Pathologies traumatiques des tissus mous du genou Flashcards
Quelles sont les 3 incidences demandées lors d’une radiologie du genou?
Pour tout trauma au genou, des radiographies sont généralement demandées de routine à l’urgence, afin d’éliminer une fracture.
- Une radiographie antéro-postérieure (AP)
- Une incidence latérale permettra d’apprécier les ostéophytes au niveau de la rotule et des compartiments interne et externe, ainsi que la hauteur de la patella (rotule).
- Une incidence infrapatellaire permettra de mieux apprécier s’il y a arthrose au niveau patello-fémoral, subluxation au niveau de la patella ou une lésion ostéochondrale.
* Un examen radiologique préliminaire sans examen physique peut être fait afin d’éliminer une fracture, évitant de mettre le patient à rude épreuve en examinant son genou en présence d’une fracture. *
Qu’est-ce qu’un genou en varus ou en vagus?
Quels sont les 3 grades d’entorse?
Grade I
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Déchirure partielle. Ces entorses se caractérisent à l’examen clinique par une douleur locale avec une absence de laxité.
Grade II
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Déchirure importante. Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité plus ou moins importante.
Grade III
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Déchirure complète. Ces entorses se manifestent à l’examen clinique par une douleur locale associée à une laxité importante.
Nommer 3 atteintes des tissus mous du genou
- Déchirure méniscale
- Déchirure ligamentaire (LCA, LCP, LCI, CPL et LCE)
- Déchirure du mécanisme extenseur (tendons quadricipital et rotulien)
Connaître l’anatomie de base des tissus mous du genou
Quel est le rôle des ménisques du genou?
Le ménisque a pour fonction d’absorber les impacts, de stabiliser et de transmettre uniformément les forces de tension au niveau du genou
Quelle est la prévalence des déchirures méniscales?
- Les déchirures méniscales sont les blessures du genou les plus fréquentes du genou.
- Le ménisque interne est déchiré 3x plus souvent que le ménisque externe (déchirure dégénérative).
Quelles sont les causes de déchirure du ménisque?
- Les déchirures dégénératives apparaissent chez les patients > 40-60 ans suite à un traumatisme léger. La cause de la déchirure dans ce cas-ci est la mauvaise qualité des tissus du ménisque.
- Lors d’un traumatisme aigu important, le ménisque externe est le plus à risque d’être atteint, puisqu’il est plus mobile que le ménisque interne. Cette mobilité est nécessaire à la flexion complète du genou. Les déchirures traumatiques de ménisque sont fréquentes chez les jeunes patients sportifs.
Décrire l’anatomie des ménisques du genou
Les ménisques sont en formes semi-lunaires au pourtour de la surface articulaire du genou.
Le ménisque médial a une forme semi-lunaire plus prononcée que le ménisque latéral, qui est plus rond. La périphérie du ménisque médial est attachée à la capsule articulaire par les ligaments coronaires, qui servent également de fibres d’attache au ligament collatéral interne. C’est pourquoi le ménisque médial est moins mobile que le ménisque latéral.
Le ménisque latéral est également attaché à la capsule articulaire, mais pas de façon aussi organisée qu’en médial. Il n’y a pas de fixation sur le ligament collatéral externe.
Décrire l’apport vasculaire des ménisques du genou
Le potentiel de guérison d’un ménisque dépend de son apport vasculaire. La périphérie étant bien vascularisée, elle a de plus grandes chances de guérir que la portion plus centrale. La « zone rouge » est vascularisée. La « zone rouge-blanche » est une zone de transition. La « zone blanche-blanche » est avasculaire; elle est nourrie par le liquide synovial
Décrire la microstructure d’un ménisque
Les ménisques sont composés à 70 % de fibres de collagènes (90 % de type 1).
L’autre 30 % est surtout composé de proteoglycans et d’eau, ce qui confère les capacités physiques d’absorption au ménisque.
Les fibres sont orientées de façon circonférentielle en grande majorité et certaines sont perforantes
Comment le ménisque absorbe-t-il le poids?
En extension, le ménisque absorbe près 50 % des forces compressives du corps (poids). En flexion (90 degrés), il reçoit près de 85 % de la charge.
Les ménisques occupent 60 % de la surface de contact articulaire au niveau du genou.
