Infections endovasculaires Flashcards
Que signigie endocardite infectieuse?
Quel localisation est le plus fréquent?
= TOUTE infection de l’endocarde (sur malformations, des prothèses, des pacemakers, ..)
Localisation plus fréquente = valvules des valves cardiques
Épidémiologie de l’endocardite infectieuse (H vs F, % en fonction de l’âge, mortalité, sur quelles vavles)?
H > F
- 25% sur < 30ans
- 50% sur 30-60ans
- 25% sur > 60ans
Mortalité = 30-40%
70-90% sur valves natifs
30-10% sur valves prothétiques
Les FR d’endocardite infectieuses G et D?
G
- Valve prothétique
- Cardiopathie congénitale
- Antécédent d’endocardite
D
- Toxicomanie i.v.
- Antécédent d’endocardite
Endocardite infectieuse: pathophysiologie?
- Lésion endothéliale = thrombus de plaquettes + fibrine = Végétation stérile / Endocardite thrombotique non bactérienne
- Bactéries se fixent sur la végétation stérile lors de: bactériémie / traumatismes mineurs des muqeuses (activités habituels, comme se brosser les dents) / traumatismes de la peau / rare!! per-opératoire
- Adhérance + multiplcation des bactéries
- Isolation des bactéries par laa fibrine et thrombocytes = zone d’agranulocytose localisée
- Activité métabolique faible des bactéries de la base
- Entité dynamique entre multiplcation bactérienne, recouverte par fibrine + embolisation / fragmentation / inflammation
Facteurs favorisants l’apparition de végétation stérile (9)?
- l’insuffisance mitrale
- la sténose aortique
- l’insuffisance aortique
- les anomalies septales ventriculaires
- les malformations cardiaques complexes
Associées à
- cardiopathies rhumatismales
- un prolapsus mitral
- des lésions dégénératives
- des malformations cardiaques congénitales
Étiologies des endocardites infectieuses (6)?
Cocci Gram + (adhérence sur endo)
Staphylocoques 40%:
-
S. aureus (toxicomane, valves natives ou prothétiques, bactériémie sur cathéter - lie fibrinogène ou fibrine, aigu, mortalité 40%)
- 10-20% prothétiques
- 60% des toxicomanes = plus fréquent!
-
S. coagulase-nég. (valves prothétiques précoces)
- 30-40% sur valves prothétiques, surtout <2 mois postop
Streptocoques 30% (lie glucan ou adhésine):
-> normalement subaigu, prédisposition cardiaque, mortalité 15%
-
Streptocoques gr. Viridans = S. sanguis, S. oralis, S. mutans et S. mitis (post ttt dentaire dans 20%)
- Majorité
- 40-60% sur valve native
- Toxicomane
- S. bovis (cancer digestif)
Enterocoques 10%:
-> plus aigu, mortalité +
-
E. faecalis, E. faecium (nosocomial, pathologie digestive, personnes âgés)
- Surtout faecalis, flore du tractus
Bâtonnets Gram-négatifs
- Nosocomial, toxicomanes, valves prothétiques
Champignons
- Valves prothétiques, immunocompromis, toxico
Culture «négative»: 5-15 %(majorité post-Antibiotiques)
- Groupe HACEK*, germes fastidieux
- Fièvre Q (Coxiella burnetti), bartonellose, T. whippelii
Endocardite infectieuse: signes + symptômes (11)?
Il y a 2 types:
- aigu (streptocoques béta-hémolytiques, S. aureus et pneumocoques)
- subaigu (entérocoques, staphylocoques coagulase-négatifs
Signes et symptômes
Souffle cardiaque + état fébrile = plus FREQUENT, souvent au début
- Syptômes généraux
- Fièvre (modéré en subaigu, 39-40 en aigu)
- Asthénie
- Perte d’appétit
- Splénomégalie
- Anémies
-
Embolies dans 30-40% = obstruction / fréquentes lors de S. aureus ou champignos
- 50% SNC (ictus, méningite aseptique ou purulente, hémorragie intra-crânienne)
- 40% viscères abdo (rate, foie, reins, structure digestive)
- <10% squelette et peau
- Pétéchies (vasculite, embolies)
- Lésions de Janeway 10% = petites lésions emboliques, hémorragiques, indolores, localisées sur la paume des mains et la plante des pieds
- Insuffisance cardiaque congestive 30-40%
- Extension par contiguité (myocardite, un abcès de l’anneau mitral ou du myocarde, péricardite purulente) = à rechercher en cas de fièvre continue sous antibio
- Réponse immune
- Augmentation des gammaglobulines
-
Complexes immuns = vasculites
- Pétéchies
- nodules d’Osler = petites lésions nodulaires douloureuses de la pulpe des extrémités
- lésions rétiennes (tâches de Roth) = des lésions rétiniennes, pâles et ovoïdes, entourées d’un fin liseré hémorragique
- Glomérulonéphrites
Nodules d’Osler?
Lésions de Janeway?
Tâches de Roth?
Quels souffle est suspect (2)?
Tout nouveau souffle
Tout modification de souffle
Critères de Duke: majeurs et mineurs?
Quels autres examens pour le dia?
