Pharma : principes de thérapies antimicrobiennes Flashcards
Taux d’utiisation des antibios en:
- Hôpital?
- Ambulatoire?
Prévalence:
- hôpitaux = 1/3 des patients sous antibio
- ambulatoire = 8% des patients
Problématique actuelle des antibios et du marché (2)?
= l’augmentation de résistance bactérienne
-> abandon de ce secteur car: rendement insuffisant + absence de nouvelles découvertes capables de combler les besoins actuels
- De quoi découle la résistance?
- % de bon utilisation actuel des antibios?
Résistance = consommation d’antibiotiques + capacité évolutives de celles-ci
Actuellement, les médecins utilisent à bon escient 30-50% des antibios!
5 mécanismes d’action des antibios + classes (10)?
Qu’est-ce que la résistance intrinsèque?
Ex?
= caractère inhérant à dess bactéries (possède pas la cible en question, barrière particulière, ..)
ex: Gram - , résistant à la vancomycine car ne pénètre pas la membrane externe
- Qu’est-ce que c’est que la résistance acquise?
- Quels sont les 4 méca. biochimiques?
= mutation qui l’antibio plus efficace (mutation ou échange de matériel génétique)
- Quelle est la corrélation pour le développement de résistances?
- À quels 3 diff. niveaux?
Résistance - consommation d’antibio!
3 niveaux
- Échec du TT, par l’aquisition +/- facile de res. de la part du microbobe (ex: Gram - = risque élevé)
- Modification de la flore bactérienne propre (acquisition de mutations, prolifération d’espèces déjà résistantes) = augmente le taux de surinfection post-antibiothérapie
- Au niveau populationnel (géographique, temporel) = corrélation bien établi entre résistance - taux de consommation
Est-ce que la résistance acquise est réversible?
Oui!
- Lorsque la pression de sélection diminue
- Mutation instable
- Fitness cost (= désavantage) avec la résistance dans un milieu sans antibio
2 situations d’antibiothérapie?
- Infection bactérienne prouvée par examen microbio = antibiothérapie dirigée
- Infection bactérienne suspectée = antibiothérapie empirique
2 indications lorsque l’infection est prouvé par un examen?
- Ce n’est pas une contamination ou colonisation de l’échantillon
- L’infection requiert un TT systémique (pas local ou sympto)
Antibiothérapie empirique
- fréquence?
- différence entre med. ambulatoire et hospitalière?
- Quelle est la difficulté?
= les situations les plus fréquentes
Différence = en med. ambulatoire normalement il n’y aura pas d’examen microbio mais en milieu hospitalier, il y a des examens, donc on débute l’antibio empirique APRES l’examen, on finit par des antibio dirigés
Difficulté = TT inutiles + résistances vs. attentes + criantes + facilité des antibios larges spectres
Antibiothérapie empirique = dans quels 3 situations?
- le patient remplit les critères de définition clinique d’une infection bactérienne donnée
- En présence d’un tableau clinique inquiétant = suspicion de sepsis (défaillance d’organe) ou choc septique (état de choc), retard = mort
- Chez les patients à risque accru d’évolution défavorable = chez patients fébriles neutropéniques (< 1G/l) + état hautement fébrile chez les vieux
Antibiothérapie empirique dans la définition clinique d’infection bactérienne:
- Pourquoi?
- 6 cas où il faut administrer?
= faciliter les décisions cliniques, même si ce n’est pas parfait
Rappel pneumonie = toux aïgu + 1 (dyspnée, tachypnée, fièvre depuis plus de 4 jours, nouvelle anomalie à l’auscultation pulmonaire) + renforce avec infiltrat à Rx
Quels sont les 4 situations à risque?
- Patients très âgés LE PLUS SOUVENT = les fièvres banales chez une personne jeune peuvent être un danger, !! des altérations non spécifique de l’état général!!
- Patients neutropéniques TJRS (p.ex. après chimio) = efface les manf. focales des infections + mortalité augmentée si non traité
- Autres immunocompromis PARFOIS = avec des infections atypiques, il faut faire des exas poussé
- Sepsis et choc septique
Quel antibio choisir dans une thérapie ciblée?
- bactéries restreints = test de sensibilité
- bactéries très sensible = antibio avec le spectre d’activité le plus étroit (éviter résistances)
Antibio empirique, les bactéries à couvrir en cas de :
- rhino-sinusite bactérienne aigue
- angine
- cystite aigue
- infection infra-abdominale
- infection cutanée
- infection après hospitalisation + antibios
- colonisation par un germe particulier
ßlactamines
- 4 types?
- Mécanisme d’action?
- 3 mécanismes de résistance?