Quelle est la physiopathologie de la déchirure méniscale?
Le ménisque se déchire lorsqu’il est soumis à une compression trop élevée. Le mécanisme traumatique implique habituellement une force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension ou lorsqu’il y a une force de rotation appliquée sur un genou partiellement fléchi.
Quelle est la présentation clinique d’une déchirure méniscale?
Les blessures traumatiques arrivent chez les individus plus jeunes et les déchirures dégénératives (traumatisme très léger) chez les patients de > 60 ans.
Les patients peuvent alors se plaindre de douleur, d’oedème, de blocage, d’instabilité et de défilement du genou.
Lors d’un gonflement progressif modéré (12-24h) suite à un traumatisme au genou, nous penserons plutôt à une lésion méniscale.
* Exemple clinique : Patient qui a ressenti une vive douleur lors d’une torsion au niveau du genou en jouant au hockey, mais qui a pu continuer à jouer toute la période et a ressenti une douleur à la fin du jeu, présentera probablement un problème méniscal. *
Que retrouve-t-on à l’inspection et la palpation du genou lors d’une déchirure méniscale?
Oedème au niveau du genou
Douleur au niveau de la palpation de l’interligne articulaire
Nommer 4 tests à effectuer à l’examen physique d’une déchirure méniscale
- McMurray
- Therssaly test
-Test d’Apley
- Test fonctionnel : position accroupie
Décrire le test de McMurray
Le patient est couché sur la table d’examen, le genou fléchi
Ménisque médial
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Les doigts sont apposés sur l’interligne articulaire en interne. Par la suite, l’examinateur effectue une rotation externe + extension lente et passive du genou. Le fémur passe ainsi par-dessus la déchirure méniscale en interne. Le test est positif s’il produit une douleur ou un « pop » palpable ou audible.
Ménisque latéral
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La palpation s’effectue au niveau de l’interligne articulaire externe. L’examinateur effectue une rotation interne + extension lente et passive du genou. Le test est positif s’il produit une douleur ou un « pop » palpable ou audible.
* La méthode de McMurray n’est fiable qu’à 30 % selon la littérature et est donc plus ou moins utile en clinique*
Décrire le Thessaly test
Le patient est debout, se portant uniquement sur un membre inférieur douloureux avec le genou fléchi à 20 degrés
L’examinateur supporte le patient. Ce dernier effectue des pivots sur le membre portant en rotation externe et interne. Tester le membre sain avant de tester le membre douloureux afin que le patient puisse bien comprendre le test.
Le test est positif s’il y a douleur à l’interligne articulaire médiale ou latérale.
Décrire le test d’Apley
Le patient est couché sur le ventre avec le genou fléchi à 90 degrés
L’examinateur effectue une traction verticale sur la jambe pour « ouvrir » l’articulation du genou. Ensuite, la jambe est poussée vers le sol avec une rotation interne pour tester (mettre en stress) le ménisque latéral et rotation externe pour tester le ménisque médial. Un test est positif lorsqu’il y a une douleur reproductible.
Décrire le test fonctionnel pour évaluer la déchirure méniscale
Nous demanderons au patient de se mettre debout et en position accroupie. Lors de cette mise en position accroupie, nous lui demanderons de pointer l’endroit où il a des douleurs, s’il y a lieu.
Nous aurons un test positif si le patient pointe l’interligne interne lorsque nous soupçonnons une lésion méniscale interne lors du test diagnostique. Nous aurons un test fonctionnel positif pour le ménisque externe lorsque le patient pointera l’interligne externe quand nous soupçonnons une lésion méniscale externe.
Quels sont les examens radiologiques effectués lors d’une déchirure méniscale?
Une radiographie postéro-antérieure (PA) debout à 45 degrés (vue de Rosemberg) afin de bien apprécier l’interligne articulaire interne et externe peut être demandée. Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et de 5 mm en latéral dans cette position. Les changements dégénératifs précoces seront notés lors de cet examen radiologique et permettront de poser un diagnostic de chondropathie (arthrose légère) plutôt que de lésion méniscale chez ce type de patient. Permets de mieux apprécier l’arthrose en postérieur.
Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être demandée dans le contexte de douleur au genou chronique chez qui vous suspectez une pathologie méniscale à l’histoire et l’examen physique. Plusieurs patients peuvent en effet avoir des lésions méniscales sans aucun symptôme, et il n’y a pas d’intervention à faire pour eux (examen donc inutile). Selon les études, la sensibilité de l’IRM test varie de 62 à 100%, la spécificité de 53 à 100% et la valeur prédictive positive de 59 à 99 %.
L’utilisation de l’IRM en traumatisme aiguë reste controversée puisque l’examen est affecté par l’inflammation secondaire au traumatisme. Par contre, l’IRM reste le meilleur examen pour évaluer les ménisques et éliminer la présence de lésions ligamentaires associées. Il peut donc être fait 4 semaines suite à une blessure
* Des kystes au ménisque sont rares, mais possibles. On peut voir les mêmes lésions tant au niveau des ménisques externes qu’en interne. *
Quel est le principe de traitement d’une déchirure méniscale?
Les patients âgés entre 40-60 ans ont généralement une blessure dégénérative, suite à un trauma léger de la vie de tous les jours. La douleur associée diminue généralement en 4-6 semaines. La décision d’adresser chirurgicalement cette pathologie dépend de chaque patient.
Lorsque vous êtes en présence d’une lésion méniscale, votre conduite ultérieure sera déterminée par la validité de votre test 2 pour 1, c’est-à-dire un test fonctionnel (accroupissement) et diagnostique (Apley).
Si votre patient présente une douleur au niveau de l’interligne interne lors du test fonctionnel et du test diagnostique, vous êtes en présence d’une lésion méniscale d’importance qui a peu de chances de procéder vers une guérison. À ce moment-là, nous recommanderons l’IRM pour planifier une intervention chirurgicale. 11
Si le patient présente une douleur à l’interligne interne lors de la mise en compression du ménisque lors du test diagnostique et que lors du test fonctionnel, il effectue une position accroupie sans douleur, le patient présentera donc une lésion méniscale de moindre importance qui pourrait évoluer vers une guérison naturelle. Nous recommandons donc à ce moment, au patient, de faire un traitement conservateur avec anti-inflammatoires au besoin et renforcement musculaire au niveau du quadriceps, surtout le vaste interne.
Si les symptômes persistent ou s’aggravent dans les 2 ou 3 mois suivants, il y aura lieu de consulter pour considérer une IRM.
Lorsque votre diagnostic et le test fonctionnel sont négatifs pour une lésion méniscale, considérez que votre diagnostic présomptif de lésion méniscale est erroné et ne procédez surtout pas à une IRM. Vous devez faire un nouvel examen pour bien mettre en cause le véritable problème chez ce patient.
En l’absence de symptomatologie franche (blocage, douleur, instabilité, oedème), les déchirures de ménisques peuvent être traitées de façon conservatrice (Tylenol, AINS, physiothérapie). Même si vous obtenez un résultat positif pour déchirure méniscale à l’IRM chez un patient asymptomatique, ce dernier n’est pas amendable à une chirurgie.
Les patients chez qui une déchirure cause des symptômes mécaniques, chez qui le traitement conservateur s’avère inefficace et chez qui il y a une atteinte combinée du LCA peuvent se mériter une chirurgie.
Quels sont les 3 traitements chirurgicaux possibles lors d’une déchirure méniscale?
- Arthroscopie du genou
- Méniscectomie partielle par arthroscopie
- Réparation de ménisque
Décrire l’arthroscopie du genou
Ceci est un geste diagnostique et non thérapeutique.
Grossièrement, il s’agit de gonfler le genou avec du salin et d’aller observer les structures anatomiques du genou (ménisques, condyles fémoraux, plateau tibial) par caméra. Il faut garder en tête que l’arthrose est la cause de douleur la plus fréquente de douleur au genou chez les patients de > 50 ans.
Indication chirurgicale : pour les patients d’âge moyen (40-60), chez qui une lésion méniscale est incertaine
Décrire la ménisectomie partielle par arthroscopie
Il s’agit d’aller enlever le ménisque déchiré par chirurgie. Le but de cette technique est de diminuer la douleur et le blocage, mais n’a aucun impact sur le développement de changements dégénératifs au niveau du genou opéré (arthrose). On peut d’ailleurs voir ces changements à la radiographie aussi rapidement que 4.5 ans en post-opératoire.
