Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Intervention 1 > Biochimie > Flashcards

Biochimie Flashcards

1
Q

Nommer 3 raisons pour lesquelles un pharmacien pourrait prescrire des analyses de laboratoire

A
  1. pour guider un traitement (ex: faire un ajustement de doses en réponse à des valeurs de dyslipidémie)
  2. pour évaluer l’efficacité du traitement (diminution des LDL avec une statine)
  3. pour évaluer la sécurité d’un traitement (mesure des CK chez un patient qui prend des statines)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Pour les pharmaciens, les analyses de laboratoire représentent quoi? Choisir le meilleur énoncé
1. une manière de diagnostiquer
2. un outils supplémentaire pour faire de la surveillance de la thérapie
3. permet d’évaluer la progression d’une maladie

A
  1. un outils supplémentaire pour faire de la surveillance de la thérapie
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Nommer 3 types d’échantillons les plus souvent analysés

A
  • urine
  • sang capillaire
  • sang veineux
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

En pharmacie, nommer 2 moyens d’obtenir des résultats d’analyse de laboratoire

A
  • par la prescription d’analyses de lab via le pharmacien
  • via le DSQ
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Nommer 2 types de résultats possibles d’un résultat d’analyse de laboratoire. Nommer des exemples pour chaque type

A
  • résultat quantitatif (ex; résultat de troponine au dela d’un certain seuil, plage de référence ou normale. C’est vraiment un chiffre qu’on obtient)
  • résultat qualitatif (ex; positif ou négatif comme pour un test Covid ou pour un test de grossesse)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

V ou F? les valeurs de références/normales sont les mêmes dans tous les laboratoires puisqu’ils ne dépendent pas des instruments et du réactif utilisés pour faire le test.

A

FAUX. les valeurs de référence changent d’un laboratoire à un autre puisque justement elles dépendent des instruments et des réactifs utilisés pour faire le test.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Comment peut-on établir la valeur de référence ou la valeur normale?

A
  1. on prend des individus de référence, donc des personnes en santé qui ne prennent pas de médicaments
  2. On fait la distribution des valeurs des individus de référence lorsque nous avons une quantité suffisante pour être statistiquement significatif
  3. on identifie la valeur centrale de 95% des valeurs, ce qui en fait la plage de référence
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Qu’est-ce que cette courbe gaussienne (ou de valeur normale) veut dire?

A

95% des gens sous la courbe du centre sont en santé, donc vont obtenir des résultats entre les valeurs de référence. Il y a 5% des gens (répartis de chaque côté de la courbe) qui sont des faux positifs, donc qui sont en dehors des valeurs de référence, mais qui sont quand même en santé.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Qu’est-ce qui arrive si on inclut des personnes, dans les valeurs de référence, qu’on pense qui sont en santé, mais qui ne le sont pas vraiment

A

On risque d’avoir une courbe aplatit, ce qui augmenterait l’intervalle de confiance donc on aurait un intervalle trop grand qui pourrait inclure des personnes malades

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Nommer 2 caractéristiques que l’on souhaite avoir dans des tests de laboratoire

A
  • on ne veut pas manquer des personnes qui sont malades en raison d’un intervalle de confiance trop grand (faux négatifs)
  • on ne veut pas conclure que des personnes sont malades alors qu’elles ne le sont pas (faux positifs)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

On veut que les résultats de laboratoire soient ______

A

fiables

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

QSJ? Analyses de laboratoire qui n’identifient pas une anormalité alors qu’il y en a une

A

faux négatifs

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

QSJ? Analyses de laboratoire qui identifient des anormalités qui sont absentes

A

faux positifs

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Qu’est-ce que la sensibilité?

A

Probabilité que le test sera en mesure d’identifier une personne malade ou un cas. En d’autres termes, probabilité d’avoir un test anormal ou positif en présence de la maladie.
Bref, permet de détecter une anormalité (personne malade)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Qu’est-ce que la spécificité?

A

Probabilité que le test sera en mesure d’identifier une personne qui n’est pas malade. Probabilité d’avoir un test normal ou négatif en l’absence de maladie.
On détecte les gens en santé. Ne détecte que la maladie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Compléter le tableau

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Quelle est la formule de la sensibilité?

A

sensibilité (on veut les vrais positifs) = VP
———-
VP+FN

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Quelle est la formule de la spécificité?

