Plaies Flashcards
Anatomie des tissus cutanés (les différentes couches en ordre de superficiel à profond)
Épiderme: cornée, claire*, granuleuse, épineuse, basale
Derme: papillaire, réticulaire
Hypoderme
Quelle est la composition et fonction des différentes couches de l’épiderme?
Cornée: strates de cellules kératinocytes mortes (insoluble et imperméable)
Claire: seulement a/n palmaire et plantaire (+ épais)
Granuleuse: délimitation entre cellules profondes actives et superficielles mortes + glycolipide pour hydrater et imperméabiliser la peau
Épineuse: couche + épaisse de kératinocytes, Langerhans et mélanocytes
Basale: cellules de Merkel (sensitive au toucher) + division par mitose des autres cellules
Quelle est la composition et fonction des couches du derme?
Papillaire: vaisseaux sanguins, neurofibres, terminaisons nerveuses sensibles au toucher (Meissner)
Réticulaire: tissu conjonctif dense pour élasticité, nerfs, follicule pileux et glandes sébacées et sudoripares
Où se situent les récepteurs sensitifs à la pression?
Hypoderme (sous-cutané)
Hyperkératose
Épaississement anormal de la couche cornée de l’épiderme (empêche la guérison) (++ chez diabétique)
Qu’est-ce qui peut être utilisé pour traiter un sinus?
Une succion
*Mais jamais utiliser avec une fistule car risque d’aspiration des organes internes
Chez quel type de patients retrouve-t-on souvent des atrophies blanches?
Insuffisants veineux ou artériels ou oedème important
Biofilm
Pellicule formée par les bactéries à la surface d’un solide ou liquide qui agit comme matrice protectrice et adhésive.
Débridement pour éviter infection
Guérison de première intention
Peu/Pas de perte tissulaire, temps de guérison rapide, cicatrice fine
Guérison de deuxième intention
Plaie large et irrégulière avec perte de tissu importante (oedème ou infection), besoin de tissu de granulation, cicatrice large, temps de guérison proportionnel à la surface de la plaie
Guérison de troisième intention
Délai entre la coupure et la guérison si infection, syndrome du compartiment, oedème
Composition du tissu de granulation
- Accumulation de fibroblastes (albumine / protéines dans nutrition importante)
- Matrice extracellulaire
- Vaisseaux sanguins (angiogenèse)
- Quelques cellules inflammatoires
Rôles du tissu de granulation
Support en comblant la plaie
Permettre migration des cellules épithéliales
Rôle de contraction pour la fermeture de la plaie (myofibroblastes)
Phase de guérison
- Hémostase (jours 0-3)
- Inflammatoire (jours 3-7)
- Prolifération / fibroblastiques (7-21)
- Remodelage (21+)
Cellules inflammatoires responsables du contrôle de l’infection
Débridement autolytique:
Neutrophiles: nettoyage des débris
Macrophages: demandent aux cellules immunitaires de contrôler infection
Lymphocytes: contrôlent infection
Critères pour plaie chronique
Temps: pas de guérison dans 4 à 12 semaines ou + de temps dans une phase
Processus de guérison perturbé
Traitement: plaie qui persiste malgré des tx optimaux
*Protéases généralement + élevé
Sites fréquents de plaie de pression en DD, DL et assis
DD: occiput, sacrum, talons, omoplates, coudes
DL: hanches, grand trochanter, joue, oreille, épaules, côtes, genoux, malléoles
Assis: hanches, ischions, talons (+++à risque assis car 500mm Hg au siège)
Facteurs contribuants au plaies de pression
Pression, friction, cisaillement (décollement entre tissus cutanés et sous cutanés)
Quoi faire pour prévenir le cisaillement?
