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Médicaments du système nerveux III > Pharmacologie de la clozapine > Flashcards

Pharmacologie de la clozapine Flashcards

1
Q

La clozapine est le traitement de choix dans __________.

A

la schizophrénie réfractaire

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Q

Quelle proportion des patients schizophrènes sont réfractaires aux traitements usuels?

A

20 à 30 %

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3
Q

Par quel mécanisme se produisent les effets hématologiques (comme l’agranulocytose) observés avec la clozapine?

A

Mécanisme incertain

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4
Q

Le défi clinique avec la clozapine est de faire la distinction entre __________.

A

neutropénie transitoire ou maligne

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5
Q

Vrai ou faux? La supériorité de la clozapine est clairement démontrée par rapport à tous les autres agents en terme d’efficacité dans le traitement de la schizophrénie.

A

Vrai

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6
Q

Vrai ou faux? Plusieurs données s’accordent pour dire que, dans plusieurs cas, il serait avantageux d’attendre avant d’instaurer la clozapine, les effets indésirables de cet agent surpassant les bénéfices.

A

Faux

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7
Q

Nommer 5 indications de la clozapine.

A 
Schizophrénie réfractaire 
Trouble délirant résistant 
MAB résistante
Dépression psychotique résistante
Parkinson avec trouble psychotique
Potomanie
REP sévères
Comportements suicidaires et hétéro-agressifs
Trouble d'utilisation de substances
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8
Q

Quelles sont les 6 contre-indications de la clozapine?

A
  1. Troubles hématologiques
  2. Présence d’autres Rx affectant la fonction médullaire
  3. ATCD de myocardite
  4. Épilepsie non contrôlée
  5. ATCD d’iléus paralytique
  6. Insuffisance hépatique
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9
Q

Quel est le mécanisme d’action de la clozapine?

A

Antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5HT2A

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10
Q

La dissociation de la clozapine de son récepteur se fait-elle lentement ou rapidement?

A

Rapidement (faible affinité pour D2)

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11
Q

Quel blocage est associé au gain de poids sous clozapine?

A

Blocage antihistaminique

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12
Q

Quel blocage est associé à la constipation et à la tachycardie sinusale sous clozapine?

A

Blocage anticholinergique

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13
Q

Quel blocage est associé à la tachycardie réflexe sous clozapine?

A

Blocage adrénergique

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14
Q

Identifier si les effets indésirables suivants sont dose-dépendants ou non liés à la dose.

a) Myocardite
b) Augmentation des CK
c) Convulsions
d) Agranulocytose
e) Hypotension sévère
f) Allongement de l’intervalle QT

A

a) Non lié à la dose
b) Non lié à la dose
c) Dose-dépendant
d) Non lié à la dose
e) Dose-dépendant
f) Dose-dépendant

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15
Q

Compléter la fiche d’identification de la clozapine.

Famille chimique : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Tmax : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Demi-vie d'élimination : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Métabolisme : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Métabolite actif : \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
A 
Famille chimique : Dibenzodiazépine
Tmax : 1-6 heures
Demi-vie d'élimination : 12 heures
Métabolisme : Hépatique, par CYP 1A2, 2D6 et 3A4
Métabolite actif : Norclozapine
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16
Q

La clozapine est l’agent le plus __________, mais aussi le plus __________.

A

efficace

toxique

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17
Q

Avant d’initier la clozapine, quelle exigence émise par Santé Canada et l’OPQ doit être remplie?

A

Inscription du patient, du MD, du PH et du labo à un réseau de surveillance

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18
Q

Nommer 5 examens pré-clozapine à effectuer chez un patient à qui l’on prévoit introduire la molécule?

A 
FSC
Bilan lipidique 
Glycémie
CK 
ECG 
EEG (si indiqué)
Bilan hépatique
Bilan rénal
Poids et tour de taille
Signes vitaux
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19
Q

Compléter les informations en lien avec la posologie.

Posologie initiale : __________
Augmentation maximale par semaine : __________
Doses cibles : __________
Dose maximale journalière : __________

A

Posologie initiale : 12,5 mg à 25 mg DIE aux 2 jours (parfois 6,25 mg)
Augmentation maximale par semaine : 100 mg
Doses cibles : 200-400 mg
Dose maximale journalière : 600 mg

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20
Q

Pour la surveillance hématologique sous clozapine, quels sont les 3 statuts possibles?

A
  1. Normal (statut vert)
  2. Alerte (statut jaune)
  3. Arrêt de la clozapine (statut rouge)
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21
Q

Lorsque les valeurs sont normales (GB supérieurs à 3,5 et NA supérieurs à 2), à quelle fréquence doit-on procéder à un prélèvement sanguin?

a) Valeurs normales depuis moins de 26 semaines
b) Valeurs normales depuis plus de 26 semaines
c) Valeurs normales depuis plus de 52 semaines

A

a) q1sem
b) q2sem
c) q4sem

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22
Q

Quelles interventions doivent être effectuées suite à la déclaration d’un code jaune sous clozapine?

