PAR Flashcards
Vrai ou faux? La PAR est une urgence thérapeutique
vrai, tx tot permte d’éviter déformations secondaires maladie
trois caractéristiques clés de la PAR?
inflammation, destruction, incapacités fonctionnelles
critères sx de PAR?
4 sx ci-dessous minimum pendant plus de 6 semaines
- raideur matinale plus d’une heure avant amélioration
- synovites au moins3 articulations
- au moins une synovite touchant la main
- arthrite symétrique
- nodules rhumatoides
- facteur rhumatoide
- érosions radiologiques
Vrai ou faux? Les ains, la prednisone et les opioides sont des tx de choix dans la PAR.
faux, pas utiles
vrai ou faux? le tabac n’a aucun effet sur la PAR.
faux, aggrave maladie et diminue réponse thérapeutique
À quoi sert le score DAS28?
évaluer l’activité de la maladie de rémission à grave
score le plus utilisé en pratique?
CDAI
Effet de PAR sur risque cardiovasculaire?
Inflammation baisse bilan lipidique et sous estimation du risque CV (on joue pas sur statine avant 3 mois de mtx)
MNP PAR?
- repos/sommeil
- physiothérapie
- saines habitudes de vie
Première ligne de tx PAR?
MTX
CI au mtx?
- désir de conception/ allaitement/grossesse
- hépatopathie
- IRT
- dyscrasie sanguine sévère
Dose MTX?
10-15mg po ou 0,4mL injection 1 fois par semaine
début action mtx?
6-8 semaines IMPORTANT
adjuvants mtx
- acide folique
- corticos 2-3 mois ou injection
ei mtx?
- No
- sx pseudogrippaux
- cirrhoses hépatiques (rares)
- baisse globules blancs
- augmentation fréquence infections
- uclères buccaux, perte de cheveux
- pneumonie interstitielle (rare)
Précaution alimentaire mtx?
Limiter alcool au maximum
surveillance mtx?
- rx pulmonaire initiale
- fsc
- créatinine
- AST/ALT
- albumine
q4-8 semaines
est ce qu’il y a des ajustements particuliers du mtx pour certaines populations?
Oui, sujet âgé et irc dose plus faible et titrage lent
Principales interactions avec MTX et conduite?
- AINS/AAS forte dose: augmente Cp mtx, surveillance ei
- Phénytoine: diminue Cp Phénytoine, monitoring Cp Phenytoine
- TMP-SMX: augmente toxicité hématologique, À ÉVITER
- Pénicillines: augmente Cp mtx, jugement clinique conduite (selon facteurs de risques)
Qu’est ce qu’on pourrait proposer à qqun qui a trop ei GI avec mtx 10mg po?
- voie sc (surtout si dose plus de 15mg)
- diviser dose en 2 prises à 12h d’intervalle
- prendre HS
- dimenhydrinate si No plus
- observance acide folique
Précaution la plus importante quant à la prise du mtx?
POSO UNE FOIS SEMAINE BIEN AVERTIR PATIENTS, risques de pancytopénies mortelles en surdosage
Infos à demander lors de la cueillette de renseignement pour qqun qui débute mtx?
- poids/taille
- statut vaccinal
- tabac/alcool
- atcd infections sécères
- souhait de grossesse
examens à faire avant mtx?
- fsc
- fonction hépatique
- albuminémie
- dfge
- sérologies virales: hépatites B, C, VIH
- imagerie: radio thoracique
Choses à évaluer au suivi si réponse insuffisante voie per os (15-20mg par semaine) ? et 2 solutions
- observance
- acide folique
- tabagisme
- obésité
Solutions - diviser prise hebdomadaire en 2 prises q12h d’intervalle (aumente biodispo)
- passage voie sc
2 facteurs à risque plus élevés d’échec thérapeutique?
- tabagisme actif
- imc>30
Conduite si pneumopathie au mtx
- arrêt immédiat mtx
- tx symptomatique
- cortico systémique
- ne jamais réintroduire mtx et prudence avec autres AMMR (léflunomide, sulfalazine)
Durée du cortico en pont avec mtx?
6-8 semaines ou une fois IM au cabinet
Infos relatives à la prise d’acide folique avec mtx importantes?
- prise indispensable réduction importante des ei et toxicités
- dose: 5-10mg une fois par semaine
idéalement séparer les prises de 48heures IMPORTANT SINON PAS MTX PAS ABSORBÉ
Que recommander à un patient sous mtx qui va recevoir son vaccin antigrippal?
espacer de quelques jours rdv du vaccin avec prise du mtx ou sauter la dose de mtx si même journée que vaccin
Choses importantes à dire au conseil de mtx? (5)
Horaire d’administration hebdomadaire
Tests sanguins
Eviter alcool et prise AAS en mvl
Consulter md si symptômes grippaux, ecchymoses, dyspnée, ulcérations buccales
Contraception efficace si femme en âge de procréer
Conduite quant à l’augmentation des enzymes hépatiques sous mtx?
