ORL Flashcards
Quels sont les deux types d’acouphène? Expliquez les
Acouphène subjectif (+ courant) : perception d’un son en l’absence de stimulus auditif et seulement entendu par le pt.
Acouphène objectif : bruits générés par des structures proche de l’oreille. Peut-être entendu par l’examinateur. Classiquement pulsatile ou intermittent.
Quelles sont les caractéristiques possibles d’un acouphène?
- Dans une ou deux oreilles
- À l’intérieur ou autour de la tête
- Bruit distinct à l’extérieur
- Continus ou intermittents
- Pulsatile ou non pulsatile
- Pire au coucher
- Souvent un bourdonnement, un tintement, un ronronnement, un chuintement ou un sifflement
Quelles sont les causes de l’acouphène subjectif?
Troubles impliquant une surdité de perception (neurosensorielle) : traumatisme acoustique, presbyacousie (2e vieillissement), médicaments ototoxiques (genta, vanco, ASA, lasix), maladie de Ménière, migraines
Infections/lésions du SNC : Tumeur, AVC, SEP
Troubles provoquant une surdité de transmission : Cérumen, CÉ, OME, otite externe, perforation tympanique, barotrauma, dysfonction de la trompe d’Eustache, dysfonction de l’articulation temporomandibulaire
Quelles sont les causes d’acouphène objectif?
Provient de phénomènes physiologiques survenant près de l’oreille moyenne :
- Bruits de vaisseaux sanguins (turbulence du flux sanguin de l’artère carotide ou veine jugulaire, tumeurs très vascularisées de l’oreille moyenne, malformation artérioveineuses durales)
- Spasmes musculaires
- Myoclonies des muscles du voile du palais
- Myoclonie des muscles de l’oreille moyenne
Quels sont les facteurs de risques de l’acouphène?
- Exposition au bruit
- Variations soudaines de pression (plongée/avion)
- ATCD d’infection de l’oreille
- ATCD d’infection SNC
- Traumatisme
- Radiothérapie de la tête
- Perte importante et récente de poids (dysfonction de la trompe d’Eustache)
- Prise de salicylates
- Prise d’aminosides
- Prise de diurétiques de l’anse
Quels sont les ATCD à rechercher si suspicion acouphène?
- Recherche des facteurs de risque d’acouphène
- Médicaments ototoxiques
- Exposition au bruit
- Infections récentes
- ATCD de maladie de l’oreille
- Chirurgies antérieures
Que devons-nous questionner à l’anamnèse si suspicion acouphène?
- Durée des acouphènes
- 1 ou 2 oreilles
- Pulsatiles ou non
- Constant ou intermittent
- Rythmicité
- Hauteur
- Qualité du son
- Facteur aggravant ou atténuants
- Tonalité
Quels sont les red flags de l’acouphène?
- Perte auditive soudaine
- Vertiges (tr. cochléaire)
- Otalgie ou dlr faciale
- Otorrhée
- Sx neurofocaux
- Souffle sur l’oreille ou le crâne
- Unilatéral (schwannome vestibulaire)
- Pulsatiles
Que devons-nous rechercher lors de la revues des systèmes si suspicion acouphène?
Rechercher si sx 2e à des causes possibles :
- HTA
- Anévrisme
- Artériosclérosee
- Db
- SEP
- Épilepsie
- TCC
- Anémie
- Hyperthyroïdie
- HTIC
- Syndrome articulation temporo-mandibulaire
Évaluer l’impact de l’acouphène sur le pt
Problème de santé mental associés : anxiété, dépression, insomnie
Évaluer le plan sensoriel, émotionnel et social
Que devons-nous rechercher à l’examen clinique si suspicion acouphène?
Tête et cou :
- Effet du positionnement de la tête et du cou
- Évaluation de l’articulation temporo-mandibulaire
Oreilles :
- CAE
- Tympan
- Test de Weber et Rinne
SN :
- Recherche de myoclonies
- Évaluation des paires crâniennes
- Évaluation des forces et sensibilités périphériques
- Évaluation des réflexes
Vasculaire :
- Bruits vasculaires : carotides, jugulaires (suppression de l’acouphène par compression de la veine jug)
- Bruits vasculaires sur l’oreille : région périauriculaire, temporale, orbite, mastoïde
- Bruits cardiaques
Quelles sont les complications de l’acouphène?
