Dor em mãos, punhos (Tratado de MFC)

Question 1

Possíveis causas de dor nas mãos e punhos

Answer 1

1- Idiopática
2- Traumas
3- Associada a esforço repetitivo e sobrecarga
4- Doença reumatológica

Question 2

Anamnese - Abordagem inicial

Answer 2

Buscar separar causas traumaticas de não traumáticas

Question 3

Anamnese + Exame físico: o que abordar em caso de trauma

Answer 3

1- Mecanismo de trauma 
2- Presença de dor 
3- Edema
4- Deformidade
5- Equimose

Question 4

Anamnese - Sintomas a serem abordados para definição de diagnostico diferencial

Answer 4

1- Diminuição de destreza manual (movimento pinça e amplitude de movimento)
2- Presença de tumoração
3- Rigidez
4- Sintomas neurológicos (força e parestesia)

Question 5

Anamnese -O que mais avaliar?

Answer 5

1- Atividade que precipita os sintomas
2- Impacto nas atividades laborais e cotidianas
3- Possíveis ganhos secundários

Question 6

Achados clínicos que falam a favor e contra a fratura de escafóide:

Answer 6

A favor:
1- Dor na tabaqueira anatômica com história de trauma 2- dor à supinação contra a resistência do examinador

Contra:
1- palpação indolor da tabaqueira anatômica, no tubérculo do escafoide
2- Ausência de dor à supinação contra a resistência do examinador

Question 7

Diagnósticos diferenciais de dor nos punhos e nas mãos divididos em causas traumáticas e não traumáticas

Answer 7

Traumáticas:
1- Dedo em martelo – lesão do extensor da articulação interfalangiana distal
2- Fratura do boxeador – lesão do quinto metacarpo
3- Dedo de Jersey – avulsão do tendão do flexor profundo dos dedos
4- Polegar do esquiador – lesão do ligamento colateral ulnar
5- Fratura distal do rádio
6- Fratura do escafoide

Não Traumáticas: 
1- Tenossinovite de De Quervain
2- Cisto ganglionar
3- Dedo em gatilho – tenossinovite do tendão flexor dos dedos
4- Síndrome do túnel do carpo
5- Osteoartrite
6- Artrite reumatoide

Question 8

Lesão Traumática - Dedo em Martelo

Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico

Answer 8

Sintomas: Dor na região dorsal da articulação IFD

Mecanismo de lesão: Flexão forçada na extremidade do dedo

Exame Físico: Inabilidade de estender a falange distal ativamente

Question 9

Lesão Traumática - Fratura do Boxeador

Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico

Answer 9

Sintomas: Dor na cabeça do quinto metacarpo

Mecanismo de lesão: Trauma recente no local

Exame Físico: Avaliar o alinhamento dos dedos com o punho semicerrado

Question 10

Lesão Traumática - Dedo de Jersey

Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico

Answer 10

Sintomas: Dor na região palmar da IFD

Mecanismo de lesão: Extensão forçada na falange distal

Exame Físico: Incapacidade de fletir a IFD ao cerrar o punho

Question 11

Lesão Traumática - Polegar do esquiador

Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico

Answer 11

Sintomas: Dor na região ulnar do polegar

Mecanismo de lesão: Abdução forçada e hiperextensão da articulação MCF

Exame Físico: Teste de estresse em valgo: realizar apenas após confirmação radiográfica de ausência de fratura

Question 12

Lesão Traumática - fratura distal do rádio

Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico

Answer 12

Sintomas: Dor na região radial do punho

Mecanismo de lesão: Queda sobre a mão, com o braço estendido, ou trauma direto

Exame Físico: Edema, deformidade articular

Question 13

Lesão Traumática - Fratura do escafóide

Sintomas / Mecanismo da lesão / Exame físico

Answer 13

Sintomas: Dor no aspecto radial do punho e na tabaqueira anatômica

Mecanismo de lesão: Queda com a mão estendida ou trauma com carga axial do punho

Exame Físico: Palpação dolorosa da tabaqueira anatômica e do tubérculo do escafoide com o punho em extensão; Teste de compressão do escafoide Dor à supinação contra resistência

Question 14

Lesões não traumáticas: Tenossinovite de De Quervain

Característica clínica / Exame Físico

Answer 14

Característica clínica: Dor insidiosa na face radial do punho, com o movimento do punho e do polegar em pinça; pode apresentar dificuldade no movimento de pinça

