PNE 1 (1) Flashcards
Descreva a fisiopatologia básica da asma e DPOC. Qual a semelhança e qual a diferença?
OBSTRUÇÃO.
Asma: reversível
DPOC: praticamente irreversível
Como diferenciar a asma da DPOC?
Espirometria
Como se caracteriza o distúrbio obstrutivo na espirometria?
Redução predominante de VEF1
CVF normal ou reduzida
VEF1/CVF: <80%
Como se caracteriza o distúrbio restritivo na espirometria?
Redução proporcional de VEF1 e CVF
VEF1/CVF: >75%
Qual a definição de asma?
Doença pulmonar obstrutiva por inflamação crônica, broncoespasmo, hiperprodução de muco e com hiperreatividade das vias aéreas (predisposição a crises dispneicas)
Quais os fenótipos de asma? Quando suspeitar dos outros?
.Alérgico (80%)
.Não alérgica
.Início tardio
.Obstrução persistente (não reversível -overlap com DPOC)
.Obesidade
Suspeita dos outros fenótipos menos comuns: má resposta ao CI
Como evitar o broncoespasmo desencadeado por exercício?
Aquecimento
SABA antes do exercício
Como é feito o controle da asma em grávidas?
IGUAL!
Qual a clínica da asma?
.Dispneia
.Sibilância
.Tosse crônica
.Desconforto torácico
.Associação com atopias
.Sintomas variáveis, intermitentes, piores à noite, gatilhos conhecidos
Como é o dx espirométrico da asma?
Distúrbio obstrutivo: VEF1/CVF <80%
Pós-broncodilatador com reversão: ganho de 12% e 200mL (!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!VEF1 NÃO TIFFENAU!!!!!!!!!! PERDI 2 QUESTOES POR NÃO PRESTAR ATENÇAO NISSO, COMPAREI COM TIFFENAU!!!!!!!!!!)
Qual a conduta se suspeita de asma mas espirometria normal?
Espirometria com teste provocativo (Metacolina): queda de 20% no VEF1
Quais os princípios do tratamento não farmacológico de manutenção da asma?
.Aderência ao tratamento
.Cessar tabagismo
.Vacina influenza
.Atividade física
.Ambiental: reduzir umidade e mofo
Como é o tratamento de manutenção da asma em >12 anos, no resgate e de acordo com os estágios 1-5?
Resgate, Estágio 1 e 2: CI + LABA quando necessário
-Budesonida dose baixa 200-400 ug/d
Estágio 3: CI + LABA
-Budesonida dose baixa 200-400 ug/d
-Repetir dose se SOS
Estágio 4: CI + LABA
-Budesonida dose média 400-800 ug/dia
-Repetir dose se SOS
Estágio 5: CI + LABA
-Budesonida dose alta >800 ug/dia
-Considerar LAMA (Tiotrópio)
-Repetir dose se SOS
-Encaminhar para especialista
Qual o tratamento de resgate da asma em >12 anos?
CI + LABA!!! Não é mais SABA
Qual o composto ativo?
.Alenia/Symbicort
.Duovent
.Aerolin
.Berotec
.Clenil
.Spiriva
.Atrovent
.Alenia/Symbicort: Budesonida + Formoterol
.Duovent: Ipratrópio + Fenoterol
.Aerolin: Salbutamol
.Berotec: Fenoterol
.Clenil: Beclometasona
.Spiriva: Tiotrópio
.Atrovent: Ipratrópio
Como é o tratamento de manutenção da asma em 6-11 anos, no resgate e de acordo com os estágios 1-5?
Resgate e Estágio 1: SABA + CI quando necessário
Estágio 2: CI
-Budesonida dose baixa 100-200 ug/dia
Estágio 3: CI dose média OU CI dose baixa + LABA
-Budesonida dose média 200-400 ug/dia
Estágio 4: CI dose média + LABA
-Encaminhar para especialista
Estágio 5: CI dose alta + LABA
Como é o tratamento de manutenção da asma em <5 anos, no resgate e de acordo com os estágios 1-5?