- Pénicillines
- Céphalosporines
- Carbapénems
- Monobactam
Mecanisme
Liaison au niveau d’une protéine transmembranaire (PBP, transpepdidase) = facile au niveau des Gram +, doit traverser l’espace périplasmique pour les Gram -
Mécanisme de résistance
- Modification PBP
- ßlactamase = hydrolyse
- Modification des porines externes sur les Gram -
ßlactamines:
- Effets indésirables 2?
- Plus souvent à l’origine de réactions allergiques
- 10% des patients (mais 9/10 ne sont pas allergiques)
- Arrive dans l’heure d’après = réaction type I grave
- Arrive >72h après = réaction type IV = erruption cutanée
- Réactions croisées rares (> entre pénicillines et céphalosporines)
-
Diarrhée
- Incidence augmente = large specte + activité anti-anaérobe de l’antibio
- 5-10% avec amoxicilline < 10-20% de l’assoc. amoxicillne + ac. clavulonique
- 1/4 surinfection par Clorstridium difficile = colite pseudo-membraneuse
Pénicillines:
- 5 médics?
- 2 associations?
- Pénicilline G
- Pénicilline V = voie orale
- Résistantes aux ßlactamases
- Flucloxacilline
- Aminopénicillines
- Amoxicilline
- À large spectre
- Piperacilline
Associations
Amoxicilline + ac. clavulonique
Piperacilline + tazobactam
Comment s’administre les pénicillines?
Pénicilline G (base) = actif contre les streptocoques, cocci anaérobes + partiel. entérocoques
- > Flucloxacilline = streptocoques + S. aureus (- tous les autres)
- > Amoxicilline = base + Gram - simples (entérobactéries usuels)
- > Associations avec les inhibiteurs de ßlactamse = schéma amoxi + anaérobes complique / avec piperacilline = + tous les Gram -
Céphalosporines
- 1 carac?
- peu ou pas actif où 2?
- tendance dans les nouveaux générations de médics?
- Plus résistantes que les pénicillines aux b-lactamases
- Pas actives contre les entérocoques
- Peu actives contre les anaérobes -> sauf cefoxitine et cefotetan
- 4 générations dans le développement (C1 – C4) + Quelques nouvelles molécules en développement
- Tendance de C1 à C3: de moins en moins actifs contre les bactéries Gram +. De plus en plus actives contre les bactéries Gram -.
Carbapanéms
- Résistance?
- Spectre d’action et conséquence?
- Pénétrance?
- Particuliarité d’un médic?
Imipenem, ertapénem, méropenem
- Très résistantes aux b-lactamases = traitement de choix des ESBL (entérobactéries productrices de ßlactamases à spectre élargi)
-
Très large spectre d’action
- modifient beaucoup la flore bactérienne
- surconsommation, utilisé pour TT des infec. nosocomiales
- émergence de bcp de résistances! = émergence de carbapanémase chez les entérobactéries
- Bonne pénétration tissulaire
- Ertapénem = pas d’activité contre Pseudomonas
Glycopeptides
- 2 medics?
- Mécanisme d’action?
- Résistance intrinsèque et acquise?
Vancomycine, teicoplanine
Mécanisme d’action = liaison aux terminaison D Ala - D Ala, qui empêchent la formation du peptidoglycan (inhibe la transglycosylase)
Crée une lyse bactérienne, moins rapide que les ßlactamines
Résistance
- Intrinsèque
- Chez les Gram -, molécule trop grande qui ne passe pas la membrane externe
- Certains Gram + (manque la terminaison spécifique)
- Acquise
- Gène modifiant D Ala - D Ala
- Certains entérocoques = VRE (vancomycin resistant entrococci)
- !! préoccupant = le passage aux staphylocoques!! car c’est encore une rare optoin thérapeutique pour les MRSA!!
Glycopeptides
- Perfusion?
- 2 ES?
Perfusion de vancomycine = lente, sur 60min sinon
ES!
- > Red man syndrome (réaction systémique interne)
- aussi toxicité sur l’oreille interne (après utilisation prolongée)
Glycopeptides
- Action contre?
Tous les Gram + (y compris anaérobes)
Aucun Gram -
Aminoglycosides
- 3 medics?
- Mécanisme d’action?
- Utiliastion?
Amikcaine, gentamicine, tobramycine
Mécanisme = liaison irréversible à la S30 des ribosomes
Utilisation = seulement en association pour Gram + et P. aeruginosa! = avec ßlactamines
Mais très bonne activité contre les Gram -
Aminoglycosides
- ES?
= les plus toxiques!! = surveillance du taux sérique!
Néphrotoxicité
- > patients âgés, néphropathie préexistante, hypovolémie, + autres agents néphrotoxiques
- > l’effet post-antibiotique des amino = possible d’administrer seulement une dose quotidienne = diminution de l’effet toxique sur le rein
Toxicité sur l’oreille interne (avec administration prolongée)
Macrolides
- 3 medics?
- Mécanisme d’action?
- ES?
