Lésions traumatiques du membre supérieur Flashcards
Qu’est-ce qu’une entorse?
Il s’agit d’une atteinte ligamentaire partielle ou complète
Quels sont les 3 grades de classification des entorses?
Entorse de grade 1
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Étirement des fibres ligamentaires sans discontinuité. On ne retrouve donc pas d’instabilité clinique mais plutôt une douleur lors de la mise en tension du ligament atteint.
Entorse de grade 2
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Bris partiel dans la continuité des fibres ligamentaires donc une certaine laxité à la mise en tension du ligament atteint.
Entorse grade 3
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Implique un bris complet des fibres ligamentaires et une instabilité clinique importante.
* À noter que le baillement (ouverture) articulaire va augmenter avec la sévérité de l’entorse, sans qu’une subluxation ou une luxation ne soit nécessairement présente dans les grades élevés.*
Quelle est la différence entre une luxation et une subluxation?
Lorsqu’il persiste une certaine apposition des surfaces cartilagineuses d’une articulation, on parle de subluxation.
Une incongruence articulaire complète signe plutôt une luxation.
* Par convention, lorsque l’on décrit le déplacement d’une luxation ou encore d’une fracture, on décrit le déplacement du segment distal par rapport au segment proximal. *
Quelle est la corrélation entre la luxation et l’entorse?
La présence d’une luxation implique nécessairement la présence d’une entorse de grade 3.
À l’inverse, quelqu’un peut s’infliger une entorse de grade 3 sans qu’une luxation soit présente lors de l’évaluation clinique ou radiologique.
Une subluxation peut être retrouvée dans les entorses de grade 2 ou 3.
Enfin, une entorse de grade 1 ne crée pas d’instabilité, ainsi on ne retrouvera pas de subluxation ou de luxation associée.
Quelles 6 structures composent la ceinture scapulaire?
C’est ce qui permet de relier le membre supérieur au tronc. Elle est composée de :
2 os
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- Clavicule
- Scapula
4 articulations
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- Acromio-claviculaire
- Sterno-claviculaire
- Glénohumérale
- Scapulo-thoracique.
Décrire l’anatomie de l’articulation acromio-claviculaire
Elle relie l’extrémité distale de la clavicule à l’acromion (partie de l’omoplate).
La stabilité est maintenue par les ligaments acromio-claviculaires au pourtour de l’articulation mais aussi par les ligaments coraco-claviculaires (trapézoïde et conoïde).
Les ligaments acromioclaviculaires sont responsables de la stabilité dans le plan antéro-postérieur, alors que les ligaments coraco-claviculaires sont les plus importants pour la stabilité verticale.
Quels sont les mécanismes causant des entorses ou luxations de l’articulation acromio-claviculaire?
- Traumatisme direct au sommet de l’épaule (exemple : chute)
- Traumatisme indirect (exemple : suite à une chute avec la main ipsilatérale qui absorbe le choc, la force est transmise proximalement jusqu’à l’acromion.)
Quelle est la présentation clinique d’une entorse ou luxation de l’articulation acromio-claviculaire?
- Douleur à la palpation de l’articulation acromio-claviculaire
- Selon la sévérité de la lésion, on peut observer une déformation en note de piano à ce niveau.
- La présence d’une douleur à la mise sous tension de l’articulation en demandant au patient de placer la main du côté atteint au niveau de l’épaule controlatérale (mouvement d’adduction) constitue un signe du foulard positif
Quels sont les 6 stades d’entorses et luxations acromio-claviculaires?
Stade 1
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- Entorse de grade 1 ou 2 des ligaments acromio-claviculaires (AC), ligaments coracoclaviculaires (CC) normaux, articulation stable et RX normaux.
Stade 2
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Entorse de grade 3 des ligaments AC, entorse de grade 1 ou 2 des ligaments CC, instabilité horizontale (antéro-postérieure) de l’articulation, RX normaux ou légère subluxation.
Stade 3
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Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, subluxation ou luxation supérieure de l’articulation (jusqu’à 100% de déplacement).
Stade 4
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Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation postérieure de l’articulation.
Stade 5
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Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation supérieure de l’articulation de plus de 100%.
Stade 6
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Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation inférieure de l’articulation
Comment se pose le diagnostic de luxation ou entorse acromio-claviculaire?
Le diagnostic d’une entorse acromio-claviculaire de grade 1 est un diagnostic clinique, la radiographie étant normale.
La radiographie simple antéro-postérieur avec angulation céphalade de 10 degrés (vue de Zanca, figure 6) permet de diagnostiquer les grades 2 et plus et d’éliminer une fracture de la clavicule distale.
Les radiographies avec charge sont peu utiles car elles ne modifient pas le traitement et sont source de douleur pour le patient.