A

spécificité (on veut les vrais négatifs) = VN
——
VN+ FP

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

QSJ? Lorsqu’une personne est malade, probabilité que le test soit en mesure de l’identifier comme telle. Autrement dit, combien de test + parmi les sujets malades

A

sensibilité

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

QSJ? lorsqu’une personne n’est pas malade, probabilité que le test soit suffisamment spécifique pour une maladie donnée afin de l’identifier comme telle. Autrement dit, combien de test + parmi les sujets sains

A

Spécificité

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Calculer la spécificité et la sensibilité

A
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Dans quelles situations peut-on vouloir un test sensible?

A
  • En dépistage puisqu’on veut pouvoir détecter le plus de personnes possible qui sont malades.
  • maladie grave et curable
  • le fait d’avoir un faux positif n’induit pas un traumatisme grave`
  • il existe un test de confirmation
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Plus le test est sensible, moins il y aura de _______ _____

A

faux négatifs

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Pour un test sensible, s’il est négatif, on peut ______

A

exclure la maladie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Est-ce qu’on veut un test sensible pour les maladies curables ou incurables?

A

Plus particulièrement pour les maladies qui sont curables puisqu’on peut avoir un traitement alors que pour les maladies incurables on n’a pas de traitement de toute manière

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Dans quelles situations peut-on vouloir un test spécifique?

A
  • Pour aller confirmer le diagnostique du dépistage
  • maladie incurable
  • si un faux positif induit un traumatisme grave (donc on n’utilise pas les tests sensibles)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

+ le test est spécifique, moins il y aura de _________ _________

A

faux positifs

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Pour un test spécifique, si le résultat est positif on peut conclure quoi?

A

la présence de la maladie (confirmer la maladie)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Qu’est-ce qui détermine la sensibilité et la spécificité d’un test?

A

La sensibilité et la spécificité est fonction du seuil établi.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Qu’est-ce que le seuil établi pour les tests de sensibilité et de spécificité?

A

Valeur qui permet de déterminer si un résultat est normal (négatif) ou anormal (positif)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Si on déplace notre seuil plus vers la droite comme sur la figure, qu’est-ce qui arrive au niveau de la spécificité et de la sensibilité? Et avec les faux positifs et les faux négatifs?

A
  • augmentation de la spécificité, donc:
  • augmentation des faux négatifs
    (ou encore diminution de la sensibilité, donc diminution des faux positifs)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
32
Q

Si on déplace le seuil plus vers la gauche comme sur la figure, qu’est-ce qui arrive au niveau de la spécificité et de la sensibilité? Et avec les faux positifs et les faux négatifs?
Répondre en tenant compte que c’est un test de grossesse (adapter les termes)

A
  • augmentation de la sensibilité (on détecte + de femmes enceintes), donc:
  • augmentation de faux positifs (on détecte + de femmes qui sont enceintes, mais qui ne le sont pas réellement)
    (ou encore diminution de la spécificité, donc diminution des faux négatifs)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
33
Q

Généralement,
plus un test est ______, moins il est _______

A

plus un test est SENSIBLE, moins il est SPÉCIFIQUE
ou
plus un test est SPÉCIFIQUE, moins il est SENSIBLE

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
34
Q

Que veut dire ces phrases en terme de spécificité et de sensibilité?

A

Dans un 1e temps:
- on voit que la sensibilité des tests est plus grande chez les personnes qui ont des sx vs ceux qui sont asymptomatiques. On détecte à 72% les gens qui sont malades quand ils présentent des sx.

dans un 2e temps:
- En plus, pour ceux qui ont une charge virale élevée, la sensibilité monte à 95% vs 41% ceux moins élevé.

On peut conclure que la sensibilité du test (donc la probabilité de détecter les gens malades) augmentent en présence de symptômes et lorsque la charge virale est grande.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
35
Q

Cas de Mme. Tremblay:
Mme Tremblay effectue un test dont la sensibilité est de 80% et la spécificité est de 74%.
Le résultat du test est positif.
Selon vous, quelle est la probabilité que Mme Tremblay soit réellement malade?

A

sa dépend de la prévalence de la maladie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
36
Q

Qu’est-ce que la prévalence?

A

C’est l’incidence dans la population.
ex; la prévalence du streptocoque à l’université vs dans les garderies.
Elle beaucoup plus grande dans les garderies puisque la prévalence du strep est plus importante est chez les enfants

37
Q

QSJ? Probabilité d’avoir la maladie avant même de connaître le résultat du test de laboratoire (probabilité pré-test)

A

Prévalence.

38
Q

Comment s’exprime la prévalence?

A

en %

39
Q

Plus la prévalence est élevée, plus les chances d’avoir réellement la maladie ___________

A

augmentent

40
Q

Qu’est-ce que la valeur prédictive?

