Pâncreas Flashcards
Anatomia do Pâncreas
- Pâncreas é retroperitoneal (dor irradia para as costas)
- Cabeça do pâncreas irradia no duodeno
- ## Vascularização da cabeça do pâncreas é A. celiáca e A. mesentérica superior (compartilha vascularização com o duodeno)
Principal cauda de pancreatite aguda
Litíase biliar
Função endócrina do Pâncreas
Ilhotas de langhans:
- Cel beta –> insulina
- Cel alfa –> Glucagon
- Cel delta –> Somatotastina (inibe secreção pancreática)
Tratamento de Fístula pancreática
- Dieta zero + Nutrição parenteral + Ocreotide (análogo de somatostatina)
Qual é o tumor endócrino funcionante mais comum?
Insulinoma (benigno em 90% dos casos)
Qual o tratamento do insulinoma?
Enucleação
Como acontece a liberação do suco pancreático
Comida + Acidez (ambas no duodeno) provocam a liberação de secretina + colecistocinina. Essas duas substâncias estimulam o pâncreas a liberarem bicarbonato (contra acidez e ajuda a atuação das pró-enzimas) e pró-enzimas (para atuar nos alimentos)
O que é pancreatite aguda?
Autodestruição do pâncreas que ocorre devido a ativação das pró-enzimas dentro do tecido pancreático
Principais causas de Pancreatite Aguda
Litíase Biliar e Alcool
Clínica da Pancreatite Aguda
Dor contínua em barra (epimesogástrica que irradia para dorso
- Naúsea/vômito
- Pode apresentar icterícia
- Sinais semiológicos (manchas de Cullen, Grey turner e Fox)
Sinais semiológicos (manchas) da pancreatite aguda
- Cullen (periumbilical)
- Grey turner (Flancos)
- Fox (base do pênis)
Nenhuma é patognomônica mas indicam gravidade
O que é retinopatia de Purstcher-like
Manchas algodonosas que podem provocar amaurose em pacientes com Pancratite Aguda
Diagnóstico de Pancreatite Aguda
2 ou 3 dos seguintes:
- Dor abdominal fortemente sugestiva
- elevação >= 3X das enzimas (amilase ou lipase)
- Exames de imagem característicos
Característica da Amilase na Pancreatite Aguda
Volta ao normal + rápido
- não é específica e nem determina gravidade
Característica da Lipase na Pancreatite Aguda
É a + específica (mas não totalmente) e não são capazes de indicar gravidade
Exame de imagem de Pancreatite Aguda
- USG (1° exame a ser solicitado / não avalia pâncreas mas sim vesícula, já que litíase biliar é a primeira causa de PA)
- TC abdominal com contraste (principal exame) após 48h/72h, pois ela também ajuda a classificar entre edematosa e necrosante (mas pede de forma imediata em caso de gravidade, se o paciente estiver piorando ou dúvida)
- USG endoscópica (se suspeita de microlitíase)
Quando solicitar TC com contraste para Pancreatite Aguda de forma imediata?
Se o paciente estiver grave, piorando ou dúvida
Como é a classificação de gravidade da Pancreatite
- Leve: não apresenta falência orgânica, complicações locais ou sistêmicas
- Moderada: Apresenta falência orgânica transitória e/ou complicações locais ou sistêmicas
- Grave: Apresenta complicações persistentes
Como é a classificação da Pancreatite (na TC)
- Edematosa: Captação homogênea de contraste (é mais comum e vemos o pâncreas tudo da mesma cor)
- Necrosante: Captação heterogênea de contraste (se vermos ainda ar, podemos dizer, inclusive, que existe infecção)
Sinais de mau prognóstico na pancreatite aguda
- Idade
- Internação em <24h do início do quadro
- Etiologia alcóolica
- Obesidade
- Peritonite
Escore de RANSON mau prognóstico
“Importante lembrar TOtalmente da grande lista para evitar sequestro de homens na UrCa”
- Idade
- Leucometria
- TGO
- Glicemia
- LDH
- PO2
- Excesso de Base
- Sequestro de Líquidos
- Ureia
- Creatinina
Mal prognóstico RANSON >= 3
Quais critérios não fazem parte de RANSON?
- TGP
- Amilase e Lipase
- Bilirrubina
Cortes de critérios de Balthazar (TC) e APACHE-II (UTI) para mau prognóstico
Balthazar: >=6
APACHE-II: >=8
***PCR aumentada
Tratamento (inicial) pancreatite aguda
- Dieta zero por período curto
- Hidratação e controle eletrolítico
- Analgesia
REINICIAR DIETA
- VO em 24h-72h
- Cateter Nasogástrico / nasojejunal: se fala de dieta VO
- Nutrição parenteral total: não tolerou VO nem cateter
Como tratar pancreatite biliar leve?
Com BOM risco cirúrgico: Colecistectomia por vídeo antes da alta
Com risco cirúrgico RUIM: CPRE + Papilotomia antes da alta
Pancreatite biliar + Colangite ou Obstrução distal (a pedra ainda está l) ou Grave?
