Pharmacocinétique en périnatalité et en grossesse Flashcards
V/F? De plus en plus de femmes utilisent des médicaments en grossesse?
vrai
Selon le Center for Disease Control and Prevention (CDC)
▪ 1 femme enceinte sur 4 rapporte avoir utilisé de la médication dans les
30 derniers jours
▪ 9 femmes enceintes sur 10 prennent 1 médicament
▪ 7 femmes enceintes sur 10 prennent 1 médicament sans prescription
▪ Dans les 30 dernières années, augmentation de plus de 60% de
l’utilisation des médicaments prescrits au cours du 1e trimestre
Pourquoi il y a t-il une augmentation de l’utilisation de médicaments pendant la grossesse?
en raison de l’augmentation du taux de grossesse chez les femmes d’âge plus avancé
Quel est le désordre le + fréquent chez les femmes enceintes parmi les 3 suivants:
- nausées et vomissements
- troubles thyroïdiens
- diabète gestationnel
nausées et vomissements (85%)
V ou F? 11% des femmes enceintes fument la cigarettes et boivent de l’alcool
vrai
Nommer les 4 médicaments les + utilisés en grossesse
- analgésique
- antibiotique
- antiémétique
- antidépresseur
Quel est l’incident qui a marqué le début de la tératologie moderne?
la tragédie de la thalidomide à la fin des années 1950s
Définir le cycle menstruel
- période de 28 jours (environ)
- ovulation à la 14e jour avant le 1er jour des menstruations
- période de fécondation: 2 jours suivant l’ovulation
Comment est calculé l’âge gestationnel?
il est calculé à partir du 1er jour des dernières menstruations (nbr de semaines que la femme n’a plus ses règles)
Qu’est-ce que l’âge conceptionnel?
- calculé à partir de la date de la conception
- 14 jours après le 1er jour des menstruations chez les ptes avec un cycle menstruel de 28 jours
Quelle est la durée moyenne de grossesse?
40 semaines d’âge gestationnel
À partir de cmb de semaines de grossesse on considère que le bébé est mature donc qu’il n’est pas prématuré?
37-38 semaines
La grossesse est traditionnellement divisée en 3 _________ de _____ semaines
trimestres
13
QSJ? période critique du développement embryonnaire
1er trimestre
QSJ? période de croissance et de maturation des organes
2e et 3e trimestres
QSJ? produit de conception pendant l’embryogenèse
embryon
Quelle est la période de l’embryogenèse?
de la semaine 0 ad fin de la semaine 10
QSJ? produit de conception pendant la foetogenèse
fœtus
Quelle est la période de la foetogenèse?
à partir de la 11e semaine d’âge gestationnelle
Qu’est-ce qu’un agent tératogène?
agent ayant la capacité de modifier le développement embryonnaire ou fœtal
Qu’est-ce qu’une malformation congénitale majeure? Nommer quelques exemples
Anomalie ayant un effet néfaste sur la fct ou l’acceptabilité sociale d’un individu
ex; spina bifida, fissure labiale/palatine, maladie cardiaque congénitale
Qu’est-ce qu’une malformation congénitale mineure? Nommer quelques exemples
Anomalie sans conséquence médicale ou cosmétique majeure
ex; hernie ombilicale, doigt surnuméraire
QSJ? perte de l’embryon ou du fœtus AVANT la 20e semaine d’âge gestationnel
avortement spontané
QSJ? décès du fœtus À PARTIR de la 20e semaine
perte foetale
Entre l’avortement spontané et la perte fœtale quel est le + fréquent?
avortement spontané
Expliquer ce que veut dire les termes de grossesse exprimé en GPA
G: Gravida = nombre de grossesse (peu importe la durée) incluant la présente
P; Para = nbr de grossesse ayant atteint l’âge viable (20 semaines)
A; Aborta = nbr avortement spontané, volontaire ou grossesse ectopique
Expliquer ce que signifie G3P2A0
pte a eu:
- 3 grossesses (incluant celle-ci)
- 2 grossesses menées à l’âge viable de 20 semaines
- 0 avortement spontané, volontaire ou ectopique
Donc, elle a présentement 2 enfants et est enceinte du 3e à moins d’avoir subit une perte foetale dans les 2 grossesse précédentes
V/F? Il n’y a pas de risques de bases de complications obstétricales ou néonatales lors d’une grossesse. Toutes les complications sont donc nécessairement en lien avec la prise de médication ou exposition agent tératogène
faux, il y a toujours un risque de base lors d’une grossesse même si prise d’aucun médicament et grossesse dans des conditions parfaites
Dire si chacun de ces risques de base de certaines complications obstétricales ou néonatales sont élevées ou faibles
- avortement spontané
- perte foetale
- prématuré
- malformation (mineur, majeures à la naissance et majeures à 5 ans)
- restriction de la croissance intra-utérine
+ on a une grossesse en âge avancé, + on est à risque d’avoir un _________ __________
avortement spontané
Quelle est la cause principale d’anomalies congénitales?
cause inconnue (40-60%)
V/F? la présence d’infection chez la femme enceinte peut parfois mener à des anomalies congénitales
vrai ex; diabète (hyperglycémie = tératogène) ou fièvre haute au 1er trimestre (> 41) = tératogène
d’où importance de prendre tylenol pr diminuer fièvre
V ou F? Les médicaments et les substances chimiques ont une grande partie de responsabilité des anomalies congénitales
faux, seulement 1% (mais c’est quand même notre rôle de les diminuer au maximum)
Voir slide 12
L’acide folique contribue à quoi lors de la grossesse?
