Pharmaco 1 Flashcards
Symptômes positifs de la schizophrénie
Délire, Hallucinations, Discours et comportement
désorganisés, Agitation, Agitation,Catatonie
Symptômes négatifs de la schizophrénie
Alogie, Avolition, Affect plat , Anhédonie, Retrait social
Nommer les Neurotransmetteurs impliqués dans la schizophérie
Dopamine ++, Glutamate, GABA et Acétylcholine
Quelles sont les voies dopaminergiques impliquées dans la schizophrénie
voie nigro-striée, voie méso-limbique, voie mésocorticale, voie tubéro-infundibulaire
Est-ce que la voie nigro-striée a un niveau normal dans la schizophrénie?
Oui
Est-ce que la voie méso-limbique a un niveau normal dans la schizophrénie?
Non plus élevé
Est-ce que la voie mésocorticale a un niveau normal dans la schizophrénie?
non plus basse
Est-ce que la voie mésocorticale a un niveau normal dans la tubéro-infundibulaire?
non
Quel est le rôle de la voie nigro-striée
Relais pour le comportement moteur
Quel est le rôle de la voie méso-limbique
Plaisir, euphorie, intérêt, énergique, dépendance
Quel est le rôle de la voie mésocorticale
Fonctions intellectuelles et intégration des émotions
Quel est le rôle de la voie tubéro-infundibulaire
Régule la sécrétion de prolactine
quel est la classe de l’Halopéridol
antipsychotiques de 1iere génération (Haldol)
quel est la classe de la Loxapine
antipsychotiques de 1iere génération (Loxapac)
quel est la classe de la Chlopromazine
antipsychotiques de 1iere génération (Largactil)
Quel est le mécanisme d’action des antipsychotiques de 1iere génération (ou antipsychotique typique)
Antagonistes des récepteurs D2 dans la voie mésolimbique – Effet antipsychotique – Réduction des symptômes positifs
(Aucune amélioration (et peut-être même augmentation) des symptômes négatifs et cognitifs de la schizophrénie)
Quelles sont les effets secondaires des antipsychotiques de 1iere génération (ou antipsychotique typique)
symptômes extrapyramidaux et augmentation de prolactine
Comment les antipsychotiques de 1iere génération peuvent causer des symptômes extrapyramidaux
Antagonistes des récepteurs D2 dans la voie VOIE NIGRO-STRIÉE
Nommer les symptômes extrapyramidaux dans leur ordre d’apparition
Dystonie, Akathisie, Akinésie/rigidité , Tremblements, Dyskinésie tardive
Quel est le traitement pour les symptômes extrapyramidaux
- Diminuer la dose
- changer l’antipsychotique
pharmacologique :
Anticholinergiques (ex. procyclidine ou benztropine) Diphenhydramine
Benzodiazépines
Propranolol
Quels sont les symptômes de l’augmentation de la prolactine
Galactorrhée, Aménorrhée, Effets indésirables sexuels , À long terme (ostéoporose et infertilité)
Quel médicament augmente la prolactine?
Les antipsychotiques de première génération et la rispéridone et la palipéridone
quel est la classe de l’Olanzapine
Antipsychotiques de 2e génération (Zyprexa)
quel est la classe de la Quétiapine
Antipsychotiques de 2e génération (Séroquel)
quel est la classe de la Clozapine
Antipsychotiques de 2e génération (Clozaril)
quel est la classe de la Rispéridone
Antipsychotiques de 2e génération (Risperdal)
quel est la classe de la Ziprasidone
Antipsychotiques de 2e génération (Zeldox)
quel est la classe de l’Aripiprazole
Antipsychotiques de 3e génération (Abilify)
quel est la classe de la Brexpiprazole
Antipsychotiques de 3e génération (Rexulti)
Quel est le mécanisme d’action des Antipsychotiques de 2e génération
Blocage des récepteurs D2
Dissociation rapide / faible affinité pour certains (quétiapine, clozapine)
Quel est le mécanisme d’action des Antipsychotiques de 3e génération
Agonistes partiels des récepteurs D2
Stabilisent la neurotransmission de la dopamine en
réduisant l’hyperactivité de la dopamine dans la voie
méso-limbique
Par quel mécanisme les antipsychotiques atypique (2ieme et 3ieme générations) peuvent améliorer les symptômes négatifs de la schizophrénie
Antagonistes des récepteurs 5HT2A dans la voie mésocorticale
Le blocage de ces récepteurs augmente la relâche de dopamine
Est-ce que les antipsychotique de 2ieme et 3ieme générations peuvent causer des symptômes extrapyramidaux?
Risque moins élevé de SEP grâce à leur effet
antagoniste des récepteurs 5-HT2A
Aripiprazole et brexpiprazole (3e génération) =
agonistes partiels du récepteur D2 qui contribue
aussi à la diminution du risque
Quel antipsychotique de 2ieme générations cause le plus de symptômes extrapyramidaux?
Rispéridone
Est-ce que les antipsychotique de 2ieme et 3ieme générations peuvent causer d’hyperprolactinémie?
Risque moins élevé
Les antipsychotiques atypique peuvent avoir des effets sur quels autres types de récepteur?
} Alpha-adrénergiques
} Histaminiques
} Muscariniques
} Sérotoninergiques
Quel sont les effets indésirables causer par les antipsychotiques atypique?
Les effets indésirables métabolitques: } Gain de poids } Hypercholestérolémie } Hyperglycémie } Hypertension
Classer les antipsychotiques selon leurs risques de causer des effets indésirables métaboliques
Clozapine, olanzapine > quétiapine > rispéridone
Moins pire avec la 3ieme génération
Qu’est-ce qui explique le gain de poids avec les antipsychotiques atypique?
} Augmentation de l’appétit
} Diminution du sentiment de satiété
} Somnolence peut diminuer la volonté de pratiquer une
activité physique
Quel est le suivi à faire pour les effets indésirables métaboliques?
} Glycémie } Lipides } Tension artérielle } Poids / IMC } Tour de taille
Quel est la prise en charge des effets métaboliques causer par les antipsychotiques atypiques?
Changer d’antipsychotique
} Vers un qui en cause moins (ex. aripiprazole)
} Pas toujours efficace
Traiter chaque problème séparément
} Anti-hypertenseur pour hypertension
} Statine pour hypercholestérolémie
Intervention sur la perte de poids et les facteurs de risque
modifiables, consultation en nutrition, consultation en
kinésiologie, etc.
Quels sont les autres effets indésirables des antipsychotiques ?
u Effets anticholinergiques u Hypotension orthostatique u Sédation u Syndrome neuroleptique malin u Allongement de l’intervalle QT u Convulsions u Dysfonctions sexuelles
Quels sont les avantages et inconvénients des antipsychotiques I.M. à longue action?
Avantages :} Meilleure adhésion * } Moins de rechutes * } Évite le premier passage hépatique } Concentration sérique plus stable } Suivi plus étroit } Réduit la tension chez les proches } Utile si ordonnance de traitement } Ne pas penser à chaque jour qu’on est malade J
Inconvénients : } Coûts \$\$$ } Peur des aiguilles } Douleur au site d’injection } On ne peut pas arrêter le médicament immédiatement si présence d’un effet indésirable
Quand est-ce que la clozapine va être utilisé?
Quand utiliser la clozapine ? } Habituellement recommandée si échec à deux essais adéquats d’antipsychotiques Pourquoi ne pas l’utiliser en première intention ? } Risque d’agranulocytose } Prises de sang } Suivi plus étroit risque de neutropénie
Quelles sont les indications de la clozapine?
v Schizophrénie réfractaire
v Trouble délirant résistant
v Maladie affective bipolaire résistante
v Dépression psychotique résistante
v Réactions extrapyramidales tardives sévères
v Maladie de Parkinson avec trouble psychotique
concomitant
Quelles sont les contre-indications de la clozapine?
Ø Troubles myéloprolifératifs, antécédents d’agranulocytose ou de granulocytopénie grave, utilisation concomitante avec d’autres substances connues pour supprimer la fonction médullaire
Ø Réaction antérieure d’hypersensibilité
Ø Néphropathie ou cardiopathie grave
Ø Épilepsie non maîtrisée
Ø Dépression grave du SNC / état comateux
Ø Insuffisance hépatique ou autre atteinte du foie
Ø Iléus paralytique
Ø Emploi concomitant de carbamazépine
Ø Incapacité du patient à se soumettre aux analyses sanguines
Quel est le suivi des FSC pour la clizapine?
À chaque semaine pendant 26 semaines
Aux 2 semaines pendant 26 semaines
Aux 4 semaines par la suite
Si le traitement est cessé : FSC à chaque semaine pendant 4 semaines
Les codes pour la surveillances hématologiques de la clozapine
Vert : normal
Jaune : Symptômes pseudo-grippaux ou fièvre avec baisse neutro et leuco
FSC 2 fois par semaine jusqu’au retour du CODE VERT
Rouge : leuco et neutro très bas
FSC dans les 24 heures qui suivent pour confirmer
Si code rouge non confirmé : il n’est pas nécessaire de
cesser la clozapine
Si code rouge confirmé : cesser immédiatement la
clozapine, FSC à chaque jour jusqu’à stabilisation
Quels sont les effets secondaires de la clozapine autre que l’agranulocytose
§ Hypotension, étourdissements, syncope § Tachycardie § Toxicité cardiovasculaire (myocardite) § Changements à l’ECG § Trouble métabolique § Constipation § Bouche sèche § Élévation des enzymes hépatiques, hépatite, etc. § Myoclonies, convulsions § Somnolence § Hypersialorrhée
Quoi faire si arrêt de la clozapine et quel est le risque?
Si arrêt ≥ 48 heures : reprendre à une dose de 12,5 mg DIE puis augmenter jusqu’à la dose antérieure plus rapidement que lors de l’instauration du traitement
Arrêt brusque : rebond cholinergique possible
} Hallucinations, ataxie, irritabilité, insomnie, agitation,
altération de l’état de conscience , diaphorèse, etc.
} Benztropine en PRN pour minimiser les symptômes
Nommez les classes avec des propriétés anti-dépressives
u Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
u Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSN)
u Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine
(IRND)
u Antagoniste des récepteurs 5-HT2A/2C, 5-HT3 et alpha2
u Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et
antagoniste du
récepteur 5-HT2A
u Antidépresseurs multimodaux
u Antidépresseurs tricycliques (ATC)
u Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
u Quétiapine XR
Autre que la dépression pourquoi un ISRS pourrait être utilisé?
Trouble obsessionnel compulsif, trouble d’anxiété
généralisé, troubles alimentaires,
Quel est le mécanisme d’action du sertraline?
ISRS , bien toléré et peu d’interaction (zoloft)
Quel est le mécanisme d’action du paroxétine?
