ORTO HT17 EXM Flashcards
I egenskap av AT-läkare, som är placerad på akutmottagningen träffar du Michael, 30 år, som inkommer med ambulans. Han har Downs syndrom och har nu cyklat omkull. Han har använt cykelhjälm, som inte har några märken och enligt ambulanspersonalen har han hela tiden varit vaken. Michael är försedd av ambulanspersonalen med en vakuumkudde runt hö fotled och underben och han ligger på ”Spineboard” med halskrage. Fråga 1 (4 poäng) Målref.: C1, C24, C113, C115 Beskriv hur omhändertagandet av Michael på akutrummet kan se ut, samt hur du undersöker rörelseapparaten!
Återkoppling: Patienten behöver bedömas på ett strukturerat sätt (t.ex. enligt ATLS). Du undersöker andningsvägar, cirkulation, medvetandegrad, buk och thorax med thoraxskelett. Du undersöker halsryggen. Därefter planvänds patienten och du kan undersöka bröst- och ländrygg. Efter det undersöker du patientens extremiteter.
Michael har fria luftvägar, bra cirkulationsstatus, är fullt medveten. Han är dock orolig och smärtpåverkad och därför svårundersökt. Du finner inga uppenbara tecken till skall-, buk-, thorax-, bäcken-, nack- eller ryggskador. Efter det undersöker du patientens extremiteter. Patienten har bra funktion i båda armar men är palpationsöm över vänster handled med svullnad och lätt felställning. Du tar bort vakuumkudden och undersöker sedan nedre extremiteten och konstaterar en kraftig svullnad av höger fotled med felställning. För övrigt är nedre extremitet utan anmärkning. Fråga 2 (3 poäng) Målref.: C24, C76, C103 Vad blir dina första åtgärder på akutrummet? Fråga 3 (2 poäng) Målref.: C76, C96, C104 Vilka undersökningar föreslår du?
Återkoppling: Grovreponering och fixering, förslagsvis med gips, av höger fotled. Man kan även tänka sig att fixera vänster handled med gips i smärtlindrande syfte. Du skickar patienten på en röntgen av både höger fotled samt vänster handled.
Fråga 4 (4 poäng) Målref.: C76, C96 Beskriv röntgenfynden!
Återkoppling: A. Handled: Patienten har en vänstersidig, distal radiusfraktur med dorsalbockning. Det föreligger kompression i frakturen med ulna plus. Dessutom är processus styloideus ulnae avlöst. B. Fotled: Patienten har en trimalleolär fotledsfraktur höger med frakturer genom mediala malleolen, distala fibula i syndesmosnivå samt avlösning av processus posterior tibiae. Fotleden ligger luxerad med talus förskjuten dorsalt.
Du kontaktar ortopedbakjouren för att få hjälp med tolkning av röntgenbilderna inför fortsatt handläggning. Fråga 5 (4 poäng) Målref.: C76, C77, C103 Vilken möjlig fortsatt handläggning vill du diskutera med bakjouren? A. Vänster handled B. Höger fotled Fråga 6 (1 poäng) Målref:. C76 Vad kallas den här typen av dorsalbockad, distal radiusfraktur?
Återkoppling: A. Du får instruktioner av ortopedbakjouren att handleden bör grovreponeras och fixeras med en dorsal gipsskena i väntan på operation. Den här typen av distal radiusfraktur kallas Colles fraktur. B. När det gäller fotledsfrakturen påpekar ortopedbakjouren att den fortfarande är luxerad och bör därför snarast genomgå reponering och fixering med gips i väntan på operation.
Fråga 7 (2 poäng) Målref:. C23, C77, C94 Varför skall man akut reponera en luxerad fotledsfraktur i väntan på operation och egentligen innan patienten skickas på första röntgenundersökning?
Återkoppling: En luxerad fotled medför kraftiga påfrestningar på huden med eventuell blåsbildning och risk för hudnekros. Detta kan orsaka komplikationer som fördröjer den kirurgiska, slutgiltiga behandlingen eller att man behöver välja annan typ av kirurgisk behandling pga mjukdelsproblem. Detta gäller i princip alla felställda frakturer, men i synnerhet fotleden där mjukdelarna är väldigt tunna och känsliga.
Du får hjälp av ortopedbakjouren att reponera den luxerade fotleden och fixera den med en bakre gipsskena över fotled och underben. Fråga 8 (3 poäng) Målref.: C96 Beskriv röntgenfynden!
Återkoppling: A. Handled: Klart förbättrat frakturläge, där kompressionen har minskat och det föreligger inte längre ulna plus. Ledytan står antytt volart om nollplanet nu. B. Fotled: Klart förbättrat frakturläge, där luxationen är upphävd. Förbättrade lägen även av den distala fibulafrakturen, frakturen genom mediala malleolen och avlösningen av posteriorfragmentet.
Patienten kan nu överföras till avdelningen i väntan på operation. Fråga 9 (2 poäng) Målref.: C76, C94 Vad bör man tänka på i väntan på operation?
Återkoppling: I väntan på operation skall patienten ligga med radiusfrakturen och fotledsfrakturen i högläge och få adekvat smärtlindring. Patienten är orolig och kräver mycket analgetika. Patienten opereras dagen efter.
Fråga 10 (2 poäng) Målref.: C96 Beskriv de postoperativa röntgenbilderna!
Återkoppling: Röntgenbilderna av handleden och fotleden är tagna peroperativt, innan någon gips har anlagts på handleden respektive fotleden. A. Handled: Den distala radiusfrakturen är reponerad och fixerad med en välinsatt volar platta som är fixerad med skruvar. Gott läge av fraktur och osteosyntesmaterial. B. Fotled: Den distala fibulafrakturen har fixerats med två stycken sagittellt orienterade skruvar. Mediala malleolen har fixerats med tre stift mot övriga tibia. Därtill har anbringats två syndesmosöverbryggande märlor. Processus posterior tibiae-fragmentet ligger ofixerat och odislocerat. Gott läge av fraktur och osteosyntesmaterial.
Du blir nu uppkallad till Michael på avdelningen några timmar efter operationen i egenskap av ortopedprimärjour. Ansvarig sjuksköterska på avdelningen rapporterar att Michael har väldigt ont i fotleden och svarar dåligt på smärtlindringen. Fråga 11 (3 poäng) Målref.: C70, C76, C94, C103 Vad är tänkbara orsaker i det här fallet till patientens kraftiga smärta i benet?
Återkoppling: Orsak till kraftig smärta kan vara att inadekvat smärtlindring är ordinerat eller att gipset efter operationen sitter för hårt och behöver klippas upp. Kompartmentsyndrom efter fotledsfrakturer är sällsynt, men förekommer och man behöver därför alltid ha det i åtanke.
I detta fall bedömer vi att patienten har fått adekvat smärtlindring och klipper därför upp gipset som sitter väldigt hårt. Underbenet i övrigt palperas igenom och känns mjukt och oömt och är utan konsistensökning. Du ringer upp avdelningen en timme senare och smärtan har blivit betydligt bättre och patienten sover nu. Du bedömer därför att orsaken till smärtproblematiken var ett tryckande gips.