à la production et au maintien des nouvelles cellules
pendant quel trimestre l’apport en acide folique est essentiel?
lors du 1er
Pourquoi faut-il commencer à prendre de l’acide folique avant la grossesse?
pour avoir un taux suffisant dès le début de la grossesse étant donné que c’est au 1er trimestre qu’il y a le développement des organes et que l’acide folique est le + essentiel
QSJ? rôle important pendant les périodes de division et croissance cellulaires rapides
acide folique
Nommer quelques sources d’acide folique
- légumes verts foncés (brocolis, épinards, pois et choux de bruxelles)
- mais
- lentilles
- orange et jus d’orange
- aliments enrichis (au canada comme farine blanche, pâtes alimentaires et semoule de maïs)
La prise d’acide folique en période péri-conceptionnelle est associée à quoi? Est-ce qu’elle permet de diminuer de manière significative ce risque?
diminution importante du risque d’anomalies du tube neural
Diminution significative de ce risque en la diminuant de moitié (passe de 1.58/1000 à 0.86/1000)
La prise de quoi a permis la diminution de ces risques?:
▪ Anomalies cardio-vasculaires
▪ Anomalies des voies urinaires
▪ Fentes oro-faciales
▪ Anomalies des membres
▪ Hydrocéphalie congénitale
prise de suppléments vitaminiques en combinaison avec de l’acide folique
Si ma pte enceinte ne tolère pas bien la multivitamine combinée avec acide folique à cause de no/vo qu’est-ce que je peux faire?
cesser la multivitamine et donner seulement de l’acide folique
À quel moment ont lieu les anomalies du tube neural?
entre la 5e et 6e semaine d’âge gestationnel (donc après 3 à 4 semaines qu’elle soit vrm enceinte)
Si ma pte est enceinte de 5 à 6 semaines est-ce que si elle commence à prendre de l’acide folique elle pourra bénéficier des réductions de risque pour les anomalies du tube neural?
non puisque c’est à ce moment que survient les anomalies du tube neural. On peut toutefois rassurer la pte en lui disant qu’on a quand même un apport en acide folique dans l’alimentation
QSJ? défaut de fermeture du tube neural (système nerveux primitif de l’embryon) dans sa partie médiane ou à son extrémité supérieure ou inférieure
anomalie du tube neural
Nommer 2 types d’anomalie du tube neural
- spina bifida (myéloméningocèle et méningocèle)
- anencéphalie
Chez quelle population recommande-t-on un supplément d’acide folique?
chez toutes les femmes en âge de procréer (12-45 ans) puisque les grossesses surviennent souvent de manière inattendue
La dose d’acide folique dépend de quoi?
du niveau de risque de la pte
Identifiez cette définition correspond à quel type de risque:
Femmes (ou leurs partenaires masculins)
▪ Sans antécédents personnels ou familiaux de risques d’anomalies congénitales sensibles à l’acide folique
risque faible
Identifiez cette définition correspond à quel type de risque:
▪ ATCDs personnels positifs ou ATCDs familiaux d’anomalies
sensibles aux folates autres qu’ATN
▪ ATCDs familiaux d’ATN ayant affecté un membre de la parenté
de 1er ou 2ième degré
▪ Diabète maternel (type 1 ou 2) s’accompagnant d’un risque
tératogénique fœtal secondaire
▪ Mesure des taux érythrocytaires de folate pourraient guider le besoin en
acide folique
▪ Médicaments tératogènes par inhibition du folate
▪ Troubles maternels de malabsorption gastro-intestinale
▪ Attribuables à des troubles médicaux ou chirurgicaux dont la capacité à
atténuer les taux érythrocytaires de folate a été démontrée
▪ Maladie de Crohn, maladie cœliaque évolutive, pontage gastrique, maladie hépatique
avancée, dialyse, surconsommation d’alcool
risque modéré (souvent anomalie autre que anomalie du tube neural)
Nommer quelques autres anomalies en lien avec le manque de folate
- fente orolabiale (et palatine)
- certaines anormalies cardiaques
- certaines anomalies des voies urinaires
- anomalie réductionnelle des membres
Compléter le tableau:
Nommer quelques autres facteurs de risque accru en ce qui concerne la présence d.un faible taux érythrocytaire maternel de folate ou les ATN affectant le foetus
Identifiez cette définition correspond à quel type de risque:
Femmes (ou leurs partenaires masculins)
▪ Présentant des ATCDs personnels d’ATN
Femmes (ou leurs partenaires masculins)
▪ Ayant déjà eu une grossesse affectée par une ATN
risque accru/élevé
Quelles sont les doses recommandées chez les ptes à risque faible
- régime alimentaire composé d’aliments riches en folate ET
- supplément vitaminique quotidien contenant 0.4 mg d’acide folique x 2-3 mois pré-conception, pendant toute la grossesse et ad 4-6 semaines post-partum
Quelles sont les doses recommandées chez les ptes à risque modéré
- régime alimentaire composé d’aliments riches en folate ET
- supplément vitaminique quotidien contenant 1 mg d,aice folique x 2-3 mois pré-conception ad 12e semaine gestationnelle, puis diminuer à 0.4-1 mg d’acide folique pr le restant de la grossesse et ad 4-6 semaines post-partum ou tant que se poursuit l’allaitement
Quelles sont les doses recommandées chez les ptes à risque élevé
- régime alimentaire composé d’aliments riches en folate ET
- supplément vitaminique quotidien contenant 4 mg d’acide folique x 2-3 mois pré conception ad 12e semaine d’âge gestationnel, puis diminuer à 0.4-1 mg d’acide folique ad 4-6 semaines post-partum (tant que allaitement se poursuit)
souvent on reste à 4 mg tt la grossesse
Nommer les 3 types de multivitamines contenant acide folique au canada
- multivitamines régulières en vente libre contenant 0.4-0.6 mg d’acide folique
- multivitamines PRÉNATALES en vente libre contenant 1 mg d’acide folique
- multivitamines PRÉNATALES sous ordonnance contenant 5 mg d’acide folique
Quelle est la posologie simplifiée proposée par SOGC pour les groupes à risque faible, modéré et élevé?
