Ortopedia Flashcards
Fraturas
Principais forças de trauma e fraturas associadas (4)
1) Angulação»_space; Transversa ou oblíqua
2) Torção»_space; Espiral
3) Tração»_space; avulsão
4) Compressão»_space; Impactada
Classificação de fraturas
Traço da linha de fratura e segmento
1) Simples: traço único com 2 fragmentos
2) Cunha: no minimo 3 fragmentos, porém mantendo contato entre os dois principais
3) Complexa: ao menos 3 fragmentos, porém sem contato cortical entre os 2 fragmentos principais
4) Cominutiva: multifragmentada, podendo ser complexa, ou não
5) Segmentar: forma-se um fragmento osseo isolado e único
Fratura em ganho verde
fratura incompleta, que ocorre em criança. Acontece devido ao periósteo que é grosso sufuciente para evitar a lesão das duas corticais
Fratura em ganho verde
como reduzir
É necessario transformar cirurgicamente a fratura em completa
Fraturas
Consolidação óssea
Direta/primaria
quando forma-se osso diretamente, sem matriz cartilaginosa ou reparo intermediário.
Ocorre no uso de placa e parafuso, com estabilidade perfeita
não forma calo osseo
Fraturas
Consolidação óssea
Indireta/secundária
Formação de tecido fibrocatilaginoso intermediário.
Ocorre quando há estabilidade parcial, presença de calo ósseo ao Rx
Fraturas
Calo ósseo
fases
1) Hematoma fraturário»_space; imediato
2) Calo mole»_space; dura 2 semanas
3) Calo duro»_space; após 6 semanas até 6 - 9 meses
- com 6 semanas há consolidação clínica
- com 6 meses há consolidação radiológica
- tempo maximo para consolidação no rx: 9 meses
Fraturas
Problemas na consolidação
Consolidação viciosa (consolidação na posição de deformidade)
Pseudoartrose
Fraturas
O que é pseudoartrose?
Ausencia de consolidação de fratura 6 - 9 meses após fratura
Fraturas
Principais causas de pseudoartrose
fixação inadequada
osteomielite
necrose de fragmentos fraturados
Fraturas
Tipo de pseudoartroses
1) Hipertróficas ou bem vascularizadas (sem estabilidade)
- distúrbio mecanico com foco na fratura
- formação de calo ósseo devido a boa vascularização
2) Atrófica ou avascularizada
- não forma calo ósseo
Tratamento de fratura - Hospitalar
- Analgesia venosa
- Redução da fratura
- Estabilização da redução
- Profilaxia antitrombótica
** No pré-hospitalar: apenas imobilização provisória com talas
Fratura
Redução cirurgica/aberta/cruenta
Indicada para fraturas cominutivas, instáveis (dor contínua ou desvio mantido após redução), intrarticulares ou expostas
Fraturas
Redução fechada/incruenta
2 modalidades
1) Manipulação
- Tração longitudinal»_space; acentuação da deformidade»_space; redução da deformidade
2) Tração contínua
- Cutânea em crianças
- Esquelética em adultos, usando pino de Steinman ou fios de Kirschner
»_space; manter por 2 semanas , com paciente internado. Em desuso
Fraturas
Indicações de redução fechada por manipilação
1) Fratura diafisária fechada simples
2) Fratura de falanges
3) Fratura distal do radio no adulto (fratura de colles)
4) Fratura do úmero supracondiliana com desvio na criança
Fraturas
Indicações de de redução fechada por tração contínua
1) Fratura diafisária do fêmur
2) Fratura-luxação cervical
Fraturas
Tipos de estabilização/Osteossíntese
1) Contenção externa
2) Fixação externa
3) Fixação interna
Fraturas
Contenção externa - quais são e indicação
Gesso e órtese plástica
Indicado em:
Fraturas estáveis de membro superior
Fraturas estáveis de tibia e fíbula
Fraturas
Tempo de uso de contensão externa (gesso e órtese plástica)
Tempo médio de 6 semanas
- 3 semanas para falanges
- 12 semanas para tibia
Fraturas
Complicações do gesso
Isquemia distal
ulcera de pressão
instabilidade por quebra do gesso
Fraturas
Indicação de fixação externa
1) Paciente crítico que não suporta tratamento definitivo
2) Fraturas diafisarias expostas grau IIIB e IIIC
3) Fraturas diafisárias cominutivas da tibia e da extremidade distal do radio
Fraturas
Fixação interna. Tecnicas e indicações
1) Placa e parafuso: fraturas epifisárias ou metafisárias, fraturas expostas grau I até III A ou em segundo tempo nas III B e III C
2) Hastes intramedular: fratura diáfisaria no femur ou fraturas expostas grau I até III A. A incisão é feita longe do foco da fratura
3) Fios de Kirschner: fraturas articulares do pé, fratura distal cominutiva do radio e em situação que haja grande contaminação na ferida exposta
Fraturas expostas
Definição
Fratura associada a lesão de pele e partes moles permitindo contaminação do osso ou contato do hematoma fraturário com o meio externo.