- Dépression
- Anxiété
- Insomnie
- Altération de la qualité de vie
Comment pouvons-nous diagnostiquer l’acouphène?
- Anamnèse et E/P sont les 1er étapes afin d’établir l’étiologie
Examens complémentaires :
- Évaluation audiologique complète chez tous les patients
- IRM au gadolinium si suspicion schwannome vestibulaire
- Si acouphène unilatéral + audition N + E/P N = IRM non nécessaire sauf si persiste > 6 mois
- TDM + IRM au gadolinium + réf ORL si signes visibles d’une tumeur vasculaire de l’oreille moyenne
- Si acouphène pulsatile, objectif + E/P N + audiologie N = investigations système vasculaire avec angio-TDM
Quel est l’étiologie d’un acouphène continu avec un ton aigu? (le + courant)
Souvent 2e perte auditive neurosensorielle ou lésion cochléaire
Quel est l’étiologie d’un acouphène tonalité grave?
Maladie de Ménière
Quelles sont les caractéristiques suggestives d’un acouphène d’origine vasculaire?
- Pulsatile
- Décrits comme coulant ou bourdonnant
- Augmentation de la fréquence et de l’intensité à l’exercice
- Synchrone avec FC
- Changement intensité ou de tonalité avec le mvt de la tête ou position du corps (assis ou couché)
Quel est l’étiologie d’acouphène cliquetis?
Prescque toujours explication physiologique (ex : SATM)
Quel est l’étiologie d’acouphène à consonance mécanique? (rare)
Recherche de causes vasculaires ou somatiques
Quels sont les tx de l’acouphène?
- Traitement de la cause si cause il y a
- Correction de la surdité (appareil auditif)
- Gestion du stress
- Diminuer caféine et autres stimulants
- Bruit blanc (aide à l’endormissement)
Quels sont les types d’épistaxis?
Antérieur (+ fréquent) : saignement de nez qui se produit dans le plexus de Kiesselbach
Postérieur : Saignement de nez postérieur qui provient des branches postérolatérales de l’artère sphénopalatine ou des branches de l’artère carotide
Quels sont les causes d’épistaxis?
Antérieur résulte souvent d’une traumatisme ou d’une irritation des muqueuses :
- Curage du nez
- Sécheresse nasale
- Hyperémie de la muqueuse 2e rhinite allergique ou virale
- Présence d’un corps étranger
- Excoriation chronique
- Consommation chronique de drogues IN
- Traumatisme facial
Antérieur et postérieur :
- Prise anticoagulant
- Prise glucocorticoïdes IN
- Trouble de la coagulation
- Tumeur
- Affection vasculaires : syndrome d’Osler-Rendu-Weber
- HTA (prolongement des saignements)
- Consommation ROH
- IC
- Période post-opératoire après une chx cervico-faciale ou traumatique (risque pseudo anévrisme de la carotide et risque épistaxis massive)
Quels sont les facteurs de risques d’épistaxis?
- Prise de drogue IN
- Prise de certains Rx : AINS, ASA, anticoagulant, glucocorticoïdes IN
- Intervention chx récentes
- Cirrhose
- VIH
Facteurs saisonniers :
- IVRS
- Rhinite allergique
- Changement de la muqueuse nasale 2e fluctuation de température et d’humidité
Quels sont les ATCD à rechercher si suspicion épistaxis?
Familiaux et perso :
- Tr. hémaroagique
- Tr. de coagulation
- Thrombopénie
- Cancer
- Cirrhose
- VIH
- Grossesse
Prise de Rx :
- AINS
-ASA
- Anticoagulant
-Glucocortocoïdes IN
Quels sont les évaluations à réaliser en cas d’épistaxis?
- Évaluer la stabilité :
- VR
- Stabilité cardiovasculaire
- Signes vitaux - Évaluer le saignement :
- Sévérité
- Saignement 1 ou 2 narines
- Durée du saignement
- Déclencheur (facteur de risque?)
