OST3OM13L1T3 Flashcards
- Qual O conceito de osteomielite?
É a infecção do osso,mais comumente causada por bactérias piogênicas e micobactérias.
- Qual é a patogênese da osteomielite?
O micro-organismo chega ao osso através de duas formas principais: disseminação hematogênica e propagação a partir de um foco contíguo de infecção ou através de ferida penetrante (como mordidas, punções, fraturas abertas e procedimentos cirúrgicos, além de extensão direta da infecção a partir de tecidos moles adjacentes.). O trauma, a isquemia e a ferida penetrante criam espaços propícios a proliferação dos icrorganismos invasores. Os fagócitos, que tentam conter a infecção, liberam enzimas osteolíticas e a secreção purulenta espalha-se pelos canais vasculares, elevando a pressão óssea e comprometendo o fluxo sanguíneo.
Osteomielite aguda: micro-organismos, infiltrados de neutrófilos e vasos sanguíneos congestos ou trombosados.
Osteomielite crônica: osso necrótico, ausência de osteócitos viáveis, predomínio de mononucleares, tecido de granulação e fibrose.Os fragmentos necróticos descolando osso saudável ganhando a denominaçãode sequestra. Sem a proteção óssea o pusformado entra em contato direto com o sub-periósteo ou diretamente com tecidos moles, provocando reação inflamatória local e formação de abscesso. Há uma tendência de remineralização do periósteo, formando uma camada por sobre a lesão. Nessa fase os micro-organismos podem ser tão escassos que não conseguimos visualizá-los em colorações. Com muita frequência, o diagnóstico desta osteomielite só é realizado quando o processo já se tornou crônico, pois a dor e a febre podem ser atribuídas à lesão original
- Quais os agentes etiológicos mais prevalentes?
Na Infecção por contiguidade
Na Infecção pela corrente sanguínea
- Infecção por contiguidade (80%): Staphylo aureus, porém nas lesões crônicas – pé diabético: considerar como infecção polimicrobiana.
- Infecção pela corrente sanguínea (20%): é geralmente causada por um só MOS, sendo o Staphylo aureus mais prevalente (50%), e em casos de anemia falciforme considerar a Salmonella.
Na doença aguda, o quadro é de toxemia (sepse!) – em muitos pacientes o foco infeccioso não é identificado, mas em crianças os focos são otite, faringite, sinusite e lesões bucais, em crianças e adultos também pode ocorrer por administração parenteral de medicamentos sem técnicas assépticas. A infecção por via hematogênica é mais comum em crianças, afetando mais comumente os ossos longos. Quando encontrada em adultos e usuários de drogas, o principal sítio são as vértebras.
Quando a doença afeta os ossos longos em crianças, geralmente se instala na metáfise, que é uma zona de crescimento bastante vascularizada, já em adultos o sítio mais comum é a diáfise.
Em quais agentes devemos pensar nas seguintes situações?
Pé diabético
Infecção por contiguidade aguda e se houver lesão penetrante no pé
Infecção hematogênica em adultos e crianças
Osteomielite vertebral em adultos e vertebral em adultos usuários de drogas
Pé diabético: polimicrobiana
Infecção por contiguidade aguda: são geralmente polimicrobianas, mas devemos considerar como agentes:
Staphylo aureus
Gram negativos
Anaeróbios
Se lesão penetrante no pé: considerar Pseudomonas aeruginosa
Infecção hematogênica: geralmente causada por um só MOS
-Staphylo aureus (50%)
Em crianças a infecção hematogênica pode ser por:
- Staphylo aureus
- Strepto do grupo A – pyogenes
- Strepto B – agalactiae
- E. colli
- Staphylo comunitário meticilino resistente
- Kingella Kingae
Infecção vertebral em adultos:
-E. coli – maioria dos casos
Em usuários de drogas
- Staphylo
- Pseudomonas aeruginosa
- Serratia
- Candida albicans
- Qual a manifestação clínica da doença:
Na forma aguda de ossos longos
Na doença vertebral
Na Osteomielite crônica
-Na forma aguda de ossos longos em crianças, a criança apresenta febre, calafrios,
Dor à compressão do membro, claudicação, sensibilidade local e restrição dos movimentos. A presença de eritema e inflamação cutânea são sinais que o processo infeccioso já acometeu a região cortical, (mas esse achado pode estar ausente). Pode haver extensão da infecção para as articulações próximas, principalmente nas articulações que a metáfise é situada dentro da cápsula articular (cotovelo, ombro e quadril). O contrário também é verdadeiro, podendo a artrite séptica também originar casos de osteomielite. A fonte da bacteremia é geralmente desconhecida.
- Doença vertebral: mais de 50% dos pacientes com osteomielite vertebral apresentam doença subaguda, com dor vaga e surda que se intensifica no decorrer de dois ou três meses. A doença é mais comum na coluna lombar. Uma exceção é infecção vertebral pelo Mycobacterium tuberculosis (Mal de Pott) que tem preferência pela coluna torácica. A febre, quando presente, é baixa e a percussão da vértebra provoca hipersensibilidade. Os fatores de risco classicamentedescritos são o diabetes mellitus insulinodependente ,procedimento invasivo recente, hemodiálise e uso de drogas.