= dépend de la constellation clinique + tests
Hémocultures
- 3 hémo, chacun à 1h d’intervalle
- sepsis = 3 hémo, chacun à 5 min
- cause plus fréquente de faux neg = administration préalable d’antibio
- en absence de TT antibio, >90% des 2 premiers hémo = +
PCR
= sur matériel valvulaire ou embolies cutanées, pour germes fastidieux
Sérologie
= Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, Chlamydia spp., Brucella spp. et Bartonella
Échocardiographie
= quelle valve est atteinte, visualiser les végétations et autres lésions, fonction myocardique
- transoesophagienne > transthoracique
IRM, PET, CT
= complications locales et distance
VS , CRP
= normalement élevé
Sédiment urianire
= proténuie ou hématurie micro dans 20-30%
Interprétation des critères de Duke?
Que faire suite à l’interprétation de Duke?
Que faire avec les hémocultures?
Que faire avec les hémocultures négatives?
TT endocardite bactérienne?
= prolongé, concentration sérique élevé pour assurer que la bactérie soit tuée = bonne pénétration à l’intérieur de la végétation
TT pour streptocoques sensibles à la pénicilline et S. bovis ?
Ceftriaxone ou pénicillne G, 4 semaines
- patients sans troubles rénaux ou auditifs = + un aminoglycoside (administré en 1 ou 3 doses quotidiennes), réduit TT de 2 semaines
- allergie à pénicilline = vancomycine
TT pour entérocoques ?
- Pénicilline G / vancomycine + aminoglycosides, 4-6 semaines
TT pour S. aureus?
- pénicilline résistante aux béta-lactamases, 6 semaines
- toxicomanes avec endocaardite D = parentérale d’oxacilline et de gentamicine, 2 semaines
- S. aureus résistants à la méthicilline (MRSA) = vancomycine, 4-6 semaines
- d’endocardite prothétique à S. aureus = triple association: vancomycine, rifampicine et aminoglycoside
TT pour S. coagulase négatives?
= même que S. aureus
-> souches résistantes à la méthicilline (MRSE) = plus fréquents
TT pour bacilles à Gram négatifs ?
- béta-lactame (pénicilline semi-synthétique, céphalosporine ou carbapénème) avec un aminoglycoside, normalement 4-6 semaines
TT pour champignons?
TT médico-chirurgical
TT pour endocardites à cultures négatives?
= large spectre
- béta-lactame et d’un aminoglycoside, sur valve native
- vancomycine et un aminoglycoside, sur vale prothétique
Indications pour TT chirurgical (5)?
- IC réfractaire sur valvulopathie
- végétation hypermobile plus de 10mm dans cavités de G
- absence de TT microbiocide efficace
- endocardite à S. aureus avec complication intra-cardiaque
- des emboles septiques à répétitions
Comment se fait le suivi sous antibiothérapie (3)?
Complications
-> la température, un examen de la peau et des muqueuses, un fond d’oeil, une palpation des pouls et un status neurologique
Hémocultures
-> à 48-72h, jusqu’à négativisation
Ausculation cardiaque + échocardiogramme = vérifier la condition cardiaque, veiller à l’IC!
Facteurs qui influencent négativement le prognostique (7)?
- co-morbidités sévères
- un diagnostic tardif
- une infection de la valve aortique
- d’une valve prothétique
- causée par un germe invasif (S. aureus) ou résistant (P. aeruginosa)
- une complication intra-cardiaque
- neurologique majeure
Quand est-ce qu’une prophylaxie est recommandée pour l’endocardite infectieuse?
- (4) situations?
- Quand?
- Prophylaxie?
Lors de situations à haut risque:
- Valve prothétique
- Antécédent d’endocardite
- Cardiopathie congénitale (cyanogène non réparée, dans les 6 mois après réparation complète, réparée mais avec défaut proche de matériel prothétique)
- Valvulopathiechez un transplanté cardiaque
Lors de: manipulation gingivale ou dentaire péri-apicale, traumatisme de la muqueuse oro-pharyngée
Prophylaxie:
- Amoxicilline 2 g p.o. ou i.v. 30 à 60 min. avant une intervention dentaire ou ORL en dose unique
- Si allergie = clindamycine 600 mg p.o. ou i.v
Infections de cathéter:
- Quand et fréquence?
- Localisation fréquentes?
Toujours nosocmiales, à 10-20%
- Veineux centrale* > périphérique
- Fémorale* > jugulaire > sous-clavière
- Tunnélisé* > port-à-cat (implantés)
Infections de cathéter:
3 voies de contamination?
- Exoluinale = normalement dans les 10j post la pose
- Endoluminale = souvent bâtonnets Gram - ou levures
Infections de cathéter:
Germes (3)?
Plus fréquent = Gram + d’origine cutanée
- > staphylocoques coagulase-négatifs (S. epidermidis), S. aureus, entérocoques, Corynebacterium jeikeium
- > bacilles Gram-négatifs (Serratia, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, …)
- > levures (Candida spp.)
Infections de cathéter:
Clinique (3)?
Infection de cathéter:
- Diagnostique?
Infection de cathéter:
- 2 piliers de prise en charge?
Infections de cathéter:
- Durée de l’antibio?
- Prévention des infections?
Infections de cathéter:
- Complications (3)?
- Thrombose septique (diagnostic par echo-doppler)
- Endocardite
- Emboles périphériques: rétinien, cutané, cérébral, ostéo-articulaire…