Souvent utilisée pour les déchirures qui ne peuvent être réparées (déchirure dans une zone moins bien vascularisée). o
Indications chirurgicales : déchirures complexes, dégénératives ou centrales dans une zone non vascularisée. Genou bloqué.
* Il y a un une augmentation du risque d’arthrose après déchirure méniscale ET méniscectomie (le ménisque ne remplit pas sa fonction dans les deux cas). Le but d’une méniscectomie est d’améliorer les symptômes du patient. *
Décrire une chiruirgie de réparation de ménisque
Le but de cette technique est de redonner la fonction au ménisque et de prévenir le développement d’arthrose post-traumatique au niveau du genou.
Plusieurs techniques existent, mais le standard étalon (gold standard) est une réparation avec des points verticaux matelassés par arthroscopie.
Les meilleurs résultats sont présents lorsque la réparation est faite conjointement avec la réparation de LCA (90% de succès). Il y a 60 % de succès lorsque le LCA est intact et 30 % de succès lorsque le LCA est déficient. Une réparation ne devrait pas être faite dans une zone non vascularisée ou suite à une déchirure dégénérative. Il faut aussi que le patient soit prêt à renoncer aux activités physiques pour 4-6 mois et qu’il soit compliant à un programme de physiothérapie.
Indications chirurgicales : pour les déchirures simples (longitudinales, radiales) traumatiques dans la zone circonférentielle « rouge-rouge », surtout chez les jeunes patients (<40-50 ans). Genou bloqué.
Résumer la prise en charge d’une lésion méniscale
Quelle est la prévalence de la rupture du LCA?
La rupture du LCA est la blessure la plus commune nécessitant réparation avec tendon. Fréquent chez les athlètes.
- Aux États-Unis, il y a 100 000 à 200 000 déchirures de LCA par année. 75 % de ces lésions résultent d’un traumatisme sans contact.
- La rupture du ligament croisé antérieur est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (les femmes ont des plus petits ligaments et sont physiologiquement plus laxes).
- Une rupture de LCA est beaucoup plus fréquente qu’une rupture de ligament croisé postérieur (LCP).
Qu’est-ce que la triade malheureuse?
Le traumatisme impliqué pour cette triade est une force excessive en valgus. La triade est définie par
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1) Une déchirure du ménisque médial
2) Une déchirure du ligament collatéral médial
3) Une déchirure du LCA
Connaître l’anatomie fonctionnelle du LCA
Le LCA provient du mur interne du condyle fémoral latéral et s’insère en antéromédial et postérolatéral de l’éminence intercondylienne.
Il est responsable de 85% de la stabilité en translation antérieure du tibia. Il agit comme stabilisateur secondaire des forces du genou en rotation et en valgus/varus.
Chez l’adulte, la longueur moyenne du LCA est 33 mm et la largeur moyenne est 11 mm. Le LCA est composé de 2 faisceaux
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- Antéromédial tendu en flexion; empêche les mouvements de translation en antérieur
Postérolatéral tendu en extension; empêche les mouvements de torsion
90 % du LCA est composé de fibre de collagène de type 1. Il est le stabilisateur primaire de la translation antérieure du tibia. Il a aussi rôle limité dans les mouvements de valgus et de varus du genou.
Nommer 3 mécanismes possibles de déchirure du LCA
Hyperflexion avec contraction du quadriceps
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- Le quadriceps, qui est attaché sur la tubérosité tibiale se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée
- Situation clinique : décélération rapide avec changement de direction au basketball ou football.
Hyperextension
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- Le patient atterrit sur le membre inférieur suite à une réception de saut unipodale. Le quadriceps, qui est attaché sur la tubérosité tibiale se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée.
- Situation clinique : rebond au basketball ou bloc au volley-ball.
Flexion, valgus et rotation externe
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- Le genou est stressé en rotation externe, en valgus et en flexion (« plant and turn »)
- Situation clinique : Le classique est un patient dont un ski est resté pris dans la neige. Le patient qui fait une chute en ski et tout de suite après sa chute se relève ensuite retombe en ressentant son genou mou sous lui-même, ne pouvant continuer de descendre la piste, représente un traumatisme ligamentaire majeur au niveau du genou soit probablement une atteinte du ligament croisé antérieur ou du ligament croisé postérieur.