EVITAR LABA
Resgate: SABA quando necessário
-0-3 anos: máscara facial
-4-5 anos: espaçador
Estágio 2: CI dose baixa
-Budesonida NBZ 500ug/dia
Estágio 3: CI dose baixa dobrada
Estágio 4: Especialista
Como é a classificação do controle da asma?
ABCD:
.Atividades limitadas
.Broncodilatador de alívio >2x/sem
.Calada da noite (acorda à noite)
.Diurnos >2x/sem
-Controlada: nenhum
-Parcialmente: 1-2
-Descontrolada: 3-4 ou precisou de internação
Como manejar os estágios de tratamento da asma, de acordo com a classificação de controle da asma?
.Asma controlada por 3 meses: reduzir estágio
.Asma parcialmente ou descontrolada:
-CONFERIR ADERÊNCIA, AMBIENTE E TÉCNICA ANTES
-Subir estágio
Como classificar a crise asmática de acordo com a gravidade?
.Leve a moderada: frases completas, sem musculatura acessória, Peak Flow >50%< FC <120, SpO2 >90%, FR <30
.Grave: frase cortada, agitação, Peak Flow <50%, FC>120, FR>30, SpO2 <90%, MV reduzido
.Muito grave: sonolento, confuso, acidose, tórax silencioso (sem MV, sem sibilo)
Como é o tratamento da crise asmática leve a moderada?
.Salbutamol 2,5-5mg 20/20min por 1h
.Prednisolona VO 1mg/kg (máx 50mg)
.O2: meta SpO2 >94%!!!!!!!!!!!!!!!! (Máscara simples/Venturi com FiO2 35-50% 6-10L/min)
Como é o tratamento da crise asmática grave?
.1a linha:
-SABA 20/20min por 1h
-SAMA
-Corticoide VO ou EV
-O2: meta SpO2 93-95%
.2a linha: casos refratários às medidas acima
-sulfato de Mg EV
-CI dose alta
Por que a acidose é um sinal de asma muito grave?
Porque o esperado é uma alcalose respiratória (hiperventilação para manter oxigenação). Acidose indica fadiga respiratória.
Como é o tratamento da crise asmática muito grave?
.SABA 20/20min por 1h
.SAMA
.Corticoide VO ou EV
.O2: meta SpO2 93-95%
.Considerar: sulfato de Mg EV ou CI dose alta
.Preparar IOT
.UTI
Quais as condutas na alta hospitalar do paciente asmático?
.Iniciar tratamento se não tratado ainda ou subir estágio
.Conferir ambiente, aderência e técnica
.Corticoide VO 5-7 dias (3-5 em crianças), exceto se já completado curso durante internação
.SABA de resgate 20/20min por 1h em domicílio
.Nova consulta 2-7 dias
.Esclarecer dúvidas
Qual a definição de DPOC?
Doença pulmonar obstrutiva por alteração estrutural das vias aéreas causada por exposição significativa a partículas e gases nocivos, caracterizando-se com limitação irreversível do fluxo aéreo.
Quais os fenótipos clássicos da DPOC?
.Bronquite crônica
.Enfisema pulmonar
A maioria dos pacientes se encontra no meio dos dois fenótipos.
Qual a causa de DPOC sem relação com tabagismo?
Deficiência de a-1-antitripsina
Quando suspeitar de DPOC por deficiência de a-1-antitripsina?
.Enfisema em jovem sem FR
.Enfisema em região basal
.Hepatopatia inexplicada
.Vasculite C-ANCA+
.HF
.Enfisema PANACINAR (O ENFISEMA DO TABAGISMO É CENTROACINAR)
Qual a clínica da DPOC?
.Tosse crônica
.Expectoração mucoide
.Dispneia
Como é o dx espirométrico da DPOC?
VEF1/CVF <80%
Irreversível pós-broncodilatador
Qual a conduta na suspeita de DPOC com espirometria VEF1/CVF pós-broncodilatador 0,6-0,8?
REPETIR O EXAME
Quais os parâmetros para classificação da DPOC?