A presença de sangue com gotículas de gordura significa fratura exposta.
Fraturas expostas
Classificação de Gustillo-Anderson
Grau I: Ferida < 1 cm, contaminação mínima, partes moles mínima, lesão óssea simples, sem cominuição
Grau II: Ferida 1 a 10 cm, Contaminação moderada, partes moles moderada com lesão muscular, lesão ossea moderada cominuição
Grau III: Ferida > 10 cm, muito contaminada
- Grau III A: Partes moles com grave esmagamento, lesão ossea com possivel corbetura ossea
- Grau III B: Partes moles muito grave, lesão ossea requer reconstrução
- Grau III C: Partes moles muito grave com lesão vascular, lesão ossea requer reparo vascular
Fraturas expostas
Casos especiais que já é considerada diretamente grau III A
- PAF
- Ambiente rural
- Fraturas segmentares
Fraturas expostas
fratura grau I e grau III B
Causada de dentro para fora
prognóstico e tratamento semelhante a fratura fechada, quase sempre cirurgico
Nas lesoes III B, precisa de enxerto para cobrir o osso
Fraturas expostas
Incidencia
III A > II > I > III C > III B
Fraturas expostas
Classificação de Tscherne
Utiliza lesão de partes moles
- C0: nenhuma lesão
- C1: escoriações
C2: edema e hematomas
C3: sindrome compartimental
Fraturas expostas
Objetivo primário do tratamento
Evitar infecção
Fraturas expostas
Avaliação de fratura no ABCDE
A: Fratura de face
B: costela
C: perve
D cervical
Fraturas expostas
Avaliação do E, oq avaliar
Ectoscopia: feridas/soluções de continuidade, devio (femur proxial»_space; rotação externa), palidez ou cianose distal, movimentação grosseira ativa
Palpação: foco de fratura, pulso distal, temperatura distal
Percussão: reflexos tendinosos profundos
Fraturas expostas
Condutas em relação a curativo estéril e imobilização provisória
- Não reduzir ou debridar fraturas expostas na sala de emergencia
- Após avaliação inicial, cobrir com gase esteril, passar o crepom e posicionar a tala de espuma para imobilização provisória
- Se osso visível, imobilizar na posição que estiver, sem reduzir
Fraturas expostas
Antibióticoprofilaxia - conceitos
- ATBprofilaxia isolada não previne infecção, é necessário também o desbridamento cirurgico
- Deve ser iniciada ainda na atenção primaria
- Esta indicada em, no maximo, 6 horas. Após isso, lesão infectada»_space; ATBterapia
Fraturas expostas
Recomendação de ATBprofilaxia
- Gustillo I e II: Cefalosporina de 1a geração (cefazolina), por 24 horas
- Gustillo III: Cefalosporina de 1a geração + aminoglicosídeo (gentamicina), por 48 horas
- Fratura exposta em ambiente rural: Tratar como Gustillo III + penicilina cristalino por 48 horas.
Fraturas expostas
Profilaxia antitetânica
- Deve ser iniciada na sala de emergencia, exceto se vacina antitetanica em dia, comprovada pelo cartão de vacina
Fraturas expostas
Porque fazer avaliação radiològica
Para avaliar externsão e possíveis abordagens cirurgicas. O diagnóstico é clinico
Fraturas expostas
Objetivo do tratamento cirurgico
Principal objetivo é previnir que a contaminação se transforme em infecção.
