PNE 1 (2) Flashcards
Quais os principais FR para TEV?
.Trombofilias: Fator V de Leiden, Mutação do gene da protrombina
.Pós-operatório (principalmente pós-ortopedia
.Anticoncepcionais
.Neoplasias malignas
.Imobilização
Qual a clínica da TVP?
.MAIORIA É ASSINTOMÁTICA!! = alto índice de suspeição se FR
.Edema
.Dor à palpação de panturrilha
.Empastamento
.Sinal de Homans (dor à dorsiflexão do pé) -baixa sensibilidade e especificidade
Como é feito o dx de TVP?
USG ou Ecocolor Doppler
-veia não colabável
Qual a clínica do TEP? Quais os sinais de TEP maciço?
.Suspeitar em TODOS os pacientes que se apresentam com evento cardiorrespiratório súbito
.Taquipneia (principal sinal)
.Dispneia (principal sintoma)
.Dor torácica pleurítica ventilatório-dependente
.Hemoptise
.Sibilância
.TEP maciço:
- hipotensão (choque obstrutivo)
- cor pulmonale (ICD)
Quais os exames que auxiliam no dx do TEP?
.Gasometria: hipoxemia com hipocapnia por hiperventilação
.ECG: taquicardia sinusal, S1Q3T3
- S1: S amplificada em D1
- Q3: Q amplificado em D3
- T3: T negativa em D3
.rX de tórax: normal, Westermark, Hampton
- a maior utilidade do rX é excluir ddx
- Westermark: oligoemia localizada (hilo vascular pequeno ou ausente no lado acometido)
- Hampton: corcova hipotransparente periférica
.Ecocardiograma: disfunção de VD
.Marcadores: aumento de BNP, troponina e DD
Descreva o escore de Wells para TEP.
.Clínica sugestiva: 3pts .Nenhum outro dx mais provável: 3pts .Taquicardia: 1,5pts .Imobilização ou cx recente: 1,5pts .Episódio prévio de TVP/TEP: 1,5pts .Hemoptise: 1pt .Malignidade: 1pt
0-4: Improvável
5-12,5: Provável
Como investigar TEP no Wells 0-4?
.D-Dímero:
<500: descartado
>500: angioTC, cintilografia, arteriografia
Como investigar TEP no Wells 5-12,5?
AngioTC, cintilografia, arteriografia
Quando começar o tratamento do TEP com Wells 5-12,5?
INICIAR TRATAMENTO MESMO ANTES DA CONFIRMAÇÃO DX, ESPECIALMENTE SE ESPERADO ATRASO DO EXAME
Como é o tratamento do TEP, em termos gerais?
.Anticoagulação plena: evitar novos trombos
.O próprio organismo dissolve o tromboêmbolo atual
Qual a duração da anticoagulação no TEP?
No mínimo 3 meses, considerar fatores de risco para aumentar a duração.
Quais as opções de anticoagulação no TEP?
.HNF/HBPM + Varfarina
- heparina para efeito imediato
- varfarina para uso oral
- suspender heparina até 2 INRs na meta 2-3
.NOACs: Rivaroxabana, Dabigatrana
-efeito imediato e uso oral!
.Filtro de VCI:
-se CI ou falha da anticoagulação
Quais as vantagens da HBPM vs HNF?
.HNF: meia vida curta (posso suspender s/n), reversão com Protamina s/n, pacientes com IR, efeito imediato
-desvantagens: acompanhar PTTa, maior risco de complicações (sangramento, trombocitopenia), meia vida curta (necessita de infusão contínua para dose terapêutica)
.HBPM: menor risco de complicações (sangramento, trombocitopenia), sem necessidade de acompanhamento do PTTa, meia vida longa (não precisa de infusão contínua)
-desvantagens: menor reversão com Protamina, meia vida longa (s/n retirar, efeito dura mais), pacientes com IR, efeito mais lento (20-30min)
Qual o tratamento do TEP maciço (hipotensão, síncope, angioTC)?
.Trombolíticos:
-janela: TEP até 14o dia
.Embolectomia:
-se CI ou falha da trombólise
Qual a diferença entre nódulo x massa pulmonar?
3cm
Quais características sugerem malignidade de um nódulo pulmonar solitário? Quais as 2 principais características?
.Idade >50a
.Tabagismo
.Tamanho >0,8cm
.Contorno irregular ou espiculado
CARACTERÍSTICAS COM MAIOR VALOR PREDITIVO:
.Padrão de calcificação maligno
.Crescimento nos últimos 2 anos
Quais os padrões de calcificação de um nódulo pulmonar solitário?
.Benignos: central, difusa ou em pipoca (Hamartoma)
.Maligna: excêntrica
Qual a conduta em um nódulo pulmonar solitário com calcificação benigna e/ou estabilidade por 2 anos?