.GOLD 1-4: VEF1 pós-broncodilatador
.GOLD A-D: gravidade dos sintomas e exacerbações por ano
Como é a classificação GOLD 1-4 do DPOC?
VEF1 pós-broncodilatador
1) Leve >80%
2) Moderada 50-80%
3) Grave 30-50%
4) Muito grave <30%
*Essa classificação também é utilizada na asma
Como é a classificação GOLD A-D do DPOC?
.Gravidade dos sintomas: CAT, mMRC ou SGRQ
-pouco sintomático: A ou C
-muito sintomático: B ou D
.Exacerbações por ano:
-0 ou 1: A ou B
-+2 ou hospitalização: C ou D
Qual droga para DPOC reduz número de exacerbações e portanto sempre é indicada para GOLD C e D?
LAMA
Como é o tratamento não farmacológico da DPOC?
.Cessar tabagismo
.Vacinar influenza + pneumococo polivalente (VP23)
.Atividade física
.B, C e D: reabilitação pulmonar
Como é o tratamento do DPOC GOLD A?
Qualquer broncodilatador, de acordo com paciente.
SABA, SAMA, LABA, LAMA
Como é o tratamento do DPOC GOLD B?
LABA ou LAMA (Tiotrópio)
Como é o tratamento do DPOC GOLD C?
LAMA
Como é o tratamento do DPOC GOLD D?
LAMA (evita exacerbações) + LABA (melhora sintomas)
Como é o tratamento do DPOC com eosinofilia >300?
Tratar como ASMA
LABA + CI
Qual a conduta no DPOC GOLD D que continua exacerbando mesmo com LAMA + LABA?
.Ver eosinofilia
<100: adicionar Azitromicina ou Roflumilast
>100: adicionar CI
Qual a conduta na asma que continua exacerbando mesmo com LABA + CI?
Adicionar LAMA
Quais medidas reduzem mortalidade da DPOC?
.Cessar tabagismo
.Vacinação da influenza
.Avaliar necessidade de O2 domiciliar
.Cirurgia de pneumorredução se enfisema apical grave
Quando indicar O2 domiciliar na DPOC?
.PaO2 <55
.SatO2 <88% em repouso
.PaO2 56-59 + Ht >55% ou cor pulmonale
PELO MENOS 2 GASOMETRIAS
Como é feito o O2 domiciliar na DPOC?
15h/dia, alvo SpO2 >90%
O que é DPOC descompensada?
Piora de um ou mais:
.dispneia
.volume do escarro
.purulência do escarro
Qual a ressalva na DPOC descompensada?
CUIDADO COM DDX: IAM, TEP, IC, PTX, FA
Qual a principal causa de DPOC descompensada?
PNM
Quais os principais agentes etiológicos na DPOC descompensada?
Vírus
H influenzae
Pneumococo
Grave ou ATB recente: Pseudomonas
Como é o ABCD do tratamento da DPOC descompensada?
A: ATB
B: Broncodilatador de curta (SABA + SAMA)
C: Corticoide
D: Dar oxigênio
Quando iniciar ATB na DPOC descompensada?
.Aumento na purulência do escarro
.VNI ou IOT
Qual ATB na DPOC descompensada?
Amoxa/Clavulanato ou Macrolídeos por 5-7d
Como é a corticoterapia na DPOC descompensada?
Prednisona 40mg por 5-7 dias
Qual o alvo de SpO2 na DPOC descompensada?
88-92%
Quando iniciar VNI na DPOC descompensada?
.pH <7,35 com PaCO2 >45
.refratário ao O2
.dispneia grave
Qual o problema da SatO2 >92% na DPOC descompensada?
Hipercarpn ia por hiperóxia (desequilíbrio V/Q): em condições estáveis, o pulmão DPOCítico mantém estável a relação V/Q (ventilação/perfusão), diminuindo a perfusão dos alvéolos mais acometidos pela doença e aumentando a perfusão dos alvéolos saudáveis. Entretanto, com o O2 elevado, os alvéolos acometidos acabam estimulando a perfusão para eles, diminuindo assim o fluxo de sangue para os alvéolos verdadeiramente funcionantes, havendo o desequilíbrio V/Q.