Emergência ortopédica»_space; requer cirurgia em no maximo 6 horas
Fraturas expostas
Principios cirurgicos da fratura exposta
1) Anestesia, assepsia e antisepsia
2) Exploração da ferida
3) Desbridamento - medida mais importante na redução da morbimortalidade
4) Lavagem mecânico-cirurgica com 10L de SF
5) Redução
6) Estabilização precoce
- I até III A: placa e parafuso ou haste intramedular de acordo com localização da fratura
- III B e III C: Fixador externo provisório, depois fixadorexterno definitivo ou placa (Lisarov) e parafuso
7) fechamento da ferida
Fraturas expostas
Tipos de fechamento da ferida dentro dos principios cirurgicos da fratura exposta
- Tipo I: fechamento no ato cirurgico
- Tipo II: Fechamento imediato ou após 48 horas
- Tipo III: nunca fechar primariamente, somente após second look, em 48 horas
** No tipo II, há melhor resultado no fechamento por segunda intensão com curativo à vacuo do que com fechamento por primeira intensão
Fraturas expostas
Conduta se lesão vascular importante
- Reparar somente após fixação
- Em caso de ausencia de pulsosou evolução entre 3 e 6 horas, pode-se tentar um shunt provisório, proceder a fixação para depois fazer o reparo vascular definitivo
Fraturas expostas
Conduta na lesão de nervo
- Não é urgente e pode ser abordada em até 15 dias, sem prejuizp prognostico
- Exceto N. tibial com fratura da tibia, que é um critério de amputação
Fraturas expostas
resumo das condutas segundo a classe da fratura
Grau I e II, deria de 1 ate 10 cm: ATB profilaxia com cefazolina por 24 horas, estabolização precoce com placa e parafuso ou haste intramedular, fechamento da pele no ato cirurgico ou a julgamento clinico, se ferida maior
- Grau III A, B, e C, ferica > 10 cm: ATB profilaxia com cefazolina e gentamicina por 48 horas. Fixação externa, fechamento da pele após 48 horas, na ausencia de infecção
Fraturas expostas
Critérios de amputação Absolutos
- Absolutos:
- Fratura de tibia com lesão do n. tibial (perda de sensibilidade plantar)
- Fratura exposta tipo III com mais de 6 horas de isquemia
- Fratura exposta tipo III C extensa, que impossibilita reconstrução
Fraturas expostas
Criterios de amputação relativos imediatos
- Politrauma com choque hemorragico e risco de vida
- Idoso que não deambula
Fraturas expostas
criterios de amputação tardios
- Áreas extensas insensíveis
- Contraturas e dor crônica incapacitante
- Ptrótese potencialmente mais funcional que o membro
Fraturas expostas
Índice de MESS
Avalia parâmetros para definir amputação, ou não e pontua de 0 a 12
- lesão/energia
- choque hemorragico
- isquemia no membro
- idade do paciente
** MESS > ou igual a 7 = amputação
MESS < 7 = membro viável, fazer reparos.
Complicações das fraturas
Precoces
- Embolia gordurosa
- Síndrome compartimental
- TVP e TEP
- Lesões vasculares
- Lesões neuromusculares
Complicações das fraturas
Tardias
- Osteomielite
- Artrite séptica
- necrose avascular/asséptica
- Distrofia simpaticorreflexa/algodistrofia
- Consolidação anormal
Complicações das fraturas
Embolia gordurosa - tempo de surgimento
Ocorre entre 24 a 72 horas, podendo surgir em até 2 semanas
Complicações das fraturas
Fatores de risco da embolia gordurosa
Fratura fechada de ossos longos e pelve
Complicações das fraturas
Embolia gordurosa - sinais e sintomas
- Taquidispneia subita
- Petéquias disseminadas no tronco
- Confusão mental
- Alterações inespecíficas no Rx de tórax
Complicações das fraturas
Embolia gordurosa - tratamento
Suporte com oxigenioterapia e VNI
** Prevenção: fixação precoce em até 24 horas.
Complicações das fraturas
Sd compartimental - locais mais acometidos
- compartimento:
- Anterior da perna: fratura diafisária da tibia
- Posterior do antebraço: fratura do radio distal (Colles)
- Qualquer sítio: por esmagamento
- Anterior do antebraço: fratura supracondiliana do úmero
*** Risco aumentado em fraturas fechadas
Complicações das fraturas
Sd compartimental - quando ocorre?