Éviter de lever la tête du lit à > 30˚ (en DD)
Classification des plaies de pression (NPUAP)
- Zone d’érythème bien définie qui ne blanchit pas à la pression, peau intacte
- Perte tissulaire partielle du derme (ulcère superficiel ou phlyctène séreux)
- Perte tissulaire complète avec tissu sous-cutané exposé (pas structures anatomiques)
- Toute l’épaisseur de la peau est touchée jusqu’au muscles, tendons ou articulations
Indéterminé: perte tissulaire complète dont la base du lit de plaie est recouverte de tissus nécrotiques empêchant de statuer sur la profondeur de la plaie (débridement nécessaire)
LTPS: lésion des tissus profonds suspectée
Prévention des ulcères variqueux
Favoriser le retour veineux: patron de marche adéquat (frappe du talon et poussée plantaire), périodes de marche fréquentes, amplitude articulaire suffisante (FD, FP, extension hallux), force musculaire adéquate (gastroc, soléaire, tibial ant)
Classification des ulcères artériels (Wagner)
- Lésion pré-ulcère, ulcères guéris ou présence de déformations osseuses
- Ulcères superficiels sans atteinte de tissu sous-cutané
- Pénétration à travers tissus sous-cutanés
- Ostéite, abcès, ostéomyélite
- Gangrène doigts/orteils
- Gangrène pieds (amputation)
Ulcère artériel vs vasculitique
Vasculitique: pourtout rouge pas toujours en distal causé par une inflammation des vaisseaux sanguins (AINS peuvent aider)
Quelles sont les 3 composantes du diabète qui favorisent les ulcères?
Neuropathie périphérique sensorielle, motrice et végétative
Irriguation sanguine (maladie artérielle périphérique)
Infection favorisée
Classification des plaies diabétiques (Uni. Texas à San Antonio)
- Sensation protectrice intacte
- Perte sensation protectrice
- difformités
- antécédents de pathologie
- a) Plaie non-infectée et non-ischémique, b) Pied de Charcot
- Infection
- Ischémie critique
Quelle type d’infection résulte souvent du lymphoedème?
Cellulite: gonflement du tissu cellulaire sous la peau et inflammation du tissu conjonctif
Lymphoedème vs oedème veineux
Lymphoedème: jusqu’aux bouts des orteils
Oedème veineux: généralement jusqu’aux malléoles
Plaies de pression (localisation, forme, dimension, profondeur, lit de plaie, en périphérie, douleur, type d’individu)
Localisation: a/n des proéminences osseuses
Forme: rondes
Dimension: variable
Profondeur: Stades 1 à 4; LTPS, indéterminé
Lit de plaie: fibrine, tissus nécrotiques, escarre (fistule, sinus, trajets sous-cutané possibles)
En périphérie: Érythème qui ne pâlit pas à la pression
Douleur: à la pression (pire si infectée)
Type d’individu: âge avancé, institutionnalisé, trouble cognitif, perte mobilité
Ulcères variqueux (localisation, forme, dimension, profondeur, lit de plaie, en périphérie, douleur, type d’individu)
Localisation: a/n malléole interne, 1/3 inférieur jambe, pieds, orteils
Forme: Bords irréguliers
Dimension: Large
Profondeur: Superficielle
Lit de plaie: Tissu de granulation, légère fibrine, exsudat (++)
En périphérie: oedème, hémosidérine, varicosité, atrophie blanche, dermite de stase
Douleur: Surtout en PM’ mais diminue si élévation des MIs
Type d’individu: Obèse, inactif, insuffisant valvulaire, phlébite, âgé
Ulcères artériels (localisation, forme, dimension, profondeur, lit de plaie, en périphérie, douleur, type d’individu)
Localisation: En périphérie (distal ++), région dorsale du pied, malléole externe
Forme: bords réguliers et biens définis
Dimension: petites
Profondeur: profondes
Lit de plaie: nécrotique, firbine ++, peu de granulation, atone, exsudat minime et plaie sèche
