Dor em mãos, punhos (Tratado de MFC) Flashcards
Possíveis causas de dor nas mãos e punhos
1- Idiopática
2- Traumas
3- Associada a esforço repetitivo e sobrecarga
4- Doença reumatológica
Anamnese - Abordagem inicial
Buscar separar causas traumaticas de não traumáticas
Anamnese + Exame físico: o que abordar em caso de trauma
1- Mecanismo de trauma 2- Presença de dor 3- Edema 4- Deformidade 5- Equimose
Anamnese - Sintomas a serem abordados para definição de diagnostico diferencial
1- Diminuição de destreza manual (movimento pinça e amplitude de movimento)
2- Presença de tumoração
3- Rigidez
4- Sintomas neurológicos (força e parestesia)
Anamnese -O que mais avaliar?
1- Atividade que precipita os sintomas
2- Impacto nas atividades laborais e cotidianas
3- Possíveis ganhos secundários
Achados clínicos que falam a favor e contra a fratura de escafóide:
A favor:
1- Dor na tabaqueira anatômica com história de trauma 2- dor à supinação contra a resistência do examinador
Contra:
1- palpação indolor da tabaqueira anatômica, no tubérculo do escafoide
2- Ausência de dor à supinação contra a resistência do examinador
Diagnósticos diferenciais de dor nos punhos e nas mãos divididos em causas traumáticas e não traumáticas
Traumáticas:
1- Dedo em martelo – lesão do extensor da articulação interfalangiana distal
2- Fratura do boxeador – lesão do quinto metacarpo
3- Dedo de Jersey – avulsão do tendão do flexor profundo dos dedos
4- Polegar do esquiador – lesão do ligamento colateral ulnar
5- Fratura distal do rádio
6- Fratura do escafoide
Não Traumáticas: 1- Tenossinovite de De Quervain 2- Cisto ganglionar 3- Dedo em gatilho – tenossinovite do tendão flexor dos dedos 4- Síndrome do túnel do carpo 5- Osteoartrite 6- Artrite reumatoide
Lesão Traumática - Dedo em Martelo
Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico
Sintomas: Dor na região dorsal da articulação IFD
Mecanismo de lesão: Flexão forçada na extremidade do dedo
Exame Físico: Inabilidade de estender a falange distal ativamente
Lesão Traumática - Fratura do Boxeador
Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico
Sintomas: Dor na cabeça do quinto metacarpo
Mecanismo de lesão: Trauma recente no local
Exame Físico: Avaliar o alinhamento dos dedos com o punho semicerrado
Lesão Traumática - Dedo de Jersey
Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico
Sintomas: Dor na região palmar da IFD
Mecanismo de lesão: Extensão forçada na falange distal
Exame Físico: Incapacidade de fletir a IFD ao cerrar o punho
Lesão Traumática - Polegar do esquiador
Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico
Sintomas: Dor na região ulnar do polegar
Mecanismo de lesão: Abdução forçada e hiperextensão da articulação MCF
Exame Físico: Teste de estresse em valgo: realizar apenas após confirmação radiográfica de ausência de fratura
Lesão Traumática - fratura distal do rádio
Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico
Sintomas: Dor na região radial do punho
Mecanismo de lesão: Queda sobre a mão, com o braço estendido, ou trauma direto
Exame Físico: Edema, deformidade articular
Lesão Traumática - Fratura do escafóide
Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico
Sintomas: Dor no aspecto radial do punho e na tabaqueira anatômica
Mecanismo de lesão: Queda com a mão estendida ou trauma com carga axial do punho
Exame Físico: Palpação dolorosa da tabaqueira anatômica e do tubérculo do escafoide com o punho em extensão; Teste de compressão do escafoide Dor à supinação contra resistência
Lesões não traumáticas: Tenossinovite de De Quervain
Característica clínica / Exame Físico
Característica clínica: Dor insidiosa na face radial do punho, com o movimento do punho e do polegar em pinça; pode apresentar dificuldade no movimento de pinça
Exame Físico: 1) Dor à palpação dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar (tabaqueira anatômica)
2) Dor com movimento de extensão e abdução contra resistência do polegar
3) Edema próximo ao processo estiloide
4) Teste de Finkelstein
Lesões não traumáticas: Cisto ganglionar
Característica clínica / Exame Físico
Característica clínica: Cisto ou nódulo firme de crescimento gradual, próximo à bainha tendinosa
Exame Físico: 1) Consistência elástica à palpação
2) Palpação indolor ou levemente dolorosa
3) Transiluminação do cisto com lanterna
Lesões não traumáticas: Dedo em gatilho
Característica clínica / Exame Físico
Característica clínica: Bloqueio do dedo na posição fletida, disfunção e dor à flexão e à extensão, com sensação de estalo
Exame Físico: 1) Dor e edema à palpação do tendão flexor do dedo e sensação de “clique” com o movimento
2) Nódulo firme e doloroso na base do dedo
3) Bloqueio do dedo em flexão.