Exame Físico: 1) Dor à palpação dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar (tabaqueira anatômica)

2) Dor com movimento de extensão e abdução contra resistência do polegar
3) Edema próximo ao processo estiloide
4) Teste de Finkelstein

Question 15

Lesões não traumáticas: Cisto ganglionar

Característica clínica / Exame Físico

Answer 15

Característica clínica: Cisto ou nódulo firme de crescimento gradual, próximo à bainha tendinosa

Exame Físico: 1) Consistência elástica à palpação

2) Palpação indolor ou levemente dolorosa
3) Transiluminação do cisto com lanterna

Question 16

Lesões não traumáticas: Dedo em gatilho

Característica clínica / Exame Físico

Answer 16

Característica clínica: Bloqueio do dedo na posição fletida, disfunção e dor à flexão e à extensão, com sensação de estalo

Exame Físico: 1) Dor e edema à palpação do tendão flexor do dedo e sensação de “clique” com o movimento

2) Nódulo firme e doloroso na base do dedo
3) Bloqueio do dedo em flexão.
4) Dor à extensão passiva ou à flexão contra resistência
5) Diminuição da força de preensão
6) Movimento completo, suave e indolor torna pouco provável o diagnóstico

Question 17

Lesões não traumáticas: Síndrome do túnel do carpo

Característica clínica / Exame Físico

Answer 17

Característica clínica: Dor, parestesia, queimação na distribuição do nervo mediano, que piora com atividade ou à noite; alívio com o movimento de “sacudir” da mão – sinal de Flick

Exame Físico: 1) Topografia clássica ou provável no diagrama de Katz

2) Diminuição da força de abdução do polegar
3) Alterações sensitivas
4) Teste de Tinel e Phalen
5) Teste de compressão

Question 18

Lesões não traumáticas: Osteoartrite

Característica clínica / Exame Físico

Answer 18

Característica clínica: Dor articular, relacionada à atividade, que alivia com repouso; rigidez de curta duração

Exame Físico: 1) Limitação da amplitude do movimento articular
2) Hipertrofia óssea e deformidade articular das IFDs e IFPs

Question 19

Lesões não traumáticas: Artrite reumatoide

Característica clínica / Exame Físico

Answer 19

Característica clínica: Dor de início insidioso, rigidez prolongada após inatividade e edema poliarticular, simétrico acometendo, mãos, MCFs e IFPs Sintomas sistêmicos, como fadiga, anorexia, perda de peso e febre podem estar presentes

Exame Físico: Nódulos subcutâneos de tamanhos variados, não aderidos, na porção extensora da ulna

Question 20

Exame Físico:

Teste de estresse em valgo

Answer 20

Devese segurar a articulação carpometacárpica e o osso do metacarpo com uma mão; o polegar distal com a outra e forçar a articulação, fazendo uma alavanca na direção do ligamento colateral na região ulnar do polegar, comparando com a outra mão.
Lassidão ligamentar menor de 30°, ou 15° menor do que o polegar saudável indica ruptura incompleta do ligamento colateral, e lassidões maiores indicam ruptura completa

Question 21

Exame Físico:

Teste de compressão do escafóide

Answer 21

Segurar o polegar e empurrar
longitudinalmente em direção ao escafoide, pelo eixo longitudinal do metacarpo, provocando dor.
(Sensibilidade de 82%; especificidade de 58%)

Question 22

Exame Físico:

Teste de Filkenstein

Answer 22

Dor no processo estiloide radial, ao realizar desvio ulnar
do punho com o polegar do paciente fletido dentro do punho fechado. Pode ser positivo também no caso de osteoartrite da articulação carpometacárpica do polegar

Question 23

Exame Físico:

Teste de abdução do polegar

Answer 23

Diminuição da força de abdução do polegar. Diminuição da força da abdução
do polegar, contra a resistência.
(Sensibilidade de 66%; especificidade de 66%)

Question 24

Exame Físico:

Teste de Tinel (provacativo de Sd. do Túnel do Carpo)

Answer 24

percussão na prega do punho, na

localização do nervo medial. Sensibilidade, 23 a 60%; especificidade, 64 a 87%

Question 25

Exame Físico:

