ORTO VT17 EXM Flashcards
Du har nu börjat din randutbildning på ortopedkliniken och som dagjour där blir du kontaktad av kardiologen angående Jörgen med bl.a. venösa bensår på bägge underbenen, förmaksflimmer, diabetes och hjärtsvikt. Senaste tiden har patienten tilltagande smärta från vänster höft. Du ombedes att bedöma patientens vänstersidiga höftsmärta.
Fråga 23 (4 poäng) Målref: C17, C19, C21, C41, C55, C76
Redogör för olika orsaker till höftsmärta!
Återkoppling:
Olika differentialdiagnoser för höftsmärta kan vara
frakturer (traumatisk fraktur, stressfraktur, patologisk fraktur),
luxationer,
muskelskador,
inflammationer (t.ex. trochanterit),
infektioner,
tumörer,
neurogen smärta kommande från ryggen,
brosksjukdomar (t.ex. artros)
samt bukåkommor.
Fråga 24 (3 poäng) Målref: C55, C72, C96
Ange journaldata och annan dokumentation du anser relevanta och behövliga för bedömningen av patienten.
Återkoppling:
Innan du går till patienten kollar du journalen för att kontrollera om smärtan kan vara traumatisk utlöst, om patienten är tidigare opererad, vilka andra sjukdomar patienten har i botten, hur patientens labprover ser ut och om det eventuellt finns aktuella röntgenundersökningar.
Fråga 25 (1 poäng) Målref: C96
Du hittar en röntgenundersökning 6 månader tidigare, då patienten sökte p.g.a. belastningssmärta och stelhet i vänster höft. Beskriv röntgenfyndet!
Återkoppling:
Röntgen visar tecken på artros med sänkt ledspringa, osteofytära pålagringar, ökad sklerosering av det subchondrala benet, samt cystbildning.
Du träffar patienten på avdelningen och tar en noggrann anamnes. Det finns inget säkert trauma i anamnesen, patienten är inte opererad i någon höft eller ryggen, han har venösa bensår på bägge underbenen, förmaksflimmer, diabetes och hjärtsvikt. Patienten har senaste dygnet haft feber med febertoppar över 39 °C, svarar dåligt på paracetamol. Man har tagit blododlingar på avdelningen, men inget svar föreligger. Patientens blodprover visar ett CRP på över 300 mg/l och leukocyter på 22 x 109/l
Fråga 26 ( 3 poäng) Målref: C111, C112, C114
Du undersöker patienten. Beskriv hur din undersökning ser ut!
Återkoppling:
Du undersöker bensåren på benen. Du gör en noggrann höftundersökning med inspektion och palpation av höften. Du undersöker rörligheten i höften (flektion, extension, inåtrotation, utåtrotation, abduktion och adduktion).
Eftersom anatomin i och runt höften är komplicerad och höftsmärtan kan komma från andra, närliggande ställen (s.k. referred smärta) så undersöker du även knäleden och gör ett ryggstatus.
Dessutom utför du en undersökning av distalstatus med palpation av perifera pulsar och sensibilitet.
(ev fortsätter preinfo nästa fråga, alt bara en repetetion av fynd utifrån det som undersöks ovan)
Du finner att bensåren sträcker sig upp till knät bilateralt, ser smetiga och infekterade ut.
Det finns en mjukdelssvullnad, rodnad och värmeökning kring höftleden. Patienten är väldigt palpationsöm över trochantern och i ljumsken. Något utförligt höftstatus går ej att utföra, då varje rörelse framkallar kraftig smärta.
Distalstatus, ryggstatus och knästatus invändningsfritt i den mån de går att utföra.
Fråga 27 (1 poäng) Målref: C72, C96
Vad måste du nu misstänka för diagnos i första hand?
Fråga 28 (3 poäng) Målref: C72, C96
Hur utreder du patienten vidare? Vad har du för tidsperspektiv för din utredning?
Återkoppling:
Du misstänker en infektion i höftleden.