- Pressão de perfusão muscular > 20 mmHg acima da PAD
- Pressão intracompartimental > 30 mmHg
Complicações das fraturas
Sd compartimental - Diagnóstico, sinais e sintomas
O diagnóstico é clínico “5 Ps”
- Pain
- Parestesia
- Paresia/Paralisia
- Palidez
- Pulseless
mais
- Edema endurado
- Tensão muscular
Obs:
- Parestesia é um sinal precoce, surgindo em até horas e é transitória (neuropraxia)
- `Paresia surge após 4 horas e evolui para paralisia, representando dano permanente
- Palidez e ausencia de pulso são sinais de comprometimento arterial
Complicações das fraturas
Sd compartimental - tratamento
- Retirada da imobilização
- Fasciotomia imediata extensa bilateral
Complicações das fraturas
Necrose avascular ou asséptica - causas
- Fratura episisária e metafisárias: como de femur, condilos do femur, platô tibial, cabeça do radio, escafoide, semilunar e talus
- Iatrogênicas: redução com fixação interna mal posicionada
- Clinicas: Uso de corticoide, etilismo, etc
Complicações das fraturas
Necrose avascular ou asséptica - diagnostico
Suspeito por dor na articulação envolvida, que piora com movimento e deve confirmado por exames de imagem:
RMN > Cintilografia > TC > Rx
Complicações das fraturas
Necrose avascular ou asséptica - sinais nos exames de imagem
- RMN: Sianl da dupla linha, patognomônico
- Cintilografia: Hipercaptação ao redor de área de hipocaptação
- Rx: Só detecta sinais tardiamente, quando há fibrose e neoformação óssea. Sinais:
- Hiperdensidade óssea
- Sequestro óssea
- Cistos ósseos
- Fratura subcondral
- Colapso
- Osteoartrose
Complicações das fraturas
Necrose avascular ou asséptica - Tratamento
- Conservador:
- Área < 15% da cabeça femoral, em jovens assintomáticos
- Até estágio 3 na cabeça femural
- Descompressão óssea
- Área < 15% da cabeça femoral, em lesões recentes diagnosticadas por RNM, nos jovens assintomáticos
- Osteotomia
- Área maior que 15% e menor que 30% da cabeça femoral, com colapso parcial ou cisto, em jovens
- Endoprótese
- Área > 30% da cabeça femoral ou nos idosos, se área > 15%
Complicações das fraturas
Distrofia simpaticorreflexa ou algodistrofia - o que é
há um estado crônico de hiperssensibilidade
Complicações das fraturas
Distrofia simpaticorreflexa ou algodistrofia - Sinais e sintomas
- Dor inexplicavel
- Edema
- pele fria, umida, lisa, moteada (eritrocianose) e brilhante
- Evolução para atrofia muscular, hiperpigmentação e osteoporose grave
Complicações das fraturas
Distrofia simpaticorreflexa ou algodistrofia - Tratamento
Fisioterapia, analgesia, antidepressivo e corticoides
Osteomielite
Fisiopatologia
envolve infecção ossea, destruição tecidual, sequestro de fragmento osseo, formação de biofilme e perpetuação da inflamação em um crivo vicioso
Osteomielite
Fatores de risco
1- Uso dedrogas injetaveis 2- Cateter venoso central de longa data 3- Endocardite infecciosa 4- ITU e bacteriúria assintomática se prótese 5- IVAS e infecções de pele 6- Fraturas expostas 7- Iatrogenia em cirurgias de coluna
Osteomielite
Classificação
Aguda x crônica
Critério diferencial é diagnóstico é radiológico
- Aguda: sem sequestro ósseo
- Crônica: com sequestro ósseo, em geral, acima de 4 semanas
Osteomielite Auguda
Conceitos
- Principal mecanismo: disseminação hematogênica e menomicrobiana
- Porção mais afetada é a metáfise
- Crianças e pré-buberes são mais acometidos
Osteomielite Aguda
Localizações principais
- Adulto: osteomielite vertebral ou espondilodiscite. S aureus ou Pseudomonas
- Criança: osteomielite na metafise tibial e femoral. S. aureus ou Pneumococo
Osteomielite Aguda
Sinais e sintomas
- Dor intensa localizada
- Impotencia funcional
- Febre e calafrios
- Trauma ou infecção recente
- Hipersenssibilidade na palpação do precesso espinheoso vertebral
Osteomielite Aguda
Principal germe em associação com Anemia Falciforme
Salmonella spp.