Teste de Phallen (provacativo de Sd. do Túnel do Carpo)

Answer 25

flexão completa do punho (90º) do

paciente. Sensibilidade, 10 a 91%; especificidade, de 33 a 86%

Question 26

Exame Físico:

Teste de compressão (provacativo de Sd. do Túnel do Carpo)

Answer 26

comprime firmemente a região palmar da

prega do punho do paciente por 60 segundos. Sensibilidade, 28 a 63%; especificidade, 33 a 74%

Question 27

Exame Físico:

Diagrama de Katz (Sd. do Túnel do Carpo)

Answer 27

O paciente demonstra o local de seus sintomas (dor,
dormência, formigamento ou diminuição da sensibilidade). O resultado pode ser um padrão clássico, provável ou improvável, conforme a topografia dos sintomas. O resultado clássico ou provável tem sensibilidade de 64%; especificidade de 73%

Question 28

Sd. do Túnel do Carpo

Avaliaçaõ sensitiva

Answer 28

Testes realizados na porção palmar do segundo dedo, comparando o resultado com o quinto dedo da mesma mão

1) Hipoalgesia. Diminuição da sensibilidade à dor. Sensibilidade de 15 a 51%;
especificidade de 85 a 93%

2) Sensação vibratória. Diminuição da sensibilidade vibratória com uso de
diapasão de 126 Hz ou 256 Hz. Sensibilidade, 20 a 61%; especificidade de 71 a 81%

3) Monofilamento. Sensação anormal com monofilamento de 2,83 g (ou 0,07 gf;
filamento verde) ou maior. Sensibilidade e especificidade de 59%

Question 29

Incidências para radiografia em lesões traumáticas

Answer 29

póstero-anterior, lateral e oblíqua

Question 30

Incidencia de Rx na suspeita de fratura do escafóide

Answer 30

pronação total com desvio ulnar do punho

Question 31

Quando pedir cintilografia, TC ou RNM na lesão traumática?

Answer 31

Cintilo 3 a 5 dias após a lesão
TC/RNM 5 a 10 dias após lesão

Em caso de suspeita de fratura após ter pedido radiografia prévia

Question 32

Quando pedir exame complementar na lesão não traumática?

Answer 32

Apenas se dúvida diagnóstica

Cisto ganglionar: US ou RNM

Question 33

É necessario exame complementar para fechar dg de Sd. do Tunel do Carpo?

Answer 33

Não, apenas para avaliar gravidade e possibilidade de tratamento cirúrgico

Question 34

Papel do estudo de condução da sd. do tunel do carpo

Answer 34

Demonstra comprometimento da condução no nervo mediano, confirmando o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo, mas que pode não estar presente em casos leves da síndrome. Eles têm sensibilidade de 49 a 84% e especificidade de 95 a 99%.

Question 35

Papel da Eletroneuromiografia (ENMG) na sd do tunel do carpo

Answer 35

Utilizada para avaliar lesão axonal. Em casos leves a moderados,
na síndrome do túnel do carpo, não há degeneração axonal, e o exame será normal. Em casos avançados, há evidência de lesão axonal, com implicação prognóstica e possível tratamento cirúrgico.

Diagósticos diferenciais com radiculopatia, plexopatia, neuropatia do nervo mediano proximal ou polineuropatia

Question 36

Alterações radiograficas da osteoartrite de mãos:

Answer 36

presença de osteófitos, diminuição de espaço articular, esclerose e cistos subcondrais, e erosões nas cartilagens e nos ossos são comuns nas lesões por AR

Question 37

Manejo de lesão traumática com radiografia normal:

Answer 37

Imobilização e posterior reavaliação com exame de imagem em 10 dias para confirmar a ausência de fratura, especialmente se persistir a dor.

Question 38

Manejo fratura do escafóide:

Answer 38

Se for sem luxação, faz imobilização até evidencia de consolidação em Rx ou TC.
Avaliar necessidade de correção cirúrgica sem não houver consolidação 3 a 4 meses após lesão.