risque faible à modéré: prise de multivitamines prénatales contenant 1 mg d’acide folique pendant période préconceptionnelle et ad 1er trimestre
risque élevé: multivitamines PRÉNATALES sous ordonnance contenant 5 mg d’acide folique pendant période préconceptionnelle et ad 1er trimestre
Nommer quelques EI de la prise acide folique
- ↑ incidence grossesse gémellaire (jumeaux)
- ↑ altérations épigénétiques associées à ↑ risques de maladies atopiques
- ↑ incidence troubles envahissants du développement
mais ont toutes des données probantes contradictoires
Quelle est la conclusion de plusieurs experts concernant les hautes doses d’acide folique?
Limiter les hautes doses aux femmes avec risque élevé d’anomalies congénitales associées à l’acide folique
Nommer 3 changements physiologiques et pharmacocinétiques chez la femme enceinte au niveau de l’absorption
- augmentation du pH gastrique (par diminution des sécrétions gastriques)
- diminution de la motilité intestinale
- augmentation du début cardiaque
V/F? le métabolisme des médicaments chez les femmes enceintes reste le même
faux!
Certaines études ont démontrés:
- une diminution de l’activité des CYP1A2 et 2C9
- une augmentation du CYP2C9, 2D6 et 3A4
- augmentation des UGT1A4 et 2B7
Est-ce que l’activité enzymatique peut changer lors d’une grossesse? Si oui, pourquoi?
oui, probablement dû à des changements hormonaux (comme augmentation des oestrogènes et de la progestérone)
peut dépendre aussi des facteurs génétiques et environnementaux (maladies concomitantes et autres médicaments)
Comment la distribution des médicaments chez la femme enceinte change?
- augmentation du DS
- augmentation du volume plasmatique et de la qté d’eau corporelle (pcq doit alimenter le foetus)
- diminution de la liaison plasmatique (donc augmentation de la fraction libre des médicaments fortement liés)
Bref, AUGMENTATION du volume de distribution
Quel est l’effet de la grossesse sur la clairance hépatique et rénale et donc de l’élimination des médicaments?
- augmentation de la clairance hépatique par augmentation du débit hépatique
- augmentation de la clairance rénale par augmentation de la filtration, de la sécrétion et de la réabsorption tubulaire
V ou F? on a déjà observé une augmentation des crises épileptiques chez une femme enceinte même si elle continuait à prendre son lévitéracepam en raison de l’augmentation de la clairance rénale
vrai
V/F? étant donné les nombreux changements physiologiques et pharmacocinétiques chez la femme enceinte, il vaut mieux standardiser notre approche en ajustement les médicaments qui peuvent être affectés par ces changements chez toutes les femmes enceintes
FAUX! encore peu études pour nous permettre de standardiser notre approche = individualiser selon chaque patiente et faire le monitoring des EI, efficacité et monitoring sériques si possible
ÉLÉMENTS À CONSIDÉRER LORS DE L’UTILISATION DE MÉDICAMENTS EN GROSSESSE
Nommer 3 éléments à considérer lors de l’utilisation de médicament en grossesse
- effet de la maladie sur la grossesse
- effet de la grossesse sur la maladie
- risques associés au médicament
bref, c’est quoi l’impact sur la grossesse si je ne traite pas la maladie avec le médicament? c’est quoi les impacts de la grossesse sur la maladie (comme les migraines qui peuvent diminuée durant cette période)
Nommer un exemple des effets de la maladie sur la grossesse
ex; la dépression
- complications chez la femme enceinte
difficultés à faire les activités habituelles
risque de suicide
- complications obstétricales
faible observance au suivi prénatal
avortements spontanés
retard de croissance intra-utérin
travail pré-terme
faible poids naissance
- complications chez l’enfant
risque associés à l’exposition de drogues, alcool et tabac
risque d’infanticide
enfants de mères avec sx dépressifs pendant la grossesse ont été associés à expression faciales moins variées, taux de cortisol plus élevés et retards neuro-développementaux
Donc, ne pas traiter la dépression peut avoir des impacts importants sur la grossesse = importance de la traiter
Nommer un exemple des effets de la grossesse sur la maladie
la grossesse augmente le risque de rechute d’épisodes dépressifs si la femme arrête ses antidépresseurs durant la grossesse
Nommer les 3 éléments qui sont importants de tenir en compte lorsqu’on évalue les risques associés au médicament
- études cliniques disponibles
- stades de développement (1er, 2e et 3e trimestre)
- passage du médicament a/n du placenta
Pourquoi est-il difficile d’avoir des études avec de grandes évidences aussi solides que d’autres études en grossesse?
pcq on ne peut pas avoir des études cliniques randomisées = moins évidence pcq c’est ce type d’étude qui est le meilleur
Nommer quelques types d’études disponibles en grossesse
- études animales
- rapport de cas et séries de cas
- étude de cohorte
- étude cas-contrôle
Dans les études animales, pour la mise en marché d’un médicament en grossesse chez cmb d’espèces animales les études doivent avoir été faites?