- Tentatives pour arrêter le saignement
- Fréquence, caractère et moment des épisodes précédents s’il y a lieu et tx fait
Que devons-nous rechercher lors de la revue des systèmes si épistaxis?
G-I : hématémèse, méléna (2e saignement postérieur)
Coagulopathie : saignement excessifs, phlébotomies, ecchymoses fréquentes
Cardio : présence de maladies coronariennes (décompensation possible 2e saignement)
Pneumo : MPOC (décompensation possible)
Manifestation cliniques et E/P si épistaxis
SV : recherche de déplétion volémique, HTA importante
Inspection :
- Examen du nez au spéculum nasal + lampe frontale (anesthésie locale nécessaire) et succion PRN : rechercher saignement antérieur vs postérieur, visualisation du plexus de Kiesselbach, vestibule, cornets, pharynx postérieur
Quels sont les red flag d’épistaxis?
- Signes hypovolémies
- Prise anticoagulants
- Signes cutanés de coagulopathie
- Saignement persistant
- Récidives fréquentes sans étiologie claire
PEC épistaxis si état stable
Pincement des ailes du nez :
- Se moucher
- Appliquer oxymétazoline IN (1 à 2 vap)
- Appliquer gelée de pétrole IN
- Faire pencher tête vers l’avant
- Comprimer les ailes contre le septum x 10 min
Si saignement antérieur maîtrisé :
- Observation x 30 min
- Px ATB topique (ex : Bactroben TID x 3-5 j) peut être utile
Si saignement antérieur léger :
- Mesures d’hémostase direct (cautérisation chimique ou électrique OU matériel hémostatique)
Si saignement non maîtrisé :
- Réf urgence / ORL
PEC épistaxis si état instable ou saignement postérieur
Réf urgence
Nécessite PEC par ORL la plupart du temps en urgence
Complications épistaxis
- Hémorragie importante
- Adhérences IN (synéchies)
- Aspiration
- Tr. cardiaque (si perte importante de sang)
- Hypovolémie
Diagnostic et investigations épistaxis
Labo :
- Non nécessaire de routine
- Peut comprendre FSC, INR, coagulogramme, fonctions rénale et hépatique, TD et bilan cardiaque
- Indiqué si : prise anticoagulant, saignement massif ou prolongé, état instable
TDM PRN si suspicion CÉ, tumeur ou sinusitee
Red flag péd épistaxis
- Saignement prolongé > 10 min
- Épistaxis chez pt < 2 ans
- Saignements récurrents persistants
- Diathèse hémorragique positive
- Histoire fam de coagulopathie
- Épistaxis postérieur
Particularité épistaxis péd
- Fréquent, mais généralement bénin
- Plus fréquent < 10 ans
- Rare < 2 ans
- Saignement anétieur le + souvent. Facteurs de risque : Traumatisme (doigt, éternuements, hygiène nasale, trauma direct), saisons froides, faibles humidité ambiante, pollution, colonisation nasale Staph Auréus
Causes fracture du nez
Traumatisme :
- Accidents de sport
- Accident de la route
- Altercations physiques
Facteur de risque fx du nez
Tous sport à risque d’impact
Anamnèse fx du nez
- Mécanisme traumatique : cause, force, direction, mécanisme de l’impact
- Date et heure du trauma
- ATCD de déformation ou obstruction nasale
- Fx ou intervention chx antérieures du nez et visage
Red flags fx nez
- Traumatisme cervical avec risque de fx
- Suspicion fx du massif
- Hématome septal
- Suspicion écoulement LCR
- Fx ouverte
- Déformation marquée
- Fièvre
- Raideur de nuque
E/P fx nez
Examen du nez, massif facial et visage :
- Déformation nasale +/- évidente
- Tuméfaction
- Point douloureux exquis
- Sensation de craquement ou instabilité
- Lacérations possibles
- Ecchymoses nasales et périorbitaires
- Déviation de la cloison nasale
- Emphysème s/c
- Malocclusion dentaire de novo (fx maxillaire ou mandibulaire)
Examen mvts oculaire et yeux :
