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Activités infirmières > Plaies > Flashcards

Plaies Flashcards

1
Q

Nommer les 5 couches l’épiderme

A

Cornée, épineuse, granuleuse, claire et basale

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Q

Donner les caractéristiques et fonctions de la couche cornée de l’épiderme

A

Cellules aplaties, mortes et kératinisées
Protège contre la déshydratation
Empêche les agents chimiques de pénétrer
Permet l’évaporation de l’eau
Permet l’absorption de médicament topique ou systémique

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Q

Donner les caractéristiques et fonctions de la couche basale de l’épiderme

A

Couche profonde ou les cellules prolifèrent et migrent vers la surface
mouvement continuel qui assure le remplacement des cellules

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4
Q

Quels sont les fonctions et composantes du derme

A

Procure l’élasticité
Soutien mécanique et protège les muscles, os et organes sous-jacents

Contient tissus conjonctif et peu de cellules cutanées
constitué de collagène (protéine résistante et fibreuse), de nerf et v. sanguins
Fibroblastes: cellules responsables de la formation du collagène

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5
Q

Qu’est ce que l’hypoderme

A

C’est la couche profonde composé de tissu conjonctif aréolaire et adipeux.
Role de protection contre le froid, la pression et les traumas

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6
Q

Nommez les annexes de la peau

A

Cheveux, poils
ongles
glandes sébacés, cérumineuse et sudoripares
glandes mammaires

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7
Q

Quels sont les rôles de la peau

A

Barrière protectrice contre les microorganismes pathogènes
Organe sensoriel de la douleur, température et toucher
responsable de synthétiser la vitamine D

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8
Q

Quel est le rôle de l’épiderme

A

rétablir la barrière contre les organismes envahisseurs par la migration de cellules mortes vers la surface

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9
Q

Quel est le rôle du derme

A

Rétablir l’intégrité structurale et les propriétés physiques de la peau

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10
Q

Nommer quelques considérations gérontologique

A

Peau facilement déchiré par des actions mécaniques (cisaillement, ruban)
Élasticité réduite (diminution du collagène)
atrophie des muscles et tissus sous-jacents
jct entre l’épiderme et le terme s’aplatît
Cicatrisation des plaies entravées (polypharmacie, affections médicales)
Cicatrisation et épithélialisation ralenties (réaction inflammatoire réduite)
Lésions cutanées plus fréquentes
Épaisseur des tissus adipeux de l’hypoderme diminué
Peu de tissu sous-cutané sur les saillies osseuses
Ingestion réduite de protéines
hydratation insuffisante

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11
Q

Nommer des facteurs altérant la qualité de la peau

A 
Vieillissement
environnement
Soleil
Hormones
Meds
Nettoyant et savon
Habitudes de vie
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12
Q

Qu’est ce qu’une plaie ou une lésion

A

C’est une perturbation de la structure anatomique normale et de sa fonction résultant de processus pathologiques ou d’interventions amorcés à l’intérieur ou à l’extérieur de l’organe touché
Amène un risque d’infection

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13
Q

Qu’est ce qu’une plaie aigue

A

C’est une plaie qui suit le processus normal de cicatrisation et qui permet le rétablissement permanent de l’intégrité anatomique fonctionnelle

Trauma, incision chirurgicale

Plaie qui, en général, cicatrise facilement

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14
Q

Qu’est ce qu’une plaie chronique?

A

C’est une plaie qui ne suit pas le processus normal de cicatrisation et qui ne permet pas le rétablissement permanent de l’intégrité anatomique et fonctionnelle

Atteinte vasculaire, inflammation chronique, agression répétée

Processus de cicatrisation retardé par exposition continue aux agressions

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15
Q

Quand doit on inspecter une plaie

A

Au moins une fois par jour

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16
Q

Quelles sont les 4 phases de guérison d’une plaie

A

Phase d’hémostase
Phase d’inflammation
Phase de prolifération
Phase de maturation

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17
Q

Décrivez la phase d’hémostase dans la cicatrisation

A

Réaction rapide à une plaie, elle commence rapidement dure 5-10min
bris des vaisseaux sanguins, vasoconstriction, clou plaquettaire
Formation d’un caillot