Quais os principais LABA?
Salmeterol
Formoterol (Alenia/Symbicort - associação com Budesonida)
Quais os principais SABA?
Salbutamol (Aerolin)
Fenoterol (Berotec)
Qual o principal SAMA?
Ipatrópio (Atrovent)
Qual o principal LAMA?
Tiotrópio (Spiriva)
Quais as medidas possíveis de suporte respiratório?
.Respiração espontânea: O2 suplementar
-CN
-máscara não reinalante (altas FiO2)
-máscara de Venturi
.Respiração comprometida:
-VNI: dificuldade ventilatória mas com bom nível de consciência, estável, tosse eficaz e hipercapnia não muito grave
-IOT
Qual a meta de O2 no O2 suplementar?
.90-94%
*DPOC: 88-92%
Por que a máscara de Venturi é interessante para o paciente com DPOC?
Deve-se ter cuidado com a FiO2 fornecida para o DPOC, a máscara de Venturi possui abertura para cada FiO2 (cada cor representa uma FiO2)
Quais as 2 principais indicações de VNI?
.DPOC não muito grave
.EAP
Quais os modos de VNI? Qual é melhor para DPOC e qual é melhor para EAP?
.CPAP: pressão contínua > EAP (evita colabamento alveolar)
.BiPAP: pressão em 2 níveis > DPOC (permite exalar o ar)
Quais as CI da VNI?
.PCR
.Indicação de IOT
.Rebaixamento
.Deformidade facial
.Falência orgânica
.Paciente pouco colaborativo
Defina os conceitos do ciclo ventilatório:
a) Disparo
b) Ciclagem
c) Limite
a) Disparo: início do ciclo
b) Ciclagem: troca da inspiração para expiração ao alcançar o valor determinado de um dado parâmetro (ex: troca da inspiração para expiração ao chegar a volume 300ml inspirado)
c) Limite: valor máximo permitido para dado parâmetro
Quais os modos do ventilador mecânico?
.VCV (‘‘ventilação controlada a volume’’)
-ciclagem controlada a volume
-limite por fluxo
-disparo assisto-controlado
.PCV (‘‘ventilação controlada a pressão’’)
-ciclagem controlada a tempo
-limite por pressão
-disparo assisto-controlado
.PSV (‘‘ventilação com pressão de suporte’’)
-ciclagem controlada a % fluxo
-limite por pressão
-fase de desmame
-não é utilizado no começo da IOT, pois o disparo é espontâneo
Quais os ajustes iniciais do ventilador mecânico?
.FiO2: sempre 100% (depois vai reduzindo gradativamente conforme tolerância)
.FR: 12-16irpm
-menor na DPOC
-maior na SARA (ciclos curtos)
.PEEP: 5-6 cmH2O
-maior na SARA
O que é a PEEP?
Pressão ao final da expiração para evitar colabamento alveolar
Quais os ajustes inciais do ventilador mecânico em VCV?
.Cicla por volume: 6-8ml/kg
.Limita o fluxo: 40-60L/min
Quais os ajustes inciais do ventilador mecânico em PCV?
.Cicla por tempo: 1-1,2s
.Limita a pressão: 12-20 cmH2O
Quais os tipos de disparo do ventilador mecânico?