chez 2 espèces animales
Nommer une limite importante des études chez les animaux
variation de l’effet chez les animaux (pas pcq se produit chez le cochon dingue que sa se produit nécessairement chez l’humain et vice-versa)
qu’est-ce qui est primordial à considérer lors des études animales pour la grossesse?
la dose utilisée! souvent, ils utilisent des doses très élevées pour avoir les toxiques
Sur quoi repose les rapports de cas et séries de cas?
sur les rapports de cas qui ont été signalés à la communautés scientifique de potentiel tératogène d’un médicament. C’est comme un signal pour la communauté scientifique, mais la causalité est parfois difficile à établir
Quel est le type d’étude le mieux parmi les études disponibles en grossesse?
les études épidémiologiques
Nommer les 2 types d’études épidémiologiques
- étude de cohorte
- étude cas-témoin
Qu’est-ce que l’étude de cohorte?
C’est lorsqu’on compare le taux d’anomalie congénitale chez un groupe de femme exposée à un médicament à un groupe témoin qui n’est pas exposé
Quel est le principal biais de l’étude de cohorte?
Les femmes qui prennent un médicament durant la grossesse c’est qu’elles en ont réellement besoin et peuvent donc présenter des caractéristiques différentes vs les témoins
Les études de cohorte permettent de démontrer principalement quoi?
qu’un médicament n’augmente pas le risque d’anomalie congénitales de manière importante
Qu’est-ce que l’étude cas-témoins?
c’est lorsqu’on compare le taux d’exposition à un médicament des enfants présentant des anomalies congénitales à ceux qui n’en présentent pas
L,étude cas-témoins permet de démontrer quoi?
le lien entre une maladie congénitale rare et un médicament
Quelle est la limite principale de l’étude cas-témoins?
biais de mémoire (femmes qui ont des enfants en santé ont moins tendance à se rappeler ce qu’elles ont pris durant leur grossesse)
Nommer 3 sources de cohorte pour les études épidémiologiques
- cohorte provenant des centre d’information en tératologie
- croisement de base de données
- registre de grossesse
V/F? + on a un événement rare, + il faut de cas rapportés pour voir une augmentation du risque
vrai! voir slide 49 au besoin
V/F? il faut moins de cas d’avortements spontanés que de fissures labiales pour voir une augmentation des cas rapportés
vrai! les avortements spontanés arrivent + fréquemment que les fissures labiales donc on a besoin moins de cas pour voir une augmentation du risque
Placer en ordre ces différentes phases du développement humain:
- embryogenèse
- période d’implantation et de différentiation
- foetogenèse
- période d’implantation et de différentiation
- embryogenèse
- foetogenèse
QSJ?
- jours 1-14 post-fécondation (2-4 semaines d’AG)
- migration vers utérus
- série de divisions cellulaires
Implantation et différenciation
Qu’est-ce que la période du tout ou rien?
Dans les 2 semaines suivant la conception
- cellules totipotentes, donc non différenciées encore
- blastocyte dans la période d’implantation = peu de contact encore avec la circulation sanguine de la mère
Pourquoi dit-on que dans la période du tout ou rien il y a peu de risque d’anomalies congénitales?
à ce stade-ci il y a peu de risques d’anomalies congénitales pcq s’il y a de faibles qté de dommages à la cellule, les cellules touchées seront simplement remplacées et suivie de l’embryon sans anomalie
S’il y a bcq de cellules touchées, perte du blastocyte sans que la femme ne s’en rendent compte nécessairement
Quelle est la période de l’embryogenèse?
14e jour ad 9e semaine post-conceptionnelle (ou 28e jour à la 11e semaine d’âge gestationnel)
quel est l’autre nom donné à l’embryogenèse?
organogenèse
Quelle est la période la plus critique pour les anomalies structurelles?
embryogenèse
V/F? dans la période d’embryogenèse les organes ne sont pas encore formés
faux, ils le sont
V/F? la période de sensibilité à un tératogène peut être différente pour chaque organe
vrai
Dans quelle phase de développement peut survenir ces événements?
- malformations structurelles
- avortements spontanés
embryogenèse
quelle est la période de la foetogenèse?
après l’embryogenèse ad la naissance
V/F? dans la période de foetogenèse, les organes ne commencent pas encore à fonctionner
faux, ils commencent à fonctionner
Qu’est-ce qu’il se passe durant la foetogenèse?
- croissance foetale
- prolifération et migration cellulaire active, en particulier au SNC
Dans quelle phase de développement peut survenir ces événements?
- restriction de croissance intra-utérine
- atteinte du développement neurologique
- déficits fonctionnels (IR)
- mort in utero
- avortement spontané
- complications néonatales
foetogenèse
La majorité des périodes critiques durant laquelle un agent tératogène risque d’interférer survient dans quelle période de développement?
embryogenèse
Exposition à des agents tératogène pendant la période critique peut mener à des ___________ _______ _________
anomalies congénitales majeures
V/F? L’exposition des agents tératogène durant la période critique peut seulement mener à des anomalie congénitales majeures
faux, peut mener aussi à des anomalies congénitales mineures
Nommer un exemple d’anomalie congénitale grave pendant la période critique et une anomalie congénitale mineure
grave: exposition au lithium entre la 5e et la 8e semaine, ce qui correspond à la formation du coeur
mineur: exposition à la tétracycline qui peut colorer les dents jaunes lors de la minéralisation des dents qui commence à la 16e semaine
Si l’embryon est exposé à du lithium à la 12e semaine, est-ce qu’il a des risques de malformations majeures au niveau du coeur?
non puisque la formation du coeur se déroule entre la 5e et la 8e semaine de développement. C’est donc durant cette période qu’il ne faut pas exposer l’embryon
Le sang désoxygéné du foetus passe par quoi?