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18
Q

Décrivez la phase inflammatoire de la cicatrisation

A

Les mastocytes et granulocytes secrètent l’histamine
elle amène une vasodilation et augmente la perméabilité capillaire
exsudation de sérum et passage des GB dans les tissus lésés
(rougeur, oedeme, chaleur, dlr en élancement)
GB atteignent la plaie en qq hrs et participent a la défense
les neutrophiles et monocytes deviennent des macrophage
le collagène se forme au 2eme jour=tissus cicatriciel
Les plaquettes, neutrophiles, macrophages et lymphocytes T libèrent facteurs de croissance et favorise la cicatrisation

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19
Q

Décrivez la phase de prolifération de la cicatrisation

A

de 4 a 21 jours
Apparitions de nouveaux v. sanguins
remplissage de la plaie avec nouveau tissu conjonctif ou de granulation (collagène)
fermeture de la plaie avec épithélialisation
collagène est synthétisé par les fibroblastes
tissu de granulation forme une matrice qui sert de support à la réépithélialisation
cellules migrent des lèvres de la plaie vers la surface

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20
Q

Décrivez la phase de maturation de la cicatrisation

A

21 jours à 2 ans
Collagène cicatriciel se restructure et prend des forces
peu de résistance par rapport au tissu qu’il remplace
fibres de collagène subissent un remodelage pour réduire la cicatrice
Moins de cellules pigmentées donc plus pâle que la peau originale

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21
Q

Décrivez une plaies de type 1ere intention

A 
Plaie chirurgicale
peu de perte tissulaire
risque d'infection faible
cicatrisation rapide
minimum de tissu cicatriciel
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22
Q

Décrivez une plaie de type 2eme intention

A

Perte tissulaire associé a une brulure, lacération profonde ou lésion de pression
cicatrisation lente
contraction de la plaie plus importante
risque d’infection augmenté
perte permanente de fonction du tissu possible

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23
Q

Décrivez une plaie de type 3eme intention

A

Problème qui empêche la cicatrisation normale
Plaie qui reste ouverte pendant pls jours
fond de la plaie ce cicatrise par 2eme intention et bord rapproché par méthode externe (pts sutures)

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24
Q

Quelles sont des caractéristiques anormales d’une plaie de 1ere intention

A

lèvres plaies mal rapprochées
présence d’exsudat plus de 3 jours après la fermeture
diminution de l’inflammation dans les 3-5 premiers jours suivant la plaie
aucune épithélialisation des lèvres au 4eme jour
aucune crête de cicatrisation au 9eme jour

25
Q

Quelles sont des caractéristiques anormales d’une plaie de type 2eme intention

A

Tissus de granulation pâle et fragile, possibilité de sécheresse ou humidité excessive du lit du tissu de granulation
présence d’exsudat
présence de tissu nécrotique humide ou sec
épithélialisation non continue
présence d’odeur fruité, terreuse, putride
présence de fistule, de sinus ou d’espace sous-jacent

26
Q

Quels sont les facteurs de risque pour une mauvaise cicatrisation

A 
age
malnutrition (vit a/c, zinc, eau, protéines, calories)
obésité
altération de l'oxygénation
tabagisme
meds
diabète
radiothérapie
tension tissuliare
biofilm
27
Q

Nommez des complications associées aux plaies

A

Hémorragies: saignement qui survient après l’hémostase
Hématome: accumulation de sang localisé dans un organe, un tissus, une cavité
Infection: colonisation par un agent pathogène
Déhiscence: séparation partielle ou totale des couches de la plaies, ouverture de la
ligne de suture
éviscération: protubérance des organes abdominaux ou viscéraux a travers la plaie
Fistule: communication entre 2 structures

28
Q

Qu’est ce qu’une plaie de lésion

A

Atteinte è l’intégrité de la peau résultant d’une pression prolongée sur celle ci
Elle est localisée à la peau et aux tissus sous-jacents, habituellement localisé
sur les proéminences osseuse en contact avec une surface externe
résulte d’une pression prolongée combinée ou non à une friction ou un cisaillement

29
Q

Quels sont 3 éléments qui contribuent à la formation de plaies de pression

A
  1. L’intensité de la pression et la pression de fermeture des capillaires
  2. La durée et le maintien de la pression
  3. La tolérance tissulaire à la pression
30
Q