Question 39

Manejo da tenossinovite de De Quervain

Answer 39

1) Tratamento conservador com imobilização por tala + AINE durante 2 a 6 semanas.
2) Se não houver resposta, faz infiltração por corticóide
3) Referenciar ao ortopedista se ausência de resposta em até 2 aplicações de corticóide

Question 40

Manejo dedo em gatilho

Answer 40

1) Imobilização
da articulação metacarpofalangiana em leve flexão, opcionalmente pode ser realizado taping, unindo o dedo afetado ao dedo ao lado

2) Infiltração de corticóide se não houver resposta
3) referenciar para Ortopedia na ausencia de resposta ao corticoide

** alongamento evita recorrencia

Question 41

Manejo Cisto sinovial

Answer 41

1) Observação se assintomático
2) Aspiração dos cito em sintomáticos (tx de recorrencia de 50 ao ano)
3) Abordagem cirurgica se limitação, persistencia ou recorrencia (tx de 10% de recorrencia)

Question 42

Manejo da Sd. do túnel do carpo:

Indicação do tto conservador x cirúrgico

Answer 42

conservador em casos leves
cirúrgico em casos moderados, severos, com ENMG sugestiva de perda axonal significativa ou refratarios ao tto conservador.

Obs: Em casos severos não é necessário aguardar ENMG para indicar tto cirurgico

Question 43

manejo da Sd. do tunel do carpo

Answer 43

1) uso de tala, que
imobilize o punho em posição neutra, no período noturno (efetiva para alívio rapido dos sintomas e melhora da velocidade de condução nervosa)
** Uso continuo da tala melhora velocidade de condução, mas não tem beneficio no alivio dos sintomas se comparada ao uso noturno

2) Infiltração de corticóide ou via oral po 10 - 14 dias se persistencia dos sintomas após 1 mês de uso de tala
3) Tto cirurgico se falha do tto conservador

** acupuntura tem mostrado beneficio no alivio dos sintomas

** pacientes refratarios ou que não podem relaizar cirurgia devem fazer tto fisioterápico, TO ou yoga

*** Orientar perder peso

Question 44

Dor articular na criança, o que deve lembrar?

Answer 44

Manter alto nivel de suspeição de lesões em placas de crescimento com história de trauma em mãos

Question 45

Imobilização em crianças:

Answer 45

Talas moveis = gesso

Retornar às atividades se gesso não interferir. Monitorar integridade do gesso

Question 46

O que fazer appós retirar o gesso?

Answer 46

Manter tala rígida na prática de esporte sem contato.

Indicar fisioterapia e/ou TO após o uso de tala

Question 47

Lesão de dedo em martelo, o que orientar nas praticas esportivas?

Answer 47

Após o termino das primeiras 6 semanas de tto, usar tala em todas as praticas esportivas por mais 6 semanas.

Question 48

Quando referenciar - Tenossinovite de De Quervain

Answer 48

• sintomas persistentes

- tx de sucesso do procedimento cirúrgico é de 80 a 90%

Question 49

Quando referenciar - Dedo em gatilho

Answer 49

tratamento cirúrgico se houver necessidade de força

externa para fletir o dedo ou se a pessoa não conseguir fleti-lo

Question 50

Quando referenciar - Lesões traumáticas com confirmação de fratura

Answer 50

TODAS!!!
+
Lesões tendinosas flexoras

Question 51

Quando referenciar - Lesão em dedo em martelo

Answer 51

Quando não for possível extensão passiva

completa ou com subluxação da falange dista

Question 52

Quando referenciar - lesões em dedo de Jersey

Answer 52

TODAS!!! Tto cirúrgico é em todos os casos
Até a avaliação ortopédica, deve-se manter o dedo em uma tala, com as IFDs e as IFPs levemente flexionadas, evitando-se extensão

Question 53

Quando referenciar - polegar do esquiador

Answer 53

Se teste de estresse valgar evidenciar

articulação instável, ou em falha do tratamento conservador

Question 54

Quando referenciar - Fraturas do escafoide

Answer 54

deslocamento maior do que 1 mm ou inclinação do
lunato. Não resolução da fratura em tratamento conservador sem resolução com o seguimento, presença de osteonecrose e pessoas que não desejam usar imobilização por 3 meses

Question 55

Complicações - dedo em gatilho

Answer 55

Indolor inicialmente, mas pode evoluir com dor, dificuldade para extensão do dedo e até necessidade de manipulação passiva para extensão

Question 56

Complicações Sd do tunel do carpo

Answer 56

Remissão e recorrência

Envolvimento motor, com diminuição da força e da destreza manual e atrofia tenar.