En périphérie: peau sèche, luisante, froide, perte de pilosité, atrophie MI, ongles épaissis et jaunis, pulsation absente, IPTB faible
Douleur: présente +++, augmente si élévation des MIs
Type d’individu: cachexiques, diabétiques, tabac, HT, artériosclérose
Ulcères diabétiques (localisation, forme, dimension, profondeur, lit de plaie, en périphérie, douleur, type d’individu)
Localisation: face plantaire du pied, orteils, métatarses, talon
Forme: bords bien définis et hyperkératosiques
Dimension: petite
Profondeur: profonde
Lit de plaie: atone, tissu rose pâle, peu de fibrine, peu de granulation, exsudat léger à modéré, diminution sensibilité, déformités, cellulite ou ostéomyélite
En périphérie:
Douleur: aucune à modérée
Type d’individu: diabétique, surtout si neuropathie périphérique
Colonisation critique
Phase de la progression microbienne où l’augmentation de la charge bactérienne cause une infection topique et donc nécessite un traitement pour éviter la progression vers une infection locale
Risque d’infection (équation)
Dépend du pouvoir pathogène de la bactérie et du nombre de micro-organismes et est inversement proportionnel à la résistance de l’hôte
Bactéries pathogènes (+ particularités odeur, couleur)
Staphylococcus aureus (SARM): jaune doré Strepto-bêta-hémolytique Pseudomonas aeruginosa: vert-bleu, odeur fruitée
Si odeur nauséabonde: bactéries anaérobiques
Bactéries non-pathogènes
Enterocoque (ERV)
Entérobacter sp
Acinetobacter
Quelles sont les questions de dépistage de neuropathie?
Avez-vous les pieds engourdis?
Avez-vous des chocs électriques dans les pieds?
Avez-vous des sensations de brûlures dans les pieds?
Avez-vous des sensations de fourmillements sur vos pieds?
A/n des tests de sensibilité, un patient est à risque de développer des ulcères diabétiques si… (2 conditions)
< 8/10 aux monofilaments
Perte de sensibilité protectrice: échec à 4 sites (ou +) et réponse positive aux questions de dépistage de neuropathie
IPTB
TAS cheville (pédieuse ou tibial post) / TAS bras (+ élevée)
> 1,4: incompressible
1 à 1,2: normale
0,8 à 0,9: insuffisance artérielle légère
0,5 à 0,7: modérée (claudication intermittente possible)
< 0,5: sévère
0,2 à 0,34: grave
*S’interprète également en %
IPOB
Surtout évaluer si incompressibilité vasculaire (IPTB > 1,4)
> 0,7: normale (pas atteinte artérielle)
0,64 à 0,7: limite de la normale
< 0,64: atteinte artérielle
*Ne s’interprète pas en % comme l’IPTB
Irrigation à haute pression vs basse pression
Haute: > 8lbs / pouces carré
Basse: < 8lbs / pouces carré
Indications de l’hydrothérapie
Nettoyage de plaies (résidus d’agent topique, substance inerte, exsudat, charge bactérienne, infection, corps étrangers, tissu non viable de façon superficielle)
Hydrater et ramollir les tissus nécrotiques pour préparer au débridement conservateur
Températures de l’eau pour différents types d’hydrothérapie
Neutro-hydrothérapie: 92 à 96˚C
Thermo-hydrothérapie (jamais avec plaies): > 96˚C
Cryo-hydrothérapie: 90 à 92˚C pour plaies (mais peut descendre jusqu’à 80˚C sinon)
Temps de traitement d’hydrothérapie selon les types de plaies
De pression: 15 à 20min Veineux: 5 à 10min (+ diminuer la température) Artériel: 2 à 10min Diabétique: 5 à 10min Cellulite: 10 à 20min Brûlure: 10 à 20min
Quelles sont les étapes de désinfection?
- Nettoyage: avec détergent (matières organiques, souillures, autres) et suivi d’un rinçage
- Désinfection: inactivation des micro-organismes pathogènes
- Séchage: diminue les problème de contamination et la corrosion du métal
Quels sont les niveaux de désinfection?