I det här fallet beställde man slätröntgen, ultraljud och CT. Undersökningarna beställs akut.
Fråga 29 (3 poäng) Målref: C96
Beskriv slätröntgenfyndet och de radiologiska differentialdiagnoserna!
Återkoppling:
Slätröntgen visar en caputnekros med subluxation av caput femoris. Radiologiska differentialdiagnoser är aseptisk caputnekros, ej upptäckt fraktur och septisk artrit med osteit.
CT (se bild nedan) och ultraljud visar en bild förenlig med septisk artrit med osteit.
Fråga 30
Fråga 30 (4 poäng) Målref: C41, C72
Föreslå lämplig behandling!
Återkoppling:
Som åtgärd väljs kirurgisk behandling med urspolning och mekanisk rengöring. I samband med det tas djupa vävnadsodlingar. Om möjligt väntar man med insättning av antibiotikabehandling tills odlingarna är tagna. Patienten sätts in på preliminär antibiotikaterapi, som kan justeras efter odlingssvaret.
I det här fallet valde man också att resecera caput femoris och förse patienten med en temporär specialprotes, som bara består av antibiotika och cement (s.k. Spacer).
Fråga 31 (2 poäng) Målref: C41, C72
Varför väljer man en Spacer i detta fall?
Fråga 32 (2 poäng) Målref: C41, C72
Kan du nämna några andra tänkbara behandlingar vid septisk artrit i en höft?
Återkoppling:
Vid septisk artrit med osteit behöver ben receseras och ett alternativ hade varit att ta bort höftkulan och låta det bli en slinkled. Men man valde att sätta in en Spacer för att spänna ut mjukdelarna för att göra det möjligt att operera patienten med en permanent protes i ett senare skede när infektionen har lagt sig.
Vid septisk artrit utan osteit är det tänkbart att välja icke-kirurgisk behandling genom ultraljudsledd dränering (med odlingar) eller kirurgisk behandling enbart med urspolning och mekanisk rengöring.
Patienten svarar bra på antibiotika och infektionsparametrarna sjunker långsamt. Patienten har dock väldigt ont under vårdtiden och smärtkliniken kopplas in.
Efter 6 veckor fattas beslut om att patientens temporära protes kan bytas ut mot en permanent protes (se bilder nedan).
Fråga 33 (2 poäng) Målref: C96
Beskriv de postoperativa röntgenbilderna!
Återkoppling:
Röntgen visar att Spacern har avlägsnats och ersatts med en total höftartroplastik där både cup och stem är cementerade i gott läge.
3 dagar efter operationen klagar patienten på kraftigt ökad smärta, han kan inte röra höften och benet är förkortat.
Fråga 34 (2 poäng) Målref: C77, C104
Vad misstänker du och vad beställer du för undersökning?
Återkoppling:
Du misstänker i första hand en höftprotesluxation och beställer en röntgenundersökning av höften.
Bilderna (se nedan) visar en luxation av protesen och du anmäler patienten för en sluten reposition i narkos.
Patienten betraktas efter ytterligare några dagars vård på avdelningen som ortopedisk färdigbehandlad. Patienten kommer att skötas poliklinisk av ortopedkliniken och infektionskliniken. P.g.a. uttalad smärtproblematik blir patienten kvar ytterligare en tid på avdelningen och remiss till smärtkliniken utfärdas. Smärtkliniken tar över patientens fortsatta smärtbehandling.
Jörgen, 52-årig man, med bl.a. venösa bensår på bägge underbenen, förmaksflimmer, diabetes och hjärtsvikt sökte p.g.a. tilltagande smärta från vänster höft. Bilden är förenlig med septisk artrit med osteit som behandlats kirurgiskt, först med urspolning och mekanisk rengöring och resektion av caput femoris, sedan med en temporär specialprotes. Sedermera har han en permanent protes som han fick 6 veckor efter den temporära protesen. Han drabbades även av en protesluxation postoperativt och lider av smärta. Jörgen är fortfarande inneliggande när remissen till Smärtkliniken (Smärt- och rehabiliteringscentrum) skrivs. Du funderar över hur vanligt smärta i allmänhet är.