(Paxil) ISRS, beaucoup d’effet anti-cholinergique
Quel est le mécanisme d’action du fluvoxamine?
(LuvoxMD) ISRS
Quel est le mécanisme d’action du fluoxétine?
(ProzacMD) ISRS, longue demi-vie
Quel est le mécanisme d’action du escitalopram?
(CipralexMD) ISRS , augmentation de l’intervalle QT
Quel est le mécanisme d’action du citalopram?
(CelexaMD) ISRS, augmentation de l’intervalle QT
Quelles sont les effets indésirables des ISRS
v Gastro-intestinaux
v Céphalées
v Somnolence ou insomnie (ajuster le moment de prise)
v Anxiété en début de traitement
v Dysfonctions sexuelles
v Gain de poids (surtout avec la paroxétine)
v Hyponatrémie
Quelles sont les interactions médicamenteuses avec les ISRS?
o Paroxétine (CYP2D6)
• Sirop DM
o Fluvoxamine (CYP1A2, CYP2C19)
• Clozapine
o Fluoxétine (CYP2D6)
Interactions pharmacodynamiques
o Diminution de l’agrégation plaquettaire
• Prudence si administré avec un antiplaquettaire (ex.
clopidogrel)
Quel est le mécanisme d’action du desvenlafaxine?
(PristiqMD), IRSN
Quel est le mécanisme d’action du duloxétine?
(CymbaltaMD), IRSN, Utiliser dans le traitement des
douleurs neuropathiques
Quel est le mécanisme d’action du lévomilnacipran?
(FetzimaMD), IRSN
Quel est le mécanisme d’action du venlafaxine?
(Effexor XRMD), IRSN, plus on augmente la
dose, plus on a un effet sur la NA
Quelle est l’avantage des ISRN sur les ISRS?
- Avantage sur les ISRS pour certaines indications
§ Douleur
§ Symptômes vasomoteurs de la ménopause à petite
dose - Aussi indiqués dans les troubles anxieux
Quelles sont les effets indésirables des IRSN?
EFFETS INDÉSIRABLES
v Nausées
v Constipation
v Bouche sèche
v Transpiration
v Comme les ISRS ; gain de poids et dysfonctions sexuelles
v Augmentation de la pression artérielle (pour la plupart)
Quelles sont les interactions médicamenteuses avec les IRSN?
PEU D’INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Quel est le mécanisme d’action du Bupropion?
Inhibition de la recapture DA et de NA (IRDN),
Quelles sont les indications pour le bupropion?
Dépression et Dépression saisonnière
§ Arrêt tabagique
ü Effet stimulant
§ Utile chez les patients qui ont une diminution de
l’affect positif
Quelles sont les effets indésirables du bupropion?
v Anxiété, insomnie, agitation
v Effets gastro-intestinaux
v Xérostomie
v Diminution du seuil de convulsion
• Prudence si épilepsie non contrôlée, anorexie, malnutrition
v Moins de dysfonctions sexuelles ou de gain de poids
Quel est le mécanisme d’action du Mirtazapine?
(RéméronMD), Antagoniste des récepteurs 5-HT2a/2c, 5-HT3 et alpha2 = Effet final : Augmentation de NA et de 5-HT
Antagoniste des récepteurs 5-HT2A/2C - Contribue à l’effet antidépresseur - Diminution de l’anxiété - Gain de poids/somnolence Antagoniste des récepteurs 5-HT3 - Réduction de certains effets indésirables (ex. nausées ou autres effets gastro-intestinaux)
Effet antihistaminique ** Plus présent à des petites doses - Ex. 7,5 ou 15 mg - Plus de somnolence ou gain de poids - Utile si patient présente de l’insomnie ou a peu d’appétit
Quelles sont les effets indésirables du Mirtazapine?
EFFETS INDÉSIRABLES
v Sédation
v Xérostomie
v Augmentation de l’appétit (surtout à des petites doses)
v Plus de gain de poids (surtout à des petites doses)
v Hypercholestérolémie
v Moins de dysfonctions sexuelles
v Moins de nausées (via l’effet antagoniste 5-HT3)
Quel est le mécanisme d’action du vilazodone?
(ViibrydMD) Antidépresseurs multimodaux: Inhibition de la recapture de la sérotonine (comme les ISRS)
+
Agoniste partiel 5-HT1A
** ISRS modifier, avec peut-être un avantage mais on le sait pas encore **
Quel est le mécanisme d’action du vortioxétine?
(TrintellixMD) Antidépresseurs multimodaux: Inhibition de la recapture de la sérotonine (comme les ISRS)
+
Agoniste 5-HT1A, agoniste partiel 5-HT1B,
antagoniste 5-HT3, 5-HT1D, 5-HT7
** ISRS modifier, avec peut-être un avantage mais on le sait pas encore **
Quel est le mécanisme d’action du Trazodone?
(DésyrelMD) Antagoniste du récepteur 5-HT2A et alpha2
Faible inhibition de la recapture de la sérotonine
Antihistaminique à faible dose
ü Rarement utilisé comme antidépresseur
- Difficile à tolérer
ü Surtout utilisé dans l’insomnie
- À des plus petites doses
Quelles sont les effets indésirables du Trazodone?
v Hypotension orthostatique
v Troubles cognitifs
v Augmentation du risque de troubles cardiaques
v Priapisme (rare)
Quel est le mécanisme d’action du amitriptyline?
(ElavilMD) antidépresseur tricyclique
Inhibition de la recapture de 5-HT et de NA
Quel est le mécanisme d’action du clomipramine?
(AnafranilMD) antidépresseur tricyclique
Inhibition de la recapture de 5-HT et de NA
Quel est le mécanisme d’action du désipramine?
(NorpraminMD) antidépresseur tricyclique
Inhibition de la recapture de 5-HT et de NA
Quel est le mécanisme d’action du doxépine?
(SinequanMD) antidépresseur tricyclique
Inhibition de la recapture de 5-HT et de NA
Quel est le mécanisme d’action du imipramine?
(TofranilMD) antidépresseur tricyclique
Inhibition de la recapture de 5-HT et de NA
Quel est le mécanisme d’action du nortriptyline?
(AventylMD) antidépresseur tricyclique
Inhibition de la recapture de 5-HT et de NA
Quel est le mécanisme d’action du trimipramine?
(SurmontilMD) antidépresseur tricyclique
Inhibition de la recapture de 5-HT et de NA
Quelles sont les effets indésirables des antidépresseurs tricycliques?
EFFETS INDÉSIRABLES
v Anticholinegiques : Vision brouillée, sédation, rétention urinaire, bouche sèche, constipation, hypotension orthostatique, tachycardie, atteintes cognitives, gain de poids, dysfonctions sexuelles
v Diminution du seuil de convulsions
v Toxiques en surdosage (arythmies)
v IL FAUT LES DOSER !!!!
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
o Pharmacocinétiques : via les CYP1A2 et 2D6
o Pharmacodynamiques : avec des médicaments anticholinergiques
Quel est le mécanisme d’action du moclobémide?
(ManerixMD) Inhibiteurs de la monoamine oxydase
- Réversible
- Spécifique à la MAO-A
** moins pire que les 2 autres IMAO
Quel est le mécanisme d’action du phénelzine?
(NardilMD) Inhibiteurs de la monoamine oxydase
- Irréversibles
- Non spécifiques
Quel est le mécanisme d’action du tranylcypromine?
(ParnateMD) Inhibiteurs de la monoamine oxydase
- Irréversibles
- Non spécifiques
Qu’est-ce que dégrade la monoamine oxydase?
MAO-A : dégrade principalement 5-HT et NA
MAO-B : dégrade principalement DA
Quel est la moléculaire que les gens qui prennent des IMAO ne doivent pas manger?
tyramine
Dans quel aliment se retrouve la tyramine?
viande rouge, charcutrie, vin, fromage vieille
Quelles sont les effets indésirables des IMAO?
EFFETS INDÉSIRABLES
v Nombreux
v Risque de crise hypertensive
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
v Nombreuses
v AVEC LA NOURRITURE (aliments contenant de la
tyramine)
v Risque de syndrome sérotoninergique
v Attention avec les médicaments en ventre libre
Quel classe de médicaments peut jouer comme adjuvant aux anti-dépresseurs ?
v Lithium
v Antipsychotiques de 2e et de 3e génération
v Triiodothyronine
v Stimulants
Millepertuis
} Efficacité démontrée dans le traitement de la dépression légère à modérée
} Mécanisme d’action précis inconnu
- Hypothèse proposée : augmentation de la 5-HT et de la DA
INDUCTEUR DU CYP3A4 **
Selon les Lignes directrices 2016 CANMAT quels sont les médicaments de première ligne pour la dépression?
1ere ligne de traitement ² ISRS ² desvenlafaxine ² duloxétine ² venlafaxine ² bupropion ² mirtazapine ² vortioxétine
Changer d’antidépresseur ou ajouter un agent ? (Avantage de chaque)
Substituer l’antidépresseur • Minimiser la polypharmacie (interactions et effets secondaires) • Moins coûteux • Meilleure adhésion
Ajouter un autre médicament
• Évite de perdre l’efficacité
partielle obtenue avec le premier
agent
l’index thérapeutique du lithium?
0.6 à 1.2
Quand faire le prélèvement ?
} À l’équilibre, soit 5 jours après un changement de dose
} 12h post dose
Quelles sont les effets indésirables du lithium?
EFFETS INDÉSIRABLES (les + fréquents) } Nausées/vomissements/diarrhées } Gain de poids } Fatigue / somnolence } Tremblements fins } Hypothyroïdie } Polyurie / polydipsie
Quelles sont les effets d’une INTOXICATION LÉGÈRE au lithium?
Lithémie de 1,5 à 2 mmol/L } Nausées/vomissements/diarrhées } Faiblesse musculaire } Fatigue } Difficultés de concentration } Troubles de la mémoire } Tremblements fins des mains
Quelles sont les effets d’une INTOXICATION modéré à sévère au lithium?
Lithémie > 2 mmol/L } Confusion } Léthargie } Ataxie } Dysarthrie } Nystagmus } Vomissements sévères } Tremblements grossiers } Fasciculations musculaires
quel est le TRAITEMENT DE L’INTOXICATION AU LITHIUM
} Arrêter le lithium
} Lavage gastrique si l’ingestion de lithium est récente
} Maintenir la volémie et les électrolytes.
} Le charbon activé n’adsorbe pas le lithium
• Mais peut être administré si on suspecte une polyintoxication.
} La dialyse est efficace et pourrait être nécessaire pour des
cas avec atteinte d’organes cibles.
Quels sont les contre-indications du lithium
CONTRE-INDICATIONS } Allaitement } Dommages cérébraux } Insuffisance cardiaque et autres cardiopathies } Insuffisance rénale
Quels sont les interactions médicamenteuses du lithium?