- Re : ne pas manquer une fx orbitaire
Évaluation interne :
- Nécessite succion + anesthésie locale topique + vasoconstricteur topique (contexte urgence/ORL)
Complications fx nez
- Déformation esthétiques
- Obstruction nasale
- Hématome de la coison (nécrose avasculaire ou septique du cartilage)
- Fuite LCR + méningite + abcès cérébral (fx cribriforme du nez)
- Hématome septal
Dx fx nez
- Repose sur examen clinique
Critères dx :
- oedème
- ecchymose
- sensibilité locale
- présence ou absence d’une déformation nasale
- présence ou absence d’une déviation du septum nasal
Radiographie standard :
- Inutile ds cas fx non compliquée
- sensibilité et spécificité médiocre
TDM + ref en maxillo-facial :
- si suspicion de complication ou autres fx du visage
PEC fx du nez
Soins symptomatiques :
- Antalgiques
- Glace
Réduction :
- Nécessaire si déformation visible
- Nécessaire si obstruction VR
- Différée de 3 à 5 j après fx, mais 2 sem chez adulte et < 10 j chez enfant
- Réduction immédiate possible PRN si fx évaluée < 6h post-trauma
- Réduction sous anest locale chez adulte et anest générale chez enfant
Si hématome septal :
- Ref en ORL pour drainage immédiat
Facteurs de risque rhinosinusite aiguë
- Rhinite allergique ou non allergique
- Asthme
- Infection dentaire (RSB)
- FKP
- Dysfonction ciliaire (par obstruction de l’ostrium)
- Immunodéficience (VIH, Db, âge avancé, femme enceinte, etc)
Exposition aux changement de pression (plongée, avion) - Tabagisme
- Natation
- Obstruction mécanique du nez (polypose nasale, déviation cloison nasale, sonde nasogastriques ou nasotrachéales, tamponnage nasal)
Séjour prolongé USI (RSB nosocomiale 2e tubes/intubation) - Brûlures graves
Symptômes rhinosinusite aiguë
- Congestion et obstruction nasales
- Rhinorrhée purulente antérieure ou postérieure
- Plénitude du visage (pire penché vers l’avant)
- Dlr dentaire
- Hyposmie ou anosmie
- Céphalée
- Halitose
- Toux pouvant être productive (surtout la nuit)
- Malaise/fatigue
- Fièvre
- Pression/plénitude de l’oreille
- Sx de dysfonction de la trompe d’Eustache
Symptômes rhinosinusite maxillaire
- Dlr au niveau de la région maxillaire
- Algie dentaire
- Céphalée dentaire
Symptômes rhinosinusite frontale
- Dlr a/n front
- Céphalées frontales
Symptômes rhinosinusite ethmoïdale
- Douleur rétro et interoculaire
- Céphalée frontale (svt très intense)
- Lacrimation
- Cellulite interorbitaire
Symptômes rhinosinusite sphénoïdale
- Dlr moins bien localisée a/n frontal ou occipital
Signes rhinosinusite aiguë
- Érythème/oedème pomette ou région périorbitaire
Rhinoscope/otoscope + spéculum nasal :
- Muqueuse nasale érythémateuse et oedématiée
- Écoulement purulent dans le nez et/ou arrière-gorge
- Exsudat séro ou mucopurulent a/n paroi latérale du nez (méat moyen = sinusite maxillaire/ethmoïdale antérieure
- Exsudat séro ou mucopurulent a/n cornet moyen = sinusite ethmoïdale postérieure/sphénoïdale
- Polypes ou déviation septale= découverte fortuite mais facteurs de risque anatomique
- Palpation/percussion des sinus douloureux
- Opacité à la transillumination des sinus
Évolution ds temps rhinosinusite virale
Évolution similaire aux autres IVRS :
- Pic des sx : J3 à J6
- Résolution partielle ou complète des sx dans les 7 à 10 j
- Amélioration des symptômes au 10e jour
- Fièvre (si présente) au début de la maladie x 24-48h
- Rhinorrhée claire - rhinorrhée purulent - rhinnorée claire
Évolution ds temps rhinosinusite bactérienne
- Présence des sx > 10 j, sans amélioration
- Maladie biphasique