.Controlado: o ventilador assume todos os ciclos e não deixa o paciente assumir (FR controlada a risca)
.Assisto-controlado (VCV, PCV): o paciente assume os ciclos quando conseuge, o ventilador assume quando há falha (FR controlada mas variável)
.Espontânea: o ventilador não inicia ciclos (FR variável)
Quais as curvas do ventilador mecânico em VCV nas configurações:
a) Cicla a volume: 360ml
b) Limite por fluxo: 60L/min
c) PEEP: 5 cmH2O
3 gráficos: Volume, Fluxo e Pressão
Volume:
-pausa: 0
-inspiração: crescente até 360
-expiração: decrescente até 0
Fluxo:
-pausa: 0
-inspiração: constante 60L/min
-expiração: negativo e crescente até 0
Pressão:
-pausa: 5 (PEEP)
-inspiração: crescente
*se for assistido (paciente dispara), há uma leve queda da pressão no início da inspiração
-expiração: decrescente até 5
Quais as curvas do ventilador mecânico em PCV nas configurações:
a) Cicla por tempo: 1s
b) Limite por pressão: 20cmH2O
c) PEEP: 5
Volume:
-pausa: 0
-inspiração: crescente por 1s
-expiração: decrescente até 0
Fluxo:
-pausa: 0
-inspiração: crescente por 1s (ou até chegar em P 25cmH2O, depois decrescente até 0)
-expiração: negativo e crescente até 0
Expiração:
-pausa: 5 (PEEP)
-inspiração: crescente por 1s (ao chegar em 25 cmH2O, mantém constante até acabar 1s)
*se for assistido (paciente dispara), há uma leve queda da pressão no início da inspiração
-expiração: decrescente até 5
Quais as curvas do ventilador mecânico em PSV nas configurações:
a) Cicla por fluxo: queda do pico 25%
b) Limite por pressão: 18cmH2O
c) PEEP: 5
Volume:
-pausa: 0
-inspiração: crescente até queda 25% do pico de fluxo
-expiração: decrescente até 0
Fluxo:
-pausa: 0
-inspiração: elevado e depois decrescente até 25% do pico
-expiração: negativo e crescente até 0
Expiração:
-pausa: 5 (PEEP)
-inspiração: elevado até 18cmH2O
*como PSV é espontâneo (paciente dispara), sempre há uma leve queda da pressão no início da inspiração
-expiração: retorna em 5
Qual a relação I:E recomendada? Como ajustar?
> 1:2
.Se estiver 1:1
-reduzir tempo inspiratório
-reduzir FR (sobra mais tempo para expiração)
O que é a sensibilidade do ventilador mecânico?
Limiar de pressão para o paciente disparar um ciclo. Uma sensibilidade mais negativa (-4, -5) maior esforço deverá ser feito pelo paciente para disparar o ciclo
Mulher 22a com asma bem controlada, deseja realizar cirurgia plástica. Devo solicitar algum exame pré-operatório?
Espirometria com prova broncodilatadora deve ser solicitada no acompanhamento ambulatorial de todo asmático para avaliar sucesso terapêutico e progressão da doença, especialmente no pré-operatório
Homem 55 asmático com quadro de infecção viral aguda evolui com insuficiência respiratória aguda. Qual o dx e conduta?
SDRA grave
.IOT
.ATB (Amoxi/Clav + Azitromicina, pois não há risco de resistência)
.Asma: SABA + SAMA + Metilprednisolona
O que é complacência e resistência do ventilador mecânico?
.Complacência = Vol corrente / (P platô - PEEP)
.Resistência = (P pico - P platô) / Fluxo
Cite 5 explicações para um paciente em IOT evoluir com diminuição da complacência pulmonar.
1) SDRA
2) PTX
3) Atelectasia
4) IOT seletiva
5) Barotrauma
Homem 53a obeso intubado em VCV, volume máximo (6ml/kg), FR 12irpm, PEEP 5cmH2O, FR 1:2. Submetido a videolaparoscopia + Trendelemburg, evolui com dessaturação. O que está acontecendo e como corrigir?
.Obesidade + pneumoperitônio + trendelemburg = aumento da pressão extrínseca sobre os alvéolos
.Como o volume já está máximo, resta aumentar a PEEP
Menino 7a asmático chega ao PS com dispneia, tosse, tiragem intercostal e de fúrcula, MV reduzido, FR 35irpm, SpO2 85%. Qual o dx e conduta?
.Crise asmática GRAVE (não muito grave)
.SABA + SAMA + Corticoide + oxigenioterapia
Por que a DPOC grave cursa com redução de CVF também?
Pois há aprisionamento aéreo pela intensa obstrução (paciente incapaz de expirar todo o ar contido)