Quelle est la présentation clinique d’une déchirure du LCA?
Souvent associé à un « pop » audible ainsi qu’une hémarthrose (présente chez 70 % des patients). L’hémarthrose survient dans les 3-4h post-blessure.
La rupture de LCA survient surtout avec des mécanismes sans contact direct. Lorsqu’il s’agit d’un trauma avec contact direct, un « pop » audible est plutôt associé avec une déchirure d’un ligament collatéral, une déchirure de ménisque ou une fracture.
* À noter que la rupture de LCA est associée jusqu’à 75 % avec une déchirure méniscale, le plus souvent le ménisque externe. *
Que retrouve-t-on à l’examen physique général du genou lors d’une déchirure du LCA?
Pour le LCA, l’examen physique permet généralement de diagnostiquer la pathologie. L’examen du côté sain en premier est essentiel : il permet d’apprécier la laxité naturelle de la personne.
- Inspection : Ecchymose, oedème.
- Palpation : Sensible au niveau de l’interligne articulaire postéro-latérale.
- Amplitude articulaire : La flexion et l’extension du genou peuvent être testées. Par contre, la plupart des patients auront trop de douleur et d’oedème pour être évalués correctement en aigu.
Nommer 7 tests à effectuer à l’examen physique d’une déchirure du LCA
- Test de Lachman
- Tiroir antérieur
- Pivot-shift test
- Tiroir postérieur
- Stress en valgus
- Stress en varus (voir déchirure ligament collatéral externe)
- Dial test
Décrire le test de Lachman
Le test le plus sensible est le Lachman (très important de maîtriser ce test pour pratique future). Sensibilité de 85% et spécificité de 94%.
Genou à 30 degrés de flexion. Hanche à 15 degrés de flexion. Une main stabilise le fémur. La main opposée saisie le tibia et applique une force de traction en antérieure. Le déplacement du tibia est alors à noter. Le Lachman peut ensuite être gradé
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- (arrêt sec et pas de déplacement)
1+ (3-5mm de déplacement)
2+ (5-10mm de déplacement)
3+ (>10mm de déplacement)
Décrire le test tiroir antérieur
Genou à 90 degrés de flexion (relaxe les muscles gastrocnémiens). Hanche à 45 degrés de flexion.
À l’aide des deux mains, traction du tibia en antérieur au niveau du genou. Les pouces peuvent être appuyés sur les interlignes articulaires afin d’apprécier le mouvement du plateau tibial. Bon test (spécificité de 95 %), mais n’a qu’une sensibilité de 41%.
Quelle est l’utilité du pivot shift test?
Permet de reproduire l’instabilité du genou, lorsque le patient se plaint qu’il « dérobe »
Quels sont les examens radiologiques effectués lors d’une déchirure du LCA?
Une radiographie en aigu du genou est essentielle afin d’éliminer une fracture, mais aide peu pour le diagnostic.
Par contre, on peut parfois observer une fracture pathognomonique (de Segond). Une fracture de Segond est une fracture d’avulsion du plateau latéral du tibia. Elle survient lorsque la capsule articulaire tire sur le plateau tibial lors de la subluxation en antérieur qui mène à la rupture de LCA.
L’IRM est le meilleur outil diagnostique. La spécificité est de 95 % et la sensibilité de 86 %. Elle peut être utilisée si un doute diagnostic persiste et pour éliminer des blessures concomitantes (déchirure méniscale, lésion ostéochondrale, atteinte d’autres ligaments). Par contre, il faut garder en tête que le diagnostic du LCA est avant tout clinique et que l’IRM n’a que peu d’utilité en aigüe.
Quel est le principe de traitement d’une déchirure du LCA?
Le traitement définitif de cette lésion dépendra du type de patient qui se présente à nous. Le traitement devrait être basé sur l’âge, l’arthrose, l’emploi, le niveau d’activité, l’instabilité du genou ou des blessures associées.
Si nous sommes en face d’un jeune patient très sportif et qui présente une laxité ligamentaire clinique ou une lésion méniscale, nous devons être agressifs et nous recommanderons une reconstruction du ligament croisé antérieur par tendon semi-tendineux. La chirurgie présente d’excellents résultats et permet de redonner au genou sa stabilité et permettra au patient de poursuivre ses activités sans séquelles permanentes.