- CPRE + Papilotomia e
Após 4-6 semanas: Colicistectomia
Complicações locais Pancreatite aguda Edematosa
- Precoce (<= 4 semanas): Coleção fluida aguda peri-pancreática
- Tardia: Pseudocisto
Nenhuma exige alguma conduta, só se complicar mais
Complicações locais Pancreatite aguda Necrosante
- Precoce (<= 4 semanas): Coleção necrótica aguda extra ou intra-pancreática
- Tardia: Coleção necrótica organizada (WON)
Nenhuma exige alguma conduta, só se complicar mais
Indicação de antibiótico para tratar complicação de pancreatite aguda
CARBAPENÊMICO
- Necrose infectada
Indicação de Necrosectomia para tratar complicação de pancreatite aguda
1) Necrose sintomática (febre, anorexia, SIRS)
2) Necrose infectada
- Como fazer?
- Endoscópica: melhor p/ encapsulada
- Percutânea via TC: ponte p/ cirurgia ou terapêutica única
- Cirurgia: Padrão Ouro ou quando as outras não resolverem (fazer 3 ou 4 semanas após início do quadro)
Tratamento de Pseudocisto complicado
Tratar quando:
1) Compressão de estruturas
2) Rotura (Ascite)
3) Hemorragia por pseudoaneurisma
Anatomopatologia da pancreatite Crônica
Calcificação
Etiologia da pancreatite Crônica
Alcóolica
Clínica da pancreatite Crônica
TRÍADE CLÁSSICA:
- Calcificação pancreática
- Esteatorreia
- Diabetes
OUTROS SINTOMAS
- Dor abdominal
- Emagrecimento (medo de comer)
Diagnóstico de Pancreatite Crônica
LABORATÓRIO
- Elastase fecal < 200
EXAME DE IMAGEM
- US endoscópico: melhor p/ fase inicial
- TC: melhor exame
- CPRE: quando houver contraindicação p/ os outros dois métodos ou
Quando CPRE é o exame obrigatório na Pancreatite Crônica?
Quanto tiver indicação de cirurgia, pois definirá o tipo de cirurgia
Tratamento clínico da Pancreatite crônica
1) Cessar alcoolismo e tabagismo
2) Refeições pequenas e pobres em gordura
3) Analgesia escalonada (AINE –> Amitriptilina –> Opióide)
4) Enzimas pancreáticas + Omeprazol
5) Insulina (se Diabetes)
Indicação de Cirurgia na Pancreatite Crônica
Dor clinicamente intratável
Pra que fazer CPRE antes da cirurgia?
Pra ver se o ducto pancreático principal (Grande Ducto) está dilatado:
- Se Doença do Grande Ducto (ducto principal > 7mm), realizar PANCREATOJEJUNOSTOMIA LÁTERO-LATERAL EM Y DE ROUX
Quando realizar PANCREATOJEJUNOSTOMIA LÁTERO-LATERAL EM Y DE ROUX?
Na presença de Doença do Grande Ducto (Ducto principal > 7mm na CPRE)
Qual o outro nome da PANCREATOJEJUNOSTOMIA LÁTERO-LATERAL EM Y DE ROUX?
Cirurgia de PUESTOW - PARTINGTON - ROCHELLE
Qual conduta cirurgia se CPRE evidenciar Ducto pancreático principal < 7mm
Nesse caso, há Doença de Pequeno Ducto. Realizar retirada do local onde existe calcificação
- Cabeça: CIRURGIA DE WIPPLE MODIFICADA
- Corpo/Cauda: Pancreatectomia subtotal/distal : CIRURGIA DE CHILD
Complicações de Pancreatite Crônica
Trombose da Veia Esplênica
Qual a clínica da Trombose da Veia Esplênica
Hipertensão portal segmentar:
- Varizes apenas de fundo gástrico + Esplenomegalia
Tipo mais comum de CA de pâncreas
Adenocarcinoma ductal
Localização: cabeça de pâncreas
Epidemiologia de CA de pâncreas
Homem negro
Fator de Risco de CA de Pâncreas
- Tabagismo
- Obesidade
Clínica da CA de Pâncreas
- Icterícia colestastíca verdínica
- Vesícula indolor e palpável (sinal de Courvoisier - Terrier)
- Perda Ponderal
- Dor abdominal
- Linfonodo supraclavicular E
Marcador Tumoral do CA de pâncreas
CA 19-19
Exame de imagem CA de pâncreas
- USG endoscópico
- TC de pâncreas
Tipos de biópsia do CA de Pâncreas
- Percutânea
- Transduodenal
Quando um tumor de pâncreas é iressecável
- Quando invade A. mesentérica superior ou Tronco celíaco
- Quando há metástase
Tratamento do CA de pâncreas
Tumor de cabeça: Whipple
Tumor de corpo/cauda: Child
- Qt neoadjuvante e adjuvante
- Tratamento paliativo (80% dos casos)
Quando não fazer Qt neo adjuvante p/ CA de Pâncreas
Quando tumor muito pequeno (<2cm e no começo), sem acometimento do linfonodo
Tratamento paliativo do CA de pâncreas
1) PACIENTE SEM CONDIÇÃO CIRÚRGICA
- Stents
2) CONDIÇÃO CIRÚRGICA
- Coledocojejunostomia (diminui icterícia)
- Gastrojejunostomia (diminui obstrução duodenal)