Orientar o paciente que não é um câncer e não precisa de investigação adicional
Qual a conduta em um nódulo pulmonar solitário com calcificação maligna e/ou crescimento por 2 anos?
Avaliar tamanho:
<8mm: TC seriada (3-9-24m)
> 8mm: avaliar outros FR
- baixo risco: TC seriada
- médio risco: PET-Scan
- alto risco: biópsia ou ressecção
Qual a conduta em um nódulo pulmonar solitário com calcificação benigna e/ou estabilidade por 2 anos com tamanho <8mm?
TC seriada (3-9-24m)
Qual a conduta em um nódulo pulmonar solitário com calcificação maligno ou crescimento por 2 anos com tamanho >8mm e baixo risco?
TC seriada (3-9-24m)
Qual a conduta em um nódulo pulmonar solitário com calcificação maligno ou crescimento por 2 anos e médio risco?
PET-Scan
- negativo: TC seriada
- positivo: biópsia ou ressecção
Qual a conduta em um nódulo pulmonar solitário com calcificação maligno ou crescimento por 2 anos e alto risco?
Biópsia percutânea ou transtorácica ou ressecção
*Biópsia transbrônquica e lavado broncoalveolar investigam apenas tumores mais centrais, sendo incapazes de descartar o diagnóstico…
Qual a conduta em um nódulo de características benignas mas sem acompanhamento de 2 anos?
Seguimento TC até 2 anos para avaliar crescimento.
Qual câncer corresponde ao câncer de pulmão?
Carcinoma broncogênico
Quando está indicado o screening do câncer de pulmão?
Carga tabágica >20 maços/ano com 50-80 anos, fumantes ou ex-fumantes (parou há menos de 15 anos)
Como é feito o screening do câncer de pulmão?
TC de baixa dosagem anual
Quais os tipos histológicos do carcinoma broncogênico? Cite algumas características de cada.
.Não-pequenas células (80%)
- adenocarcinoma (40%): fumantes, mas também em não fumantes, periférico, derrame pleural
- epidermoide/escamoso (30%): fumantes, central (ESC)
- grandes células/anaplásico (<10%)
.Pequenas células/oat-cells
-pior prognóstico, rápido crescimento, origem neuroendócrina (sd paraneoplásica)
Quais os mecanismos de sintomatologia do câncer de pulmão?
.Crescimento tumoral
.Metástases
.Sd paraneoplásica
Qual a clínica do câncer de pulmão relacionada ao crescimento tumoral?
.Tosse crônica
.Hemoptise
.Dispneia/atelectasia
.Dor torácica
.Síndrome de Pancoast -não pequena células (‘‘PAN é grande”)
-tumor no ápice pulmonar
-erosão de 1o e 2o arcos costais
-invasão de plexo braquial: dor/parestesia em ombro e face ulnar do braço
-sd Horner: miose, ptose, ENOFTALMIA, anidrose facial ipsilateral
.Síndrome da VCS -oat cells
-cefaleia e TVJ
-edema de face e MMSS
-circulação colateral (varizes em peito)
Qual a clínica do câncer de pulmão relacionada a metástases?
''FOCA'' .Fígado .Ossos .Cérebro .Adrenais
Qual a clínica do câncer de pulmão relacionada a síndrome paraneoplásica?
.Carcinoma epidermoide: hipercalcemia (peptídeo PTH-like) ‘‘EPTHermoide’’
.Adenocarcinoma: oseteoartropatia pulmonar hipertrófica (baqueteamento digital de origem neoplásica)
.Oat-cells:
- sd Cushing (ACTH ectópico) ‘‘OACTH cell’’
- SIADH
- sd Eaton-Lambert (sd miastênica)
Como é o tratamento do câncer de pulmão não-pequena células?
Cirurgia + QT adjuvante
*N3 (supraclavicular, contralateral), M1: apenas QT
Como é o tratamento do câncer de pulmão pequena células?
.Limitado (um pulmão e seus linfonodos): QT + RT
.Avançado: paliativo (QT +/- RT)
Quais os 2 tipos de cirurgias que exigem profilaxia anticoagulante para TEP por tempo prolongado (4-6 semanas)?
.Ortopédicas (artroplastia total de joelho ou quadril)
.Oncológicas abdominais
Se indicada a profilaxia antitrombótica com anticoagulantes em um paciente que será submetido a cirurgia, em que momento iniciá-la?
.2-12 horas ANTES da cirurgia
.Se alto risco de sangramento: iniciar no pós-operatório imediato (cerca de 2h após a cirurgia)
Quando está indicada a profilaxia antitrombótica?
.FR para tromboembolismo:
- trombofilias
- obesidade
- idosos
- imobilidade prolongada
- TEV prévio
- neoplasias
- gravemente enfermos
- etc.