A

dépend à la fois de la sensibilité, de la spécificité, mais aussi de la prévalence de la maladie

41
Q

QSJ? probabilité d’avoir la pathologie après avoir obtenu le résultat du test (probabilité post-test). Permet de déterminer la fiabilité du test

A

valeur prédictive

42
Q

Quelle est la formule de la valeur prédictive positive?

A

VPP (on veut les vrais positifs sur tous les résultats qui sont sortis positifs)

VPP = VP
————
VP + FP

43
Q

Qu’est-ce que la valeur prédictive positive?

A

C’est la probabilité d’avoir un test positif lorsque c’est un vrai positif (donc que la personne est malade)

44
Q

Qu’est-ce que veut dire un VPP faible?

A

Le test n’est pas tellement fiable puisque sa veut dire que j’ai bcq de faux positifs (mon dénominateur est plus grand que mon numérateur, qui représente le nombre de personnes réellement malades)
VPP = VP
————
VP + FP

45
Q

V/F? Quand j’ai un VPP faible, cela peut engendrer + de tests pénibles, couteux et inutiles à des personnes qui sont saines

A

vrai puisque je vais avoir détecté plus de faux positifs

46
Q

Quelle est la formule des valeurs prédictives négatives?

A

VPN (les personnes réellement négatives / tous les résultats qui sont sortis négatifs)

VPN = VN
————-
VN + FN

47
Q

Qu’est-ce que la valeur prédictive négative?

A

C’est la probabilité qu’un test négatif le soit réellement (donc que la personne n’est vraiment pas malade)

48
Q

Qu’est-ce que veut dire un VPN faible?

A

On inclut plus de personnes qui sont faux négatifs, donc qui sont réellement malades dans les faits.
Le dénominateur est plus grand que le numérateur = on inclut plus de faux négatifs

VPN = VN
————-
VN + FN

49
Q

QSJ? lorsque je suis faible, je rassure à tort des personnes atteintes de maladie grave comme le cancer

A

VPN faible

50
Q

Calculer le VPP avec ces valeurs. Qu’est-ce que la valeur signifie?

A
51
Q

Calculer le VPN avec ces valeurs. Qu’est-ce que la valeur signifie?

A
52
Q

Calculer la prévalence. Qu’est-ce que signifie ce résultat?

A

1023/1465 = 0.70
Donc la probabilité pré-test d’avoir la maladie est de 70%

53
Q

En tenant compte de la prévalence de 70% avec l’exercice précédent, quelle est la probabilité d’avoir la maladie si j’ai un test positif et si j’ai un test négatif?

A

Si j’ai un test positif, selon mon VPP (donc la probabilité post-test), j’ai 88% de chances d’être réellement atteint

Si j’ai un test négatif, selon mon VPN (1-0.61 = 0.39), j’ai 39% de chances d’être réellement malade même si mon test est négatif

54
Q

Calculer VPP, VPN et la prévalence. Qu’est-ce qu’on peut constater sur l’impact de la prévalence sur la VPP et VPN en comparant avec les résultats de l’exercice précédent?

A
55
Q

Lorsque la spécificité et la sensibilité sont maintenues, si j’augmente ma prévalence quel est l’impact sur VPP et VPN?

A

En augmentant la prévalence
- VPP augmente pcq j’ai plus de chances d’avoir des vrais positifs
- VPN diminue pcq j’ai plus de chances d’avoir des faux négatifs (donc le dénominateur augmente)

56
Q

Lorsque la spécificité et la sensibilité sont maintenues, si je diminue ma prévalence quel est l’impact sur VPP et VPN?

A

En diminuant la prévalence
- VPP diminue puisque j’ai moins de chances d’avoir des vrais positifs (donc + de chances d’avoir des faux positifs donc dénominateur augmente)
- VPN augmente pcq j’ai plus de chances d’avoir des vrais négatifs

57
Q

Qu’est-ce qui explique ce passage?

A

Lorsque la prévalence est + élevées (ici à 5%), mes VPP augmentent pcq j’ai plus de chances d’avoir des vrais positifs

Lorsque la prévalence est + faible (ici à 0.5%), mes VPP diminuent pcq j’ai plus de chances d’avoir des faux positifs

58
Q

Cas de M. Germain:
M. Germain se présente avec son appareil à glycémie. Il a mesuré sa glycémie à deux reprises à 3 minutes d’intervalle, voici les résultats:
* Glycémie #1: 7,8 mmol/L
* Glycémie #2: 8,1 mmol/L
L’appareil de M. Germain est-il brisé? Est-ce qu’il y a une erreur? Devriez-vous changer l’appareil de M. Germain?