Complications rhinosinusite virale
Rhinosinusite bactérienne non compliquée :
- streptococcus pneumonia
- haemophilus influenzae
- moraxella catarrhalis
- staphylococcus aureus
- streptococcus pyogènes
Complications rhinosinusite bactérienne
Rhinosinusite bactérienne compliquée :
- Cellulite périorbitaire ou orbitaire
- Abcès sous-périosté
- Abcès intracrânien
- Méningite
- Thrombose septique du sinus caverneux
- Ostéomyélite des os des sinus
Dx rhinosinusite virale
Dx clinique
Présence de > 1 sx principal:
- dlr faciale ou dlr dentaire unilatérale
- obstruction/congestion nasale
- rhinorrhée colorées antérieure ou postérieure
Autres sx à considérer :
- Céphalée
- Hyposmie/anosmie
- Toux
Dx rhinosinusite bactérienne
Présence de l’une ou l’autre de ces évolutions :
- Sx de RSA persistants (de 10 à 14 j) sans amélioration
- Aggravation des sx de RSA après 5 à 7 j suivant une amélioration initiale (biphasique)
- Possible rx si suspicion complication RSA ou dx incertain après tx approprié
Tx de soutien rhinosinusite (soulagement des sx)
- Antipyrétique et analgésique
- Hygiène nasale BID avec solution saline
- Corticostéroïdes inhalés (fluticasone propionate nasal (flonase), mometasone nasal (nasonex), triamcinolone nasal (nasocort), budesonide inhalation (pulmocort))
- Décongestionnant topique DIE (au pic de la congestion nasale et max 10 j)
Tx ATB rhinosinusite
- Envisager lorsque dx RSA bactérien établi
-Guider par le degré d’atteinte fonctionnel de la maladie pour le pt - En association avec tx de soutien pour soulager les sx
- Efficacité modeste
- Option d’observation 48-72h plutôt que débuter des ATB est une option valable chez les pt avec une atteinte modérée si le suivi adéquat est possible
- Azithromycine n’a pas d’indication pour le tx RSA bactérienne
ATB 1er intention :
- Amixicilline
- Si suspicion résistance élevée, pt immunosupprimé ou sinusite frontale/sphénoïdale : Amox/Clavulanate (clavulin)
ATB 2e intention :
- Échec tx 1er intention après 72-96h
- Effets indésirables tx 1er intention
- Amox/clav
- Lévofloxacine (fluoroquinolones)
- Moxifloxacine
Si allergie pénicilline :
- Se référer à l’algorithme
- Céphalosporines vs tétraciclynes (doxycycline) vs macrolides (clarithromycine)
Sévérité des sx de RSA bactérienne + conduite
Légère :
- Sx : faible inconfort avec peu impact sur le fonctionnement
- Actions : proposer uniquement les tx de soutien
Modérée :
- Sx : inconfort, sx constants et tolérés ; impact modéré sur le fonctionnement
- Actions : Privilégier les tx de soutien avant d’envisager px ATB ; candidat à l’option d’observation
Importante :
- Sx : Impact majeur sur le fonctionnement et sur le sommeil
Actions : Envisager la px ATB
Red flags RSA
- Atteinte importante de l’état général
- Céphalée intense et invalidante(risque de rhinosinusite frontale ou sphénoïdale ou d’atteinte du SNC)
- Fièvre objectivée persistante ( > 38) : toxicité généralisée
- Oedème/rougeur périorbitaire ou changement acquité visuelle
- Signes d’irritation méningée
- Complication intracrânienne soupçonnées : méningite, abcès intracrânien, thrombose du sinus caverneux
- Structures connexes touchées : cellulite périorbitaire
Particularité péd des sinus
Maxillaire :
- Présent à la naissance
- Si dilatent vers 4 ans
Ethmoïdal :
- Présent à la naissance
Frontal :
- Possibilité de les distinguer sur RX des sinus ethmoïdaux vers 6-8 ans
- Termine leur développement vers 8-10 ans
Sphénoïdal :
- Développement au cours des deux 1er années de vie
- Pneumatisés à 5 ans