Osteomielite Crônica
Conceitos
- Mecanismo de infecção por contiguidade na osteomielite que surge após fratura exposta complicada ou pé diabético
- Suspeitar em paciente com consolidação retardada ou pseudoartrose
- Infecção polimicrobiana por estafilococos (aureus e coagulase negativo) e Gram-negativos anaeróbios
- Infecção por Pseudomonas na presença de prótese
Osteomielite Crônica
Sinais e sintomas
- Oligossintomáticos
- Dor crônica
- Anormalidades de consolidação
- Pseudoartrose
- Consolidação retardada
- Fistula Osteocutâneas
Osteomielite Crônica
Suspeição de osteomielite no Pé diabético
- Visualização de osso sob uma ferida
- Toque do osso acessivel por qualquer instrumento explorador
- Ulcera sob proeminencia ossea acima de 2 cm
Osteomielite
Exames complementares
mais aplicáveis à osteomielite aguda
- HMG: possível leucocitose
- PCR: > 10 (útil para acompanhamento do tto agudo, reduz após 48 horas)
- VSH: > 100
Osteomielite
Exames de imagem
- Rx simples: baixa sensibilidade, dx tardio
- Espessamento do periósteo, areas de esclerose e lise - TC: se RNM indisponível
- Cintilografia: Indicada para dx diferencial como celulite
- Osteomielite: marcação em 3 fases
- Celulite: marcação em 2 fases - RMN: mais indicado, maior acuracia
- SInal de hiperintensidade em T2 (acúmulo de liquido) no interior da medula ossea
Osteomielite
Diagnostico microbiológico
Biópsia por debridamento cirurgico ou punção é padrão ouro, com cultura da amostra
** normalmente só inicia ATB após biópisia, exceto em caso de infecção de partes moles ou sepse
Osteomielite
Tratamento geral
ATB + debridamento cirurgico
- Minimo 6 semanas, se osteomielite aguda
- minimo 6 meses, se osteomielite cronica, sendo recomendado acesso venoso central em veia periferica
Osteomielite Aguda Hematogênica
Tratamento
Debridamento +
ATB empírica venosa
» Baixo risco de MSRA: oxacilina ou cefazolina
» Alto risco MRSA: Vancomicina
** 6 semanas de ATB
Osteomielite após fratura exposta
Debridamento +
ATB empirica venosa
» Vancomicina (MRSA) +
» Cefepime (gram neg e pseudomonas) +
» Rifampicina (MRSA no biofilme, se fixação interna ou prótese)
** no biofilme a infecção é polimicrobiana, sendo que mais internamente predominam bacterias anaeróbias e mais resistentes
Osteomielite após fratura exposta
Conduta em relação a prótese
- Dispositivos de fixação interna devem ser mantidos
- debridamento
- ATB empirica até ATB guiada por cultura, por a meses
- Retirar fixadores, colher nova cultura e fazer um ciclo de ATB por semanas, se necessário
Osteomielite após fratura exposta
Indicações de manter ou retirar prótese
- > ou igual a 4 semanas: retirar prótese, desbridar, por espassador, manter ATBterapia guiada até revisão em semanas, quando se deve repetir o processo. Manter ATBterapia por meses
- < 4 semanas: manter prótese, desbridar e manter ATB guiada por no minimo 6 semanas
- Se Acietobacter baumanii crecer na cultura, retirar prótese independente do tempo.
Artrite Séptica
Conceitos
- Incidencia bi-modal ( <2 anos ou entre 8 a 12 anos)
- Local mais comum é joelho
- Mais comum após bacteremia ou lesões articulares traumáticas
Artrite Séptica
Quadro clinico
- Dor, calor, edema rubor
- Redução da ADM
- Impotencia funcional da articulação
Artrite Séptica
Exames de imagem
Rx simples da articação
RNM, se disponível
Artrite Séptica
Punção diagnóstica
Padrão-ouro
- Bioquímico: diminuição da glicose (50% menor que glicemia sérica) e aumento de proteínas
- Citometria: aumento de leucocitos (NS > 85% sem prótese ou NS > 65% se prótese)
- Gram: possível identificação direta, mas improvavel
- Cultura: com antibiograma
Artrite Séptica
Tratamento
ATB por 6 semanas + medida cirugica
- 24 horas, fazer artrotomia
- < 24 horas, fazer artroscopia
** Neonato com sintoma há menos de 24 horas, fazer aspiração por punção
Fraturas do fêmur proximal
Tipos
- Fratura do colo femoral
- Fratura transtrocanteriana
- Fratura subtrocanteriana
** as duas primeiras são mais comuns
Fraturas do fêmur proximal
Conceitos importantes sobre anatomia do fêmur proximal
- Ângulo colo-diafisário é de aproximadamente 130a
- Fraturas proximais causam redução desse angulo
- Palwells classifica as fraturasde acordo com essa redução, sendo que quanto maior a reduação, maior o risco de lesão vascular
- A carga se distribui principalmente sobre a porção medial do colo femoral
- A principal artéria que irriga a cabeça e colo é a A. circunflexa Medial
- A vascularixação intracapsular é pobre enquanto que a extracapsular é rica
Fraturas do fêmur proximal
Quadro clínico
- Idosos, sexo feminino, com trauma de baixa energia
- Dor no quadrol e coxa
- Membro encurtado e com rotação externa
- Claudicação se fretura sem desvio
- IMpossibilidade de apoio no chão se fratura com desvio.
