Osteomielitis Flashcards
Focos más comunes de osteomielitis
Porcentaje de pacientes que se encuentra foco
Urinario, piel y tejidos blandos, catéter y endocardio
Solo se encuentra en el 50%
Endocarditis 10%
Variantes de osteomielitis adonde y a quien aparecen
La variante hematógena espontánea aparece a veces en sujetos por lo demás sanos, en tanto que la propagación microbiana local más bien afecta a personas con cuadros primarios (como insuficiencia vascular), o a pacientes en quienes ha habido transgresión de la piel u otras barreras hísticas, con descubrimiento del hueso.
Como se clasifican las osteomielitis?
El sistema de Cierny-Mader, ampliamente usado, clasifica a la osteomielitis con arreglo al sitio anatómico, entidades coexistentes y signos radiográficos, con una estratificación de la osteomielitis de huesos largos para conseguir resultados óptimos con el tratamiento quirúrgico; dicho sistema abarca los factores sistémicos y locales que modifican el estado inmunitario, el metabolismo y la vascularización local.
Mecanismos de la osteomielitis
1) diseminación hematógena
2) propagación desde un sitio vecino después de operación
3) infección secundaria en un marco de insuficiencia vascular o neuropatía coexistente.
Ejemplos típicos de la evolución subaguda de ostemielitis
Osteomielitis vertebral por tuberculosis o brucelosis y las infecciones tardías vinculadas con implantes causadas más bien por microorganismos de poca virulencia (estafilococos coagulasa-negativos, Propionibacterium acnes).
Cuando surge osteomielitis crónica
Cuando el tratamiento insuficiente culmina en persistencia o recidiva, muy a menudo después de infecciones de esternón, mandíbula o pies.
Patogenia osteomielitis vertebral
Los microorganismos invaden a través de arterias segmentarias las láminas terminales vecinas y después se propagan al disco. Otras vías de infección son la siembra retrógrada por los plexos venosos prevertebrales y la inoculación directa durante cirugía de la columna, infiltración epidural o traumatismo. En el entorno de la cirugía de implantes los microorganismos son inoculados durante el método, o si hay deficiente cicatrización de la incisión, en el periodo posoperatorio temprano.
Epidemiología osteomielitis vertebral
La osteomielitis vertebral afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres (proporción, 1.5:1)
Más riesgo entre más edad
Clasificación clásica de osteomielitis
De modo típico, la osteomielitis vertebral se clasifica en piógena o no piógena, sin embargo, tal diferenciación es arbitraria pues en la categoría de “no piógena” (tuberculosa, por brucelas), la formación macroscópica de pus (necrosis caseosa, abscesos) es muy frecuente.
Agentes de osteomielitis vertebral aguda
De los episodios de osteomielitis vertebral aguda, 40-50% son causados por Staphylococcus aureus, 12%, por estreptococos y 20% por bacilos gramnegativos, en particular Escherichia coli (9%) y Pseudomonas aeruginosa (6%).
Agentes de osteomielitis srubaguda
Mycobacterium tuberculosis o Brucella en regiones en que tales microorganismos son endémicos.
Estreptococos viridans en endocarditis
Candida en drogos
Agentes de osteomielitis crónica vertebral
En la osteomielitis espinal por implantes, los estafilococos coagulasa-negativos y P. acnes
Estafilococos coagulasa-negativos causan a veces osteomielitis espinal nativa en casos de bacteriemia duradera
Manifestaciones clínicas de osteomielitis vertebral
Inespecíficos. La mitad con fiebre> 38º por analgésicos
Dorsalgia >85% casos. 10% cervical, clásica dorsal 30%, lumbar 60%
TB 55% dolor torácico y lumbar 30%
1/3 radiculopatia, debilidad, hiperestesia. En Brucela menos frecuente y en
TB es el doble.
Signos por abscesos espinales
Clasificación de osteomielitis espinal por implantes y quien las causa
Temprana: en los primeros 30 días después de colocar el implante y el patógeno más frecuente es S. aureus. Los signos principales son deficiencia en la curación de la incisión o herida y fiebre.