4) Dor à extensão passiva ou à flexão contra resistência
5) Diminuição da força de preensão
6) Movimento completo, suave e indolor torna pouco provável o diagnóstico
Lesões não traumáticas: Síndrome do túnel do carpo
Característica clínica / Exame Físico
Característica clínica: Dor, parestesia, queimação na distribuição do nervo mediano, que piora com atividade ou à noite; alívio com o movimento de “sacudir” da mão – sinal de Flick
Exame Físico: 1) Topografia clássica ou provável no diagrama de Katz
2) Diminuição da força de abdução do polegar
3) Alterações sensitivas
4) Teste de Tinel e Phalen
5) Teste de compressão
Lesões não traumáticas: Osteoartrite
Característica clínica / Exame Físico
Característica clínica: Dor articular, relacionada à atividade, que alivia com repouso; rigidez de curta duração
Exame Físico: 1) Limitação da amplitude do movimento articular
2) Hipertrofia óssea e deformidade articular das IFDs e IFPs
Lesões não traumáticas: Artrite reumatoide
Característica clínica / Exame Físico
Característica clínica: Dor de início insidioso, rigidez prolongada após inatividade e edema poliarticular, simétrico acometendo, mãos, MCFs e IFPs Sintomas sistêmicos, como fadiga, anorexia, perda de peso e febre podem estar presentes
Exame Físico: Nódulos subcutâneos de tamanhos variados, não aderidos, na porção extensora da ulna
Exame Físico:
Teste de estresse em valgo
Devese segurar a articulação carpometacárpica e o osso do metacarpo com uma mão; o polegar distal com a outra e forçar a articulação, fazendo uma alavanca na direção do ligamento colateral na região ulnar do polegar, comparando com a outra mão.
Lassidão ligamentar menor de 30°, ou 15° menor do que o polegar saudável indica ruptura incompleta do ligamento colateral, e lassidões maiores indicam ruptura completa
Exame Físico:
Teste de compressão do escafóide
Segurar o polegar e empurrar
longitudinalmente em direção ao escafoide, pelo eixo longitudinal do metacarpo, provocando dor.
(Sensibilidade de 82%; especificidade de 58%)
Exame Físico:
Teste de Filkenstein
Dor no processo estiloide radial, ao realizar desvio ulnar
do punho com o polegar do paciente fletido dentro do punho fechado. Pode ser positivo também no caso de osteoartrite da articulação carpometacárpica do polegar
Exame Físico:
Teste de abdução do polegar
Diminuição da força de abdução do polegar. Diminuição da força da abdução
do polegar, contra a resistência.