Fraturas do fêmur proximal
Exames complementares
Sempre bilaterais para comparação:
- Rx de bacia em AP
- Rx do quadril em Ap
- Rx do quadril em Perfil com raios horizontais
> > Solicitar risco cirurgico: ex laboratoriais, rx de torax, ecg
> > sempre solicitar densitometria ossea em pacientes acima de 60 anos, devido a risco de osteoporose
Fratura do colo proximal
Conceitos
- fratura intracapsular com pior vascularização
- Encurtamento e rotação interna menos evidente que nas outras fraturas, pq o devio é contido pelos ligamentos intraarticulares
Fraturas do colo proximal
Complicações
- 25% de mortalidade
- Instabilidade com desvio
- Necrose avascular
Fraturas do colo proximal
Classificação de Garden
- Garden I: Incompleta ou impactada
- Garden II: Completa, sem desvio
- Gardem III: Desvio parcial em varo, causando redução do angulo colo-diafisário
- Gardem IV: desvio ou deslocamento total
Fraturas do colo proximal
Tratamento
Ideal em até 12 horas
- Tratamento conservador: idosos acamados, com risco proibitivo, Ganrden I ou II (estaveis) e sem dor
- Fixação interna com placa e parafuso: jovens ou idosos ativos, Garden I ou II
- Redução fechada e fixação interna com haste bloqueada: jovens ou idosos ativos, Garden III ou IV
- Endoprótese de quadril ou Artroplastia: acima de 65 anos e pouco ativos Garden III ou IV
> Artroplastia parcial: acima de 75 anos e menos ativos
> Artroplastia total: entre 65 e 75 anos e mais ativos
Fratura transtrocanteriana ou intertrocanteriana
conceitos
- Extracapsular e metafisária >> menos complicação >> melhor consolidação - Rotação externa e encurtamento mais evidentes - Presença de equimose local - Tto sempre cirurgico - Pode aguardar até 48 horas - Escolha de Tto por fixação interna por placa e parafuso
Fratura subtrocantérica
- Menos comum »_space; sempre investigar fratura patológica
Fraturas subtrocantérica
Classificação e tratamento
- Tipo I: Traço não atinge trocanter maior. Tto com haste intramedular bloqueada
- Tipo II: traço atinge trocanter maior. Tto com placa e parafuso em angulo fixo
Fraturas subtrocanterica
Complicações
- Embolia gordurosa: precoce, surgindo entre e horas
- Eventos troboembólicos: tardios, surgindo por volta do a dia útil
- Complicações relacionadas ao leito: atelectasia, pneumonia, escara e ITU
Fraturas de pelve
Mecanismos de trauma
Traumas contusos de alta energia
- Colisão autotomobilística
» Compressão ântero-posterior ou lateral
» Considerada de alta energia se acima de Km/hora - Queda de altura
» Alta energia é considerada acima de km/hora
» Compressão vertical - Atropolamento
» Compressão e cisalhamento ântero-posterior ou lateral
Fraturas de pelve
Avaliação diagnóstica - Exame clínico inicial
ABCDE
- Na avaliação primaria: atenção para pelve como foco de hemorragia se choque
- Avaliação secundária:
» Inspeção:- Assimetria de comprimento dos membros inferiores
- Rotação externa do membro
- Sinais de lesão uretral (equimose perineal, hemouretrorragia, dificuldade de urinar)
- Sinal de Destot: hematoma perineal, indicando lesão do assoalho pélvico
- Sinal de Morell-Lavallé: equimose extensa na lateral da coxa, devido à fratura acetabular e necrose gordurosa
> > Palpação de instabilidade
- Sínfise púbica: compressão em AP - Cristas ilíacas: compressão AP e LM bilateralmente
Fraturas de pelve
Medidas de reanimação
- Expansão volêmica
- Mobilização
» Lençol amarrado ou cinta pélvica sobre os trocânteres maiores
Fraturas de pelve
Medidas auxiliares para avaliação primaria
- Rx de torax com pneumoperitôneo
- Fast: hemoperitoneo»_space; lapa se liquido livre em ou mais quadrantes, com espessura maior que 1 cm