Les patients qui ne nécessitent pas une reconstruction de LCA sont les patients > 40 ans qui ont un bas niveau d’activité et qui ne nécessitent pas de mouvements de torsion ou de pivot au quotidien. Chez ces patients, la physiothérapie pour renforcer les muscles quadriceps et ischio-jambiers est essentielle pour redonner une stabilité au genou.
Les indications à la chirurgie sont donc les patients avec des hauts niveaux d’activité et les patients symptômatiques de leur déficit en LCA
Si nous sommes en face d’un patient plus âgé, moins sportif et plus sédentaire, un traitement conservateur sera appliqué avec, au départ, une immobilisation et une attelle. Par la suite, il aura une amplitude articulaire progressive et renforcement musculaire en physiothérapie et orthèse pour le sport. Chez ce patient, ce traitement sera certainement adéquat. Une récupération est attendue à 6 mois suite à la blessure. Si le patient développait des problèmes d’instabilité plus tard, nous pourrions toujours procéder à une reconstruction à ce moment-là.
Peu importe la stratégie adoptée, il faut débuter très rapidement les exercices de physiothérapie, afin d’éviter l’ankylose du genou.
Quelle est la chirurgie offerte lors d’une déchirure du LCA?
Reconstruction du LCA
Plusieurs greffes peuvent être utilisées
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- Autogreffe du tendon du muscle semi-tendineux (le plus utilisé)
- Autogreffe du tendon patellaire
- Autogreffe du tendon quadricipital
- Allogreffe de cadavre (utilisée chez les patients > 30 ans, car risque additionnel de rupture chez < 30 ans et risque additionnel de transfert de maladie)
Quelle est la prévalence des déchirure du LCP
- Ces ruptures sont beaucoup moins fréquentes que les lésions du ligament croisé antérieur, dans un rapport de 6 pour 1
- Elles sont diagnostiquées de façon moins précoce.
Connaître l’anatomie fonctionnelle du LCP
Proviens du mur latéral du condyle fémoral médial. S’insère au tibia au niveau du sulcus en postérieur et en inférieur de la surface articulaire. Il est composé de deux faisceaux :
Antérolatéral → assure tension en flexion
Postéromédial → assure tension en extension
Quelle est la physiopathologie d’une déchirure du LCP?
Le mécanisme typique d’une atteinte du ligament croisé postérieur est un impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90 degrés comme lors d’un face à face en voiture (« dashboard injury »).
Quel test peut être effectué lors de l’examen physique d’une déchirure du LCP?
Test du tiroir postérieur
Vous devrez mettre le genou en flexion à 70-90 degrés et vous devrez effectuer une force postérieure au niveau du tibia afin de déplacer celui-ci vers l’arrière. Lors de l’absence du ligament croisé postérieur, vous apercevrez un mouvement anormal avec un recul augmenté par rapport au genou normal. Ceci signifiera une lésion du ligament croisé postérieur.
Il permet également de grader la déchirure
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- Grade I : le tibia reste en antérieur aux condyles fémoraux (atteinte isolée de LCP)
- Grade II : le tibia tombe vis-à-vis les condyles fémoraux
(atteinte isolée et complète du LCP)
- Grade III : Le tibia est postérieur aux condyles fémoraux (atteinte combinée de LCA et LCP)
Quel est le traitement d’une déchirure du LCP?
Traitement conservateur pour la plupart des grades I et II du LCP.
Lorsque le diagnostic a été porté, le patient doit subir un traitement d’immobilisation avec attelle sans mise en charge pendant une semaine à quinze jours. Par la suite, le patient est encouragé à progressivement augmenter son amplitude articulaire et la mise en charge sur son membre inférieur. La physiothérapie sera axée sur la réhabilitation du quadriceps, afin de stabiliser les forces au niveau du genou. L’évolution à long terme des lésions isolées du ligament croisé postérieur est excellente. Avec un entraînement intensif et un renforcement du quadriceps, plus de 70% des cas vont bien récupérer à 1 an.