A

Surveillance hématologique 2 fois par semaine
Vérifier la médication concomitante et cesser si possible
FSC en PM
Possibilité d’ajouter du lithium (leucocytose)

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23
Q

Quelles sont les 2 situations qui peuvent amener la déclaration d’un code rouge sous clozapine?

A
  1. Globules blancs inférieurs à 2,0

2. Neutrophiles inférieurs à 1,5

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24
Q

Quelle est la distinction entre une neutropénie sévère et une agranulocytose?

A

Neutropénie sévère : GB entre 0,5 et 1,5

Agranulocytose : GB inférieurs à 0,5

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25
Q

La __________ pourrait être en cause dans l’agranulocytose sous clozapine de par son effet toxique sur les précurseurs des globules blancs.

A

nor-clozapine

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26
Q

Nommer 3 facteurs de risque liés à l’agranulocytose.

A 
Âge (moins de 21 ans et personnes âgées)
Sexe féminin
GB bas pré-traitement
Ethnicité (race noire, Asiatiques)
Médicaments (carbapmazépine, sulfonamides, pénicillines)
Infections virales ou bactériennes
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27
Q

Pourquoi est-il préférable de faire une 2e FSC en PM si un code rouge est déclaré sous clozapine?

A

En raison de la pseudo-neutropénie matinale possible

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28
Q

À quelle fréquence doit-on faire les suivis de FSC suite à la cessation de la clozapine?

A

1 fois par jour jusqu’aux valeurs de code jaune

2 fois par semaine jusqu’à normalisation

29
Q

Quel médicament peut être utilisé pour prévenir le rebond cholinergique à l’arrêt brusque de clozapine?

A

Benztropine 1 à 2 mg BID x 1-2 semaines

30
Q

Est-il possible de reprendre la clozapine après normalisation d’une agranulocytose ou d’une neutropénie sévère?

A

Non, on doit donner un autre antipsychotique.

31
Q

Quel médicament pourrait être utilisé pour augmenter la valeur des leucocytes par hypercortisolémie?

A

Lithium 150-450 mg

32
Q

Quel médicament pourrait être utilisé à court terme pour diminuer la durée de l’agranulocytose induite par la clozapine?

A

Neupogen 300 mg SC (DIE, q1sem?)

33
Q

Quoi faire si des myoclonies apparaissent chez un patient sous clozapine?

A

Fractionner la dose
Diminuer la dose jusqu’à disparition des symptômes
Envisager l’ajout d’un anticonvulsivant (ex. : Lamictal)

34
Q

Quoi faire en cas de convulsions (crise généralisée) chez un patient sous clozapine?

A

Suspendre temporairement la clozapine
Vérifier la clozapinémie
Ajouter un anticonvulsivant ou optimiser le traitement
Reprise très lente de la clozapine

35
Q

Quels anticonvulsivants sont des premiers choix lors d’une crise généralisée (convulsions) sous clozapine? Lequel est contre-indiqué?

A

Premiers choix : Acide valproïque et lamotrigine

Contre-indication : Carbamazépine

36
Q

Comment prévenir l’hypotension orthostatique sous clozapine?

A

Débuter à faible dose
Augmentation graduelle
Division de la dose

37
Q

Quelles sont les MNP à préconiser en cas d’hypotension orthostatique sous clozapine?

A

Augmenter la prise de liquide et de sel

Bas supports

38
Q

Quels médicaments peuvent être utilisés en cas d’hypotension orthostatique sous clozapine?

A

Midodrine 2,5-10 mg TID (ad 30 mg)
NaCl 500-1500 mg par jour
Florinef 0,05-0,3 mg DIE (attention à l’effet cortico)

39
Q

Dans quelles conditions doit-on traiter une tachycardie sinusale sous clozapine?

A

Symptomatique

FC supérieure à 120 bpm

40
Q

Quels médicaments peuvent être utilisés en cas de tachycardie sinusale symptomatique sous clozapine?

A

Atenolol 12,5 mg AM

Bisoprolol 2,5 mg AM

41
Q

Que faire si la tachycardie persiste (supérieure à 120 bpm) malgré l’instauration d’un traitement?

A

Cesser la clozapine.

42
Q

Qui suis-je? Effet indésirable de la clozapine qui se manifeste par une tachycardie persistante avec hypotension, accompagnée de douleurs thoraciques et d’essoufflement. Il s’agit d’une contre-indication à la reprise de clozapine.

A

Myocardite

43
Q

Qui suis-je? Effet indésirable de la clozapine pour lequel il est impératif de poser des questions de par sa survenue fréquente. Il s’agit d’un effet anticholinergique et antagoniste 5HT3 au niveau du tractus gastro-intestinal.

A

Constipation

44
Q

Que faire en cas de constipation sous clozapine (MNP et traitement)?

A

Favoriser l’hydratation et l’exercice

Laxatifs

45
Q

Quels laxatifs sont à privilégier en cas de constipation sous clozapine? Lesquels sont à éviter?

A

Privilégier : Émollients, agents hyperosmotiques

Éviter : Stimulants, agents de masse (psyllium)

46
Q

Qui suis-je? Effet indésirable grave de la clozapine pouvant mener à une occlusion intestinale.