*Escores possíveis: Padua, Improve, Geneva
Quando está contra-indicada a profilaxia antitrombótica?
.Sangramento ativo (exceto menstrual e epistaxe)
.Diátese hemorrágica
.Trombocitopenia <50.000
.Coagulopatia moderada a grave
Se indicada a profilaxia antritrombótica de um paciente internado, até quando mantê-la?
Até deambulação completa ou alta hospitalar
*Considerar estender além da alta se paciente não deambular
Como é feita a profilaxia antitrombótica?
.1a opção: HBPM
- Dose profilática: Enoxaparina 40mg SC 1x/dia
- HNF 5.000 UI SC 8/8-12/12h: TFG <30, disponibilidade maior
- NOACs: ainda precisa de mais estudos, mas aparentemente vem sendo uma boa opção
.Mecânica: pode ser associada
-profilaxia mecânica isolada apenas se alto risco de sangramento ou CI à anticoagulação
Como fica a profilaxia antitrombótica se o paciente apresentar trombocitopenia induzida por heparina?
Substituir heparina por Fondaparinux
Qual a tríade da síndrome de embolia gordurosa?
.Petéquias
.Insuficiência respiratória
.Alteração de sensório/rebaixamento
Qual os 2 ddx para uma idosa com dispneia + emagrecimento há 1 mês + derrame pleural? Como diferenciá-los?
.TB e mesotelioma: ambos podem gerar derrames exsudativos e com predomínio de linfócitos
- TB: glicose baixa, ADA positivo
- Mesotelioma: glicose normal, ADA negativo
Qual a conduta para um paciente em screening de Ca pulmonar com TC de baixa dosagem que identificou um nódulo pulmonar?
Solicitar TC convencional com contraste.
A TC de baixa dosagem serve mais para dizer se há nódulo ou não. Em seguida, devemos solicitar uma TC convencional para definir melhor tamanho, calcificação e contorno e também solicitar com contraste para identificar se há realce (indicativo de neoplasia).
Qual a conduta para um paciente em screening de Ca pulmonar com TC de baixa voltagem que identificou um nódulo pulmonar?
Solicitar TC convencional com contraste.
A TC de baixa
Quais as indicações de filtro de veia cava?
.TEP recorrente apesar de anticoagulação .TVP com CI à anticoagulação .Complicações da anticoagulação .TVP com trombo se propagando apesar da anticoagulação (p ex, USG demonstra trombo não aderido à parede) .TEP crônico com HAP
Quais os achados do protocolo BLUE?
.Linhas A (horizontais): pulmão normal
.Sinal da praia: deslizamento pleural (pulmão normal)
.Linhas B (verticais): edema pulmonar, pneumonia viral (COVID19)
.Hepatização: consolidação da PNM
.Linhas pleurais interrompidas: TEP (ausência de linhas B)
.Lung point: PTX
Qual a diferença conceitual entre e-FAST vs BLUE vs RUSH? Quais avaliam pulmões e pleura?
.Todos esses avaliam pulmões e pleura
.e-FAST: trauma
.BLUE: síndrome respiratória aguda
.RUSH: choque circulatório
Como conduzir o transdutor do USG na avaliação de pulmões e pleura?
Longitudinalmente, tendo como ponto de referência 2 sombras acústicas correspondentes às costelas
Se achar alguma anormalidade, é possível assim conduzir o transdutor paralelamente às costelas para avaliar melhor tal achado
Descreva achados normais do USG de pulmões e pleura.
.Linha pleural: hiperecogênica, movimentação pleural, sinal da praia (modo M)
.Linhas A: linhas hiperecogênicas paralelas à linha pleural decorrente da reverberação acústica pleural (é um achado virtual)
.Linhas B: linhas hiperecogênicas perpendiculares à linha pleural, em cauda de cometa, decorrente de septos interlobulares espessados. Até 2 linhas B por espaço intercostal é o normal.
.Linhas Z (falsa linha B): semelhantes às linhas B, mas não seguem todo o sentido anteroposterior e também não interrompem as linhas A quando se cruzam.
O que significa as linhas B patológicas no USG de pulmões e pleura? Quais doenças associadas?
.Espessamento exagerado dos septos interlobulares
.3 ou mais linhas B por espaço intercostal
.Possui até correlação direta com o grau de comprometimento das trocas gasosas (prognóstico e acompanhamento)
.Edema pulmonar, doenças intersticiais, linfangites
O que signifca as linhas B coalescentes no USG de pulmões e pleura? Qual sua correlação tomográfica?
.Linha B espessa, corresponde ao vidro fosco na TC
O que significa as consolidações e linhas C no USG de pulmões e pleura? Quais doenças associadas?