Augmente le lithium
AINS
o Sulindac = le moins pire
q Diurétiques
q Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine – IECA (ex. ramipril)
q Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II – ARA (ex. candésartan)
q Alcool
Diminue le lithium
-Sel de table
Examen à faire avant un traitement au lithium
Avant le traitement
} Examen physique récent
} FSC, urée, créatinine, électrolytes, calcium total, TSH, analyse d’urine, test de grossesse et glycémie à jeun, poids
} ECG si 40 ans et +
Examen à faire pendant un traitement au lithium
Pendant le traitement
} TSH q3 mois x 2 ans puis q6 mois ensuite
} À chaque année : FSC, urée, créatinine, électrolytes, calcium total, analyse d’urine, glycémie à jeun, poids
} Signes vitaux à chaque lithémie
fréquences des dosages de lithium?
Initiation du traitement
} 1 à 2 fois par semaine selon la titration ad stabilisation
} 1 à 2 fois par mois pour 1 mois
Traitement d’entretien
} q3 mois x 2 ans
} q6 mois par la suite
Quel anti-convulsivant peut être utilisé comme stabilisateur de l’humeur
L’acide valproique (DépakèneMD)
ou
Divalproex (ÉpivalMD)
Carbamazépine (TegretolMD) (faut le doser aussi)
Lamotrigine (LamictalMD)
Oxcarbazépine (TrileptalMD)
Chose à savoir sur l’acide valproique pour les dosages
Index thérapeutique plus large que le lithium
} Le dosage demandé est d’emblée l’acide valproïque
sérique TOTAL (fraction libre + fraction liée au protéines
plasmatiques)
} Faire un dosage 5 jours après l’initiation d’un traitement ou un changement de dose
} 12h post dose
Quand demander un dosage d’acide valproïque libre ?
} Symptômes d’intoxication, mais dosage total normal
} Patient en hypoalbuminémie
• Dénutri
• Alcoolique
Quelles sont les effets indésirables de l’acide valproique?
} Nausées, vomissements, diarrhées } Fatigue, somnolence } Tremblements } Thrombocytopénie } Hyperammonémie } Perte de cheveux
Quels sont les contre-indications de l’acide valproique?
Insuffisance hépatique, pancréatite, grossesse
Particularité de la Carbamazépine au niveau des interactions médicamenteuses
INDUCTION ENZYMATIQUE
} Inducteur de plusieurs cytochromes P450
} Diminution de l’effet de nombreux médicaments
• Contraceptifs oraux
• Certains antipsychotiques
• Certains antidépresseurs
• Antirétroviraux
• ETC
La carbamazépine induit AUSSI son propre métabolisme..
OUF !
Quels sont les effets secondaires du Lamotrigine ?
EFFETS INDÉSIRABLES } Nausées, vomissements, diarrhée } Rash, Steven-Johnson *** } Instauration graduelle pour prévenir } Ataxie, tremblements } Somnolence } Neutropénie
Quel est le mécanisme d’action des anti-psychotique comme stabilisateur de l’humeur?
} Effet antagoniste D2 ou agoniste partiel D2 fonctionne pour la réduction des symptômes en manie
} Antagoniste 5HT2A et agoniste partiel 5HT1A efficace dans les symptômes non psychotiques de manie et de dépression
Quel médicament en première ligne pour la manie?
q Lithium
q Divalproex
q Antipsychotique atypique
Quel est le risque d’utiliser des anti-dépresseurs dans le traitement de la maladie bipolaire
Risque de «virage en manie» (risque moins élevé si avec un stabilisateur de l’humeur)
L’utilisation en monothérapie n’est pas recommandée
Comment choisir le traitement de l’anxiété (pharma vs psycho)
} Les préférences du patient } La motivation } La capacité à s’engager dans un traitement } La sévérité de la maladie } La disponibilité des traitements psychologiques } La réponse antérieure à un traitement } Les comorbidités } Plusieurs psychothérapies peuvent être offertes } Exemple : thérapie cognitivo-comportementale } Ce sont les troubles anxieux qui répondent le mieux à la psychothérapie } \$\$$
Quel médicaments peut-on utiliser pour traiter l’anxiété?
Arsenal thérapeutique
- Antidépresseurs
- Benzodiazépines
- Antipsychotiques
- Anticonvulsivants
- Buspirone
- Prazosin (cauchemar, SSPT)
- Hydroxyzine
Quel anti-dépresseurs sont utilisés pour traiter l’anxiété?
q Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
(ISRS)
q Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSN)
q bupropion
q mirtazapine
q trazodone
q antidépresseurs tricycliques (ATC)
q Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)
Quel est le mécanisme d’action des anti-dépresseurs pour traiter l’anxiété?
Prenons la base théorique suivante:
} La sérotonine est un neurotransmetteur inhibiteur dans
quelques structures anatomiques, dont le cortex cérébral et le système limbique incluant l’amygdale et
l’hippocampe.
} Les antidépresseurs augmentent les décharges
sérotoninergiques inhibitrices vers l’amygdale.
} Ceci freinera également l’activité de toutes les structures cérébrales responsables de l’anxiété qui ont un relai dans l’amygdale
particularité des anti-dépresseurs dans le traitement de l’anxiété?
EN DÉBUT DE TRAITEMENT
Diminution des décharges neuronales secondaires à la
stimulation des récepteurs 5-HT1A
Ø Délai d’action : 4 à 8 semaines
Ø Anxiété peut être pire dans les premières semaines
- Proposer une benzodiazépine au début
Quel est le mécanisme d’action des Benzodiazépines?
Potentialisation du neurotransmetteur GABA
(GABA Neurotransmetteur inhibiteur le plus répandu du SNC)
Récepteur GABAA • Comprend plusieurs sousunités • Les benzodiazépines se lient surtout aux sous unités α, β et γ Exemple d’effet selon la sousunité • α1 : sédation • α2 : anxiolytique • α5 : amnésie antérograde
Quel est la classe du Lorazépam?
(AtivanMD) Benzodiazépines , Intermédiaire Intermédiaire
Anticonvulsivants - P SE
Potentialisation du neurotransmetteur GABA
Quel est la classe du Alprazolam?
(XanaxMD) Benzodiazépines , Intermédiaire Intermédiaire
Quel est la classe du Bromazépam?
(LectopamMD) Benzodiazépines Rapide Intermédiaire
Quel est la classe du Clonazépam?
(RivotrilMD) Benzodiazépines , Intermédiaire Intermédiaire
Anticonvulsivants - benzodiazépine
Potentialisation du neurotransmetteur GABA
M A
Quel est la classe du Diazépam?
(Valium) Benzodiazépines Rapide longue
Anticonvulsivants - benzodiazépine
Potentialisation du neurotransmetteur GABA
SE
Quel est la classe du Flurazépam?
(DalmaneMD)Benzodiazépines Rapide Longue
Quel est la classe du Midazolam?
(VersedMD)Benzodiazépines Rapide courte
Quel est la classe du Oxazépam?
(SeraxMD) Benzodiazépines Lent Courte
Quel est la classe du Témazépam?
(RestorilMD) Benzodiazépines Lent Intermédiaire
Quels sont les indications des benzodiazépines?
o Anxiété o Insomnie o Agitation o Épilepsie o Sevrage à l’alcool o Catatonie o Dystonie o Dyskinésie tardive o Et plusieurs autres..
Utilisation des benzodiazépines dans l’anxiété et début de traitement?
Utilisation :
- Anxiété ou agitation aiguë
- Adjuvant en début de traitement pour palier au délai
d’action des antidépresseurs
ü Utiliser la plus petite dose possible
ü Séparer en plusieurs prises dans la journée
Précautions / Contre indications
- Apnée du sommeil
- Trouble respiratoire grave
- Trouble d’abus de substances
Quels sont les benzodiazépines “choix populaire” plus populaire chez la personne agée?
Benzodiazépines glucoronoconjuguées ** } Lorazépam } Oxazépam } Témazépam Moins pires pour les personnes âgées ou celles souffrant d’insuffisance hépatique
Autres
} Clonazépam
} Alprazolam
Quels sont les effets indésirables des benzodiazépines ?
} Somnolence, sédation } Faiblesse } Ataxie } Étourdissement } Sensation de tête légère } Bouche sèche } Céphalées } Confusion, désorientation } Tachycardie, palpitations } Amnésie antérograde
Généralement peu d’effets indésirables si utilisation à court terme à une dose adéquate
Qu’Est-ce qu’il faut savoir de l’utilisation à long terme de l’utilisation des benzodiazépines ?
} Réduction de la synthèse de certaines sous-unités
} «Perte d’efficacité» ou tolérance
On suggère donc une utilisation occasionnelle pour une période de quelques semaines seulement
Qu’est-ce qu’il peut jouer sur le sevrage des benzodiazépines ?
Délai, durée et sévérité des symptômes de sevrage
dépendent de la :
} Demi-vie (si long, ça diminue le sevrage puisque diminue graduellement dans le sang)
} Puissance
} Exposition
Quels médicaments peuvent causer de l’insomnie?
} Stimulants du SNC (peudoéphédrine, amphétamines, méthylphénidate) } Certains antidépresseurs } Certains anticonvulsivants } Certains antipsychotiques } Corticostéroïdes } Bronchodilatateurs } Méthyldopa } Certains bêta bloquants } Hormones thyroïdiennes } Caféine } Théine } Alcool } Etc
Quels sont les traitements possibles pour l’insomnie?
- Mesures non pharmacologiques
- Traitements pharmacologiques o Benzodiazépines o Agonistes non benzodiazépiniques o Antidépresseurs o Antipsychotiques o Antihistaminiques o Produits de santé naturels
Quel est le mécanisme d’action du Zopiclone?
(ImovaneMD) (hypnotiques en Z)
Affinité plus spécifique pour la sous unité alpha1 des
récepteurs GABAA
Contrairement aux benzodiazépines, n’ont pas de propriétés antiépileptiques ni anxiolytiques
Quel est le mécanisme d’action du Zolpidem?
(SublinoxMD) (hypnotiques en Z)
Affinité plus spécifique pour la sous unité alpha1 des
récepteurs GABAA
Contrairement aux benzodiazépines, n’ont pas de propriétés antiépileptiques ni anxiolytiques
Quels sont les effets indésirables pour les hypnotiques en Z?
} Profil plus avantageux que les benzodiazépines } Somnolence diurne } Céphalées } Troubles cognitifs } Étourdissements } Chutes } Moins de risque de dépendance
Quels anti-dépresseurs tricyclique peuvent être utiliser dans l’insomnie?
Amitriptyline (ElavilMD)
Doxépine
} 25 mg HS
} 3 et 6 mg HS (SilenorMD) : non remboursé
Quels anti-histaminique peuvent être utiliser dans l’insomnie?