La reconstruction du LCP est recommandée pour les genoux instables fonctionnellement et les lésions combinées (grade III). Par contre, les résultats des reconstructions de LCP ne sont pas aussi bons que ceux des reconstructions de LCA. Il réside souvent une laxité postérieure suite à ce genre d’intervention chirurgicale. Ces patients seront donc traités initialement avec un traitement conservateur axé sur le renforcement musculaire. Si par la suite, le patient développait une instabilité lors des sports ou dans la descente des escaliers, un traitement chirurgical sera alors suggéré avec une reconstruction ligamentaire intra-articulaire du ligament croisé postérieur.
Nous devons cependant retenir qu’actuellement, le traitement initial de cette lésion demeure conservateur. La chirurgie demeure expérimentale avec des résultats moins prévisibles. La seule exception fracture d’avulsion du LCP puisque sa réparation dans ce contexte particulier donne de bons résultats.
Connaître l’anatomie du LCI
Le LCI est composé de deux parties
LCI superficiel
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Sous les dentons du gracilis et du semi-tendineux. Stabilisateur primaire du stress en valgus. Les fibres antérieures sont tendues en flexion jusqu’à 90 degrés. Les fibres postérieures sont tendues en extension.
LCI profond
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Partie intégrante de la capsule articulaire en médial. Stabilisateur secondaire du stress en valgus. Lié au ménisque interne par les ligaments coronaires. C’est pourquoi il peut avoir une lésion au ménisque interne avec un trauma du LCI.
Connaître l’anatomie du coin postéro-latéral du genou (CPL)
Le CPL est le stabilisateur principal de la rotation externe du tibia. Le complexe postéro-latéral est à distinguer du ligament collatéral externe (LCE). Le CPL est composé de sept structures différentes du LCE.
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- Biceps femoris
- Bandelette ilio-tibiale
- Muscle poplité
- Ligament popliteo-fibulaire
- Capsule articulaire latérale
- Ligament poplité-arqué
- Ligament fabello-fibulaire
Connaître l’anatomie foncitonnelle du LCE
- Structure plus effilée et mince que le LCI
- Origine du condyle latéral du fémur pour s’insérer sur la tête fibulaire.
- Tendu en extension et relâché en flexion.
- Stabilise le genou en varus.
Connaître l’anatomie fonctionnelle du ligament quadricipital
Le tendon du muscle quadriceps connecte les quatre parties du quadriceps à la partie supérieure de la patella (rotule).
Il est connecté au ligament patellaire (tendon rotulien) par des fibres de tissu conjonctif qui passent par-dessus la patella.
Les vastes médiaux et latéraux ont des retinaculum médiaux (MR) et latéraux (LR), qui sont des extenseurs accessoires au mécanisme extenseur principal.
Quels sont les examens radiologiques effectués lors d’une déchirure du ligament quadricipital?
- Radiographie du genou pour éliminer une fracture de la patella. La hauteur de la patella (baja) peut être appréciée sur une vue latérale
- L’échographie à utiliser en premier (peut mener au diagnostic), mais est opérateur-dépendant.
- L’IRM peut être utilisée pour distinguer entre rupture partielle ou complète (controversé). Utile si le diagnostic n’est pas clair (échographie équivoque). Considéré comme le gold standard.
Quel est le traitement d’une rupture unilatérale complète traumtatique aiguë du ligaments quadricipital?
Réparation chirurgicale immédiate avec fils qui ont une attache osseuse à la patella. S’il y a un délai de traitement trop long, le tendon a tendance à se rétracter proximalement, rendant la chirurgie plus difficile et les résultats fonctionnels moins bons.
Le patient est ensuite immobilisé en extension pour 6 semaines. La physiothérapie est ainsi débutée 6 semaines suite à la chirurgie.
Connaître l’anatomie fonctionnelle du ligament patellaire
Le tendon rotulien, qui unit la patella et le tibia via son tubercule, est une continuité du tendon quadricipital, ce qui en fait un tendon à part entière. Il est parfois appelé ligament patellaire, puisqu’il unit deux os (patella et tibia)
Origine de la partie inférieure de la patella au niveau du tendon quadricipital et s’insère au niveau de la tubérosité du tibia. Ses fibres proviennent pour la plupart du muscle droit fémoral et du tendon quadricipital. Augmente la force de traction du quadriceps au niveau de la jambe en utilisant la patella comme appui de levier. Sans patella, la force en torque du quadriceps est diminuée de 50 %.