.Áreas hipoecogênicas que tangenciam a pleura, descaracterizando o eco pleural nessa região (hepatização pulmonar), com aerobroncograma dinâmico (pontos hiperecogênicos que se alteram durante o ciclo respiratório) com padrão Doppler vascular
.Linha C: artefatos em cauda de cometa na base das consolidações
O que significa a atelectasia no USG de pulmões e pleura?
.Semelhante à consolidação: área hipoecogênica
.Ao contrário da consolidação, o aerobroncograma é estático (não há movimentação) e o padrão Doppler não é vascular
O que significa o derrame pleural no USG de pulmões e pleura?
.Área anecoica ou hipoecoico
.Sinal do sinusoide (modo M)
.Empiema: coleções loculadas
O que significa o PTX no USG de pulmões e pleura?
.Linha pleural sem movimentação
.Sem sinal da praia
.Sinal da estratosfera ou do código de barras
.Ponto P pulmonar: transição entre a área pleuropulmonar normal e afetada (ponto de início do PTX)
O que significa o enfisema subcutâneo no USG de pulmões e pleura?
.Ar no subcutâneo
.Linhas E: semelhante às linhas B, mas se iniciam acima da linha pleural e não são sincronizadas com o ciclo respiratório
Homem 67 anos com CCR irressecável, apresentou no mês passado quadro de tosse seca e dispneia, rX revelou derrame pleural. No atendimento, realizado toracocentese de alívio, com boa melhora dos sintomas. Retorna hoje ao PS com retorno dos sintomas há 1 semana. Qual a conduta proposta e quais os pré-requisitos para realizar?
.Toracocentese com pleurodese:
- derrame pleural neoplásico recidivante
- reexpansão pulmonar após drenagem prévia
- KPS (performance status) >30%
Homem 72a, dispneia e tosse progressiva nos últimos anos, tabagista 40 anos-maço, rX com nódulo pulmonar 2,5cm em porção central do pulmão E. Broncoscopia e lavado broncoalveolar sem alterações. Qual a conduta?
.Nódulo com alta suspeita de malignidade, exames para avaliação de Ca central negativos, deve-se proceder com biópsia aspirativa percutânea ou biópsia tecidual transtorácica
Criança 2 anos com doença respiratória, apresenta piora clínica, agora com base do hemitórax D com os achados: expansão ausente, MV reduzido e macicez. Quais os 2 ddx?
.Atelectasia
.Derrame pleural
Paciente com fratura de fêmur, realizada cirurgia ortopédica de correção, evolui com dispneia, hipotensão, taquicardia, TVJ, BC hipofonéticas, pulmões limpos. Qual o dx?
TEP
Mulher 19a asmática com quadro de atual de dispneia, febre e chiado há 3 dias. Evolui com piora clínica e MV abolido difusamente. Realizada as medidas preconizadas para crise asmática, sem melhora. Procedido com IOT, sem melhora. Solicitado rX, que revelou hipotransparência (velamento) em hemitórax E completo, sem desvio de traqueia. Qual o dx?
.Atelectasia
Derrame pleural: haveria desvio de traqueia
PNM: haveria velamento localizado
PTX: haveria hipertransparência
Mulher 69a com quadro de dispneia e emagrecimento há 1 mês, apresenta derrame pleural. Realizada toracocentese, exames do liquido pleural: LDH 840, proteínas 4,7. Exames séricos: LDH 680, proteínas 5,5. Qual o ddx? Qual exame bioquímico do líquido pleural ajuda a diferenciá-los?
.Derrame exsudativo + sd consuptiva:
- TB
- Ca pleural
.ADA: positivo indica TB, negativo indica biópsia pleural
Homem 65a com ICC + derrame pleural bilateral + insuficiência respiratória. Qual a conduta?
Não é dreno
Toracocentese de alívio + DIU
Quais os critérios de Light para exsudato?
.Proteína pleural / sérica >0,5
.LDH pleural / sérico >0,6
.LDH pleural >200 ou >2/3 LSN sérico
Qual a classificação de gravidade da SDRA?
PO2/FiO2
.Leve: <300
.Moderada: <200
.Grave: <100
Qual o modo do ventilador mecânico usado na pediatria?
SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada), demais parâmetros são semelhantes
Qual achado semiológico é mais provável de ser encontrado num paciente obeso e IRC com indicação de eritropoetina:
a) TEC reduzido
b) Cianose
c) Tiragem intercostal
d) Pletora facial
a) TEC reduzido
Cianose e pletora são improváveis pois o paciente é anêmico e a tiragem também porque é obeso
Quando está indicado anticoagulação para TVP? E a trombectomia/trombólise?
Não é para todos!!
Anticoagulação: .TVP proximal (acima do joelho) .FR persistente (ex: câncer) .Sintomático .Internação .Imobilidade .DD elevado .COVID
Trombectomia/trombólise:
.Flegmasia cerulea
.TVP maciça
.Falha com anticoagulação