A

Non puisque la machine est imprécise et l’échantillon de sang peut changer (il se peut que la glycémie varie en 3 minutes)

59
Q

Une analyse de laboratoire doit être à la fois ________ et ________

A

précise et exacte

60
Q

Qu’est-ce que l’exactitude?

A

C’est lorsqu’on est le + près de la mesure possible, donc le + proche de la réalité

61
Q

QSJ?
Lorsqu’on répète un test plusieurs fois et on arrive à la vraie mesure plusieurs fois. Reflète la fiabilité du test

A

exactitude

62
Q

Qu’est-ce que la précision?

A

Fait référence à la reproductibilité.

63
Q

QSJ? Lorsqu’on répète un test plusieurs fois de suite et on arrive à la même valeur. Dépend aussi de la sensibilité puisque permet de détecter une faible variation

A

Précision

64
Q

Dire selon chaque cible si c’est précis/imprécis et si c’est exacte/inexacte

A
65
Q

Nommer 3 sources d’erreur

A
  • objet mesuré (variation de la glycémie, variation de la TA, etc.)
  • observateur (prend les mauvaises lectures)
  • instrument de mesure
66
Q

Que faire si on obtient une valeur en dehors de la plage de référence?

A

Valider:
* Le résultat concorde-t-il avec le tableau clinique?
* Quelles sont les caractéristiques du test? (spécificité, sensibilité)
* S’agit-il d’un résultat isolé ou d’une tendance? (est-ce qu’on voyait déjà une diminution de la fct rénale auparavant, une genre de tendance?)
* Y a-t-il d’autres anomalies de laboratoire associées?
* Est-ce que le résultat est légèrement anormal ou très anormal?
* À quel moment le test a été fait?
* Dans quelle circonstances le test a-t-il été fait?
* Quelle est la probabilité que le test soit positif (faux positif?)?
* Existe-t-il un résultat de base (ex.: CK)?
* Quelle est la vitesse de changement des résultats?
* Ne pas oublier que le test est anormal pour 5% de la population en santé…
* Quels sont les éléments qui peuvent avoir interféré avec le résultat?

67
Q

V/F? dès qu’on obtient une valeur en dehors de la plage de référence cela veut dire qu’il y a automatiquement un problème

A

faux

68
Q

V/F? on peut seulement baser notre décision clinique selon un résultat de laboratoire?

A

Faux! le résultat de laboratoire est une variable à prendre en compte parmi plusieurs autres

69
Q

Nommer 2 choses importantes à tenir en compte lors de la prise de décision clinique à la suite d’un résultat d’une valeur de laboratoire

A
  • tenir en compte le contexte clinique ainsi que les limites du test (spécificité, sensibilité, VPN, VPP)
  • tenir en compte les autres éléments de mon patient comme sa pathologie, histoire, signes/sx, adhésion, traitement, présentation clinique, etc.
70
Q

Nommer 2 possibilités pour confirmer une grossesse

A
  • test sérique (on quantifie la qté d’hormone gonadotrophie chorionique humaine ou la beta-hCG)
  • test urinaire (test qualitatif pcq on dit oui ou non enceinte)
71
Q

Qu’est-ce que la beta-hCG?

A

Hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques de l’ovule FÉCONDÉ

72
Q

À partir de quand est détectable le β-hCG dans l’urine ou dans le sang?

A

entre la 8e journée suivant la fécondation et la 12e

73
Q

Après combien de temps le taux β-hCG revient à la normale après l’accouchement ou l’avortement?

A

de 10 jours à 8 semaines

74
Q

Chez les ptes en bonne santé, la présence de β-hCG indique quoi?

A

grossesse

75
Q

V/F? 2 femmes enceintes ont toujours le mm taux de β-hCG selon leur stade de grossesse

A

faux, chaque femme peut avoir un taux de β-hCG mm si elles sont au même moment de grossesse

76
Q

Les tests de grossesse en pharmacie sont des tests qualitatif ou quantitatif?

A

qualitatif (enceinte ou pas)

77
Q

Comment fonctionne les tests de grossesse en pharmacie?

A

Ce sont des tests urinaires qui détectent la présence de β-hCG via des anticorps monoclonaux. La bande témoin assure la validité du test

78
Q

Généralement, les tests urinaires ont un seuil fixé à cmb?

A

À environ 25 mUI/mL de β-hCG

79
Q

Le test 1ere réponse est + ou - sensible que les autres tests?