(Sensibilidade de 66%; especificidade de 66%)
Exame Físico:
Teste de Tinel (provacativo de Sd. do Túnel do Carpo)
percussão na prega do punho, na
localização do nervo medial. Sensibilidade, 23 a 60%; especificidade, 64 a 87%
Exame Físico:
Teste de Phallen (provacativo de Sd. do Túnel do Carpo)
flexão completa do punho (90º) do
paciente. Sensibilidade, 10 a 91%; especificidade, de 33 a 86%
Exame Físico:
Teste de compressão (provacativo de Sd. do Túnel do Carpo)
comprime firmemente a região palmar da
prega do punho do paciente por 60 segundos. Sensibilidade, 28 a 63%; especificidade, 33 a 74%
Exame Físico:
Diagrama de Katz (Sd. do Túnel do Carpo)
O paciente demonstra o local de seus sintomas (dor,
dormência, formigamento ou diminuição da sensibilidade). O resultado pode ser um padrão clássico, provável ou improvável, conforme a topografia dos sintomas. O resultado clássico ou provável tem sensibilidade de 64%; especificidade de 73%
Sd. do Túnel do Carpo
Avaliaçaõ sensitiva
Testes realizados na porção palmar do segundo dedo, comparando o resultado com o quinto dedo da mesma mão
1) Hipoalgesia. Diminuição da sensibilidade à dor. Sensibilidade de 15 a 51%;
especificidade de 85 a 93%
2) Sensação vibratória. Diminuição da sensibilidade vibratória com uso de
diapasão de 126 Hz ou 256 Hz. Sensibilidade, 20 a 61%; especificidade de 71 a 81%
3) Monofilamento. Sensação anormal com monofilamento de 2,83 g (ou 0,07 gf;
filamento verde) ou maior. Sensibilidade e especificidade de 59%
Incidências para radiografia em lesões traumáticas
póstero-anterior, lateral e oblíqua
Incidencia de Rx na suspeita de fratura do escafóide
pronação total com desvio ulnar do punho
Quando pedir cintilografia, TC ou RNM na lesão traumática?
Cintilo 3 a 5 dias após a lesão
TC/RNM 5 a 10 dias após lesão
Em caso de suspeita de fratura após ter pedido radiografia prévia
Quando pedir exame complementar na lesão não traumática?
Apenas se dúvida diagnóstica
Cisto ganglionar: US ou RNM
É necessario exame complementar para fechar dg de Sd. do Tunel do Carpo?
Não, apenas para avaliar gravidade e possibilidade de tratamento cirúrgico
Papel do estudo de condução da sd. do tunel do carpo
Demonstra comprometimento da condução no nervo mediano, confirmando o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo, mas que pode não estar presente em casos leves da síndrome. Eles têm sensibilidade de 49 a 84% e especificidade de 95 a 99%.
Papel da Eletroneuromiografia (ENMG) na sd do tunel do carpo
Utilizada para avaliar lesão axonal. Em casos leves a moderados,
na síndrome do túnel do carpo, não há degeneração axonal, e o exame será normal. Em casos avançados, há evidência de lesão axonal, com implicação prognóstica e possível tratamento cirúrgico.
Diagósticos diferenciais com radiculopatia, plexopatia, neuropatia do nervo mediano proximal ou polineuropatia
Alterações radiograficas da osteoartrite de mãos:
presença de osteófitos, diminuição de espaço articular, esclerose e cistos subcondrais, e erosões nas cartilagens e nos ossos são comuns nas lesões por AR
Manejo de lesão traumática com radiografia normal:
Imobilização e posterior reavaliação com exame de imagem em 10 dias para confirmar a ausência de fratura, especialmente se persistir a dor.
Manejo fratura do escafóide:
Se for sem luxação, faz imobilização até evidencia de consolidação em Rx ou TC.
Avaliar necessidade de correção cirúrgica sem não houver consolidação 3 a 4 meses após lesão.
Manejo da tenossinovite de De Quervain
1) Tratamento conservador com imobilização por tala + AINE durante 2 a 6 semanas.
