Osteoarticulares Flashcards
¿Cuales son las infecciones osteoarticulares más comunes en pediatria?
Osteomielitis y artritis septica
Cada vez es más frecuente encontrar las dos entidades juntas, más en < 18 meses por la anatomia, permeabilidad del hueso, la placa de la fisis que no esta cerrada y los vasos metafisiarios que atraviesan hasta la placa sinovial y favorece la diseminación.
¿A que edad ya hay mayor riesgo de abcesos?
8 años, ya la cortical esta mas gruesa, periostio delimitado y los vasas no comunican con la sinovial.
Principal vía de contaminacion y agente causal de la osteomielitis
Vía hematogena y por el S. aureus
¿En que casos se aisla el paciente con osteomielitis?
No aislamiento del germen, o riesgo de resistencia o paciente inmunosuprimido.
¿En cuales huesos es más común la osteomielitis?
Huesos largos
Humero y femur, pero puede ser en cualquiera
Paciente con un compromiso oseo en un solo hueso ¿Cuál puede ser la causa de esto?
Neoplasia o malignidad
Paciente con compromiso de varíos huesos ¿Cual es al principal causa?
Bacteriemia
Estos pacientes por la alta canitdad de bacterias que tienen, ya son de dificil manejo.
Etiología de las infecciones osteoarticulares
Bacteremía o inoculación directa
Agentes causales de las infecciones ostearticulares
Preescolares: cocos gram +, principal es la Kingella, S. aureus, S. pyogenes.
< 3 meses: cocos gram - como el SBGA, y gram +
La Kingella Kingae tiene un cuadro más larvado que el S. aureus, a veces puede que el niño primero tenga una diarrea y luego el compromiso osteoarticualr
¿Es la Rx simple es la imagen ideal para el diagnostico de infecciones osteoarticulares?
No
Pero se deben de pedir de manera inicial para evualar hallazgos que sugieran infeccion de tejidos blandos, cambios del esapcio articular, cambios utiles en la línea del periostio.
Manifestaciones de las infecciones osteoarticulares
Limitacion funcional y cambios locales como edema, rubor.
Tener en cuenta que entre menor sea el niño serán sintomas sistemicos, inespecificos acá es necesario poder evaluar la movilidad de la articulacion.
¿Que laboratorios mandamos ante una infeccion osteoarticular?
HLG, VSG, PCR, hemocultivos
Los hemocultivos pensando en la vía hematogena como foco.
Tener PCR, VSG y HLG aumentados eleva la probabilidad de los hemocultivos positivos. Se prefiere la PCR y HLS sobre la VSG, esta demora en subirse y en normalizarse.
¿Cual es la mayor utilidad que tienen los reactantes de fase aguda en la infeccion osteoarticular?
Seguimiento
La disminución de los reactantes nos habla de una respuesta positiva al tratamiento, porque el inoculo bacteriano esta disminuyendo.
En caso de ostemielitis ¿Cual es la imagen que se pide?
TAC
Por disponibilidad en los centros de salud
Es buena para e hueso, pero no para los tejidos blandos.Se prefiere la RMN por la captacion de los tejidos blandos, superficie articular y hueso.
¿Cuales son las 3 fases de la radiografía en infeccion osteoarticular?
De entrada veremos una disminucion de la densidad osea
Primera fase: 3 - 5 días, donde hay edema de tejidos blandos.
Segunda fase: 3 - 7 días, edema de músculo y de tejido blando.
Tercera fase: 10 - 21 días, aparece la resorción de hueso, aparece la elevacion del periostio
¿Cual es el signo inicial de la osteomielitis?
Edema de tejidos blandos
Sí tenemos un niño que no cayo, que no se aporreo que no tiene un morado, pero teine edema al rededor debemos de pensar en osteomielitis
¿Que es el absceso de Brodie?
Zona contenida por el hueso nuevo (el involucro) con el hueso adentro incrustado.
Fase crónica o complicacion a la osteomielitis
¿Cuales son los cambios de la osteomielitis crónica?
Remodelación ósea, secuestro, involucro, fracturas.
La remodelacion osea y las fx pueden conllevar a un acortamiento de la extremidad o discrepancia de la superfecia de la cabeza articular.
En caso de una osteomielitis ¿Cuando podemos dar manejo ambulatorio al paciente?
Hemocultivos negativos y PCR bajando
Una vez iniciado el tratamiento atb IV, se toma los examenes de control a las 48 - 72 horas, para ver su evolucion, sí siguen positivo se continua el manejo y se vuelve a repetir en 48 horas. Claro que tambien debe de tener 48 horas afebril.
¿Cual es el GOLD STANDAR en la osteomielitis?
Imagenología
RMN
Sensibilidad mayor al 90%
Lo malo es que no estan tan disponibles en todos los centros de salud y que en pacientes que se encuentren inestbales se dificulta el transporte.
¿Cuando se pide una gamagrafía ósea?
Compromiso muy local o segumiento de osteomielitis crónica
Me habla sobre aumento de la captación, más no hace una diferencia entre lo que es infeccion o inflamación.
Dx diferneciales de osteomielitis
Fx, infecciones de tejidos blandos, piomiositis, sarcoma Ewing, ACF, Leucemia, otras neoplasica.