Faible: si peau intacte, pour tuer certains virus et bactéries
Intermédiaire: si bris cutané, pour tuer mycobactéries, virus et autres bactéries
Haut: pour le matériel critique car tue tous les micro-organismes (sauf spores bactériennes en haute concentration)
Indications vs contre-indications à l’hydrothérapie si présence d’escarre
CI: escarres occlusifs non-infectés et infectés (ou avec précaution: irrigation)
Indication: pour escarres ouverts infectés ou non-infectés (avec précaution si insuffisant artériel)
Contre-indications à l’hydrothérapie
IPTB < 0,5, gangrène sèche, tissus macérés, INR trop élevé (> 1, sauf si exception) ou risque de saignement, infection transmissible par gouttelettes ou aérosols, incontinents qui souffrent de diarrhée infectieuse, porteurs de SARV ou ERV (si incontinents)
Pour quelles raisons l’hydrothérapie est contre-indiquée si IPTB < 0,5?
- Jet d’eau peut endommager tissus sains fragiles, donc détérioration de la plaie possible
- S’il y a un transfert de chaleur ou de froid, cela mène à une hypoxie tissulaire et de la douleur ischémique
- L’immersion entraine un gradient de pression qui comprime les vaisseaux
- L’hydrothérapie avec turbine est considéré comme un débridement mécanique qui est CI.
Précautions à l’hydrothérapie
Atteinte sensitive (chaud/froid)
Oedème sévère (lymphoedème: important d’appliquer une compression en sortant)
Hémophilie (vérifier INR)
Instabilité médicale (locale possible mais pas submergé)
Grossesse (locale possible, éviter T˚ élevée et jet fort)
Plaie propre bien granulée (réduire temps et fréquence: 1x/sem, pour éviter macération)
Atteinte mentale sévère (surveillance car risque de noyade)
Porteur de SARM (contamination croisée à éviter)
Brûlure (ajout de sel dans l’eau)
Bénéfices vs risques de l’hydrothérapie
Bénéfices: nettoyage de la plaie, enlever agent topique, débridement mécanique des tissus nécrotiques, favoriser la circulation sanguine
Risques: infection, augmenter l’oedème, endommager la barrière cutanée si macération, refroidissement des tissus, cytotoxicité des antiseptiques si utilisés
Pourquoi il ne faut pas débrider la fibrine?
Car elle retient partiellement les fluides (donc évite le dessèchement des cellules et leur mort) et fournit des substances de coagulation
Types de débridement
Chirurgical (instrument coupant), mécanique (hydrothérapie), enzymatique, autolytique, biologique (asticot), chimique (nitrates d’argent ou Dakin)
Débridement chirurgical (avantages, désavantages, CI)
Avantages: très rapide, utile en présence d’exsudat ou d’infection
Désavantages: $$$, douloureux +++, +/- sélectif
CI: plaies incurables ou troubles de coagulation si cause de saignement actif
Débridement mécanique (avantages, désavantages, précautions)
Avantages: utile en présence d’exsudat ou d’infection
Désavantages: $$, pas sélectif, douloureux ++, lent
Précautions: lavage pulsé à des pressions > 15lbs / pouces carré
Débridement enzymatique (avantages, désavantages, CI, précautions)
Avantages: très sélective, peu douloureuse, pas cher
Désavantages: pas utile si exsudat ou infection
CI: présence de composé métallique dans la plaie car désactive enzyme
Précautions: milieu sec car réduit efficacité enzyme
Débridement autolytique (avantages, désavantages, CI, précautions)
Avantages: sans coût et peu douleur
Désavantages: lent, pas utile si infection, peu sélectif
CI: plaie infectée (car on veut pas créer de milieu humide)
Précautions: plaie macérée
Débridement biologique (avantages, désavantages)
Avantages: rapide, sélective et utile si infection
Désavantages: pas utile si exsudat et opposition du patient
Débridement chimique (avantages, désavantages)
Avantages: peu $ (Dakin), permet cauthérisation de l’hypergranulation
Désavantages: nécessite une surveillance étroite et vigilance
Contre-indications au débridement
Apport sanguin insuffisant (incurable sans potentiel de guérison) comme insuffisance artérielle avec IPTB < 0,5 ou gangrène sèche / escarre stable aux talons (zones prônes à infection)
Troubles de coagulation non-contrôlés (INR élevé)
Plaie avec vasculite, pyoderma gangrenosum, tissu irradié (friable et fibreux)
Quand utilise-t-on une technique stérile en débridant une plaie?