2) Se não houver resposta, faz infiltração por corticóide
3) Referenciar ao ortopedista se ausência de resposta em até 2 aplicações de corticóide
Manejo dedo em gatilho
1) Imobilização
da articulação metacarpofalangiana em leve flexão, opcionalmente pode ser realizado taping, unindo o dedo afetado ao dedo ao lado
2) Infiltração de corticóide se não houver resposta
3) referenciar para Ortopedia na ausencia de resposta ao corticoide
** alongamento evita recorrencia
Manejo Cisto sinovial
1) Observação se assintomático
2) Aspiração dos cito em sintomáticos (tx de recorrencia de 50 ao ano)
3) Abordagem cirurgica se limitação, persistencia ou recorrencia (tx de 10% de recorrencia)
Manejo da Sd. do túnel do carpo:
Indicação do tto conservador x cirúrgico
conservador em casos leves
cirúrgico em casos moderados, severos, com ENMG sugestiva de perda axonal significativa ou refratarios ao tto conservador.
Obs: Em casos severos não é necessário aguardar ENMG para indicar tto cirurgico
manejo da Sd. do tunel do carpo
1) uso de tala, que
imobilize o punho em posição neutra, no período noturno (efetiva para alívio rapido dos sintomas e melhora da velocidade de condução nervosa)
** Uso continuo da tala melhora velocidade de condução, mas não tem beneficio no alivio dos sintomas se comparada ao uso noturno
2) Infiltração de corticóide ou via oral po 10 - 14 dias se persistencia dos sintomas após 1 mês de uso de tala
3) Tto cirurgico se falha do tto conservador
** acupuntura tem mostrado beneficio no alivio dos sintomas
** pacientes refratarios ou que não podem relaizar cirurgia devem fazer tto fisioterápico, TO ou yoga
*** Orientar perder peso
Dor articular na criança, o que deve lembrar?
Manter alto nivel de suspeição de lesões em placas de crescimento com história de trauma em mãos
Imobilização em crianças:
Talas moveis = gesso
Retornar às atividades se gesso não interferir. Monitorar integridade do gesso
O que fazer appós retirar o gesso?
Manter tala rígida na prática de esporte sem contato.
Indicar fisioterapia e/ou TO após o uso de tala
Lesão de dedo em martelo, o que orientar nas praticas esportivas?
Após o termino das primeiras 6 semanas de tto, usar tala em todas as praticas esportivas por mais 6 semanas.
Quando referenciar - Tenossinovite de De Quervain
- sintomas persistentes
- tx de sucesso do procedimento cirúrgico é de 80 a 90%
Quando referenciar - Dedo em gatilho
tratamento cirúrgico se houver necessidade de força
externa para fletir o dedo ou se a pessoa não conseguir fleti-lo
Quando referenciar - Lesões traumáticas com confirmação de fratura
TODAS!!!
+
Lesões tendinosas flexoras
Quando referenciar - Lesão em dedo em martelo
Quando não for possível extensão passiva
completa ou com subluxação da falange dista
Quando referenciar - lesões em dedo de Jersey
TODAS!!! Tto cirúrgico é em todos os casos
Até a avaliação ortopédica, deve-se manter o dedo em uma tala, com as IFDs e as IFPs levemente flexionadas, evitando-se extensão
Quando referenciar - polegar do esquiador
Se teste de estresse valgar evidenciar
articulação instável, ou em falha do tratamento conservador
Quando referenciar - Fraturas do escafoide
deslocamento maior do que 1 mm ou inclinação do
lunato. Não resolução da fratura em tratamento conservador sem resolução com o seguimento, presença de osteonecrose e pessoas que não desejam usar imobilização por 3 meses
Complicações - dedo em gatilho
Indolor inicialmente, mas pode evoluir com dor, dificuldade para extensão do dedo e até necessidade de manipulação passiva para extensão
Complicações Sd do tunel do carpo
Remissão e recorrência
Envolvimento motor, com diminuição da força e da destreza manual e atrofia tenar.