Quel est le traitement des entorses acromio-claviculaires de grade 1 et 2?
Traitement conservateur qui consiste en une immobilisation par écharpe ou attèle thoraco-brachiale de 1 à 3 semaines, une restriction temporaire des activités et une mobilisation progressive de l’épaule par la suite.
On recommande l’application de glace locale pour les 48 premières heures et la prise d’analgésiques.
Elles guérissent généralement sans séquelle douloureuse
Quel est le traitement des luxations acromio-claviculaires de grade 3?
Le traitement conservateur est généralement adéquat, cependant la déformation en note de piano est permanente.
La chirurgie corrige la déformation en permettant une guérison des ligaments, mais au prix d’une cicatrice et d’une inactivité plus longue.
* Traitement controversé, car dans la littérature, il ne semble pas y avoir de différence significative au niveau des séquelles douloureuses et du taux de satisfaction entre les deux traitements. *
Quel est le traitement des luxations de grade 4, 5 et 6?
Traitement chirurgical étant donné leur déplacement important.
Plusieurs techniques sont disponibles comme l’ostéosynthèse par plaque et vis, l’ostéosynthèse par vis ou fils uniquement, ou encore la résection de la clavicule distale avec reconstruction ligamentaire (procédure de Weaver-Dunn).
Décrire l’anatomie de l’articulation sterno-claviculaire
Elle relie la clavicule au sternum (manubrium).
Sa stabilité dépend des ligaments sternoclaviculaires (stabilité horizontale) et costo-claviculaires (stabilité verticale).
On retrouve des structures anatomiques vitales postérieurement à l’articulation, particulièrement les troncs brachio-céphaliques, la trachée et l’oesophage
Quelles sont les mécanismes causant les entorses ou luxation sterno-claviculaires?
Elles surviennent généralement suite à un traumatisme indirect au niveau de l’épaule qui transmet la force jusqu’à la sterno-claviculaire
Elles sont principalement de deux types : antérieur ou postérieur. La luxation antérieure est beaucoup plus fréquente et est beaucoup moins dangereuse que la luxation
* Les entorses/luxations sterno-claviculaires sont plus rares que les entorses/luxations acromioclaviculaires. *
Quelle est la présentation clinique des entorses et luxations sterno-claviculaires?
L’examen physique localise la douleur au niveau de l’articulation sterno-claviculaire.
On peut noter une voussure si la luxation est antérieure ou une dépression si elle est postérieure.
Avec une luxation postérieure, il est important de rechercher des signes de compression des structures postérieures à l’articulation : congestion veineuse du cou ou du membre supérieur, signes d’hypoperfusion du membre supérieur, dyspnée, sensation d’étouffement, difficulté à avaler. Si de tels signes sont présents, la réduction de la luxation devient alors urgente à accomplir.
Comment se pose le diagnostic de luxation ou entorse sterno-claviculaire?
Une radiographie simple AP avec angulation céphalique de 40 degrés (vue Serendipity) peut aider au diagnostic. Par contre, la superposition des structures osseuses (thorax, côtes, vertèbres, etc…) rend parfois son interprétation difficile.
Une tomodensitométrie axiale (TACO) permet de confirmer le diagnostic.
Quel est le traitement des entorses sterno-claviculaire de de grade 1 et 2?
Elles se traitent par une écharpe pour le confort, des analgésiques et de la glace localement.
Quel est le traitement de la luxation sterno-claviculaire antérieure (entorse de grade 3)?
Nécessite une réduction fermée si détectée précocement. Par contre, l’articulation demeure souvent instable et aucune chirurgie n’est indiquée si la réduction se révèle infructueuse.
Quel est le traitement de la luxation sterno-claviculaire postérieure (entorse de grade 3)?
Nécessite une réduction fermée en salle d’opération et l’articulation est généralement stable par la suite. On procède de façon urgente en cas de symptômes compressifs.
La présence du chirurgien vasculaire à proximité du patient lors de la tentative de réduction est essentielle, au cas où un saignement important provenant des troncs brachio-céphaliques surviendrait.
La chirurgie ouverte est réservée aux cas irréductibles de luxation postérieure.
Décrire l’anatomie de l’articulation gléno-humérale
L’articulation gléno-humérale relie la tête humérale à la glénoïde (partie de l’omoplate). C’est l’articulation du corps humain avec le plus grand axe de mouvements.
Sa stabilité dépend des stabilisateurs passifs comme le bourrelet glénoïdien (labrum) et les ligaments gléno-huméraux, et des stabilisateurs actifs comme la coiffe des rotateurs.
Elle est fréquemment le siège de luxations (45% de toutes les luxations). La luxation gléno-humérale antérieure est de loin la plus fréquente. (98% vs 2% de luxations postérieures).