Décrire le processus d’apparition de la pression de lésion

A

plus la pression est forte et dure longtemps, plus il y a de risque
la pression externe étant plus élevé que la pression des capillaires amène une diminution ou un arrêt du débit sanguin vers les tissus. Hypoxie, amène une lésion ischémique . Si maintenu plus de 32mmHg il y a affaissement des vaisseaux qui forme un caillot. Si la pression est maintenu plus loin que le point critique, ischémie vasculaire, accumulation de déchets métaboliques. détérioration de la perfusion, oedeme des tissus, fuite capillaires sue a augmentation de la perméabilité augmentation des protéines dans l’espace interstitiel

Si la pression est relâché a temps, une hyperhémie réactionnel amènera un rétablissement

31
Q

Qui sont les personnes à risque d’avoir des plaies de pression

A

Personnes aînées, personne ayant subi un trauma
personnes atteintes lésions de la moelle épinière
personnes ayant subi une fracture de la hanche
personnes vivant dans des établissements de soins de longues durées atteintes
de maladie aigue ou centre de soins palliatifs
diabétique
personnes aux soins intensifs

32
Q

Nommez des facteurs extrinsèques des plaies de lésions

A

Cisaillements
Friction
Humidité

33
Q

Nommez des facteurs intrinsèques favorisant les plaies de pression

A

Perturbation des stimulus sensoriels
Perturbation de la fonction motrice
altération du niveau de conscience

34
Q

Décrire le stade de lésion des tissus profonds de lésion de plaies

A

Peau intacte ou non qui présente une zone persistante de décoloration rouge, violacée ou marron ou une phlyctene sanguine causée par des dommages aux tissus mous sous-jacents provoqué par la pression et le cisaillement

Son évolution peut être rapide et toucher des couches tissulaires additionnelles malgré un tx optimal

35
Q

Décrire le stade de lésion 1 des plaies de pression

A

Peau intacte, zone bien défini d’érythème qui ne blanchit pas à la pression
habituellement aux proéminences osseuses
comparativement aux tissus adjacents, cette région peut être dlr, ferme, molle, plus chaude ou plus froide

36
Q

Décrire le stade de lésion 2 de la plaie de pression

A

perte tissulaire partielle de l’épiderme et du derme
aspect plaie superficielle dont le lit est rouge, rosé et humide
pas de tissus nécrotique
peut également avoir phlyctène séreuse ou intacte ou ouverte et fissurée

37
Q

Décrire le stade 3 des lésions de plaies

A

Perte tissulaire complète
Le tissus cutané peut être visible mais non les os, tendons ou muscles
des tissus nécrotiques humides ou secs peuvent être présents sans empêcher
l’évaluation de la profondeur des perte tissulaire.
Cette plaie peut comporter des sinus ou des espaces sous-jacents

38
Q

Décrire le stade 4 de lésions de plaies

A

Perte tissulaire complète qui expose ou atteint des structures internes tels que fascias, muscle, tendon, ligament, cartilage ou os
Des tissus nécrotiques humides ou secs peuvent être présents dans certaines parties du lit de la plaie
Ces plaies comportent souvent des sinus ou des espaces sous-jacents et leur profondeur varie selon la région anatomique
Elles peuvent causer une ostéomyélite

39
Q

Décrire le stade indéterminé de la plaie de pression

A

Perte tissulaire complète dont la base est recouverte de tissus nécrotiques humides (jaune, beige, gris, brun) ou secs (brun, noir) dans le lit de la plaie
Les tissus nécrotiques ne sont pas suffisamment débridés pour visualiser la plaie

Un tissus nécrotique stable et sec sur les talons ne devraient jamais être enlevé (sec, adhérent, intact, sans érythème ni fluctuation liquidienne)

40
Q

Lors de l’évaluation de la plaie, que doit-on aller chercher pour l’histoire de santé et historique de la plaie

A

Histoire de santé

  • ATCD
  • Maladies concomitantes
  • Meds
  • Habitudes de vie
  • État nutritionnel
  • Attentes

Historique de la plaie

  • Qu’est ce qui a causé la plaie?
  • Quand la plaie est-elle apparue?
  • Ou est la plaie? taille initiale?
  • Quels symptômes accompagnes la plaie? tx?
  • Quels tx/activités/soins ont augmenter ou diminuer cicatrisation?
  • Qu’est il arrivé à la plaie depuis son apparition?
  • Quels changements ont été observés?qu’est ce qui a provoqué?
41
Q