La localisation la plus fréquente de rupture est au niveau de la jonction entre le tendon et la partie inférieure de la patella.
Quels sont les examens radiologiques effectués lors d’une déchirure du tendon rotulien?
Radiographie du genou pour éliminer une fracture de la patella. La hauteur de la patella (alta) peut être appréciée sur une vue latérale.
Puisque cette pathologie est souvent secondaire à la dégénération d’un tendon, la calcification de ce dernier peut parfois être visible sur la radiographie.
L’échographie peut être utilisée aussi dans ce cas-ci (à utiliser en premier).
L’IRM pour distinguer entre rupture partielle ou complète (controversé). Peut également être indiquée si le diagnostic est incertain.
Quels sont les facteurs de risque de luxation de la patella?
- Jeune femme
- Obésité
- Patella alta
- Genu valgus
- Angle-Q (angle du quadriceps) > 20 degrés
- Sillon intercondylien peu profond
- Vaste médial faible
- Laxité ligamentaire (Ehlers-Danlos)
Connaître l’anatomie fonctionnelle de la patella
La patella est le plus gros os sésamoïde du corps (un os sésamoïde est un os faisant partie d’un tendon suite à la calcification de ligaments). Elle sert à augmenter la force de torque du quadriceps, à protéger l’articulation du genou et à lubrifier et nourrir le genou.
L’angle Q est l’angle entre une ligne verticale qui passe entre le centre de la patella et l’épine iliaque antéro-supérieure et une ligne verticale entre le centre de la patella et la tubérosité tibiale; plus l’angle est grand et plus il y a une force de traction latérale sur la patella, ce qui la fait luxer davantage.
La stabilité dépend également d’une structure appelée medial patellofemoral ligament (MPFL). Ce ligament a pour origine le fémur (entre l’épicondyle médial et le tubercule des adducteurs). Il s’insère sur la patella. Le MPFL assure la stabilité passive des 20 premiers degrés de flexion du genou. La stabilité active est assurée par le vaste médial, qui s’attache au MPFL également.
Quelle est la physiopathologie de la luxation de la patella?
Il s’agit d’un déplacement latéral de la patella après contraction du quadriceps. Le genou est la plupart du temps en extension complète au moment de la luxation.
Il n’y a la plupart du temps pas de traumatisme majeur.
Souvent, ceci se produit à la marche lors d’une torsion du genou (rotation externe) qui est en extension, rarement lors d’une activité physique intense, comme on rencontre souvent lors des lésions ligamentaires du genou. Un coup direct est aussi possible (exemple casque de football), mais plus rare.
Quelle est la présentation clinique de la luxation de la patella?
Le patient se plaint d’un genou qui défile ou qui est instable. Lorsque la patella est luxée, le patient peut se plaindre de faiblesse du mécanisme extenseur et de douleur
Si, après le traumatisme, il y a eu un gonflement rapide dans les heures qui suivent avec un genou qui augmente de deux à trois fois son volume, ceci nous fera penser à une luxation de la rotule avec possibilité d’une fracture ostéochondrale. Une fracture ostéochondrale à la patella est une fracture au niveau de la surface articulaire cartilagineuse de la patella (en postérieur de celle-ci). Lors d’une première luxation de la rotule, il peut y avoir déchirure du MPFL. Sans cette structure stabilisatrice, la patella est plus à risque de luxer. C’est pourquoi ces patients ont souvent des récidives
* Histoire clinique: Patient, qui en dansant, a senti son genou se dérober sous lui avec une impression que quelque chose s’est déplacé en latéral, qui a senti le tout se replacer lorsqu’il s’est relevé, gonflement immédiat, boiterie et consultation à l’urgence. *
Quels sont les examens radiologiques effectués lors d’une luxation de la patella?
Radiographie du genou (souvent normale puisque la patella va s’être auto-réduite). Vue infra-patellaire de la patella (ou Skyline)
L’IRM peut permettre de mettre en évidence des lésions ostéochondrales et une atteinte du MPFL (si suspecté).
Résumer les éléments clés de l’histoire selon la structure atteinte