En prescription : hydroxyzine (AtaraxMD)
En vente libre : diphenhydramine, doxylamine,
prométhazine
} Plusieurs noms commerciaux : Sominex, Dormiphen,
Unisom, etc.
} Cachés dans les formulations «nuits» de certains produits
Quels sont les effets indésirables pour les anti-histaminique?
Tolérance aux effets sédatifs en quelques jours seulement
Effets indésirables } Xérostomie } Rétention urinaire } Constipation } Confusion } Delirium
Quel est le mécanisme d’action de la mélatonine?
Hormone sécrétée la nuit par la glande pinéale
} Régulation du sommeil et des rythmes circadiens
} Efficace pour l’induction du sommeil
} Décalage horaire
} Utilisée chez les personnes âgées
Quel est le mécanisme d’action de la Valériane?
Agit sur le GABA
} Amélioration de l’induction et de la qualité du sommeil
} Éviter l’administration concomitante de benzodiazépines, d’autres hypnotiques ou d’alcool
Quel est le mécanisme d’action du L-Tryptophane?
} Acide aminé précurseur de la sérotonine, de la
mélatonine et de la niacine
Syndrome de myalgies éosinophiles mortels
Quels sont les classes de médicaments qui peuvent être utilisés pour le TDAH?
** Psychostimulants q À base de méthylphénidate q À base d’amphétamines ** Non psychostimulants q Atomoxétine q Agonistes alpha2-adrénergiques q Bupropion q Antidépresseurs tricycliques q Antipsychotiques ** Produits de santé naturels
Quel est le mécanisme d’action du méthylphénidate?
Inhibition de la recapture DA et de NA
o Maintien la concentration et la mémoire
o Augmente la vigilance
o Diminue l’impulsivité et le comportement agressif
(RitalinMD, ConcertaMD, BiphentinMD)
Quels sont les effets indésirables du méthylphénidate?
- Diminution de l’appétit et perte de poids
- Douleurs gastro-intestinales
- Irritabilité
- Troubles du sommeil
- Céphalées
- Aggravation des tics
- Hausse de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle
- Retard de croissance à long terme
- Risque d’abus : moins de risque avec les formulations à longue action
Quels sont les interactions médicamenteuses du méthylphénidate?
- Ne pas utiliser en concomitance avec les IMAO en raison
du risque de crise hypertensive - Ne pas utiliser en concomitance avec les ISRS et les IRSN en raison du risque de syndrome sérotoninergique
Quel est le mécanisme d’action du Dextroamphétamine?
(DexedrineMD)
Inhibiteurs de la recapture de la dopamine et de la
noradrénaline
Effet clinique, comme le méthylphénidate
o Maintien la concentration et la mémoire
o Augmente la vigilance
o Diminue l’impulsivité et le comportement agressif
Courte ou intermédiare
Quel est le mécanisme d’action du mélange de sels d’amphétamines?
(Adderall XRMD)
Inhibiteurs de la recapture de la dopamine et de la
noradrénaline
Effet clinique, comme le méthylphénidate
o Maintien la concentration et la mémoire
o Augmente la vigilance
o Diminue l’impulsivité et le comportement agressif
Longue
Quel est le mécanisme d’action du Lisdexamfétamine?
(VyvanseMD)
Inhibiteurs de la recapture de la dopamine et de la
noradrénaline
Effet clinique, comme le méthylphénidate
o Maintien la concentration et la mémoire
o Augmente la vigilance
o Diminue l’impulsivité et le comportement agressif
Longue
Quels sont les effets indésirables des sels d’amphétamines?
Comparables au méthylphénidate
- Diminution de l’appétit (+) et perte de poids
- Douleurs gastro-intestinales
- Irritabilité
- Troubles du sommeil (+)
- Céphalées
- Aggravation des tics
- Hausse de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle
- Retard de croissance à long terme
- d’accoutumance que le méthylphénidate
Quels sont les interactions médicamenteuses sels d’amphétamines?
- Ne pas utiliser en concomitance avec les IMAO en raison du risque de crise hypertensive
- Ne pas utiliser en concomitance avec les ISRS et les IRSN en raison du risque de syndrome sérotoninergique
Quel est le mécanisme d’action de l’Atomoxétine?
(StratteraMD)
Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline
o Augmentation de la transmission noradrénergique
o Contrairement aux stimulants, n’agit pas en
augmentant la concentration de dopamine au
niveau du striatum, mais peut l’augmenter dans le
cortex préfrontal
Longue
Quels sont les effets indésirables de l’atomoxétine?
Semblable aux stimulants - Céphalées - Douleurs abdominales - Vomissements - Augmentation de la tension artérielle - Augmentation de la fréquence cardiaque - Très faible potentiel d’abus - Ne cause pas d’aggravation des tics (bon choix si Syndrome de Gilles de la Tourette)
Quels sont les interactions médicamenteuses de l’atomoxétine?
Pharmacocinétique
- Cytochrome P450 2D6
- Ex. les inhibiteurs du CYP 2D6 (fluoxétine, paroxétine)
peuvent augmenter les concentrations sériques
d’atomoxétine
Pharmacodynamiques
- Ne pas utiliser en concomitance avec les IMAO en raison du risque de crise hypertensive et de syndrome sérotoninergique
- Augmentation des effets sympathomimétiques si association avec pseudoéphédrine
Quel est le mécanisme d’action de la Guanfacine?
(Intuniv XRMD)
Agonistes alpha2-adrénergiques
agoniste sélectifs des récepteurs alpha2A
Longue
Quel est le mécanisme d’action de la clonidine?
(CatapresMD)
Agonistes alpha2-adrénergiques
agoniste non sélectif des récepteurs alpha2
Courte
Quels sont les effets indésirables des Agonistes alpha2-adrénergiques??
- Céphalées
- Hypotension
- Somnolence
- Xérostomie
- Bradycardie (plus rare)
Cesser graduellement afin d’éviter l’effet hypertenseur
rebond
Quels sont les interactions médicamenteuses des Agonistes alpha2-adrénergiques??
Pharmacodynamiques
- Ne pas utiliser en concomitance avec les beta bloquants en raison du risque de crise hypertensive à l’arrêt de ces médicaments
Quels sont les avantages et inconvéniants des psychostimulants à courte durée?
Avantages :
Usage PRN
Doses d’appoints
Peu d’anorexie et d’insomnie
inconvénients:
Administration BID
Perte d’effet en soirée
Dépendance
Quels sont les avantages et inconvéniants des psychostimulants à durée intermédiaire?
Avantages: Administration DIE Moins d’anorexie et d’insomnie Moins de dépendance
inconvénients:
Perte d’effet en soirée
Quels sont les avantages et inconvéniants des psychostimulants à longue durée?
Avantages:
Administration DIE
Effet en soirée
Peu de dépendance
inconvénients:
Délai d’action le matin
Insomnie, anorexie au repas du soir
Quels sont les avantages et inconvéniants de l’atomoxétine?
Avantages: Administration DIE Durée de 24h et + si dose oubliée Association possible avec les psychostimulants Peu de dépendance Pas de tics
inconvénients:
Délai d’action de 2 semaines
Moins efficaces que les stimulants
Interactions médicamenteuses (CYP2D6)
Quels sont les avantages et inconvéniants de la guanfacine?
Avantages:
Administration DIE
Durée de 24h et + si dose oubliée
Association possible avec les psychostimulants
Peu de dépendance
Diminution de l’insomnie et des tics associés aux psychostimulants
inconvénients:
Délai d’action de 2 semaines
Moins efficaces que les stimulants
Quelles sont les lignes directrices pour le traitement du TDAH?
Au moins 70 % des patients répondent aux
psychostimulants
Orienté sur les données probantes (lignes directrices) J
} Débuter avec méthylphénidate ou amphétamines à longue durée d’action
} Échec/intolérance : essai d’un autre stimulant
} 2e intention/appoint : psychostimulants à courte action,
atomoxétine (StratteraMD) ou guanfacine à libération
prolongée (Intuniv XRMD)
Orienté par les assureurs (les médicaments ne sont pas tous
remboursés en première intention de traitement) L
} Débuter avec méthylphénidate ou amphétamines à courte durée d’action ou durée d’action intermédiaire
} Si inefficace, passer aux longues durées d’action
} Code d’exception SN103
Les définitions de la convulsion, épilepsie, du status épilepticus, aura, prodrome et etat post-ictal
CONVULSION
o Décharge électrique anormale / dysfonction neurologique
ÉPILEPSIE
o Récurrence d’au moins une crise épileptique qui pourrait mener à une autre crise
STATUS EPILEPTICUS
o Crise continue d’une durée ≥ 5 minutes
AURA
o Perturbation perceptuelle
PRODROME
o Être conscient qu’une crise se prépare
ÉTAT POST-ICTAL
o Altération de l’état de conscience après une crise
Quels sont les neurotransmetteurrs inhibiteurs et excitateurs du cerveau
o Hyperexcitabilité neuronale à décharges excessives des neurones cérébraux
- Neurotransmetteurs excitateurs (glutamate*, NA, ACh,
histamine, aspartate) - Neurotransmetteurs inhibiteurs (GABA)
Nommer des médicaments qui diminuent le seuil de convulsion
§ Antidépresseurs (bupropion, antidépresseurs tricycliques)
§ Antipsychotiques (ex. clozapine)
§ Stimulants du système nerveux central (ex. amphétamines)
EXEMPLES DE SEVRAGE DE CERTAINES SUBSTANCES QUI PEUT DIMINUER LE SEUIL DE CONVULSION
§ Alcool
§ Benzodiazépines
§ Anticonvulsivants
Quelles sont les types de crises d’épilepsie.
CRISES PARTIELLES (FOCALES) - Simple ² Conscience non altérée ² Modification des sensations (visuelles, olfactives, auditives,gastriques, etc.) ² Mouvements soudains
u Complexe
² Perte de conscience
² Automatismes ou mouvements répétés
CRISES GÉNÉRALISÉES - Absence (petit mal) ² Perte de conscience ² Regard vague et fixe ² Comme être «dans la lune»
- Tonico-clonique (grand mal) ² Perte de conscience ² Convulsion généralisée - Myoclonique ² Mouvement rapide, «secousse» du corps
Quand tenté une diète cétogène?
Épilepsie réfractaire chez les enfants qui ont tenté ≥ 2
traitements
Quels sont les mécanismes d’action possible pour les anti-convulsivants?
- agissant sur les canaux sodiques
- agissant sur les canaux calciques
- affectant l’activité GABA
- à multiples mécanismes d’action
- autres mécanismes d’action
Quel est le mécanisme d’action du Carbamazépine?
(TegretolMD)
Anticonvulsivants
P et TC
Quel est le mécanisme d’action du Eslicarbazépine?