- Rx de pelve em AP: diagnóstica, classificação e conduta
- Cateterização vesical: se não houver sinais de lesão ureteral
Fraturas de pelve
Avaliação secundária
- Visualização em bloco
- Tique vaginal e retal
Fraturas de pelve
Exames secundários
Uretrografia retrograda, se > Hemouretrorragia > Equimose perianal > Dificuldade de urninar > Cafalização prostÁTICA
Cistostomia suprapúbica, se lesão uretral confirmada
Fraturas de pelve
Classificação
- Tipo A: Mecanismo > compressão lateral, Linha de fratura > horizontal no pubis, Consequencia > rotação medial, estavel, o anel pelvico esta preservado
- Tipo B: Compressão AP, diástase do pubis, instabilidade na frente da pelve
- Tipo C: Cisalhamento vertical, desalinhamento da crista ilíaca, instabilidade anterior e posterior.
- Traumas que afetam a pelve posteriormente são considerados instaveis
- Fratura em livro aberto quando a diáfise é > 2 cm
- Na classificação de Youn-Burgess as fraturas instaveis são CAP e CLI
Fraturas de pelve
Fraturas expostas da pelve
- Se continuidade com uretra ou reto»_space; fratura exposta oculta = laparotomia
- Se lesão em dedo de luva = colostomia
- Se exposta diretamente > alta mortalidade
Fraturas de pelve
Contenção hemorragica
- Objetivo contenção da hemorragia venosa
- Lesões CAP II, III e VS cursam com aumento do volume retroperitoneal, favorecendo a hemorragia
Fraturas de pelve
Algorítmo de tratamento da fratura pélvica
- Diagnóstico e classificação da fratura com rx de pelve em AP
- Estabilização com cinta pélvica ou dispositivos posteriores em CAP III e CV
- Exclusão de hemorragia intraperitoneal com FAST
- Em caso de hemorragia persistente, identificar origem, se venosa ou arterial, com Angio-TC
- Venosa: no paciente estável fazer a fixação externa. No instavel, o tamponamento pré-peritoneal
- Arterial: no paciente estavel fazer a angioembolização e fização externa. No instavel esta indicado cirurgia de controle de dano, também com tamponamento pré-peritoneal
Fraturas de pelve
Tratamento cirurgico ortopédico
- fraturas tipo B de Young-Burgerss em “livro aberto” > 2,5 cm, tto cirurgico
- Para controle de dano > retirarno bloco cirurgico os dispositivos de imobilização somente após colocação do fixador externo temporário
- A posição ideal do fixador é sobre a asa do ilíaco. se ela estiver fraturada colocar sobre região supraacetabular
- O tempo ideal da cirurgia ortopédica definitiva na fratura de pelve, é entre 5 a 10 dias, devido ao menor risco de SIRS e infecção
Luxações do Ombro
Tipos
- Luxação glenoumeral
- Luxação acromioclavicular
Luxações do Ombro
Diagnóstico
Clinicorradiológico, confirmado pelo Rx de ombro com aumento do espaço articular, nas seguintes incidencias:
- AP de ombro
- Perfil escapular
- Perfil axilar
Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - mecanismo de lesão
Extensão, abdução e rotação externa do ombro
- luxação mais comum
- Deslocamento mais frequente é o anterior
Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - Quadro clínico
- Homem, jovem, praticando exercício de ampla movimentação do braço
- Sensação súbita de deslocamento, estalo ou fratura
- Dor intensa no ombro e incapacidade de suspenser o braço
- Membro em rotação externa, abdução, deslocado anteriormente
- Sinal do cabide ou depressão lateral do ombro
Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - Complicações
- Lesão do n. axilar
|»_space; hipoestesia e parestesia na lateral do deltoide, transitória
Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - tratamento
Redução incruenta/fechada + mobilização com tipoia por 3 semanas + fisioterapia para ADM