Que doit on évaluer lorsqu’on évalue une plaie

A
  • Exsudat: quantité, qualité (purulent, séreux, sanguin,…), odeur
  • Peau environnante: macération? (plis comme bain), Induration? Rougeur? Inflammation?
  • Caractéristique: phase de guérison, taille, profondeur, état des bords, sillons?
  • localisation: emplacement, bon pansement
  • Apparence: apparence de la plaie et changements, tissus nécrotique
  • Espaces pathologiques: sinus ou espace sous-jacents. (avec écouvillon) (horloge)
  • Infection: tt plaies chroniques sont considérés comme colonisés si plus de 1000000/cm2-infectée, signes d’infection locales: rouges, oedeme, dlr, exsudat, retard cicatrisation, odeur, chaleur. signe systémique: fièvre
  • nettoyer fréquemment, débrider et enlever tissus nécrotiques si bonne vascularisation pour bien évaluer et guérison

-

42
Q

Évaluation des plaies chirurgicales

A
  • Agraffes, pts de sutures
  • Signes d’irritation
  • levres bien accolées
  • oedeme
43
Q

Décrire les différents tissus retrouvés lors de la guérison de la plaie

A

tissus de granulation: rouge apparence humide, nouveaux vaisseaux sanguin
nécrose humide: lache ou adhérente à la plaie, couleur beige/jaune/grise
nécrose sèche: noir, brun, dévitalisé.. attention vascularisation

44
Q

Quels sont les risques de complications

A
  • Hémoragies: post op 24-48hrs, dlr exacerbée, dilatation, changement des liquides dans le drain, signes de choc hypovolémique
  • Éviscération: serviettes stériles avec eau saline, chirurgie
  • plaies de pression
45
Q

Quels sont les signes de choc hypovolémique

A 
Soif
agitation
paleur
diminution T.A.
tachycardie
diminution état conscience
46
Q

Quels sont les outils d’évaluation pour les risques de plaies de pression

A

tt personnes a mobilité réduite
facteurs de risques: altération état mental, humidité, incontinence, alimentation def.

Échelle de Braden 1-4(aucun)
   perception sensorielle
   humidité
   niveau d'activité
   mobilité
   nutrition
   friction et cisaillement
Acronyme
R rougeur
O oedeme
O odeur
E écoulement
R rapprochement bord plaies
47
Q

Quels sont les examens paracliniques utilisés pour les soins de plaies

A

État nutritionnel: albumine (0,35g/L) préalbumine (0,15g/L) poids -10% en 3 mois
Lymphocytes moins 1500/mm3
cultures de plaies: écouvillon, permet md d’adapter l’antibiothérapie
protéine C réactive: mesure l’inflammation

48
Q

Nommer les soins de la peau à effectuer

A

Inspecter une fois par jour
Personaliser la fréquence des bains, agent nettoyant doux, T eau, frottement
Évaluer et traiter l’incontinence: nettoyer la peau, barrière topique, sous vet. absorbants
Utiliser produits hydratants pour peau sèche, diminuer les facteurs de sécheresse (t, humidité,
pas masser la peau rougit, faire attention de ne pas léser les tissus affaiblis
utiliser la technique adéquate pour changement de position, transfer et mobilisation
(diminuer risque de cisaillement)
utiliser protecteurs cutanés: diminuer les frottements
Installer programme réadaptation pour augmenter mobilité et activité
gérer et documenter

49
Q

Nommer les consignes pour les mobilisations et l’utilisation des surfaces d’appui

A
  • Repositionner une personne alité aux 2hr, au 1hr au fauteuil
  • Horaire écrit pour changements de positions
  • utiliser les surfaces d’appuies, coussins, oreillers, éviter le beigne
  • considérer l’alignement corporel et la répartition du poids, l’équilibre, la stabilité et la réduction des pressions.
  • si une personne peut bouger, lui montrer de se mobiliser q15-30
  • utiliser les dispositifs pour diminuer la pression
  • attention aux surfaces osseuses tel grand trochanter lors de DL mettre 30degré
  • élever la tête du lit max 30degré
50
Q