La anemia de celulas falciformes hace infartos microvasculares, y termina en compromiso oseos por estos infartos.
¿Cuál es el tratamiento de la osteomielitis?
- Quirúrgico: desbridamiento y drenaje de colecciones.
- Antibioterapia, de 4 a 6 semanas.
- Analgesia.
- Inmovilización.
- Terapia física.
La terapia atb dura hasta 6 semanas en aquellos pacientes con gram -, artefactos de osteosíntesis, neonatos, inmunosuprimidos, ACF
¿Con que antibiotico cubro una osteomielitis?
Pensando en gram + se usa oxacilina o vancominica. Sí tiene factores de riesgo para un MRSA se cubre con Vanco de entrada.
Sí es < 3 meses se usa ceftriaxona o cefotaxime, + el cubrimiento para gram +.
Sospecha de K. kingae tambien se usa cefalosporina.
Paciente chocado o inestable de entrada se va con Vancomicina obligatorio y Oxacilina.
La Oxacilina tiene mejor penetración a hueso que la vancomicina. La cefalosporinas se usan para cubrir K. Kingae o gram -
¿En que niños sospecho de infeccion por K. Kingae?
Menores de 4 años
¿En que niños es más frecuente la AR?
Preescolares
Acá hay un mayor riesgo de compromiso articular en la parte de las fisis, dando lugar a secuelas o deformidades
Aparte de los agentes causales tipicos en infeccion de tejidos blandos ¿En que otros debemos de pensar?¿En que casos?
Neontaos y adolescentes: Neisseria gonorrea.
TB: cuando no mejorar con el ATB, picos febriles, sudoración.
Agentes etiologicos según grupo etario
3 meses a 3 años: S. aureus, K. Kingae, neumococo según estado de inmunización.
> 3 años: desaparece la K. Kingae.
Diagnostico de la AR
Anamnesis: niño con sintomas progresivos, de eritema, deformidad clara, aumento del tejido circundante, artralgia que nos orientan a descartar traumas articulares.
EF: palpar, sentir crepitaciones, edema, evaluar la limitacion funcional, presencia de dolor, febril o afebril, buscar derrame.
¿Cuáles son las articulaciones más comprometidas por la AR?
Cadera, rodilla y tobillo
A veces el codo
Laboratorios que se piden en AR
HLG, PCR, VSG, Hemocultivos y estudio del liquido sinovial
Caracteristica del liquido sinovial normal
Aspecto: claro:
Celularidad: < 200
Neutrofilo: < 25%
Glucosa: 80 - 100
Buena formacion de coagulos
Caracteristica del liquido sinovial septico
Color: turbio
Celularidad: > 50.000
Neutrofilo: > 90%
Glucosa: < 20
Formacion de coagulo pobre
Caracteristicas de un liquido sinovial inflamatorio
Celularidad: 2.000 - 50.000
Neutrofilo: 50 - 80%
Glucosa: 20 - 50
Formacion del coagulo pobre
Caracteristica del líquido sinovial traumatico
Celularidad < 2.000
Neutrofilo 0 - 30%
Glucosa > 50
Formacion del coagulo buena
¿Cual es el gold standard para diagnotica de la AR?
Ecografía
¿Que es la sinovitis transitoria?
Inflamacion que ocurre despues de una infeccion viral o gastroenteritis
Diagnostico diferencial en cojera y dolor articular
Niño refiere que tiene dolor, poco edema y derrama, es de caracter benigno y autolimitado.
Tratamiento de la AR
- Quirúrgico: drenaje.
- Atb: enfocado en cubrir S. aureus y cubrir gram - en menores de 3 años, duracion de 3 a 4 semanas.
- Analgesia (acetaminofen, AINES, opioides)
- Terapía fisica.
¿Cuando sospecho que el agente causal de la infeccion es K. Kingae?
Paciente que inicie cubriendo gram +, pero que a las 48 horas me sigue febril, sigue teneindo una VCR elevada y la PCR sigue igual y no ha bajado.
Sobretodo en menores de 2 años
¿Cuales son los gram - que considero en los pacientes menores de 3 años?
Neisseria gonorrhoeae o H. influenza
¿Con que cubro un gram - en las infecciones osteoarticulares?
Ceftriaxona/Cefotaxime
Esto tambien lo uso para la K. Kingae
¿En que paciente de entrada usamos la vancomicina?
Paciente inestables
¿Por que es importante la terapia física?
Para evitar la rigidez de la extremiedad
Complicaciones a corto plaza de las infecciones osteoarticulares
Sepsis, shock septico, TVP, embolismo séptico
Complicaciones a largo plazo de las infecciones osteoarticulares
Necrosis avascular, luxación, subluxación articular, deformidad o acortamiento de la extremidad.
¿En que paciente pedimos imagenes de control?
Funcionalidad no se complete
Buscando artritis, osteomielitis secundarias, fracturas o complicaciones.
¿Por que me sirve la clindamicina en una infeccion por MRSA?
Porque puede ser un S. aureus con LPV
Que es una toxina que aumenta la virulencia del microorganismo
Solo se pone la clindamicina por 1 semana