Quels sont les mécanismes pouvant causer une luxation gléno-humérale antérieure?
La luxation survient généralement par un mécanisme d’abduction et rotation externe.
Quelle est la présentation clinique de la luxation gléno-humérale antérieure?
La présentation clinique est classique. Le patient soutient son avant-bras avec la main controlatérale et refuse de bouger l’épaule.
Le premier épisode est très douloureux et la réduction spontanée est inhabituelle.
On peut palper le comblement de la face antérieure de l’épaule.
On doit rechercher l’atteinte du nerf axillaire qui se manifeste par une zone d’hypoesthésie à la face latérale de l’épaule et/ou une parésie du deltoïde.
Décrire le diagnostic radiologique de la luxation gléno-humérale antérieure.
La série traumatique consiste en trois radiographies, les mêmes que la série pour les désordres de la coiffe :
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- vraie AP (AP de Neer ou AP de Grashier)
- vraie latérale (latérale de Neer)
- vue axillaire
Ces vues respectent le fait que l’articulation gléno-humérale est orientée à 45 degrés dans le plan coronal. La série traumatique permet de diagnostiquer la luxation, confirmer son déplacement antérieur en cas de doute, et permet également d’éliminer la présence de fractures associées.
Quelles sont les lésions osseuses possiblement présentes lors d’une luxation gléno-humérale antérieure?
La fracture la plus fréquente dans les cas de luxation antérieure est la fracture de la grosse tubérosité, mais on peut retrouver des fractures de la glénoïde antéro-inférieure (fracture de Bankart), du col chirurgical, du col anatomique et/ou de la petite tubérosité.
Un défaut osseux peut également être observé à la partie postéro-latérale de la tête humérale, causé l’indentation de la tête humérale sur le rebord antérieur de la glénoïde au moment de la luxation. On nomme ce défaut la lésion de Hill-Sachs
Quel est le traitement d’une luxation gléno-humérale antérieure?
Une réduction fermée à l’urgence est le traitement habituel des luxations gléno-humérales antérieures.
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La présence de fractures associées comme la grosse tubérosité, le hill-sachs ou la glénoïde antéro-inférieure n’est pas une contrindication à la réduction fermée. Par contre, les fractures du col chirurgical ou du col anatomique en sont : un déplacement de ces fractures lors de la tentative de réduction pourrait conduire à la nécrose avasculaire des fragments et il convient alors de demander l’opinion d’un orthopédiste, qui procédera habituellement en douceur à une réduction fermée sous anesthésie générale au bloc opératoire sous contrôle fluoroscopique.
La réduction fermée à l’urgence se fait généralement sous narcose. Plusieurs techniques de réduction ont été décrites. La technique de traction –contre traction demeure simple et efficace.
Une radiographie de contrôle confirme la réduction et doit absolument être faite pour s’assurer de l’absence de fracture associée.
Une réduction ouverte par un chirurgien orthopédiste est nécessaire si la luxation est irréductible mais ceci demeure très rare.
Une écharpe ou une attelle thoraco-brachiale est mise en place pour 3 semaines et une référence en physiothérapie est utile pour enseigner un programme de récupération des mouvements et un programme d’exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs, afin d’augmenter la stabilité active de l’épaule.
Décrire le diagnostic radiologique de la luxation gléno-humérale postérieure?
La série traumatique, particulièrement la vue axillaire permet de faire le diagnostic.
Si le moindre doute persiste, une tomodensitométrie est demandée. Elle permet de confirmer le diagnostic et de dépister des défauts osseux créés par la luxation
Comme le diagnostic de luxation postérieure est souvent fait tardivement, il est fréquent de rencontrer de tels défauts osseux significatifs.
Comment se pose le diagnostic de luxation du coude?
Peu importe la direction de la luxation, il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique car la déformation est évidente.
Il ne faut pas oublier de procéder à un examen neuro-vasculaire complet.
Avant de procéder à la réduction, on recommande une radiographie antéro-postérieure et latérale du coude pour évaluer la direction de luxation (pour aider à la réduction) et dépister la présence de fractures associées.
Quel est le traitement de la luxation du coude?
Le traitement débute tout d’abord par une réduction fermée sous narcose à l’urgence. La présence de fractures associées n’est pas une contre-indication à cette manoeuvre.
La réduction se fait par une traction axiale et contre-traction, correction de la translation, poussée sur l’olécrâne et flexion progressive du coude.
Les radiographies du coude post-réduction sont essentielles pour confirmer la réduction et dépister les fractures.