A

Iléus paralytique

47
Q

Le risque d’iléus paralytique est augmenté chez nos patients __________ sous clozapine.

A

fumeurs

48
Q

Quels sont les 2 mécanismes sous-jacents à l’hypersalivation sous clozapine?

A

Agoniste puissant M4

Antagoniste alpha 2

49
Q

À quel moment de la journée se produit plus fréquemment l’hypersalivation sous clozapine?

A

Nuit

50
Q

Quelles mesures non pharmacologiques peut-on prendre lors d’hypersalivation sous clozapine?

A 
Favoriser MNP (dormir sur côté, mâcher gomme)
Réduire ou fractionner la dose
51
Q

Quels sont les 3 médicaments qui peuvent être utilisés pour diminuer l’hypersalivation sous clozapine?

A

Atropine (sol. opht.) 1 % 1-2 gouttes SL DIE-TID
Ipratropium nasal 0,03 % 1-2 vaps SL BID-TID
Benztropine (dose minimale efficace)

52
Q

Quelles sont les causes de l’incontinence urinaire sous clozapine?

A

Effets sédatifs, adrénolytique et anticholinergique

53
Q

Quelles MNP peut-on tenter pour l’incontinence urinaire sous clozapine?

A

Éviter les liquides le soir et uriner avant d’aller au lit.

54
Q

Quels sont les 2 médicaments qui peuvent être utilisés pour diminuer l’incontinence urinaire sous clozapine?

A

Desmopressine PO 0,1-0,4 mg HS (attention hypoNa)

Ditropan 5 mg DIE-TID (attention anticholinergique)

55
Q

Quel médicament est contre-indiqué pour l’énurésie nocturne en raison du risque d’hyponatrémie?

A

Desmopressine intranasale

56
Q

Que faire en cas de somnolence ou de sédation sous clozapine?

A

Évaluer la médication concomitante

Administrer la clozapine HS

57
Q

Si la sédation sous clozapine survient en matinée, on peut avoir avantage à __________.

A

fractionner la dose (25 % souper et 75 % HS)

58
Q

Comment expliquer l’effet paradoxal de somnolence ou sédation avec la caféine pour un patient sous clozapine?

A

La caféine est un substrat du CYP 1A2, donc une consommation excessive augmente les concentrations plasmatiques de clozapine (compétition).

59
Q

Les effets métaboliques sous clozapine sont _________ importants chez un individu avec un faible IMC et ils sont __________ à la dose.

A

plus

non liés

60
Q

Que faire lors d’effets indésirables métaboliques (prise de poids) chez un patient sous clozapine?

A

Traiter les anomalies métaboliques (DB, DLP, etc.)
Exercice, saine alimentation
Nutritionniste

61
Q

Nommer 4 facteurs pouvant contribuer à la non-réponse de la clozapine.

A

Non-adhésion
Abus de substance
Durée non optimale de l’essai
Dose trop faible

62
Q

Vrai ou faux? Il est possible que la posologie BID permette d’avoir une meilleure réponse que la posologie DIE.

A

Vrai

63
Q

L’arrêt brusque de clozapine est associé à un risque important de __________.

A

rebond cholinergique

64
Q

Quel médicament doit être administré s’il est impossible de retirer graduellement la clozapine?

A

Benztropine

65
Q

Après un arrêt de plus de 48 heures, quels sont les risques de reprendre la clozapine à pleine dose?

A

Risques d’arrêts cardiorespiratoires et de convulsions

66
Q

Quel est le plan de match lorsque la clozapine a été arrêtée :

a) Moins de 48 heures
b) Plus de 48 heures

A

a) Fractionner la dose quotidienne usuelle pour augmenter le confort
b) Reprendre la séquence d’introduction initiale

67
Q

Une ressource appelle la pharmacienne communautaire, car il y a eu une erreur d’administration de médicaments et un patient a reçu la médication d’une autre personne. Ainsi, le patient a reçu une dose plus grande de clozapine qu’il n’aurait dû. Que faire?

A

Urgence médicale (risque d’intoxication)
Centre antipoison
Charbon activé STAT (si possible)
Monitoring et traitement de support

68
Q

En lien avec les interactions dynamiques de la clozapine, à quel effet indésirable s’exposent le patient dans les situations suivantes :

a) Clozapine associée à des anticholinergiques
b) Reprise trop rapide de la clozapine dans un contexte d’intoxication à l’alcool
c) Utilisation de benzodiazépines par voie parentérale en présence de clozapine

A

a) Constipation
b) Arrêt cardio-respiratoire
c) Arrêt cardio-respiratoire

69
Q

En lien avec les interactions cinétiques de la clozapine, quelles substances ont les impacts suivants?

a) Stimulation du CYP 1A2 et induction du métabolisme de la clozapine
b) Compétition pour l’élimination au CYP 1A2 et effet variable sur les clozapinémies
c) Inhibition du CYP 3A4 pouvant augmenter les clozapinémies

A

a) Fumée de cigarette
b) Caféine
c) Pamplemousse

Médicaments du système nerveux III (4 decks)

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