(AptiomMD)
Anticonvulsivants
P
Quel est le mécanisme d’action du Phosphénytoïne?
(CerebyxMD) Anticonvulsivants
P et SE
Quel est le mécanisme d’action du Lacosamide?
(VimpatMD) Anticonvulsivants
P
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o Adjuvant pour les crises partielles
AVANTAGE VERSUS LES AUTRES ANTI-ÉPILEPTIQUES
o Peu d’interactions médicamenteuses
Quel est le mécanisme d’action du Lamotrigine?
(LamictalMD) Anticonvulsivants
P TC M A
Quel est le mécanisme d’action du Oxcarbazépine?
(TrileptalMD) Anticonvulsivants
P
Quel est le mécanisme d’action du Phénytoïne?
(DilantinMD) Anticonvulsivants
P TC SE
Autre chose à savoir sur la carbamazépine en épilepsie?
SPECTRE LARGE
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o Plusieurs types de crises : partielles, tonico-cloniques
o Ne pas utiliser dans les crises d’absence : peut aggraver
AUTRES USAGES
o Maladie affective bipolaire
o Névralgie du trijumeau
BLACK BOX WARNING !
o Éruptions cutanée mettant la vie en danger
Ø Syndrome de Stevens Johnson
Ø Nécrolyse épidermique toxique
o Agranulocytose
Ø Ne pas combiner avec la clozapine
Quels sont les interactions médicamenteuses de la carbamazépine?
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
o Fort inducteur enzymatique (CYP1A2, 2C9, 2C19, 3A4, UGT)
o Attention chez les patients prenant des contraceptifs oraux (peut réduire l’efficacité)
Phénomène auto-induction
• Débute 3-5 jours après début traitement
• Se stabilise après 21-28 jours
• Cause augmentation de la clairance et diminution du niveaux sériques, la demi-vie sérique diminue de 50 % durant les premières semaines de traitement
Quels sont les avantages de l’Oxcarbazépine
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o En monothérapie ou adjuvant pour les crises partielles
AVANTAGES VERSUS LA CARBAMAZÉPINE
o Moins d’effets indésirables
o Moins d’interactions médicamenteuses
Quels sont les effets indésirables de l’Oxcarbazépine
EFFETS INDÉSIRABLES
o GI : nausées
o SNC : étourdissements, ataxie, diplopie
o Éruptions cutanées : syndrome de Stevens Johnson et nécrolyse épidermique toxique
o Hyponatrémie (oxcarbazépine > carbamazépine)
o Dyscrasies sanguines (carbamazépine > oxcarbazépine)
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
o Inducteur faible du CYP3A4 et 3A5
Quels est l’utilité du Phénytoïne?
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o Crise partielles, crises généralisées tonico-cloniques
o N’est plus une première ligne de traitement
plus dans les cas urgents
Quels sont les effets indésirables du phénytoïne
o GI: nausées, vomissements, constipation, altération du goût o Hyperplasie gingivale ** o SNC : nystagmus, ataxie, diplopie o Acné, rash cutanée, hirsutisme o Arythmies, hypotension ** o Dyscrasies sanguines o Altération du métabolisme de la vitamine D : risque d’ostéoporose o Hépatotoxicité
Qu’est-ce qui est à surveiller si on a de la phénytoïne en perfusion?
- la vitesse d’induction
Formulation contient du propylène glycol, peut causer :
– Arythmie et bradycardie
– Hypotension
– Phlébite
– Dommages sévères aux tissus mous, «Purple glove syndrome»
Quels sont les interactions médicamenteuses du phénytoïne
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
o Fort inducteur enzymatique (CYP1A2, 2C9, 2C19, 3A4, UGT)
o Prudence chez les patients prenant des contraceptifs oraux
Fortement liée aux protéines plasmatiques, mais facile à déplacer
– Forte liaison albumine et α1-glycoprotéine
Quels est la particularité des dosages de phénytoïne ?
o Dosage doit être corrigé en fonction de l’albumine
Quel est l’usage de lamotrigine pour l’épilepsie?
LARGE SPECTRE
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o 1ère ligne pour les crises partielles, tonico-cloniques,
absences
AUTRES USAGES
o Maladie affective bipolaire – phase dépressive
Quels sont les effets indésirables important pour la lamotrigine ?
BLACK BOX WARNING ! o Éruptions cutanée mettant la vie en danger Ø Syndrome de Stevens Johnson Ø Nécrolyse épidermique toxique o Augmenter la dose très lentement
Quels sont les effets indésirables pour la lamotrigine ?
AUTRES EFFETS INDÉSIRABLES
o GI : nausées, vomissements
o SNC : somnolence, ataxie, vision brouillée
o Hépatotoxicité
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSE
o Avec valproate
§ réf. cours sur la maladie affective bipolaire
Quel est le mécanisme d’action de l’Acide valproïque?
(Dépakène) Anticonvulsivants
P TC M A
Quel est le mécanisme d’action du Divalproex?
(ÉpivalMD) Anticonvulsivants
P TC M A
Quel est le mécanisme d’action du Topiramate?
(TopamaxMD)Anticonvulsivants
P TC M
Réduction de la transmission excitatrice modulée par le
glutamate
Quels sont les usages pour le valproate?
SPECTRE LARGE
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o Plusieurs types de crises : partielles, tonico-cloniques,
absence, myoclonies
AUTRES USAGES
o Prophylaxie migraine
o Névralgie post-herpétique
o Maladie affective
Quels sont les effets indésirables pour le Valproate?
BLACK BOX WARNING !
o Hépatotoxicité, risque de pancréatite
o Tératogénicité (voir section sur ce sujet)
AUTRES EFFETS INDÉSIRABLES o GI: nausées, vomissements, **gain de poids o SNC : étourdissements, tremblements, ataxie o Alopécie o Encéphalopathie – hyperammonémie o Dyscrasies sanguines :thrombocytopénie
Forte liaison aux protéines plasmatiques 80-90 %
Quels sont les effets indésirables du Topiramate?
EFFETS INDÉSIRABLES
o perte de poids !!
o SNC : troubles cognitifs **
(confusion, problèmes de concentration, de mémoire), ralentissement psychomoteur, somnolence
Quels sont les utilités du topiramate?
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o Adjuvant pour crises partielles et généralisées
o Monothérapie pour myoclonies et crises tonico-cloniques
AUTRES USAGES
o Prophylaxie migraine
o Perte de poids chez les patients obèses
Quel est le mécanisme d’action du Gabapentin?
(NeurontinMD) Anticonvulsivants
P
Quel est le mécanisme d’action du Lévétiracétam?
(KeppraMD) Anticonvulsivants
P TC M
Quel est le mécanisme d’action du Prégabaline?
(LyricaMD) Anticonvulsivants
P
Quels sont les indications pour la Gabapentin et la Prégabaline?
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o Crises partielles
AUTRES INDICATIONS
o Douleurs neuropathiques
o Anxiété
Quels sont les effets indésirables pour la Gabapentin et la Prégabaline?
EFFETS INDÉSIRABLES
o SNC : somnolence, étourdissements, ataxie
o Gain de poids
o OEdème périphérique
Quels sont les indications pour le Lévétiracétam?
UTILITÉ DANS L’ÉPILEPSIE
o Adjuvant pour les crises partielles, absences et tonicocloniques
o Monothérapie pour myoclonies et crises tonico-cloniques en 2e ligne
Quels sont les effets indésirables pour le Lévétiracétam?
EFFETS INDÉSIRABLES
o GI: nausées
o SNC : somnolence, ataxie
o Symptôme comportementaux / psychiatriques : agitation, anxiété, apathie, dépression, psychoses
o précautions chez les patients avec antécédents
psychiatriques **
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
o Peu d’interactions
Quel est l’utilité des benzodiazépine dans l’épilepsie
• Utilisation à court terme ou en adjuvant
• Risque de développer de la dépendance ou de la
tolérance
• Les plus utilisées : clobazam, clonazépam, diazépam et lorazépam
– Voies d’administration alternatives à évaluer
Quel est le mécanisme d’action du Clobazam?
(Frisium) Anticonvulsivants - benzodiazépine
Potentialisation du neurotransmetteur GABA
P TC A
Quel est le mécanisme d’action du Phénobarbital?
(Phénobarb) - barbituriques
P TC SE
Quels sont les effets indésirables du Phénobarbital?
• Risque d’abus important • Effets indésirables +++ – Dépresseur du système nerveux central (somnolence, confusion, atteintes cognitives) – Dépression respiratoire
Quel est le mécanisme d’action du Primidone?
(Mysoline) - barbituriques
P TC
Quels sont les effets indésirables du Primidone?
• Risque d’abus important • Effets indésirables +++ – Dépresseur du système nerveux central (somnolence, confusion, atteintes cognitives) – Dépression respiratoire
Quel est le mécanisme d’action du Vigabatrin?
(Sabril) Anticonvulsivants
P
Qu’est-ce que le syndrome d’hypersensibilité aux
anticonvulsivants?
Triade de réactions dermatologiques, fièvre et atteinte d’organes (surtout le foie)
Réactivité croisée 40-80% – Carbamazépine – Lamotrigine – Oxcarbazépine – Phénytoïne – Autres : primidone, phénobarbital, éthosuximide
Sécuritaires
Quand instaurer un traitement pour l’épilepsie?
- Pas de traitement après une 1re crise si risque faible de récidive
- Si risque élevé de présenter une 2e crise
- Si > 2 crises
Quelques exemples de haut risque de récidive
– AVC, tumeur, lésion cérébrale à l’imagerie médicale
– Status epilepticus comme 1re manifestation
– Déficit neurologique, EEG anormal
– Risque d’avoir une autre crise est inacceptable (ex,: emploi à risque)
Est-ce que l’on peut donner 2 médicaments pour l’épilepsie?
oui mais
Envisager seulement si inefficacité de la monothérapie
• S’assurer de l’efficacité et de la tolérabilité
• Vérifier interactions médicamenteuses
• Choisir molécules avec mécanismes d’action complémentaires
• Absence de toxicité additive
• Choix d’un autre agent est complexe et doit être adapté àl’individu
– Comorbidités comme migraine, trouble humeur…
Quoi faire si un patient arrive à l’urgence et est traité pour épilepsie?
Demander dosages
– Ammoniaque (si problème neuro)
– Acide valproïque total et fraction libre
Quels sont les spécificités pour la médication pour l’épilepsie et la grossesse?