Tardía: como agentes infectantes típicos están los microorganismos de poca virulencia como estafilococos coagulasa-negativos o P. acnes; rara vez hay fiebre. En 25% de los pacientes se advierte un conducto fistuloso.
Diagnóstico diferencial de osteomielitis vertebral
Pielonefritis, pancreatitis y síndromes virales.
Osteocondrosis erosiva, necrosis ósea séptica, espondilodiscitis gotosa y lesiones erosivas. Sospechar con HM negativos
Diagnóstico de osteomielitis vertebral
Leucocitos 65%, neutrofilia 40%, VES 98% y PCR 100%
Hemocultivos 11-78%, depende de exposición a ATB
SI toma de muestra directa por TAC negativo, hacer PCR que detecta Thopheryma whipplei
Rx en subagudas o crónicas
RMN expedita si hay alteración neurológica
Objetivos tratamiento de osteomielitis vertebral
1) eliminación de los patógenos
2) protección contra futuras pérdidas óseas
3) alivio de la dorsalgia
4) evitar complicaciones
5) estabilización, si es necesaria.
Tratamiento de osteomielitis por Staph sin implante
Susceptibles a meticilina
Nafcilina u oxacilina + rifampicina + levofloxacina
Resistentes a meticilina
Vanco+ rifampicina + levofloxacin
Tratamiento de osteomielitis sin implante por streptococcus
Penicilina o ceftriaxona
Tratamiento de osteomielitis sin implante por enterobacterias
Susceptible a quinolonas: cipro
Resistente a quinolonas: imipenem
Tratamiento de osteomielitis sin implante por pseudomona
Cefepima o cefta + aminoglicosido 2-4 semanas
o
piptazo + aminoglicosido
…seguido de cipro
Tratamiento de osteomielitis sin implante por anaerobios
Clinda iv 2-4 semanas y luego Clinda vo
Tratamiento de osteomielitis con implante por staph
MS: 2 semanas de oxa y rifampicina, luego rifampicina + fq o Acido fusídico o tmp o linezolid o clinda
MR: igual que anterior, pero vanco o dapto en vez de rifampicina
Tratamiento de osteomielitis con implante por Strepto
Peni y ceftriaxona por 4 semanas, luego amoxa o clinda
Tratamiento de osteomielitis con implante con enterococcus
Susceptibles a peni: Peni o ampi o amoxa
Resistentes: Vanco o dapto o linezolid
Tratamiento de osteomielitis con implante por enterobacterias
Betalactamico por 2 semanas y luego cipro
Tratamiento de osteomielitis con implante Enterobacter y no fermentador (como Pseudomona)
Cefepima o cefta o meropenem 2-4 semanas y luego cipro
Tratamiento de osteomielitis con implante para Propiniobacterium
Peni o clinda 2-4 semanas y luego amoxa o clinda
Tratamiento de osteomielitis con implante Aerobios gn como bacteroides
Metronidazol
Tratamiento de osteomielitis con implante por bacterias mixtas
piper tazo o clavulin o imipenem o mero y luego oral segun susceptibilidad
Duración de tratamiento Osteomielitis
6 semans = 12 semanas
ATB prolongada solo si abscesos no drenados o implantes
RMN control solo en infecciones piogenas
Necesidad de intervención quirúrgica en Osteomielitis vertebral
No se necesita en la osteomielitis vertebral hematógena aguda, sin embargo, siempre si implantes.
Tempranas:desbridamiento, conservación del implante y un ciclo de antibioticoterapia durante tres meses
Tardía: extracción del implante y un ciclo de seis semanas con antibióticos
Si es imposible extraer los implantes, habrá que emprender después del ciclo inicial de antibióticos IV un tratamiento supresor a largo plazo con fármacos ingeribles.
Complicaciones de Osteomielitis vertebral
Dolor persistencia y deficiencias neurológicas persistente.
Buscar abscesos paravertebrales, epidurales o en psoas.