- Osteomielite crônica: a febre é incomum e a evolução da doença é prolongada, marcada por períodos de exacerbação e latência, ocorre mais comumente na infecção por contiguidade. As fístulas entre o osso e a pele podem drenar um material purulento ou fragmentos de osso necrótico. Um aumento da drenagem, da dor ou da tumefação pode indicar uma exacerbação, que é habitualmente acompanhada de elevação da PCR e da VHS.
Como traçar o diagnóstico e quais as consederações sobre os exames de imagem?
- Como traçar o diagnóstico da osteomielite?
Através da clínica + exame de imagem (melhores: RNM e cintilografia) + PCR/VHS + pesquisa microbiológica.
Nos primeiros dias de evolução o diagnóstico é eminentemente clínico, em 3-5 dias a RNM pode já detectar algumas alterações.
RNM
A RNM tem melhor sensibilidade para estabelecer diagnóstico precoce, é atualmente o exame de escolha.
RAIO X
Nos ossos longos, a primeira alteração óssea radiográfica é uma reação do periósteo, que só se torna evidente pelo menos dez dias após o início da infecção…
Obs.: frequentemente, o periósteo normal não é nem sequer individualizado pelas imagens de RM. Quando ocorre um insulto que induz a reação periosteal, há proliferação vascular e espessamento do periósteo normal em resposta ao fator desencadeante. As causas de reação periosteal podem ser muito variadas e uma lista geral deve incluir tumores, infecção, trauma, drogas, estase venosa, doenças osteometabólicas, congênitas e artrites.
As lesões líticas só podem ser detectadas depois de duas a seis semanas, quando ocorre perda de 50 a 75% da densidade óssea.
Nas vértebras com osteomielite, as radiografias revelam erosões irregulares das lâminas
terminais dos corpos vertebrais adjacentes e estreitamento do espaço discal interposto. Atenção! Esse padrão radiográfico é praticamente diagnóstico de infecçãobacteriana, pois os tumores e outras doenças da coluna vertebral raramente cruzam o espaço discal.
PCR E VHS
Não são específicos, mas são bastante sensíveis, se não estiverem elevados, não se trata de uma osteomielite.
Probe to bone
Um dos métodos para o diagnóstico de osteomielite secundária a um foco contíguo de
infecção consiste na inserção de uma pinça ou estilete numa úlcera infectada, a fim de inspecionar sua profundidade! O teste de sondagem óssea (“probe to bone”) é considerado positivo quando o objeto inserido (estéril, evidentemente!) alcança a superfície óssea a partir de uma ferida infectada. Isso nos permite dizer que é possível que as bactérias tenham atingido o osso a partir da úlcera. A especificidade deste simples método para o diagnóstico de osteomielite chega a 85%.
- Qual a possível complicação de uma osteomielite vertebral?
Uma complicação possível desse tipo de infecção é o abscesso epidural. Este deve ser suspeitado sempre que um paciente com sintomas de osteomielite vertebral evoluir com
uma síndrome de compressão medular.
- O que é o abscesso de Brodie?
Lesão rara que também descrito como uma lesão lítica bem circunscrita, geralmente na metáfise proximal ou distal da tíbia, é uma lesão suabaguda, é uma lesão encapsulada e intraóssea, bem definida radiograficamente. Apresenta área central com lise óssea e porose, circunscrita por esclerose, que aparece em crianças que se queixam de dor por vários meses na ausência de quadro febril.
- Em qual tipo de infecção é mais comum a cronificação e o que ocorre na cronificação?
A infecção por contiguidade tem maior tendência a cronificação, na cronficação ocorre necrose óssea.
- Qual o tto da osteomielite?
1º Colher amostras microbiológicas antes de iniciar o tto. As hemoculturas estão indicadas nos casos agudos e são positivas em mais de 33% dos casos de osteomielite hematogênica em crianças, bem como em 25% dos casos de osteomielite vertebral em adultos.
Antibioticoterapia prolongada + desbridamento cirúrgico quando necessário.
Não se deve coletar swab de uma fístula ou da base de uma úlcera, pois os resultados de culturas não mostram boa correlação com os obtidos de amostras de osso infectado. Nos casos de osteomielite crônica e de osteomielite por contiguidade, as amostras para cultura aeróbica e anaeróbica devem ser obtidas através de aspiração percutânea com agulha, biópsia percutânea ou biópsia intraoperatória durante desbridamento cirúrgico. Nos casos agudos, quando a hemocultura for negativa,pode também ser necessária a obtenção do material ósseo para cultura.
2º ATB: geralmente parenteral e em alta dose, para ser efetivo, em certas situações, o tratamento empírico está indicado e deve ser guiado pelo Gram do material ósseo ou pelos micro-organismos etiológicos mais prováveis em cada caso. Idealmente a terapêutica deve incluir altas doses de um agente ativo contra o S. aureus (como a oxacilina, nafcilina, vancomicina ou cefazolina) e, se houver probabilidade maior de infecção por Gram-negativos, uma cefalosporina de terceira geração, um aminoglicosídeo ou uma fluoroquinolona. Na presença de infecção do pé diabético ou de uma úlcera de decúbito, os anaeróbios também devem ser cobertos.
- Qual a duração do tto?
Prolongada. Na osteomielite de ossos longos, de 4-6 semanas, na vertebral de 6-8 semanas. Na osteomielite crônica podem ser necessários diversos cursos de ATB e cirurgias
Com o tratamento eficaz, esperamos melhora clínica até por volta do 3º dia, redução da PCR em torno do 7º e da VHS no final da segundasemana..