Valproate : le plus à risque de malformations
Risque supérieur comparés aux autres antiépileptiques
Conduite à privilégier si grossesse
– Favoriser monothérapie
– Ne pas modifier le traitement pendant grossesse (sauf
ajustement des doses)
– Utiliser doses minimales efficaces
– Plusieurs experts considèrent que lamotrigine et
lévétiracetam sont des agents à privilégier
Quels médicaments peuvent causer un parkinsonisme
o Antiémétiques (ex. métoclopramide)
o Antipsychotiques
o 1re génération : la majorité sont à risque de causer du
parkinsonisme (ex.: halopéridol)
o 2e génération: plus de risque avec rispéridone
o Tétrabénazine
o Acide valproïque
o Lithium
o Drogues de rue (cocaïne, speed, ecstasy)
Quel voie de la dopamine est responsable du parkinsonisme
voie nigrostriée
Quel est la physiopathologie du parkinson
Perte des neurones dopaminergiques affecte la transmission
et l’intégration d’informations par les noyaux gris centraux
• Symptômes se développent lorsque
– Perte de dopamine au striatum
– 50 % des neurones dopaminergiques nigrostriataux ont
dégénéré
– 80 % dopamine est perdue
Quels sont les classes de médicaments qui peuvent aider dans le parkinson?
q Précurseurs de la dopamine
q Agonistes dopaminergiques
q Inhibiteurs du métabolisme de la dopamine
q Anticholinergiques
q Antagoniste non compétitif du récepteur NMDA
Quel est le mécanisme d’action du L-DOPA?
MÉCANISME D’ACTION
• Acide aminé précurseur de la dopamine
• Dopamine ne traverse pas la BHE, tandis que L-DOPA peut
traverser
• Permet de rétablir les niveau de DA au cerveau et de
restaurer transmission dopaminergique au striatum
Dopa-décarboxylase
• Permet la transformation de L-DOPA en dopamine
• Action périphérique > cerveau
Avec quoi la la L-dopa est-elle combiné?
Toujours combinée à un inhibiteur dopa-décarboxylase (carbidopa ou bensérazide)
– Le carbidopa et la bensérazide ne traversent pas la BHE
– Permettent d’inhiber la conversion périphérique en
dopamine (êdégradation périphérique)
– Augmentent la concentration de L-DOPA au SNC (ñ fraction absorbée)
– Dim. effets indésirables périphériques et Aug. efficacité
pourquoi le L-dopa n’est pas utilisé plus
EFFICACITÉ – LIMITES
• Lune de miel de quelques mois-années (jusqu’à 2-5 ans)
• Complications motrices : dyskinésies et période d’inefficacité après un usage prolongé. (ad 50 % des patients après 5 ans)
– Utilisation différée ad moment où les symptômes
altèrent la qualité de vie
• Moins efficace pour les symptômes non moteurs et peut aug. hallucinations et problèmes GI
Quels sont les facteurs de risque de complications motrices
– Dose et durée exposition à L-DOPA
– Durée de la maladie
– Sévérité de la maladie
– Âge du patient : patient jeune plus susceptible
– Une fois développées, difficilement réversibles
Quelles sont les complications motrices?
Fluctuations motrices : alternance de réponse «on» et de retour
des symptômes «off»
1. Épuisement de fin de dose (« wearing off »)
o La plus fréquente
2. Phénomène on/off
o Pas en lien avec dose
3. Effet retardé ou absent (« delayed on, no on »)
4. État figé (« freezing ») transitoire soudain
5. Dyskinésies
o Dyskinésie «pic de dose»: la plus fréquente
o Dyskinésie biphasique
o Dystonie
Est-ce qu’on prend la L-dopa avec ou sans nourriture?
• Passage a/n de la BHE par un transporteur spécifique
– Ce transporteur permet aussi l’entrée de certains acide aminés
– Compétition entre L-DOPA et acide aminés : pour
l’entrée au cerveau mais aussi au niveau de l’intestin !!!!
• Suggérons :
– Avec repas car diminution des nausées associées
– MAIS : éviter repas riche en protéines
Quels sont les effets indésirable périphériques de la L-dopa?
EFFETS INDÉSIRABLES PÉRIPHÉRIQUES – Nausées, vomissements, anorexie – Constipation – Hypotension orthostatique – Arythmie cardiaque, tachycardie – aug. transaminases hépatiques
Quels sont les effets indésirable centraux de la L-dopa?
– Sédation, agitation, confusion – Dépression – Cauchemars, rêves vivides, hallucinations: surtout patients âgés avec déclin cognitif – Hyperthermie – Troubles du contrôle de l’impulsion : moins fréquent qu’avec agonistes DA • Complications motrices à long terme
Quels sont les interactions médicamenteuses de la L-dopa?
• Médicaments antidopaminergiques : antipsychotiques,
metoclopramide
• Médicaments sédatifs et alcool : effet additif sur la
sédation
• Tétrabénazine: antagonise l’effet de la L-Dopa
• Hypotension
– Antihypertenseurs : effet additif sur hypotension
– Sélégiline: usage concomittant aug. risque hypotension
– IMAO non sélectifs (IMAO-A)
Est-ce utile de prendre la formulation de Lévodopa/carbidopa à plus longue action?
– Réponse clinique moins prévisible
– Souvent utilisée avec formulation régulière
– Absorption variable
– Délai d’action
– Si transfert de la formulation régulière à CR : ñ dose de 10-30%
– Utile dans la détérioration de fin de dose et pour limiter pics plasmatiques chez sujets avec une intolérance persistante à la lévodopa ou une dyskinésie de milieu de
dose modérée à sévère
Quel est le mécanisme du Bromocriptine?
(Parlodel) Agonistes dopaminergiques
Dérivés de l’ergot
Rarement utilisés en raison des risques (ex. fibrose pulmonaire)
Quel est le mécanisme du Cabergoline?
(Dostinex) Agonistes dopaminergiques
Dérivés de l’ergot
Rarement utilisés en raison des risques (ex. fibrose pulmonaire)
Quel est le mécanisme du Pramipexole?
(Mirapex) Agonistes dopaminergiques
Non dérivés de l’ergot
Quel est le mécanisme du Ropinirole?
(Requip) Agonistes dopaminergiques
Non dérivés de l’ergot
Quel est le mécanisme du Apomorphine?
(Movapo) Agonistes dopaminergiques
Non dérivés de l’ergot
Quel est le médicament de 1ier choix pour le parkinson avant la L-dopa
Agonistes dopaminergiques
Non dérivés de l’ergot
Apomorphine, Ropinirole et Pramipexole
Quels sont les avantages des Agonistes dopaminergiques Non dérivés de l’ergot?
• N’affectent pas la progression de la maladie
– Soulagement symptomatique seulement
• Avantages
– Réduction du temps de blocage (« off »)
– dim. risque dyskinésies et de fluctuations motrices
– Durée action plus longue (vs lévodopa)
Quels sont les effets indésirables des Agonistes dopaminergiques Non dérivés de l’ergot?
Effets SNC (céphalées, confusion, psychose, hallucinations)
• Risque aug. trouble du contrôle des impulsions
– Jeu pathologique, dépenses excessives,
hyperalimentation, hypersexualité
– Précautions si présence d’une dépendance
• Narcolepsie/attaques de sommeil et somnolence excessive
– Attention si conduite automobile
Quels sont les interactions médicamenteuses pour les Agonistes dopaminergiques Non dérivés de l’ergot?
• Médicaments antidopaminergiques : antipsychotiques,
métoclopramide
• Médicaments sédatifs et alcool : effet additif sur sédation
• Antihypertenseurs : effet additif sur hypotension
Quels sont le mécanisme d’action et les particularités de l’apomorphine?
Agonistes dopaminergiques
• Injectable
• Traitement aigu, intermittent de l’hypomobilité lors des
périodes « off » en phase avancée chez patient sous L-DOPA
• Début d’action en 10 min, durée maximale d’une heure
• Effets indésirables : nausées/vomissements sévères (donner un antiémétique avant traitement), prurit au site d’injection, induration locale, somnolence, hypotension et certains troubles neuropsychiatriques
Quels sont le mécanisme d’action de l’Entacapone?
(Comtan) Inhibiteurs du métabolisme de la
dopamine
- Inhibiteurs de la COMT = ICOMT
Enzyme cathéchol-O-méthyltransférase (COMT)
• Métabolisme périphérique de la L-DOPA (comme la
décarboxylase) Inhibiteurs de la COMT à entacapone
• Association avec lévodopa/carbidopa (StalevoMD)
EFFICACITÉ CLINIQUE
• Augmente la concentration plasmatique de lévodopa
• ñL-DOPA disponible pour traverser BHE
• Stimulation des récepteurs à la dopamine plus soutenue et stable, ce qui pourrait réduire les complications motrices et permettre une réduction de la dose de L-DOPA
• Permet de dim. temps de blocage (« off ») et êl’effet de fin de dose
Quels sont le mécanisme d’action du Rasagiline?
(Azilect) Inhibiteurs du métabolisme de la
dopamine
- Inhibiteurs de la MAO-B
Quels sont le mécanisme d’action du Sélégiline?
(Eldepryl) Inhibiteurs du métabolisme de la
dopamine
- Inhibiteurs de la MAO-B
Quels sont les particularités des inhibiteurs de la MOA-B?
MÉCANISME D’ACTION
• Inhibiteurs sélectifs et irréversibles de la MAO-B
• Aucun effet sur la MAO-A
EFFICACITÉ CLINIQUE
• Augmentent la quantité de dopamine en inhibant son
métabolisme
• Début de maladie pour atténuer les fluctuations motrices lorsque la maladie est + avancée (rasa > sélé)
Quels sont les effets indésirables des inhibiteurs de la MOA-B?
• Confusion, insomnie
– Surtout chez les personnes âgées (sélégiline > rasagiline)
• En association avec L-DOPA
– Plus d’effets indésirables dopaminergiques reliés à
lévodopa (ex : nausées, vomissements, hypotension,
chutes, effets neuropsychiatriques)
– Plus de dyskinésies associées à L-DOPA
Quels sont les effets indésirables de l’Entacapone?
EFFETS INDÉSIRABLES • Bien toléré • GI : nausées, vomissements, diarrhée • SNC: céphalées, confusion, étourdissements, hallucinations • Hypotension orthostatique • Dyskinésie/hyperkinésie : peut exacerber une dyskinésie présente • Coloration urine (orange-brun)
Quels sont les interactions médicamenteuse avec l’Entacapone?
• Médicaments métabolisés par la COMT périphérique:
– dobutamine, dopamine, NA, epinéphrine, isoprotérénol, méthyldopa
• IMAO non sélectifs
Quels sont le mécanisme d’action du Benztropine?
(Cogentin) Anticholinergiques
Quels sont le mécanisme d’action du Diphenhydramine?
(Bendranyl) Anticholinergiques
Quels sont le mécanisme d’action du Éthopropazine?
(Parsitan) Anticholinergiques
Quels sont le mécanisme d’action du Procyclidine?
(Kemadrin) Anticholinergiques
Quels sont le mécanisme d’action du Trihexyphenidyle?