Les 2 artères ombilicales
Le sang oxygéné du foetus passe par quoi?
par la veine ombilicale
Le flot du sang du foetus est maintenu grâce à quoi?
au coeur foetal
Nommer 5 caractéristiques importantes des médicaments qui traversent le placenta de façon importante
- non liées
- bases faibles
- faible poids moléculaire
- non ionisée
- liposolubles
V/F? les anticorps monoclonaux ne traversent pas la barrière placentaire puisqu’ils sont de grandes tailles
C’est vrai qu’ils sont de grandes tailles, donc on aurait tendance à dire qu’ils ne traversent pas la barrière placentaire, mais ils réussissent tout de même à la traverser en raison de transport actif.
On considère donc que l’enfant est immunosupprimé durant les 6 premiers mois
La sensibilité d’un agent à une exposition tératogène peut être influencée par quoi?
le génotype de l’embryon
Les embryons qui sont plus sensibles à l’effet tératogène de la phénytoïne sont déficients en quoi?
en hydroxylase époxyde
À quoi sert l’hydroxylase époxyde?
à transformer les métabolites toxiques de la phénytoïne en métabolites non toxiques
Plus la dose d’un médicament est élevé, + le risque d’interférer avec le développement embryonnaire/foetal est ____
élevé
V/F? tout médicament donné à une dose suffisamment élevée peut devenir tératogène
VRAI
Pourquoi les doses utilisées chez les études animales sont difficiles à interpréter?
Puisque les doses qu’ils utilisent pour obtenir des effets tératogènes sont très élevées
Le potentiel tératogène des médicaments dépend de quoi (4)?
- dépend de l’absorption du médicament dans les voies systémiques (voie d’administration)
- dépend aussi de la durée de traitement
- génotype de l’embryon
- dose du médicament
Donner un exemple où le potentiel tératogène varie en fonction de la voie d’administration même si c’est pour le même médicament
Hydrocortisone:
- lorsque donné par voie rectale = 2% de potentiel tératogène
- lorsque donné par voie orale = 96%
Pourquoi le lax a day ou les résines sont compatibles avec la grossesse?
puisque ce sont des molécules qui ne sont pas absorbées
Nommer les critères essentiels de SHEPARD
- exposition prouvée à l’agent pendant les étapes critiques du développement prénatal
- résultats consistants dans au moins 2 études de haute qualité
- présence d’une malformation ou d’un syndrome spécifique
- exposition environnementale rare associée à une malformation rare
Nommer les critères facultatifs de SHEPARD
- tératogénicité similaire chez l’animal
- explication biologique plausible
- augmentation de l’incidence de la malformation dans la population lorsque le médicament est plus accessible et une diminution lorsqu’il l’est moins
Quelle était l’ancienne classification du risque tératogène?
La classification ABCDX de la FDA
Quel était les buts (3) de l’ancienne classification ABCDX de la FDA?
- guide thérapeutique lors de la sélection d’un médicament chez la femme enceinte
- permettait de répondre à la question: quel est le risque qu’une exposition à cet agent durant la grossesse porte atteinte au développement du foetus
- décourager l’utilisation non essentielle des médicaments en grossesse
Dire grossièrement ce qui signifie chacune des lettre de classification ABCDX
A; semble sécuritaire
B; ne semble pas avoir bcq de risques ou peut en avoir un peu au 1er trimestre, mais pas au autre
C; manque d’étude pour se positionner sur son innocuité ou études animales ayant révélées des risques à dose toxique chez l’humain
D; il y a des études qui démontre un risque de toxicité, mais dans certaines situations les bienfaits de la médication peuvent dépasser les risques d’utiliser le médicament
X: complètement contre-indiqué, les bénéfices du tx ne pourraient jamais dépasser les risques du traitement
Nommer 3 limites de la classification ABCDX
- majorité des médicaments étaient classés dans la caétgorie C en raison du manque d’étude ou études animales ayant révélées des risques à dose toxique chez l’humain
- ne tient pas compte de la dose, de la voie d’administration et du stade de développement du foetus
- peu de changements de classe malgré l’apparition de nouvelles études
Expliquer avec l’exemple de la siméthicone une limite de la classification ABCDX
elle était classée dans la catégorie C, mais cette molécule ne présente pas tellement de risque pour la grossesse étant donné sa faible absorption = ne tient pas compte de la voie d’administration
Quelle est la nouvelle classification par la FDA? elle est effective depuis quand?
Pregnancy and Lactation Labeling Rule. elle est effective depuis le 30 juin 2015
La pregnancy and lactation labeling rule vise à divulguer l’information de manière à quoi?
- faciliter le conseil à la pte
- faciliter le transfert de données cliniques sans imposer une conduite au clinicien
Nommer les 3 sous-sections que la section grossesse doit contenir
- résumé du risque
- considérations cliniques
- données
Qu’est-ce que contient la section sur le résumé du risque?
- probabilité d’anomalies ou complications chez l’humain
- brève caractérisation du risque avec origine des données
Qu’est-ce que contient la section sur les considérations cliniques?