Los abscesos epidurales aparecen en 15-20% de los casos; dicha complicación es más frecuente en la porción cervical (30%) que en la lumbar (12%) de la columna
Si dolor aumenta y pcr aumenta, puede ser inestabilidad postural y osteonecrosis
Causas de osteomielitis huesos largos
consecuencia de siembra hematógena (niños), contaminación exógena durante el traumatismo (fractura abierta) o contaminación perioperatoria durante reparaciones ortopédicas.
Riesgo despues de fx abierta 2-30%
Agentes de osteomielitis de huesos largos
Igual que vertebral. SA mas frecuente.
En casos raros, se identifican en personas que vivieron o viajaron a regiones endémicas, micobacterias u hongos como especies de Cryptococcus, Sporothrix schenckii, Blastomyces dermatitidis o especies de Coccidioides en inmunosupresos.
En implantes 1. SA 2. Staph coagulasa negativo. 3. BGN y polimicrobiana
Clasificación de osteomielitis posterior a fijación
Aguda (<3 semanas), tardía (3-10 semanas) o crónica
Diagnóstico de osteomielitis de huesos largos
Luego de fx, gammagrafía no sirve, pero luego 12 meses sí.
TAC
en crónicas, sirve más spect
Duración de tx en osteomielitis huesos largos
4-6 semanas.
tasas de curación mayores 90% en staph (rifampicina sirve contra biofilm menor a 3 semanas)
Riesgo de osteomielitis articular periprotésica
Más pequeão después de artroplastia de cadera y rodilla (0.3-1.5%) y máximo después de reemplazo del tarso y codo (4-10%). El riesgo de hematógena alcanza su máximo en el posoperatorio temprano. Sin embargo, durante toda la vida persiste la siembra hematógena y sobre tal base, casi todos los casos surgen >2 aãos después de la colocación del implante. La tasa de riesgo secundaria durante bacteriemia por S. aureus es de 30-40%.
Agentes osteomielitis articular periprotésica
50-70% de los casos de PJI se origina por estafilococos (S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos), 6-10% por estreptococos, 4 a 10% por bacilos gramnegativos, y el resto por varios otros microorganismos.
Clasificación osteomielitis articular periprotésica
temprana (<3 meses después del implante), retardada (3-24 meses después de la operación), o tardía (>2 aãos después de colocación del implante). En el caso de la toma de decisiones terapéuticas, es más útil clasificar las PJI en: 1) hematógenas agudas, con <3 semanas de duración de síntomas; 2) posintervencionistas tempranas, que se manifiestan en término de 30 días de hecha la operación y 3) PJI crónicas, con síntomas que duran >3 semanas.
Diagnóstico osteomielitis articular periprotésica
PCR elevada, ves elevada (sensible pero inespecífico)
Muy sensible y específico;1 700 leucocitos/μL en infecciones periprotésicas de la rodilla, y 4 200 lecucocitos/μL en infecciones periprotésicas de la cadera
Alfa defensina en futuro
Agentes osteomielitis esternon
S. aureus (10-20% de los casos); estafilococos coagulasa-negativos (40-60%); bacilos gramnegativos (15-25%) o P. acnes (2-10%).
20% polimicrobianas
Duración tx osteomielitis esternón
6 semanas. SI tiene alambras, 3 meses.
La primaria sin operación. La secundaria, desbridamiento
Incidencia de osteomielitis en dm
30-40 casos por 1000
Se sabe que 20-60% de las personas con infección de pie diabético tiene osteomielitis confirmada;
Agentes osteomielitis de pie
Correlación biposia-hemocultivos 24%. Mayor en S. aureus (40-50%) que cuando se identificaron anaerobios (20-35%), bacilos gramnegativos (20-30%) o estafilococos coagulasa-negativos (0-20%). Cuando se consideran únicamente las muestras de biopsia de huesos, los principales patógenos son S. aureus (25-40%), anaerobios (5-20%) y diversos bacilos gramnegativos (18-40%).