(Artane) Anticholinergiques
Quel est l’efficacité clinique pour les anticholinergiques dans le parkinson?
- Traitement symptomatique chez les jeunes personnes en début de maladie qui sont atteintes de tremblements sévères (pas un premier choix)
- Ajout pour réduire les symptômes dyskinétiques associés à la L-DOPA
- Moins efficace que L-DOPA, agonistes DA et inhibiteurs MAO-B pour traiter la bradykinésie et la rigidité
- Utiles pour les tremblements de repos
Quels sont les effets indésirables des anticholinergiques?
EFFETS INDÉSIRABLES PÉRIPHÉRIQUES • Sécheresse de la bouche • Constipation • Vision trouble • Rétention urinaire • Diminution transpiration
CENTRAUX
• Confusion
• Hallucinations
• Aggravation de déficits cognitifs
Altération état mental
– Surtout sur mémoire immédiate et d’acquisition, si ça arrive - retrait anticholinergique
Éviter retrait brusque
– Peut entrainer un effet rebond cholinergique (ex.: No/
Vo, frissons, anxiété, etc.) et détérioration du
parkinsonisme
– Dim. progressivement doses
Quels est le mécanisme d’action de l’Amantadine?
(Symmetrel) Antagoniste non compétitif du
récepteur NMDA
Quels est l’efficacité clinique de l’Amantadine?
• Efficacité modeste pour les symptômes moteurs
• Peut dim. dyskinésies induites par L-DOPA
• Inefficace pour bradykinésie, rigidité et instabilité posturale
• Certaine utilité dans cas légers chez patients jeunes
– Symptômes peu invalidants
– Si intolérance aux agonistes DA
– Pour retarder l’introduction de lévodopa
Quels sont les effets indésirables de l’Amantadine?
- Beaucoup au SCN
- décoloration bleuâtre-rouge de la peau aux jambes, tronc
Beaucoup de contre indication!
Quand commencer un traitement pour le parkinson?
– Lorsque les symptômes de la maladie interfèrent avec le fonctionnement quotidien du patient – Selon niveau atteinte fonctionnelle – Style de vie – Attitude du patient – Risque de chute
Particularité des traitements pour patient jeune vs agé
patient jeune TRAITEMENTS PRIVILÉGIÉS • Rasagiline à considérer • Agoniste DA en monothérapie vs • Lévodopa à faible dose • Utilisation des adjuvants
patient âgé TRAITEMENTS PRIVILÉGIÉS • Lévodopa: bien tolérée et efficace • Utilisation prudente des adjuvants • Éviter les autres médicaments sédatifs et anticholinergiques
Quels sont les deux médicaments pour les patients avec le parkinson et de la schizophrénie?
Quétiapine et la clozapine
Quel est la physiopathologie de la migraine?
Ø Dilatation intense des vaisseaux sanguins crâniens
Ø Hyperalgie associée à un phénomène inflammatoire d’origine neurogène
SÉROTONINE (5-HT)
Ø Neurotransmetteur impliqué dans la vasoconstriction et la vasodilatation
Quel médicament peux causer des migraines?
- Contraceptif oraux
- Hydralazine
- Nitroglycérine
- Sur-utilisation des analgésiques (triptans ou AINS)
Quels médicaments peux être utilisés pour soulager la migraine?
MÉDICAMENTS UTILISÉS
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Acétaminophène
- Triptans
- Dérivés de l’ergot
- Butalbital
Quel est le mécanisme d’action des triptans?
MÉCANISME D’ACTION
• Agonistes du récepteurs 5-HT1
• Vasoconstriction des vaisseaux intracraniens
• Inhibition de la libération des neuropeptides
• Diminution de la transmission de la douleur
Quels sont les voies d’administration des triptans?
PER OS
• Formulation souvent utilisée
• Si absence de nausées et de vomissements
PER OS – DISSOLUTION RAPIDE
• Début d’action semblable à per os
• Absorbé via le tractus gastro-intestinal (et non sublingual)
FORMULATION INJECTABLE • Si effet rapide désiré • Si nausées / vomissements • Plus dispendieux • Inconfortable pour le patient VOIE NASALE • Si effet rapide désiré • Si nausées / vomissements • Absorption au niveau de la muqueuse nasale
Quels sont les effets indésirables des triptans?
EFFETS INDÉSIRABLES
• Nausées / vomissements
• Douleur / pression / inconfort à la poitrine, au cou, à la gorge ou à la mâchoire (souvent léger et transitoire)
• Paresthésie
• Fatigue
• Vasospasme coronarien (RARE)
Spray nasal : Goût bizarre, nausées, sensation de brûlure, inconfort
nasal
Sous-cutané : Douleur au site d’injection
Quels sont les contre-indications aux triptans?
CONTRE-INDICATIONS / PRÉCAUTIONS • Patients à risque de maladies cardiovasculaires, cérébrovasculaires ou vasculaires périphériques • Hypertension non contrôlée • Insuffisance hépatique sévère • Grossesse
Quels sont les interactions médicamenteuses des triptans?
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
• Ne pas associer avec les IMAO ou les dérivés de l’ergot
Comment utiliser les triptans?
COMMENT LES UTILISER ?
• Prendre le plus tôt possible dès l’apparition de la migraine
• Administrer une deuxième dose si récurrence dans les 24h
– Voir les intervalles dans le tableau dans triptans
– Respecter les doses maximales
– NE PAS répéter la dose si aucune réponse suite à la
première dose
De façon générale
• Maximum 6 comprimés / semaine ou 12 comprimés / mois
Quel est le mécanisme d’Action de l’Ergotamine?
(CafergotMD, ErgodylMD) Dérivés de l’ergot
MÉCANISME D’ACTION
• Stimulation des récepteurs alpha adrénergiques
• Constriction des vaisseaux sanguins, diminution du tonus vasculaire
• Effet vasoconstricteur +++
Ne devraient jamais être utilisés en première ligne de traitement
Quel est le mécanisme d’Action du Dihydroergotamine (DHE) ?
Dérivés de l’ergot
MÉCANISME D’ACTION
• Stimulation des récepteurs alpha adrénergiques
• Constriction des vaisseaux sanguins, diminution du tonus vasculaire
• Effet vasoconstricteur +++
Ne devraient jamais être utilisés en première ligne de traitement
Quels sont les effets indésirables de l’ergotamine?
- nausées et vomissements +++++
- Risque d’abus
- Risque d’intoxication
Quels sont les effets indésirables du Dihydroergotamine (DHE)?
- Engourdissements
- Somnolence / étourdissements
- Dysgueusie (voie nasale)
Quel est le mécanisme d’Action du Butalbital?
(FIORINAL) barbituriques
• Combiné à l’aspirine et à la caféine
• Peut aussi contenir de la codéine (Fiorinal ¼MD , Fiorinal ½MD )
• Risque d’abus et de dépendance élevé
• Efficacité non documentée
Ø Pourrait être due à la caféine et à l’aspirine
• À éviter à moins d’une situation exceptionnelle
Quels sont les principes généraux pour le contrôle des migraines?
MIGRAINE LÉGÈRE – MODÉRÉE o Acétaminophène o AINS MIGRAINE MODÉRÉE – SÉVÈRE (ou échec aux traitements ci-haut) o Triptans o AINS + triptans PRN RÉFRACTAIRE o Triptans + AINS o Dérivés de l’ergot
Qu’est-ce qui peut causer des céphalées de rebond?
Due à la surconsommation médicamenteuse Agents en cause - Caféine - Analgésiques contenant de la codéine - Bultalbital - Dérivés de l’ergot - Triptans - AINS - Opiacés
Quand doit-on avoir un traitement de prophylaxie pour la migraine?
INDICATIONS
- 2 ou + attaques / mois, affecte au moins 3 jours /mois
- Céphalées fréquentes
- Contre-indication ou échec ou sur utilisation ou effets
indésirables des traitements aigus
- Migraine avec les symptômes suivants : hémiplégie, aura prolongée
Quels sont les médicaments utilisés pour la prophylaxie des migraines?
- Bêta-bloquants (ex. propranolol, métoprolol)
- Antidépresseurs tricycliques
- Valproate
- Topiramate
- Bloqueurs des canaux calciques (ex. vérapamil)
Qu’est-ce qui favorise l’émergence de résistance?
- Usage abusif des antibiotiques
- Manque de fidélité au traitement antibiotique
- Voyages internationaux
- Déplacement des patients hospitalisés vers le
communautaire
Quel est le mécanisme d’action des B-lactamine?
Inhibition de la synthèse de la paroi cellulaire des bactéries
o Se lient à une enzyme : Pénicilline Binding Protein (PBP)
o Empêchent la stabilisation latérale des chaînes de
peptides du peptidoglycan (mort cellulaire)
Comment les bactéries deviennent résistantes au b-lactamines?
① Inactivation par les β-lactamases
② Modification des PBP
③ Diminution de la pénétration
Comment surmonter la résistance au b-lactamines?
Donner un inhibiteur des β-lactamases en même temps
Exemples : acide clavulanique, tazobactam, sulbactam
Modifier la structure chimique de l’antibiotique
Quel est l’indication et la classe de la Pénicilline V
- Spectre étroit (gram +)
- Sensibles aux pénicillinases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections respiratoires des voies supérieures et inférieures
o Infections de la peau et des tissus mous
o Syphilis (attention au choix de la formulation **)
β-LACTAMINES
Quel est l’indication et la classe de la Pénicilline G (sodique/potassique)
- Spectre étroit (gram +)
- Sensibles aux pénicillinases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections respiratoires des voies supérieures et inférieures
o Infections de la peau et des tissus mous
o Syphilis (attention au choix de la formulation **)
β-LACTAMINES
Quel est l’indication et la classe de la Pénicilline G benzathine
- Spectre étroit (gram +)
- Sensibles aux pénicillinases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections respiratoires des voies supérieures et inférieures
o Infections de la peau et des tissus mous
o Syphilis (attention au choix de la formulation **)
β-LACTAMINES Pénicilline
Quel est l’indication et la classe de l’Amoxicilline?
- Spectre large (gram + et quelques gram - )
- Sensibles aux pénicillinases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections respiratoires des voies supérieures
o Infections urinaires
β-LACTAMINES Pénicilline
Quel est l’indication et la classe de l’Ampicilline
- Spectre large (gram + et quelques gram - )
- Sensibles aux pénicillinases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections respiratoires des voies supérieures
o Infections urinaires
β-LACTAMINES Pénicilline
Quel est l’indication et la classe de la Cloxacilline
(Orbenin)
- Spectre étroit (gram +)
- Résistance aux pénicillinases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections de la peau et des tissus mous
o Endocardites
β-LACTAMINES Pénicilline
Quel est l’indication et la classe de la Pipéracilline
- Activité contre les gram –, les anaérobies, Pseudomonas
- Inefficaces contre les bactéries à gram +
Toujours associées à un inhibiteur des β-lactamases (ex.
tazobactam)
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections sévères
β-LACTAMINES Pénicilline
Quel est l’indication et la classe de la Ticarcilline
- Activité contre les gram –, les anaérobies, Pseudomonas
- Inefficaces contre les bactéries à gram +
Toujours associées à un inhibiteur des β-lactamases (ex.
tazobactam)
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections sévères
β-LACTAMINES Pénicilline
Quel est l’indication et la classe du Céfadroxil?