- information concernant l’exposition non-intentionnelle
- risque de ne pas traiter
- ajustement de la posologie et des EI chez la femme enceinte
- complications foetales potentielles et interventions possibles
- informations concernant le travail et l’accouchement
Qu’est-ce que contient la section sur les données?
discussion détaillée des études cliniques disponibles
- doit inclure: dose, durée, moment d’utilisation, type d’anomalies congénitales ou autres complications
- études chez les humains doivent être discutées avant celles des animaux
V/F? depuis le 30 juin 2015, tous les médicaments sur la marche (que ce soit ceux commercialisés après cette date ou avant) sont tous conforme à la PLLR
faux, il y a plus que tiers des médicaments commercialisés avant cette date qui ne le respecte pas
Par contre, les nouveaux médicaments y sont conformes
Nommer quelques agents tératogènes connus
- agents de chimiothérapie
- amiodarone
- androgènes
- antiépileptiques
- AINS
- cortico systémiques
- IECA et ARA
- accutane (isotrétinoïne et autres dérivés de la vitamine A)
- lithium
- misoprostol
- mofétilmycophénolate
- tétracyclines
- thalidomines
- triméthoprime
- warfarine
voir slide 75-76
L’acide valproique cause des anomalies congénitales majeures ou mineures?
majeures
À quel médicament sont associées ces anomalies congénitales?
- anomalies du tube neural (surtout lombaires et sacrées)
- fentes labiales et palatines
- anomalies cardiaques
- anomalies radiales et squelettiques
- anomalies urogénitales
- dysmorphies cranio-faciales
acide valproique
QSJ? le risque tératogène de mon utilisation augmente à des doses plus élevées que 700 mg/jr
acide valproique
Quel médicament est lié à 6 cas d’anomalies d’Ebstein (malformation de la valve tricuspide et hypoplasie du ventricule droit)
lithium
v/f? le lithium cause seulement des anomalies congénitales cardiaques
faux, il possède un rapport de risque 1.2-7.7 pour le risque d’anomalie congénitale de tout type
QSJ? J’augmente le risque d’avortement spontanées et volontaire de 45%
Mofétil mycophénolate (MMF)
Associer ces anomalies au médicament qui les cause:
- anomalie des oreilles
- anomalie oculaires
- fente labiale ou palatine
- anomalies cardiovasculaires
- anomalie du doigt et orteils
- anomalies urogénitales
- anomalie GI
- anomalies cérébrales et du squelette
Mofétil mycophénolate
On recommande de cesser la prise de MMF cmb de semaine avant le début de la grossesse?
6 semaines
Est-ce que l’arrêt de MMF 6 semaines avant la grossesse permet réellement de faire une différence sur les issues de grossesse vs on le cesser moins de 6 semaines avant la grossesse?
fnl on s’est rendu que pas tellement
L’arrêt de MMF à quel trimestre de la grossesse augmente le risque d’avortement spontané et d’anomalie congénitale?
au 2e trimestre
QSJ? mon taux d’anomalies congénitales associées à L’utilisation au 1er trimestre est de 6.5%
warfarine
Nommer à quel médicament sont liés ces syndromes foetaux
- dysplasie de épiphyses
- hypoplasie nasale
- hypoplasie des extremités
warfarine
V/F? les anomalies du SNC associés à la prise de warfarine sont associées à des expositions à tous les trimestres
vrai
Nommer les 5 données à recueillir auprès d’une femme enceinte lors d’un conseil
- âge
- antécédents obstétricaux
- grossesse actuelle (stade, déroulement)
- antécédent médicaux actuels et antérieurs (problèmes de santé, antécédents familiaux d’anomalies congénitales)
- histoire médicamenteuse actuelle (MVL, PSN, médicaments prescrits)
Nommer les éléments à discuter lors de la remise de l’information à une femme enceinte
- demander le stade de la grossesse (nbr de semaines)
- demander si la pte a déjà lu sur le sujet, les informations qu’elle possède = permet d’évaluer la perception du risque de la patiente
- discuter des bienfaits du traitement (pour la mère et le foetus), rappeler qu’il y a toujours un risque de base d’anomalies majeures(3%). Discuter des données disponibles et incertitudes
- discuter des autres options de traitement et de la prise acide folique
Il faut consulter au moins combien de sources d’information différentes pour avoir des bonnes informations?
au moins 2
Lors d’une recherche dans une source de littérature tertiaire, particulièrement pour les médicaments mis récemment sur le marché, qu’est-ce qu’il faut faire?
compléter par une recherche dans la base de données PubMed ou dans une autre source de référence avec mise à jour fréquente
Est-ce que le Briggs (drugs in pregnancy and lactation) est mis à jour fréquemment?
oui q 3 ans
Comment est divisé le briggs?
par médicament
est-ce que le briggs est disponible en livre électronique?
OUI
Quel est le principal défaut à ce jour du Ferreira (grossesse et allaitement, guide thérapeutique)?
il date de longtemps (2013), donc on peut +/- s’y fier
Est-ce que le ferreira est disponible en livre électronique?
non seulement en pdf
le ferreira est divisé comment?
par pathologie
Lorsque le ferreira sera remis à jour, est-ce que ce sera une bonne source d’information?
oui puisqu’il comporte des algorithmes de traitements suggérés pour plusieurs pathologies et des tableaux synthèse divisé par médicament avec résumés des données humaines (et animales si absence de données humaine)
Nommer 2 sources d’information sur des bases de données payantes
- reprodox
- teratogen information system (TERIS)
Comment peut-on accéder à reprodex?
Via la base de données micromidex 2.0
Qu’est-ce que contient reprodex?
résumé des données animales et humaines pour chaque médicament
Est-ce que reprodex est mis à jour régulièrement?
