Patient misidentification

Question 1

Quelles sont les 3 phases du cycle des tests de laboratoire? Décrivez-les brièvement.

Answer 1

1- Phase pré-analytique (de la collection jusqu’au transport au laboratoire) • Inclue également : enregistrement du spécimen, stockage, temps d’ischémie, etc.2- Phase analytique (de l’arrivée au laboratoire jusqu’à la fin de l’analyse avec le résultat) • Inclue : traitement des spécimens, qualité des appareils, processus de fixation/circulation, etc.3- Phase post-analytique (de l’obtention du résultat à la diffusion) • Inclue : communication des résultats, stockage des spécimens, etc.

Question 2

Nommer les différentes répercussions d’une erreur d’identification du spécimen

Answer 2

• Procédure chirurgicale/diagnostique inutile (Risques sur la santé du patient et Coûts (système de santé, société, patient, famille)• Retard de diagnostic (retard ou absence de traitement) • Hospitalisation inutile

Question 3

Dans quelle phase survient le plus souvent les erreurs?

Answer 3

le plus souvent dans la phase PRÉ-analytique (collection du spécimen, étiquettage, transport au laboratoire)

Question 4

Quel est le taux d’erreur estimé?

Answer 4

1% des spécimens de laboratoire

Question 5

Nommer une explication possible d’erreur d’identification

Answer 5

Multiples transferts de spécimen (surtout en laboratoire de pathologie)Le risque d’erreur d’identification en pathologie chirurgicale sont directement reliés aux multiples points de transfert séquentiels.

Question 6

Nommer les facteurs contributoires qui expliquent pourquoi les spécimens de pathologie chirurgicale sont plus à risque d’erreur d’identificationcomparativement aux laboratoires cliniques et aux services de transfusion

Answer 6

• Saisie de donnés• Complexité des cas• Intervention humaine• Temps limité• Culture hiérarchique inflexible• Multiples transferts et manipulations des spécimens : collection, étiquetage, transport, dissection, transfert en cassette, transfert en bloc, transfert sur lame, transcription des trouvailles et du rapport

Question 7

Quelles sont les solutions potentielles en pré-analytique pour éviter les erreurs? (8 réponses)

Answer 7

• Code-barres lors de la collecte (Ø saisie manuelle)• # assurance sociale ou autre identifiant unique (↓ erreur si même noms)• Système d’alerte si patients avec le mêmes noms et NAS semblable• Planifier la collecte, l’identification et le transport des spécimens en salle d’opération• Disponibilité 24/7 pour la réception des prises de sang• Plusieurs imprimantes à étiquette par département• Jeter tous les étiquettes à la fin des cas en salle d’op• Saisir >/= 2 identifiants sur chaque spécimen, lame

Question 8

Quelles sont les solutions potentielles en analytique pour éviter les erreurs? (2 réponses)

Answer 8

• # de pathologie dès la collecte du spécimen (empêche de ré-étiqueter au labo)• Révision obligatoire par 2 pathologistes pour les diagnostics de cancer

Question 9

Quelles sont les solutions potentielles en post-analytique pour éviter les erreurs?

Answer 9

• Système d’alerte au médecin référant (accusé de réception lors de diagnostics critiques)

Question 10

Voir le tableau 4 de l’article pour les différentes causes d’erreur selon la phase (Collège Royal)

Answer 10

Voir tableau