Si le coude est bien réduit et qu’il n’y a pas de fractures, le coude est ensuite immobilisé avec une écharpe pour 2 semaines AU MAXIMUM. Après 14 jours, il est crucial de cesser toute forme d’immobilisation et de débuter la mobilisation passive et active du coude. On peut référer le patient en physiothérapie au besoin pour l’aider à récupérer ses mouvements.
Si les radiographies post-réduction démontrent une articulation incongruente (mal réduite) ou la présence de fractures associées (figure 20 et 21), l’opinion d’un orthopédiste est demandée, et une chirurgie est habituellement contemplée pour résoudre ces problèmes.
Quel est le pronostic d’une luxation du coude?
La complication la plus fréquente d’une luxation simple du coude est l’ankylose résiduelle ; celle-ci a tendance à s’installer rapidement et peut laisser des séquelles fonctionnelles importantes advenant un traitement par immobilisation inapproprié.
À l’inverse, il est très rare d’observer un problème d’instabilité récidivante du coude suite à un premier épisode de luxation (différent de l’épaule)
Quelle est la physiopathologie d’une rupture du biceps distal?
Le biceps est composé de 2 tendons en proximal, et d’un seul tendon en distal qui s’insère sur la tubérosité bicipitale (radius).
La fonction du biceps est la flexion du coude, mais surtout la supination de l’avant-bras.
Alors que la rupture de la longue portion du biceps est relativement fréquente, celle du biceps distal est rare. Elle survient habituellement chez les hommes entre 30 et 50 ans, au niveau de leur bras dominant.
Quels sont les mécanismes causant une rupture du biceps distal?
L’origine de cette rupture est traumatique, survenant suite à une contraction excentrique (signifie que le muscle se contracte pendant que le tendon s’allonge) exagérée du muscle biceps alors que le coude est à 90° de flexion.
Le mécanisme lésionnel est donc souvent un effort en voulant retenir une charge lourde avec le membre supérieur
Quelle est la présentation clinique de la rupture du biceps distal?
Le patient décrit parfois un « pop » audible au moment de la rupture. Il se plaint de douleur dans la région anté-cubitale, accompagnée d’une ecchymose importante à ce niveau.
Le tendon du biceps n’est plus palpable et on remarque que le ventre musculaire du biceps est plus charnu et se proximalise dans le bras.
On recherche une douleur et une diminution de la force lors de la flexion et de la supination résistées du coude.
Quels sont les mécanismes causant une subluxation de la tête radiale?
Il s’agit d’un diagnostic spécifique aux jeunes enfants (<5 ans). Il survient suite à une traction longitudinale sur le membre supérieur : il y a alors subluxation de la tête radiale et interposition du ligament annulaire dans l’articulation radio-capitellaire
Décrire l’anatomie du poignet
L’anatomie du poignet est très complexe.
Le carpe se compose de 8 petits os aux formes particulières qui bougent en harmonie. Ces os sont divisés en deux rangées. La première rangée se compose du scaphoïde, du semi-lunaire, du pyramidal et du pisiforme. La deuxième rangée se compose du trapèze, du trapézoïde, du grand os et de l’os crochu.
Ces os sont reliés entre eux par une multitude de ligaments palmaires et dorsaux. L’intégrité de ces ligaments est généralement nécessaire pour procurer au poignet une amplitude articulaire normale.
On retrouve des mouvements de flexion-extension et de déviation radiale/cubitale au niveau du poignet, qui se produisent autant au niveau de l’articulation radio-carpienne (entre le radius et la première rangée) que de l’articulation inter-carpienne (entre la première et la deuxième rangée).
Quant à eux, les mouvements de pro-supination sont réalisés au niveau de l’articulation radio-cubitale distale, conjointement avec la membrane interosseuse de l’avant-bras et l’articulation radiocubitale proximale.
Quelle est la physiologie de la luxation du poignet?
La rupture des ligaments suit un ordre précis, tel que décrit par Mayfield.
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D’abord, il y aura rupture du ligament scapho-lunaire (stade 1), puis capitolunaire (stade 2), luno-triquetral (stade 3) et enfin, rarement, radio-lunaire (stade 4).
Lorsque la force lésionnelle passe uniquement par les ligaments, on parle d’une lésion du petit arc (lesser arc injury). À l’occasion, la force lésionnelle peut passer par les os du carpe et donner lieu à des fractures visibles à la radiographie, ce qu’on appelle une lésion de grand arc (greater arc injury)
Enfin, comme les lésions ligamentaires ou osseuses tournent autour de l’os semilunaire dans tous les cas, on parle de luxation péri-lunaire du carpe. Le terme « luxation du poignet » est trop vague et est peu employé.
Comment se pose le diagnostic de luxation péri-lunaire?
Des radiographies AP et latérale du poignet sont demandées. On recherche une perte de l’alignement des os du carpe et une superposition anormale de ceux-ci