A

il est moins sensible puisque le seuil est fixé à 50 mUI/mL, mais il est + spécifique

80
Q

Si la pte a un taux de 30 mUI/mL, selon le test 1ere réponse, la pte est-elle enceinte?

A

non puisqu’elle doit avoir un taux supérieur à 50 mUI/mL pour pouvoir le détecter alors que les autres tests sa doit être supérieur à 25

81
Q

Est-ce que ce sont les tests sériques ou urinaires qui sont les + sensibles?

A

SÉRIQUES puisqu’ils ont un seuil de détection à 1 ou2

82
Q

Que signifie l’affirmation sur la boîte 1ere réponse: “précis à plus de 99%”

A

que 99% des femmes qui ont un taux de β-hCG supérieur ou égal au seuil fixé pour ce test seront détectées comme enceintes

83
Q

Est-ce que le test 1ere réponse peut détecter 99% des grossesses dès le 1er jour de retard?

A

NON puisqu’il faut que le seuil de détection soit inférieur ou égal à la concentration uriniaire de β-hCG rencontrée chez 99% des femmes au 1er jour de retard
En réalité, pour détecter 95% des grossesses le jour même du retard des règles le seuil minimal doit être de 12,4 mUI/mL de β-hCG. Cependant, la majorité des tests ont des seuils à 20-25 et 1ere réponse à 50

84
Q

SI une pte fait un test de grossesse 4 jours avant le début de ses menstruations, est-ce que les chances de détecter une grossesse sont élevées? SI le test est négatif, peut-elle se dire qu’il l’est vraiment? S’Il est positif, est-elle vrm en enceinte?

A

NON, il y a 53% de chances de le détecter. donc si est négatif ne veut pas dire qu’il l’est vrm
Par contre, s’il est positif, elle est vrm enceinte

85
Q

Nommer quelques causes possibles de faux positifs avec les tests de grossesse

A

Délai de lecture respecté?
* Possibilité d’hCG d’origine non placentaire? certains cancers en produisent
* Prise de Rx (ex.:OvidrelMD)?
* Trop tôt après avortement volontaire ou spontané ou
accouchement?

86
Q

Nommer quelques causes possibles de faux négatifs avec les tests de grossesse

A
  • Concentration de β-hCG dans urine inférieur au seuil de détection. Ex.: réalisation du test trop tôt.
  • Ingestion importante de liquide dans les heures qui précèdent le test = dilution de l’urine.
  • Rinçage du test après son utilisation.
  • Collecte d’urine bien avant la réalisation du test de grossesse (réfrigérer urine x max. 72h).
87
Q

Cas de Mme. Fournier:
Mme Fournier, 28 ans, se présente à la pharmacie avec un
test de grossesse. Elle vous demande votre avis concernant
la lecture du résultat, car elle n’est pas certaine.
Mme Fournier essaie de tomber enceinte depuis 3 mois. Elle a utilisé le test Première Réponse.
Au questionnaire vous apprenez:
* Qu’elle est en retard de 5 jours.
* Qu’elle ne prend pas d’anovulant.
* Qu’elle est active sexuellement.
* Qu’elle a fait son test avec la première urine du matin.
* Qu’elle a effectué le test en urinant directement sur le bâtonnet pendant 5 secondes et qu’elle a attendu 3 minutes avant de lire le résultat.
Selon vous, Mme Fournier est-elle enceinte?

*le test première réponse a un seuil à 50mUI/Ml de beta-hCG au lieu de 25uw

A
  • pte est enceinte puisque 5 jours de retard
  • prévalence augmentée (femme en âge de procréer qui souhaite tomber enceinte, active sexuellement, pas de contraception)
  • elle a fait son test avec la 1ere urine du matin = urine concentrée
  • elle a uriné directement sur le bâtonnet
  • elle a respecté le délai de lecture
  • présence de 2 barres = enceinte
88
Q

Qu’est-ce qu’il faut savoir avant d’aller sur le DSQ?

A

Savoir ce que l’on cherche

89
Q

Que doit-on prendre en compte avant de prescrire un test de lab?

A
  • si le résultat va vrm changer ma décision clinique
  • est-ce que je pourrais prendre ma décisions sans ce résultat?
  • prévoir un corridor de soins peu importe le résultat
  • est-ce que je dois avoir un résultat de base avant de débuter le tx?
  • est-ce qu’un autre professionnel de la santé a déjà demandé ce test?
  • est-ce que les résultats sont dispo sur le DSQ?

Intervention 1 (4 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions