MED HT17 EXM Flashcards
Det framkommer att han har ont igen och känner sig ledsen, rädd och övergiven och längtar efter sina föräldrar. Du erbjuder att hjälpa honom ringa till föräldrarna och be dem komma till sjukhuset, vilket Michael önskar. Du upplever vid samtal att patienten är tungandad. Det utfärdas remiss till medicinjouren för att få hjälp med bedömningen.
Det faller sig så att detta var ditt sista pass på din ortopedi placering och du går direkt för att påbörja medicinplaceringen för din AT. Du går på som medicinjour och remissen för bedömningen av Michaels kardiopulmonella status har hamnat hos dig.
Fråga 14 (3 poäng) Målref.: C50
Redogör för vad du i din roll som medicinjour särskilt letar efter vid din fysikaliska undersökning av Michael!
Återkoppling: Vid den fysikaliska undersökningen finner du att Michael har andningsfrekvens 26/min, ingen läppcyanos, ingen halsvenstas och inga trumpinnefingrar. Han har inte heller någon leverförstoring och vid perkussion av lungor hörs ingen dämpning. Hjärtfrekvens 35/min och blodtrycket är 120/85 mmHg. Vid auskultation av hjärtat hörs ett systoliskt blåsljud med PM I2 sin. Vid lungauskultation hörs fuktiga rassel basalt upp till scapula nivå bilateralt.
Fråga 15 (1 poäng) Målref.: C50, T8 C39, C57
Vad är din primära kliniska bedömning av situationen och hur vill du behandla Michael innan du går vidare med ytterligare diagnostik?
Återkoppling: Patienten har sviktande systemcirkulation med vätskeutträde i lungorna (vätskeretention).
Fråga 16 (2 poäng) Målref.: T8 C57
Akut hjärtsvikt kan behandlas med CPAP, kärldilatation, morfin och syrgas. Vid vätskeretention ges oftast också diuretika. Redogör för loop-diuretikans verkningsmekanism!
Återkoppling: Loop-diuretika verkar huvudsakligen genom hämning av kloridresorptionen i den uppåtstigande skänkeln av Henles slynga, men verkar även i proximala och distala tubuli. Parallellt till den ökade kloridutsöndringen ökar utsöndringen av natrium, kalcium och magnesium.
När du undersökt Michael kommer patientens mamma på besök. Hon berättar då att Michael opererades i barndomen för ett hjärtfel. Han kontrollerades fram till 18 års ålder vid barnkardiologiska mottagningen, men därefter har han inte kontrollerats. Michael svarar bra på behandlingen med loop-diuretika och för att besluta hur du ska gå vidare med denne man med Downs syndrom, tecken på akut hjärtsvikt efter ett ortopediskt ingrepp och en hjärtfrekvens på 35 slag/minut behöver du mer information om patienten.
Fråga 17 (3 poäng) Målref.: C50, T8 C57, C77
Efter att ha fått denna anamnestiska information samt de statusfynd du har noterat, behöver du komplettera med ytterligare diagnostiska metoder.
A. Vilka undersökningar (inkl. blodprover) behöver göras inom 30 - 60 minuter?
B. Vilken undersökning behöver göras inom ett dygn?
Återkoppling: Du kompletterar nu med EKG, blodprover i form av blodstatus, kreatinin, kalium och ev NT-pro-BNP samt inom ett dygn också ekokardiografi.
Fråga 18 (3 poäng) Målref.: C121
Beskriv Michaels EKG, och gör en sammanfattande bedömning av hans EKG!
Återkoppling: EKG-t visar ett AV-block III.
Du får nu också veta att Michael sannolikt svimmat före olyckshändelsen och mamman uppger också att Michael vid ett tidigare tillfälle för en dryg vecka sedan svimmat och haft en kortvarig medvetandeförlust.
Fråga 19 (3 poäng) Målref.: C58, C62
Vad innebär det att patienten har ett AV-block III och hur behandlas detta? Beskriv i detalj vad detta innebär och hur behandlingen går till!
Återkoppling: AV-block III innebär att inga impulser överleds från förmak till kammare och att patienten har en ersättningsrytm med risk för hjärtstopp. Patienten bör därför få en permanent pacemaker via v. subclavia. Systemet består av en elektrod till höger förmak, en elektrod till höger kammare samt ett batteri som inopereras under huden på bröstkorgen.
Operationen bör ske inom 1 - 2 dagar, men du får nu också svar på patientens blodprover som visar Hb 154 g/l, P-kreatinin 167 μmol/l, P-Kalium 4,5 mmol/l.
Fråga 20 (2 poäng) Målref.: T8 C20
Varför har Michael ett förhöjt P-kreatinin? Ge den mest tänkbara förklaringen till detta och ange vilket blodprov som kan tas i stället för P-kreatinin för att värdera detta bättre!
Återkoppling: Efter behandling mår Michael mycket bättre och P-kreatinin normaliseras och uppmäts till 95 μmol/l. Cystatin-C är normalt. (ser ej återkopplingssvar på varför krea förhöjt)
I operationsberättelsen som du rekvirerat läser du att Michaels förmaksseptumdefekt var av primumtyp, och att han också hade en defekt i det främre mitralisseglet, som suturerades.
Fråga 21 (3 poäng) Målref.: C50
Hur förklarar man embryologiskt att primumdefekt och missbildning av AV-klaffar ofta förekommer samtidigt?
Fråga 22 (3 poäng) Målref.: C50, C62
Redogör kortfattat för patofysiologin vid en förmaksseptumdefekt och vilka senkomplikationer som kan uppträda i vuxen ålder om defekten inte åtgärdats?
Återkoppling: En primumdefekt sitter i den mest klaffnära delen av förmaksseptum och då defekten innefattar området där AV-klaffarna fäster in, kommer uppdelningen i mitralis- och tricuspidalisklaff vara rubbad och det finns mer eller mindre ”gemensam klaff” över defekten.
Vid förmaksseptumdefekt shuntas blod från vänster (högre tryck) till höger förmak med övercirkulation av höger hjärtkammare och lungblodkärlen. Detta leder på lång sikt till en högerkammarsvikt. Pulmonell blodtrycksstegring kan utvecklas. Förmaksförstoringen kan utgöra grogrund för arytmier (förmaksarytmier, förmaksflimmer).
Michael skrivs ut till hemmet från ortopeden där du skötte honom som konsult. Du planerar ett mottagningsbesök för uppföljning. Du får dagen efter utskrivningen svar på ekokardiografin. Denna visar att patienten genomgått en operation av förmaksseptumdefekt i barndomen. Blåsljudet som hördes vid hjärtauskultationen förklaras sannolikt av ett ökat flöde över pulmonalisklaffen sekundärt till att den inopererade patchen släppt i kanterna beroende på hjärtats tillväxt. Det detekteras ett shuntflöde från vänster till höger förmak.
Michaels mamma följer med honom på återbesöket och berättar att Michael alltid haft dålig ork jämfört med syskon och jämnåriga. Du remitterar honom, efter att han fått sin pacemaker och den läkt in, för en spirometri och han medverkar väl.
Fråga 23 (3 poäng) Målref.: C110
Vid spirometrin uppmättes följande:
Michaels värden % av referens
VC, L 3,1 72
FEV 1.0, L 2,6 74
FEV/VC 0,84 108
TLC 3,9 74
RV 0,8 80
Bedöm hans spirometri! Beskriv hur de olika data stämmer överens med den tolkning du gör!
Återkoppling: Michaels lungvolymer är alla sänkta till drygt 70% av referens, och den nedsatta vitalkapaciteten passar med en restriktiv ventilationsinskränkning. FEV/VC- kvoten som snarast är supranormal, talar för att någon obstruktivitet inte föreligger.
Michael har ett trattbröst, vilket bedömdes vara den mest sannolika orsaken till restriktiviteten.
Fråga 24 (2 poäng) Målref.: C39, C110
Är det troligt att hans ventilationsinskränkning ger symptom vid vardagliga aktiviteter - motivera?
Michaels värde n % av referens
VC, L 3,1 72
FEV1.0, L 2,6 74
FEV / VC 0,84 108
TLC 3,9 74
RV 0,8 80
Återkoppling: Michaels FEV 1.0 var 2.6 L vilket passar med en maximal ventilationsförmåga på ca 104 L/minut. Det är en ventilationsförmåga som är så pass bra, att den inte begränsar personen i dagliga aktiviteter.