OUI
Comment peut-on accéder à teratogene information system?
via micromedex 2.0 aussi
Qu’est-ce que contient teratogen information system
résumé des données animales et humaines disponibles pour chaque médicament
À quelle fréquence est mis à jour TERIS?
régulièrement
Nommer 2 sources d’information de site web spécialisés
- centre de référence sur les agents tératogènes
- centre IMAGe du CHU de Ste-Justine
Qu’est-ce qu’on retrouve de rare sur le site du centre de référence sur les agents tératogènes?
risques d’exposition paternelle (médicament pris par l’homme lors de la conception)
comment est divisé le site du centre de référence sur les agents tératogènes?
par pathologie, classe de médicament ou médicament
Quel site possède également des informations sur l’exposition à des radiations, virus, expositions professionnelles et environnementales
le site du centre de référence sur les agents tératogènes
Qu’est-ce que le centre IMAGe?
c’est un service téléphonique gratuit opéré par les pharmaciens du CHU de ste-justine pour répondre aux questions des professionnels
est-ce que les pts peuvent appeler au IMAGe?
non, seulement les professionnels
V/F? plus que la moitié des femmes qui allaitent utilisent des médicaments
vrai (66% d’entre elles en utilisent)
Nommer les 5 classes de médicaments les + utilisés en allaitement
- antimicrobiens
- antidépresseurs
- analgésiques
- contraceptifs
- médicaments augmentant la production lactée
V/F? Une minorité des médicaments sont compatibles avec l’allaitement
faux, la majorité
V/F? Comme la majorité des médicaments sont compatibles avec l’allaitement, c’est que peu traversent dans le lait maternel
il est vrai que la majorité des médicaments sont compatibles avec l’allaitement, mais faux qu’il y en a pas peu qui traversent dans le lait maternel (plusieurs se retrouvent dans le lait maternel)
En grande majorité, est-ce que lorsque le médicament se retrouve dans le lait maternel la quantité reçue par le nourrisson est grande?
Elle est souvent faible
Quel est le groupe de patients le plus complexe pour l’utilisation de médicaments en grossesse?
Les nourrissons prématurées
Nommer les 3 facteurs qui influencent la qté de médicament reçue par l’enfant via le lait
- concentration plasmatique maternelle du médicament
- qté excrétée dans le lait
- qté de lait ingéré par le nourrisson (dépend si alimentation mixte avec des préparations lactées ou alimentation exclusive)
La qté de médicament qui se retrouve dans la circulation systémique chez l’enfant dépend de quoi?
de sa biodisponibilité orale
Comment peut-on minimiser la qté transférée à l’enfant?
en prenant le médicament après avoir allaité
Nommer les 6 questions qu’on doit se poser lors de l’évaluation de la compatibilité d’un médicament avec l’allaitement
- existe-t-il des études cliniques ayant évalué le passage du médicament dans le lait maternel?
- existe-t-il des études cliniques sur l’utilisation du médicament en allaitement ou en pédiatrie?
- quelles sont les caractéristiques physicochimiques du médicament?
- Quels effets indésirables peut-on craindre chez un nourrisson exposé au médicament?
- quels sont les facteurs du nourrisson qui pourraient influencer l’exposition au médicament?
- Est-ce que le médicament est susceptible de diminuer la production lactée?
quels calculs fait-on à partir des études cliniques ayant évalué le passage dans le lait maternel?
- ratio lait : plasma
- pourcentage de la dose maternelle ajustée au poids et pourcentage de la dose pédiatrique reçue
entre les 2 types de calculs qu’on fait à partir des études cliniques ayant évalué le passage dans le lait maternel, lequel a la plus grande valeur en clinique?
le pourcentage de la dose maternelle ajustée au poids et le pourcentage de la dose pédiatrique reçue
Comment peut-on faire le calcul du pourcentage de la dose maternelle ajustée au poids?
- il est évalué que dans les 6 premiers mois de vie le nourrisson boit environ 150 mL de lait/kg/jr
- à partir d’études cliniques ayant évalué la concentration du médicament dans le lait maternel, il est possible de calculer le % de la dose maternelle ajustée au poids
Pourquoi est-il important de savoir à quel moment de l’allaitement les mesures de concentrations de médicaments dans le lait ont été effectuées?
parce que au post-partum immédiat il y a une plus grande proportion de médicaments transférés dans le lait maternel
Quelle est la proportion dans la dose maternelle pour laquelle on estime qu’il ne devrait pas avoir d’effets indésirables pour le nourrisson?
moins de 10%
Avec quel type de médicament doit-on rester prudent même si la qté transférée dans le lait maternel est faible?
avec ceux qui peuvent causer des effets indésirables graves comme l’azathioprine
Pourquoi calcul-t-on aussi la dose pédiatrique?
pour voir la proportion qui est transférée dans le lait vs la qté de médicament qu’on aurait de besoin si le médicament était donné en pédiatrie. Permet de constater que la qté transférée est souvent trop faible pour avoir un effet thérapeutique et toxique chez le nourrisson
Nommer les 4 étapes de calculs faites à partir des études cliniques sur le passage du médicament dans le lait maternel
- dose quotidienne prise par la mère: 800 mg 5x/jr et poids de la mère = 70 kg
- concentration lactée max: 5,81 mg/L
- consommation de lait estimé: 0.15 L/kg/jr
- dose quotidienne préconisée en néonatologie: 20 mg/kg/dose dose IV q 8hrs
- calcul de la dose quotidienne de la mère par jour ajustée au poids
(800 mg x 5)/70 = 57,14 mg/kg/jr - dose quotidienne reçue par l’enfant
0.15 L/kg/jr x 5.81 mg/l = 0.87 mg/kg/jr - calcul de la proportion de la dose prise par la mère à laquelle le nourrisson est quotidiennement exposé par le lait maternel
0.87 mg/kg/jr / 57.1 mg/kg/jr = 0,015, donc 1,5% - % de la dose pédiatrique néonatale
0.87 mg/kg/jr / (20 mg/kg/dose x 3 doses/jr) = 1.5%
voir slide 109
S’il n’y a pas d’études ayant évalué le passage du médicament dans le lait maternel ou si un médicament diffuse à > 10% de la dose maternelle ajustée au poids quelles études cliniques peuvent aider à évaluer l’innocuité du médicament en allaitement?