Quels dipositifs sont a risque pour les plaies de pression

A 
sondes
tubes trachéotomie
lunettes nasales
ventilation non invasive
tube de drainage
appareil orthopédique
collet cervical
bas compression
dispositifs de contention
51
Q

quelles sont les 5 étapes des soins de plaies

A
  1. Évaluer/Réévaluer le pt, la plaie et les facteurs de risque
  2. Établir les objectifs de guérison, maintien, qualité de vie, symptômes
  3. Assembler l’équipe
  4. Établir et mettre en oeuvre le plan de soin selon l’environnement, le patient, la plaie et communiquer le plan et mise en oeuvre
    - nettoyage, débridement (enlever débris, nécrose)
    - équilibre bactérie: éliminer ou tx infection
    - équilibre humidité: hydratation controlé
    - pansement et thérapie
  5. Évaluer les résultats : atteints cicatrisation fin du cycle, sinon réévaluer étape 1
52
Q

Quels sont les différents points lors du traitement de la plaie de pression

A 
prise en charge des lésions de pression
-traiter la cause
facteurs de risque/pathologie
réduction/soulagement de la pression
nutrition
humidité et continence
friction et cisaillement
mobilité

-nettoyage et débridement: méthode compatible avec plaie et pt

-gestion de la charge microbienne
pansements antimicrobiens
antibiotiques systémiques
tx ostéomyélite

-Bord de plaie
pansements bioactifs
greffes substituts cutanés et lambeaux
modalités adjuvantes

-besoins particuliers personnes
douleur
qualité de vie
besoin personne/famille
adhésion au plan de traitement

-maintien équilibre hydrique
pansements absorbants
hydrogels
pansements occlusifs

53
Q

Parler du nettoyage de la plaie

A
  • retirer les contaminants (tissus nécrotiques, débris)
  • optimiser la visualisation et évaluation adéquate
  • solution nettoyage saline 0,9%, T ambiante, chlorexidine (plaies chirurgicales)
  • Irrigation: aiguille 19g seringue 35ml: déloger exsudat et débris
54
Q

Quels sont les buts et les critères d’un pansements

A
  • protéger la plaie contre les microorganismes pathogènes
  • favoriser l’hémostase
  • favoriser la cicatrisation
  • soutenir, immobiliser
  • empecher la personne de voila plaie
  • favoriser l’isolation thermique
  • assurer maintien humidité contrôlé

considérations cliniques

  • maintenir environnement humide
  • absorber exsudat, plaie humide mais périphérique intacte et sèche
55
Q

Quels sont les critères pour le choix d’un pansement selon les critères de la plaie

A

Créer une barrière thermique, stabiliser la T de la plaie
Protéger la plaie de la contamination par microorganismes pathogènes
Type de tissus touchés
mesures de la plaie, profondeur et espace sous-jacent
exsudat: qualité, odeur, qtée
potentiel de cicatrisation
phase de cicatrisation
risque d’infection
risque de récurrence

56
Q

Quels sont les critères de choix de pansement selon la personne soignée

A
  • État de santé de la personne, préférences, objs de soins, environnement,…
  • dlr ressentie
  • éviter fibres ou corps étrangers dans la plaie
  • remplir la cavité sans la comprimer
  • pas causer de trauma lors du retrait du pansement
  • facile à manipuler
  • économique et efficace
57
Q

Quels sont les critères pour le choix de pansements selon les caractéristiques de la plaie

A
  • Étiologie de la plaie
  • site anatomique
  • style de vie de la personne
  • qualité de vie de la personne
  • confort de la personne et apparence
58
Q

Quels sont les critères de choix de pansements selon la réfection du pansement

A
  • fréquence de changement
  • temps nécessaire
  • endroit ou se fait le changement
  • expertise de la personne qui fait le changement
  • disponibilité des pansements
59
Q

Sélection du pansement tableau

A

Objectifs a partir
l’évaluation globale du pt, plaie. des caractéristiques de la personnes, paramètres de la plaie, environnement de la personne
considérer: allergies, intolérances, croyances

Évaluer le tissus de la plaie

  • t. sain de granulation humide ou t nécrotique humide: pansement selon exsudat
  • t nécrotique sec: pansement favorisant débridement automatique
  • t nécrotique sec pas potentiel guérison: solution antiseptique qui assèche la plaie

Évaluer l’environnement de la plaie

  • plaie infectée ou risque élevé d’infection: pansement antimicrobiens
  • plaies nécessitant une modulation du lit: matrice extra cellulaire ou a effet antiprotéase
  • plaies complexe qui ne répond pas au traitement : thérapie par pression negative, considérer critères d’exclusion

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