(Duricef)
- Spectre étroit, gram +
- Sensibles aux β-lactamases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Alternative aux pénicillines
o Infections de la peau et des tissus mous
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 1iere gen
Quel est l’indication et la classe du Céfazoline?
(Ancef)
- Spectre étroit, gram +
- Sensibles aux β-lactamases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Alternative aux pénicillines
o Infections de la peau et des tissus mous
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 1iere gen
Quel est l’indication et la classe du Céphalexine?
(Keflex)
- Spectre étroit, gram +
- Sensibles aux β-lactamases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Alternative aux pénicillines
o Infections de la peau et des tissus mous
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 1iere gen
Quel est l’indication et la classe du Céfaclor
(Ceclor)
- Spectre plus large (quelques gram – )
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections des voies respiratoires supérieures et
inférieures
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 2ieme gen
Quel est l’indication et la classe du Céfoxitine
(Mefoxin)
- Spectre plus large (quelques gram – )
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections des voies respiratoires supérieures et
inférieures
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 2ieme gen
Quel est l’indication et la classe du Cefprozil
(Cefzil)
- Spectre plus large (quelques gram – )
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections des voies respiratoires supérieures et
inférieures
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 2ieme gen
Quel est l’indication et la classe du Céfuroxime
(Zinacef)
- Spectre plus large (quelques gram – )
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections des voies respiratoires supérieures et
inférieures
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 2ieme gen
Quel est l’indication et la classe du Céfuroxime axétil
(Ceftin)
- Spectre plus large (quelques gram – )
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections des voies respiratoires supérieures et
inférieures
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 2ieme gen
Quel est l’indication et la classe du Céfixime
(Suprax)
- Plus grande couverture des gram –
- Moins actifs contre staphylocoque
- Plus résistants aux β-lactamases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Pneumonie sévère
o Sepsis
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 3ieme gen
Quel est l’indication et la classe du Céfotaxime
(Claforan)
- Plus grande couverture des gram –
- Moins actifs contre staphylocoque
- Plus résistants aux β-lactamases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Pneumonie sévère
o Sepsis
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 3ieme gen
Quel est l’indication et la classe du Ceftazidime
(Fortaz)
- Plus grande couverture des gram –
- Moins actifs contre staphylocoque
- Plus résistants aux β-lactamases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Pneumonie sévère
o Sepsis
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 3ieme gen
Quel est l’indication et la classe de la Ceftriaxone
(Rocephin)
- Plus grande couverture des gram –
- Moins actifs contre staphylocoque
- Plus résistants aux β-lactamases
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Pneumonie sévère
o Sepsis
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 3ieme gen
Quel est l’indication et la classe du Céfipime
(Maxipime)
- Spectre large (gram + et gram - )
- Activité contre le Pseudomonas aeruginosa
INDICATIONS CLINIQUES COURANTES
o Infections de la peau et des tissus mous
o Infections des voies respiratoires inférieures
o Infections urinaires
β-LACTAMINES CÉPHALOSPORINES 4ieme gen
Quel est le principe général pour les CÉPHALOSPORINES ?
Plus les générations avances : ÉLARGISSEMENT DU SPECTRE • Meilleure couverture des bactéries gram négatif • Meilleure efficacité contre les bactéries résistantes • Perte d’efficacité sur les bactéries gram positif
Quel est l’indication et la classe de l’Ertapénem?
(Invanz)
administrés par voie intraveineuse
Très large spectre
Utilisés dans le traitement des infections sévères
β-LACTAMINES CARBAPÉNEMS
Quel est l’indication et la classe de l’Imipénem?
(Primaxin)
administrés par voie intraveineuse
Très large spectre
Utilisés dans le traitement des infections sévères
β-LACTAMINES CARBAPÉNEMS
Quel est l’indication et la classe du Méropénem?
(Merrem)
administrés par voie intraveineuse
Très large spectre
Utilisés dans le traitement des infections sévères
β-LACTAMINES CARBAPÉNEMS
Quels sont les effets indésirables des β-LACTAMINES?
- Généralement bien tolérées
- Gastro-intestinaux : nausées
- Potentiel de réaction allergique
- Risque de convulsions si dose élevée et insuffisance
rénale
Quels sont les informations à aller chercher si le patient se dit allergique à la PÉNICILLINE?
- Statut allergique du patient
- Quel antibiotique de la classe des pénicillines était en cause ?
- Combien de temps après la prise de l’antibiotique la
réaction s’est-elle déclenchée ?
a. Si atteinte cutanée, quelle en était la sévérité ?
b. Est-ce que la réaction présentait des critères de gravité ? (atteinte des organes ou muqueuses à service
spécialisé doit être consulté)
Quel est le mécanisme d’action des glycopeptides?
Inhibition de la synthèse de la paroi cellulaire des bactéries
Quel est l’indication et la classe de la vancomycine?
Disponible par voie IV ou PO
- Absorption nulle par voie PO : utilisation dans le
traitement de la diarrhée à C. difficile
SPECTRE
o Bactéries gram positif
o Inactifs contre les bactéries gram négatif
o Exemples d’indications cliniques :
o C. Difficile : par voie per os (non absorbé)
o Infections à SARM, septicémies, pneumonies
GLYCOPEPTIDES
Quels sont les effets indésirables de la vancomycine?
- Ototoxicité reliée à la dose (tinnitus)
- Néphrotoxicité
- Très peu par voie per os
Quel est le mécanisme d’action des INHIBITEURS DE LA SYNTHÈSE DES PROTÉINES?
o Antibiotique doit entrer dans la cellule (étape majeure
de résistance à l’antibiotique)
o Liaison à une protéine intracellulaire (ribosome)
o Sous unité 30 S
o Sous unité 50 S
o ARN de transfert
Quel est le mécanisme d’action des AMINOSIDES?
Inhibition de la synthèse de protéines en se liant aux
sous-unités ribosomales 30S
Quel est l’indication et la classe de l’Amikacine?
(Amikin)
- Voie intraveineuse (peu absorbés par voie orale)
- Parfois administrés avec des pénicillines pour faciliter la pénétration dans la cellule
SPECTRE
o Large; plusieurs bactéries gram – (incluant le Pseudomonas)
et quelques bactéries aérobes gram +
o Les bactéries anaérobes sont souvent résistantes aux
aminosides, car les aminosides nécessitent un système
dépendant de l’O2 pour entrer dans la cellule
o Exemples d’utilisations cliniques : infections intraabdominales, pyélonéphrites, infections pulmonaires, nosocomiales, endocardites, etc.
Quel est l’indication et la classe de la Gentamicine?
(Garamycin)
- Voie intraveineuse (peu absorbés par voie orale)
- Parfois administrés avec des pénicillines pour faciliter la pénétration dans la cellule
SPECTRE
o Large; plusieurs bactéries gram – (incluant le Pseudomonas)
et quelques bactéries aérobes gram +
o Les bactéries anaérobes sont souvent résistantes aux
aminosides, car les aminosides nécessitent un système
dépendant de l’O2 pour entrer dans la cellule
o Exemples d’utilisations cliniques : infections intraabdominales, pyélonéphrites, infections pulmonaires, nosocomiales, endocardites, etc.
Quel est l’indication et la classe de la Streptomycine?
(Streptomycin)
- Voie intraveineuse (peu absorbés par voie orale)
- Parfois administrés avec des pénicillines pour faciliter la pénétration dans la cellule
SPECTRE
o Large; plusieurs bactéries gram – (incluant le Pseudomonas)
et quelques bactéries aérobes gram +
o Les bactéries anaérobes sont souvent résistantes aux
aminosides, car les aminosides nécessitent un système
dépendant de l’O2 pour entrer dans la cellule
o Exemples d’utilisations cliniques : infections intraabdominales, pyélonéphrites, infections pulmonaires, nosocomiales, endocardites, etc.
Quel est l’indication et la classe de la Tobramycine?
(Nebcin)
- Voie intraveineuse (peu absorbés par voie orale)
- Parfois administrés avec des pénicillines pour faciliter la pénétration dans la cellule
SPECTRE
o Large; plusieurs bactéries gram – (incluant le Pseudomonas)
et quelques bactéries aérobes gram +
o Les bactéries anaérobes sont souvent résistantes aux
aminosides, car les aminosides nécessitent un système
dépendant de l’O2 pour entrer dans la cellule
o Exemples d’utilisations cliniques : infections intraabdominales, pyélonéphrites, infections pulmonaires, nosocomiales, endocardites, etc.
Quels sont les effets indésirables des aminosides?
Index thérapeutique étroit
- Ototoxicité
- Néphrotoxicité
- Neurotoxicité
Qu’est-ce qu’il faut savoir sur l’ototoxicité avec les aminosides?
• Perte d’audition, bourdonnements, pression au niveau des oreilles, vertiges, déséquilibre
• Facteurs de risques : âge avancé, fonction rénale diminuée, traitement prolongé ou doses élevées, administration concomitante avec d’autres médicaments ototoxiques, problèmes auditifs pré-existants, génétique
• Prévention : surveiller la fonction rénale et les taux
plasmatiques de l’antibiotique, surveiller la fonction
auditive, éviter l’association avec d’autres agents
ototoxiques
Qu’est-ce qu’il faut savoir sur la NÉPHROTOXICITÉ avec les aminosides?
Habituellement RÉVERSIBLE si fonction rénale était normale au départ
• Facteurs de risques : âge avancé, fonction rénale diminuée, traitement prolongé ou doses élevées, administration concomitante avec d’autres médicaments néphrotoxiques, déshydratation
• Prévention : corriger les électrolytes, hydratation, utilisation pendant 7 – 10 jours max, surveiller la fonction rénale, éviter d’associer avec d’autres médicaments néphrotoxiques
Que faut-il faire si un patient reçoit un aminoside?
SUIVI DES CONCENTRATIONS SÉRIQUES
- Concentrations sériques associées à l’efficacité clinique
- Concentrations mesurées en pratique pour ajuster la
dose afin d’optimiser l’efficacité et minimiser la toxicité
- Déterminer les «pics» et les «creux»
- Grande variabilité entre les individus
- Index thérapeutique étroit