- AST/ALT plus petit ou égal à 2 fois la normale: répéter labo dans 2-4 semaines si persistance référer rhumato
- AST/ALT anormal: référer pour réévaluation clinique rhumato
Majorité des cas conduite si élévation enzymes hépatiques sous mtx du md?
diminution de dose et augmentation dose acide folique possible
Facteurs de risque de toxicité hépatique mtx? (7)
- Prise concomitante d’alcool
- Maladie hépatique préexistante
- Insuffisance rénale
- Supplémentation insuffisante en acide folique
- Hyperlipémie non traitée
- Indice de masse corporelle élevé
- Diabète
Conduite pour les leucopénies au mtx?
- légère (plus ou égal à 3,5): doser dans 6-8 semaines fsc mais pas changement, valider prise acide folique
- leucopénie plus petite ou égale à 3,0: cesser temporairement mtx et controler fsc dans 1-2 semaines, puis lors de normalisation reprise à faible dose
Indication Hydroxychloroquine dans tx de PAR?
effet synergique avec mtx et sulfalazine
Indication sulfalazine PAR?
- association bénéfique mtx, effet synergique avec mtx et hydroxychloroquine
Indication du léflunomide ?
PAR modérée à sévère n’ayant pas répondu au mtx
Risque associé à prise concomittante de mtx et léflunomide?
ÉLÉVATION ENZYMES HÉPATIQUES ET TOXICITÉ ++
CI léflunomide?
- grossesse
- maladie hépatique/IR
EI léflunomide?
- GI: N/V/D
- SNC: céphalées, étourdissements, paresthésies
- cutanés: prurit, rash, alopécie
- exacerbation HTA
- élévation enzymes hépatiques
Quel tx de la PAR est associé à une toxicité rétinienne et conduite?
HCQ, examen ophtalmo avant et pendant tx
Quel tx de la PAR est associé à photosensibilité?
sulfalazine
Critère d’amélioration ACR combien de % on vise?
plus de 20% d’amélioration du nbr articulations douloureuse et enflé
A-t-on tendance à cesser le mtx lorsqu’on passe à un agent biologique en pratique?
Non souvent mtx concomittant meilleure efficacité et retarde immunorésistance
Quel est le suivi des agents biologiques?
- Fsc qmois
- bilan hépatique q3mois
- surveiller ei, signes infections
5 classes d’agent biologique?
- anti TNF
- abatacept
- actemra
- rituximab
- tofacitinib-JAKi
3 derniers en monothérapie
Conduite si échec thérapeutique agent biologique après 3 mois?
changer d’agent
vrai ou faux? Il y a des intercations entre les vaccin et les agents biologiques?
vrai
Quel type de vaccin est recommandé pour la grippe avec immunosupp?
Inactivé**, vaccin vivant on doit interrompre tx
Doit on cesser le mtx avant une chirurgie?
Non, faible risque infx et pourrait précipiter exacerbation
Doit on cesser les agents biologiques avant une chirurgie?
On recommande de cesser 5 demi-vie avant une chirurgie ou dès que possible si cx urgente et on reprend quand la plaie est guérie (environ 2 sems) (grosse chx pas petite chx dentaire ou cataracte)
Qu’est qu’on pourrait suggérer à un patient sous infliximab qui a une chir de prévue dans 6 mois ?
Changer d’agent pour un avec une demi-vie plus courte car infliximab on doit arrêter 9 semaines met plus à risque de récidive
Quel est le risque d’un manque d’observance avec tous les immunosuppresseurs?
immunogénicité et baisse efficacité
Avec quelle classe d’agents biologiques le vaccin pour le zona est particulièrement important?
JAK-i
Quelle classe d’agents biologiques semble plus sécuritaire en grossesse?
TNF-alpha
Quel ei on redoute particulièrement avec les JAK-i
TPP et EP aussi pour Baricitinib
Quel des 3 JAK-i n’est pas métabolisé apr le CYP3A4?
Baricitinib
Avec quelle population on va essayer d’éviter les JAK-i?
maladie CV
Facteurs de risque d’infection chez les gens avec PAR?
- 60 ans et plus
- Infection grave au cours des 12 derniers mois
- MPOC ou autre maladie pulmonaire chronique
- IRC
- nbr de tx antérieurs immunosupp plus de 5
- tx de glucocorticoides *** (plus de 15mg/jr augmente encore plus)