** Redução deve ser mais imediata possível, preferencialmente com analgesia
Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - manobras de redução
- Manobra de Stimson
»_space; Primeira a ser tentada
»_space; Paciente en decubito ventral, sobre uma mesa, com o membro pendendo com peso amarrado, por até 15 minutos, se não reduzir, tentar a manobra de hipócrates modificada - Manobra de Hipócrates Modificada
»_space; Paciente sentado, com tração do membro em abdução e contratração auxiliar na axila com pano - Manobra de Kocher
»_space; Paciente em decúbito dorsal, aplicando força inferior no braço em rotação externa e abdução, com cotovelo fletido. Após recolocação, aplicar rotação interna e adução do braço
** Se luxação traumática de alta energia: redução cirurgica
Entorse de Tornozelo
Ligamentos mais acometidos
- Lateral: Ligamentos talofibular anterior (LTFA) e posterior (LFTP) + ligamento calcâneofibular (LCF)
- Medial: Ligamento deltoide (LD)
- Sindesmose tibiofibular: Ligamentos tibiofibulares anteriores (LTA) e posterior (LTP)
Entorse de Tornozelo
Mecanismo de Lesão
- Lateral: inversão + flexão plantar, ou seja, pé em supinação
- Alta/Sindesmótica: eversão + flexão dorsal, ou seja, pé em pronação + rotação interna da tibia
- Medial: eversão + posição neutra
Entorse de Tornozelo
Exames de imagem
RMN após 3a dia da lesão, antes disso o exame clínico é mais sensível e específico
Entorse de Tornozelo
Critérios para Rx de tornozelo ou pé
Suspeita de fratura associada, quando há:
- Dor maleolar espontânea e à digitopressão
- Incapacidade de dar 4 passos
- Dor no ante´r com dor a digitopressão na base do V metatarso
Entorse de Tornozelo
Classificação
De acordo com teste de instabilidade e rotura ligamentar vista por aumento de espaço ao Rx
- Drau I: Estável com estiramento, sem rotura macroscópica
- Grau II: Instavel, com rotura parcial
- Grau III: instavel, com rotura completa
Entorse de Tornozelo
Entorse lateral - fisiopatologia + mecanismo
- Lesão mais comum. Acontece devido ao maleolo medial ser menor que o lateral, o que confere inversão ampla e lesão ligamentar das estruturas laterais.
- Mecanismo: Inversão + flexão plantar, tbm chamado de trauma em supinação, com lesão do LFTA e LFC
Entorse de Tornozelo
Entorse lateral - Quadro clínico
- Entorse por tropeção ou ao aterrisar ao solo em atividade esportiva como volei e basquete
- Dor agravada com inversão do pé
- Teste de instabilidade lateral positivo
»_space; Teste da inclinação talar
»_space; Teste da gaveta anterior
** Se indicado Rx, posicionar em : estresse em varo e posição de gaveta anterior
Entorse de Tornozelo
Entorse alta/sindesmotica - mecanismo
segundo tipo mais comum
Mecanismo: eversão + flexão dorsal + rotação interna da tibia, tbm chamado de trauma em pronação
Entorse de Tornozelo
Entorse alta/sindesmótica - Quadro clínico
- Queda com pé em pronação
- Teste de instabilidade da sindesmose tibiofibular
»_space; Teste da compressão tibiofibular
»_space; Teste do estresse rotacional externo
Entorse de Tornozelo
Entorse Medial - Mecanismo
Eversão com pé em posição neutra, com lesão do ligamento deltoide
Entorse de Tornozelo
Entorse Medial - Quadro clínico
- Entorse em mulher usando salto alto que quebrou
- Teste de instabilidade medial positivo
»_space; Teste do estresse rotacional
Entorse de Tornozelo
Tratamento
Consiste no protocolo PRICE nas primeiras 72 horas
P - Proteção com muletas e BRACE de tornozelo para lesão lateral, pois é um restritor da inversão
R - Repouso
I - Ice
C - Compressão com bandas elasticas e tala
E - Elevação
Entorse de Tornozelo
Tratamento cirurgico
Repato ligamentar se:
- Fratura maleolar associada
- Ruptura da sindesmose tibiofibular
- Entorse lateral grau III em atletas