Patients immunosupprimés
À haut risque d’infection
En bas âge ou âge avancé
Diabétique (mixte entre propre et stérile)
Un milieu humide favorise…
L’hydratation, le débridement autolytique, l’angiogenèse et la granulation, le potentiel transépidermique, la cicatrisation et diminue la douleur
Antimicrobien
Tue ou inhibe les micro-organismes
Antiseptique
Préviennent l’infection par la destruction ou l’inhibition des bactéries et d’autres micro-organismes en agissant a/n des processus cellulaires (toxiques pour cellules vivantes)
Antibiotique
Substance chimique organique produite par un micro-organisme qui est diluée dans une solution et qui a la capacité de détruire ou inhiber la croissance de bactéries et autres micro-organismes
Antibactérien
Détruit ou arrête la croissance de bactéries
Antifongique
Détruit ou inhibe les champignons
Désinfectant
Agent non-sélectif qui désinfecte en tuant ou en retirant les micro-organismes des surfaces inertes (trop toxiques pour tissus vivants et viables)
Stérilisant
Détruit tous les micro-organismes incluant les endospores résistantes (chaleur humide ou sèche, oxyde d’éthylène)
Quels sont les risques d’une utilisation d’antibiothérapie?
Si usage > 2 semaines, l’antibiothérapie peut devenir cytotoxiques pour les cellules en croissance et peut provoquer une dermite de contact
Considérations liées à l’antibiothérapie selon le type de plaie
Veineux: prédisposition à l’hypersensibilité et l’allergie au produit
Artériel: antibiotique systémique se rend moins bien à la plaie, donc combiner à une application topique
Diabétique: en cas d’ostéomyélite, durée optimale de 6 à 25 semaines
Technique stérile vs propre
Stérile: tout le matériel est stérile, champ stérile, client immunosupprimé, à haut risque d’infection, plaie de grande dimension, organe visible, client de jeune âge ou âge avancé, diabétique (+/-)
Propre: tout ce qui touche directement à la plaie est stérile, le reste propre. Attention à la contamination directe ou croisée, client avec plaie de petite dimension, traitement à domicile ou changement de pansement de routine
Traitement des plaies de pression
Positionnement et mobilisations (horloge aux 2hrs)
Surface thérapeutique (préventive = 40-70mm Hg, curative = < 32mm Hg)
Maitriser l’incontinence et l’humidité (éviter contamination de plaie via systèmes collecteurs)
Traitement des ulcères veineux
Modalités de compression: CPI, bandages, bas ou vêtements compressifs, exercices et enseignement
Traitement des ulcères artériels
Évaluer le potentiel de guérison (IPTB, IPOB) et référer au besoin en chx vasculaire
Tenir compte de l’IPTB pour les traitements
Traitement des ulcères diabétiques
Diminuer la MEC (botte, chaussures, orthèses, auxiliaire de marche)
Contre-indications aux modalités de compression
Thrombophlébite, infection locale (si non-contrôlée), insuffisance artérielle selon IPTB (< 0,5), hypersensibilité à la pression, embolie ou oedème pulmonaire (éviter surcharge vasculaire a/n pulmonaire ou cardiaque), insuffisance cardiaque, TVP
Type de traitement en compression pneumatique intermittente
Séquentiel: gonfle progressivement de distal à proximal et relâche tout en même temps
Par vague: peut potentiellement être utilisé si insuffisance artérielle légère
Lymphassist: débute de proximal à distal pour ramener le liquide petit à petit, mais masse tout de même de distal à proximal