Fråga 35 (1 poäng) Målref: D3
a) Hur vanligt (%) är smärta hos inneliggande patienter på sjukhus? (0,5 p)
b) Hur stor andel av besöken hos primärvårdsläkare är relaterade till smärta? (0,5 p)
Återkoppling:
Smärta förekommer hos:
a) 45-80% av inneliggande patienter i västvärlden.
b) 20-40% av besöken hos läkare i primärvården är kopplade till smärta enligt kartläggningar som rör Skandinavien.
Fråga 36 (1 poäng) Målref: C37
Som underläkare på Smärt- och rehabiliteringscentrum får du i uppgift att göra en första bedömning av Jörgen. Det visar sig att Jörgen har skrivits ut och befinner sig i hemmet. Han kallas till ett mottagningsbesök. Du funderar över Jörgens tillstånd; vad är skillnaden mellan smärta och nociception?
Återkoppling:
Nociception är aktivitet i smärtsystemen. Smärta är en subjektiv upplevelse. Nociception innebär inte med automatik smärtupplevelse. Upplevelsen av smärta beror på olika neurobiologiska faktorers intensitet och omfattning och olika psykologiska och sociala faktorer.
Fråga 37 (2 poäng) Målref: C37, C98
Din överläkare och handledare uppmanar dig att inte glömma bort att bedöma Jörgens psykologiska tillstånd. Nämn minst två psykologiska/psykiatriska tillstånd som har en ökad förekomst (prevalens) vid kroniska smärtor samt ange om och hur de påverkar smärtans intensitet!
Återkoppling:
Vanliga co-morbiditeter vid kroniska smärtor är: depressivitet (ökar smärtintensiteten), ångest (ökar smärtintensiteten), sömnproblem t.ex. insomni (ökar smärtintensiteten), katastrofierande (ökar smärtintensiteten) och undvikandebeteende (fear-avoidance) (ökar smärtintensiteten vid kroniska smärtor).
Fråga 38 (3 poäng) Målref: C37, C16-18
Det finns en långsiktig strävan att basera diagnostik och val av behandling/rehabilitering på aktiverade patofysiologiska smärtmekanismer. För att gå mot en mer mekanistisk klassificering brukar smärta indelas i fyra till fem olika kategorier. I remissen från ortopedkliniken nämns att det förmodligen rör sig om ett nociceptivt smärttillstånd. Nämn ytterligare minst tre mekanistiska smärttillstånd utöver de nociceptiva smärtorna samt definiera dessa kortfattat!
Återkoppling:
Förutom nociceptiva smärtor finns neuropatiska, psykogena, generaliserande och idiopatiska smärtor. Neuropatiska smärtor beror på sjukdom/skada i nervsystem. Psykogena smärtor (sällsynta tillstånd) är en konsekvens av svåra psykiatriska tillstånd t.ex. psykos. Generaliserande smärtor karaktäriseras av en spridning av smärtan till stora delar av kroppen. Med idiopatiska smärtor menas smärtor av okänd orsak.
Fråga 39 (2 poäng) Målref: C37, C16-18
a) Vilket är det vanligaste och enklaste sättet att kliniskt undersöka smärtkänslighet hos patienter med smärta? (1 p)
b) Hyperalgesi och allodyni är två begrepp som används för att kliniskt beskriva ökad smärtkänslighet. Ange kortfattat skillnaden mellan dessa! (1 p)
Återkoppling:
Det vanligaste sättet att kliniskt undersöka smärtkänslighet är genom manuell palpation av den smärtande vävnaden och jämföra med motsatta sidans vävnad eller näraliggande icke afficierade strukturer. Med hyperalgesi menas att ett normalt smärtsamt stimuli utlöser smärta på en lägre stimulinivå än normalt. Med allodyni menas ett stimuli t.ex. beröring som normalt inte utlöser smärta nu gör detta.