- étude avec évaluation de l’utilisation du médicament en allaitement
- études en pédiatrie avec évaluation des effets indésirables
Nommer les 4 caractéristiques des médicaments excrétés ds le lait de manière importante
- non liés
- bases faibles
- liposolubles
- faible poids moléculaire
Les médicaments avec une faible _____ ______ se retrouveront en faible quantité au niveau ________ chez l’enfant allaité
biodisponibilité orale
systémique
Le pH du lait maternel est-il plus ou moins acide que le plasma maternel?
il est plus acide (pH de 7) au lieu d’un pH de 7,4 dans le plasma maternel
V/F? les rapports de cas d’effets indésirables chez le nourrisson allaité permettent habituellement d’établir un lien de causalité
faux, ils ne le permettent pas
Que faire si on a aucun rapport de cas d’effets indésirables chez les nourrissons exposés au médicament?
- regarder les effets indésirables du médicament
- privilégier les médicaments qui sont bien tolérés par la mère
Nommer les 3 facteurs du nourrisson qui pourraient influencer l’exposition au médicament
- âge
- état de santé
- type d’allaitement
Chez quel nourrisson l’âge a le plus impact? POurquoi?
chez les nourrissons prématurés puisqu’ils ont un immaturité physiologique qui font en sorte que plusieurs de leurs organes ne sont pas encore matures, ce qui peut influencer la pharmacocinétique des médicaments
V/F? chez les nourrissons nés à terme il ne faut pas considérer l’immaturité physiologique
faux, on devrait le considérer quand mm (même si moins important)
Pourquoi plus l’enfant a un âge avancé moins l’impact du transfert dans le lait maternel est important?
pcq moins le lait maternel occupe de la place dans son alimentation
En quoi l’état de santé de l’enfant peut influencer son exposition au médicament?
- certaines pathologies peuvent influencer la pharmacocinétique du médicament et la susceptibilité à certains effets indésirables
- le médicament que le nourrisson prend pour sa pathologie peut présenter des interactions avec le médicament prise par la mère et transféré dans le lait maternel
quel type d’allaitement augmente l’exposition du nourrisson au médicament?
allaitement exclusif
Comment certains médicaments peuvent interférer avec la production lactée en la diminuant?
en interférant avec la sécrétion de prolactine
Nommer 3 médicaments qui peuvent interférer dans la production de lait maternel (IMPO exam)
- contraceptifs oraux
- pseudoéphédrine (qui peut se retrouver dans plusieurs médicaments rhume et grippe = faire attention)
- anticholinergiques (risque théorique qu’on peut aussi retrouver dans les médicaments pour le rhume sous forme d’antihistaminique)
Selon le Pregnancy and lactation labeling rule de la FDA que doit contenir la section sur l’allaitement
Les 3 mêmes sections que la grossesse, soit:
- résumé du risque
- considération clinique
- données
Nommer 4 sous-sections de la considération clinique pour l’allaitement
- estimation de la dose reçue par l’enfant allaité
- effets indésirables chez le nourrisson allaité
- effet sur la production lactée
- ajustement de la posologie chez la femme qui allaite
Nommer les 6 médicaments qui ne devraient pas être donnés en allaitement
- amiodarone
- antinéoplasique
- clozapine
- beta-bloqueur (atenolol et acébutolol)
- lithium
- codéine
Pourquoi la codéine ne devrait pas être donnée en allaitement?
pcq sa transformation en morphine dépend du métabolisme de chaque personne. Ceux qui sont lents du 2D6 en feront presque pas, alors que ceux qui sont rapides en feront bcq et pourraient causer une détresses respiratoire chez l’enfant.
On est mieux de donner directement de la morphine pcq on peut savoir la qté exacte qu’on va donner
Nommer les données à recueillir auprès d’une femme qui allaite
- Nourrisson
âge, né à terme ou prématuré, antécédent médicaux antérieurs et actuels, histoire médicamenteuse actuelle et allaitement maternel exclusif ou mixte (si mixte = demander le nombre de tétés) - Mère
antécédents médicaux antérieurs et actuel, histoire médicamenteuse actuelle et habitudes de vie (alcool, tabac, drogues)
Nommer les 3 éléments à discuter lors de la remise d’information à la mère qui allaite
- bienfaits de l’allaitement`
- bienfaits du traitement
- inquiétudes par rapport aux effets indésirables du nourrisson = surveillance au besoin
Nommer quelques sources d’information en allaitement
- briggs
- ferreira
- centre IMAGe
- Hale Medication and Mother’s milk
- centre de référence sur les agents tératogènes
- lactMED
- e-lactancia
Comment est divisé le Hale, Medication and Mother’s milk?
divisé par médicament
Est-ce que le Hale est mis souvent à jour?
oui q 2ans
Comment est divisé lactMED? est-il mis à jour fréquemment?
par médicament. Mis à jour régulière
L’information retrouvée sur e-lactancia est rédigée par qui? Comment l’information est divisée?
des pharmaciens et des pédiatres
Divisé aussi par médicament