Paramètre de compression pneumatique intermittente
Fréquence: 5 à 7x/sem. pour une durée de 30-60min
Cycle: ratio 3/1, 90s de compression, 30s de relâchement, + le cycle est rapide, + c’est efficace
Pression: sous la diastolique, donc généralement < 50-60mm Hg pour la jambe et < 40-50mm Hg pour le bras
Type de bandages compressifs
Haute compression: haute pression au repos de 20-40mm Hg avec un bandage élastique
Basse compression: basse pression au repos de 10-20mm Hg avec un bandage inélastique
Bandage inélastique
Génère une compression lorsque le mollet se contracte qui dépend de l’intensité de l’expansion musculaire et l’ampleur de la résistance
Loi modifiée de Laplace
Pression sous un bandage est proportionnel au nombre de couches et à la tension + inversement proportionnel à la circonférence de la jambe et la largeur du bandage
Donc les systèmes multicouches sont + efficaces que les systèmes à couche unique
Bas compressifs
Surtout mesures préventives (minimum de 30-40mm Hg pour prévention ulcères veineux, lymphoedème peut aller jusqu’à 50-60mm Hg)
Tubigrip
Moins idéal car pas de composante dégressive, seulement mesure temporaire surtout chez post-trauma ou post-op
Pression selon le # de couches (10mm Hg par couches environ)
Vêtements compressifs
Circaid: 20 à 50mm Hg, ajustable avec velcro, composante dégressive
Surtout pour maladie veineuse et lymphoedème (bout des orteils à la cuisse) et pour diminuer l’oedème
*Mais patient doit être capable de se pencher (attacher souliers lui-même) et ouvrir une porte (pression 3lbs)
Type de compression (+niveau de compression) à utiliser selon l’IPTB
IPTB de 0,8 à 1: CPI (40-60mm Hg) ou bandages de haute compression (20-40mm Hg)
IPTB de 0,5 À 0,8: bandage de basse compression (10 à 20-30mm Hg)
IPTB < 0,5: aucune compression
Chaussures pour plaie sous orteils ou métatarses
Post-op, Darco ou souliers berçeau
Chaussures pour plaie sous arrière pied
Botte de marche (fabriquée ou non)
Chaussures pour plaie plantaire
Air cast, plâtre à contact total
Indications pour l’utilisation de modalités complémentaires
Tous types de plaies qui démontre un échec de guérison malgré des tx conservateurs adéquats
De manière précoce si le patient a un historique d’échec à la guérison d’une plaie antérieure associée à un faible potentiel de guérison sous jacent
Client hospitalisé pour accélérer le processus de guérison
Potentiel bioélectrique endogène
Potentiel négatif moyen de 23,4mV qui contribue à la guérison des tissus
Surface épidermique: électronégatif
Intérieur du derme: électropositif
Galvanotaxie selon ce qu’on veut favoriser
Infection / inflammation: même polarité que la bactérie qu’on veut repousser
Débridement autolytique: attirer macrophages (-), donc polarité +
Granulation (matrice extracellulaire): attirer fibroblastes (+), donc polarité -
Épithélialisation: attirer cellules épithéliales (-), donc polarité +
Contre-indications à la stimulation électrique
Pacemaker, métal superficiel ou résidus car risques de brûlures ou empêche courant de passer
Insuffisance artérielle sévère (IPTB < 0,5)
Ostéomyélite non traitée, cancer, grossesse, TVP active ou thrombophlébite, ulcère d’étiologie inconnue, au dessus des tissus excitables
Quels sont les 6 éléments à évaluer pour les risques de plaies de pression (échelle de Braden)?
Perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction et cisaillement