Érythromycine, clarithromycine, azithromycine
Mécanisme d’action = liaison à 50S ribosomale, bloque l’élongation des protéines
ES = interaction avec le cytochrome P450 (vérifier au moment de prescription)
Macrolides
- Utilisation 12?
- Streptocoques*
- S. aureus (pas MRSA)*
- Gram - simples*
Bactéries intracellulaires (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) + N. gonorrhoea = utilité dans les infections respiratoires et sexuels
Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni, Bartonella, certains myobactéries
Quinolones
- 3 medics?
- Mécanisme d’action?
- 4 carac + conséquence?
1ère gen = ciproflaxine
2ème gen. = levoflocacine, moxifloxacine
Mécanisme d’action
Rapidement bactéricides par inhibition de la réplication d’ADN (inhibition de DNA gyrase + topoisomérase IV)
Caractéristiques
- Large spectre
- Bonne biodisponibilité orale*
- Bonne pénétration tissulaire*
- Bonne tolérance*
= Tentation d’utiliser fréquemment dans les infections urianires et respiraotires!
= !! développement de résistance rapide = à utiliser plutôt comme un antibio de réserve dans les infections courantes !!
Quinolones
- ES 4?
Tendinite achilléenne
Expérimentation animale = toxicité sur le cartilage de croissance (ne pas administrer aux femmes enceintes + enfants)
Trboules de rythme (allongement de QT)
Alterations neurocognitives pour personnes âgées
Quinolones
- Acitivité?
1ère gen. ciproflaxine =
- Gram -
- Intracellulaire*
- bactéries de gastro (Salmonella, Shigella, Campylobacter)
- N. gonorrhoeae*
- Myobactéries*
2ème gen.
+ acitivté sur les cocci Gram +
- moxifloxacine = aussi activité anti-anaérobe
Les 3 autres médics. dans l’inhibition de la synthèse protéique?
Leur action?
Clindamycine
- activité ciblé = streptocoques, staphylocoques, anaérobes
- 20-30% de diarrhées (= le plus fréquent avec des colites à C. difficile)
Linezolide
- antibio de réserve pour les Gram +, en as de résistance
Tétracyclines (doxicycline)
- large spectre
- streptocoques, staphylocoques (+MRSA), qqlq Gram -, bactéries intracelluliares, Borrelia, Burgdorferi, Rickettsia, Brucella ou Leptospira
- pas préscrire chez les femmes enceintes ou enfants <8ans = toxicité sur le bourgeons dentaires, donne une décoloration des dents
Acitivté de:
- co-trimoxazole
- métronidazole
- daptomaxcine
co-trimoxazole
- large spectre d’activité
- Gram + (+MRSA), bacilles Gram -, bactéries intracellulaire, Listeria, Nocardia, Pneumocystis jiroveci (de choix!)
- souvent utilisé dans les infections communes (urinaires, resp, cutanées ..) même avec développement de résistance
métronidazole
- activité anaérobe = pour les infections gastro
- activité antiparasitaire = contre Trichomonas ou de Giardia lamblia (maladies amibiennes)
Daptomycine
- pour les Gram + résistantes
Quels médicaments ont une bonne biodisponibilité orale 8?
= La plupart! C’est la voie d’utilisation la plus commune
l’amoxicilline,
macrolides,
clindamycine,
linezolid,
tétracyclines,
quinolones,
cotrimoxazole
metronidazole
Quelles situations recquierent une administration IV 3?
-
Résorption digestive compromise ou incertaine
- Troubles du transit
- Sepsis, mauvais état général
- Pas assez de biodisponibilité orale : carbapénems, glycopeptides, aminoglycosides
- Posologie non tolérables par voie orale p.ex. dans la méningite ou endocardite bactérienne
Dans quelles situations les antibios sont inefficaces?
- Collections purulentes = il faut drainer d’abord
- Infection avec corps étranger = il faut l’enlever d’abord
Quand est-ce qu’il faut prendre en compte la pénétrance tissulaire pour le choix de l’antibio?
Pénétrance important dans
- les infections chroniques = TT prolongé
- les infections osseuses, méningées ou prostatiques = voir recommendations
Les durées recommandées pour:
- Prophylaxie chirurgicale
- Cystite non compliquée
- Pyélonéphrite simple
- Bactériémie
- Endocardite
- Pneumonie
- Méningite
- Ostéomyélite aiguë (adulte)
Quand est-ce qu’il faut réevaluer la thérapie?
Quels questions faut-il se poser?
À J2-3 du TT, quand il y a les résultats paracliniques (=microbiologiques!)
-
L’indication à l’antibiothérapie est-elle confirmée? Si oui =
- Peut-on passer à un antibiotique à spectre
plus étroit?
2. Peut-on passer ***à un traitement oral***? 3. Quelle sera ***la durée du traitement***?
