COM alguma dessas aqui, Aminoglicosídeos (amicacina ou gentamicina ou tobramicina) / Quinolona (ciprofloxacina ou levofloxacino).
ANTI-MRSA ➡️ vancomicina (para os staphylococcus aureus resistentes a oxacilina) ou linezolida (opção para os staphylococcus aureus resistentes a vancomicina).
Oque é um abscesso pulmonar?
Lesão cavitaria (buraco) com pus e / ou necrose no pulmão >2cm.
Os principais agentes causadores de abscesso pulmonar?
🏆🥇 ANAERÓBIOS (46%) ➡️ 🦠Peptostreptococcus. 🦠Fusobacterium.
🥈Anaeróbios + aeróbios
⚠️⚠️Eles chegam no pulmão por meio de macroaspiração (em grande quantidade ) desses agentes. Dentes em mau estado de conservação é um fator de risco pois nessa região tem quando quantidades de bactérias.
⚠️ Lembrar dos fatores de risco para macrospiração como acalasia, dificuldade deglutição…
Qual é o quadro clínico de uma pessoa que tem abcesso pulmonar?
🔵Parecido com pneumonia: Febre + calafrios + tosse.
🔵 Apresentação mais arrastada que pode durar de semanas a meses.
🔵 Expectoração de material purulento e fétido / pútrido.
Qual é o quadro clínico de uma pessoa que tem abcesso pulmonar?
🔵Parecido com pneumonia: Febre + calafrios + tosse.
🔵 Apresentação mais arrastada que pode durar de semanas a meses.
🔵 Expectoração de material purulento e fétido / pútrido.
Em qual pulmão tende a ter mais abscesso pulmonar?
Pulmão direito Lembrar que o brônquio (árvore pulmonar) do pulmão direito ele é mais íngreme.
⚠️ Já que o principal fenômeno relacionado à formação de abscesso é a macroaspiração então o pulmão que estiver a árvore pulmonar mais Reta fica mais fácil cair nela os agentes.
Como que deve ser o tratamento para abscesso pulmonar?
Antibiótico intravenoso como amoxicilina + clavulanato (Clavulin) / meropenem (carbapenemico) / clindamicina. Qualquer droga que tem como seu alvo aeróbio e anaeróbio. Por 7-10 dias. Após esse período podemos fazer via oral até completar pelo menos 3 semanas.
⚠️ Caso o paciente não melhorar as 7 a 10 dias podemos fazer uma broncoscopia para avaliar se há ou não uma obstrução que está impedindo que se líquido purulento (pus/exudato) seja drenado do pulmão ali do abscesso, caso houver uma obstrução a gente pode desobstruir com a própria broncoscopia, agora caso o paciente não esteja melhorando e não tem obstrução está indicada a drenagem percutânea ou pela própria broncoscopia também.
Quais são as medidas preventivas para pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV- tipo de pneumonia hospitalar)?
🔵Cabeceira inclinada 30 a 45 graus.
🔵Adequação diária de sedação / teste de respiração espontânea. 🔵Cuidados com circuito do ventilador (troca se sujidade ou mau funcionamento) / filtro (troca entre 2 e 7 dias).
🔵Pressão do cuff (18-22mmHg ou 25-30cmH2O).
🔵Preferir IOT orotraqueal. 🔵 Evitar extubação acidental e reintubação.
🔵Aspiração sublódica.
🔵Higiene oral com antisséptico.