- Taille permanente à 12 ans
Facteurs risque RSBA péd
- IVRS (principal)
- Rhinite allergique
Mesures préventives RSBA péd
- Éradication tabagisme dans l maison
- Hygiène nasale quotidienne et aug lors IVRS
- Vaccination
Dx RSBA péd
Dx s’appuie sur l’une de ces 3 situations :
- Sx persistants (10 à 14 jours) sans amélioration :
- Rhinorrhée purulente OU
- Toux diurne pouvant augmenter la nuit - Aggravation des sx après 5 à 7 jours suivant une amélioration initiale (biphasique) :
- Rhinirrhée purulent OU
- Toux persistante diurne OU
- Température > ou = 38 - Sx graves depuis > 3 jours consécutifs :
- Temp > ou = 38 ET
- Rhinorrhée purulente
Red flags RSBA péd
- Atteinte importante état général
- Oedème/rougeur périorbitaire
- Atteinte SNC
Dx différentiel RSBA péd
- CÉ
- Infections adénoïdes
- RGO
- Coqueluche
Tx de soutien RSA péd
- Antipyrétique/analgésique
- Hygiène nasale BID avec solution saline
Tx ATB RSA péd
1er intention :
- Amoxicilline hautes doses
- Si utilisation atb dans les 30 derniers jours : amox/clav
2e intention :
- En cas d’échec tx x 48-72h
- Si échec amox : amox/clav
- Si échec amox/clav : revoir dx, rechercher complications, envisager demande de consult en spécialité
Déf rhinosinusite chronique
Affection inflam des sinus paranasaux et des muqueuses des voies nasales qui durent > 12 semaines
Facteurs risque rhinosinusite chronique
- Rhinite allergique
- Exposition chronique à des irritants ou substances ciliostatiques
- Immunodéficience
- Anomalie de la clairance mucociliaire
- IVRS récurrentes
- Troubles systémiques (ex : sarcoïdose)
- Anomalies anatomiques prédisposant à l’obstruction sinusale
- Iatrogène
Signes et sx cardinaux rhinosinusite chronique (4)
- Drainage nasal antérieur ou postérieur
- Obstruction nasale/blocage/congestion nasale
- Dlr/pression et/ou plénitude du visage
- Réduction. de l’odorat (hyposmie)
Chez péd :
- Toux (au lieu de l’hyposmie)
HMA rhinosinusite chronique
- Allergies
- Présence de défauts immunologiques
- Présence des 4 sx cardinaux
- Durée des sx
- Présence de conditions et de facteurs causaux / contributifs
- Traitement antérieur
- Imagerie précédente
- Interventions chx antérieures
- Exposition potentielle à des allergènes intérieures à la maison, école ou travail
Autres signes et sx rhinosinusite chronique
- Fatigue
- Malaise
- Toux
- Tr. du sommeil
- Dlr ou pression dans les oreilles
- Étourdissement
- Halitose
- Dlr dentaires
- Dysphonie
- Irritation du nez et de la gorge
Red flags rhinosinusite chronique
- Forte fièvre
- Vision double ou réduite
- Proptose
- Oedème périorbitaire
- Ophtalmoplégie
- Céphalée sévère
- Signes méningés
- Épistaxis important/récurrent
- Signes neurofocaux
Dx rhinosinusite chronique
Repose sur :
- La présence de sx évocateurs :
- Présence d’au moins 2 des 4 signes et sx cardinaux ET
- Présence x > 12 semaines
ET
- Preuves objectives d’inflammation des muqueuses
- Nécessite TDM ou examen endoscopique (ref en ORL pour Dx et PEC)
PEC et Tx rhinosinusite chronique
- PEC limitée en PL
- Corticostéroïdes IN + hygiène nasale avec solution saline x min 2 moi tentés dans un 1er temps en attendant consult ORL
Facteurs risque pharyngite-amygdalite
- Tabagisme
- Alcoolisme
- Exposition à des déclencheurs (air froid/sec, allergènes)
- Amygdalite à répétition
- Vaccination incomplète
- ITSS
- Contact prouvé avec une personne SGA + < 2 dernières semaines
- Déficience système immunitaire : insuffisance respiratoire, bronchite chronique, allergique respiratoire, db, hypoT4
Sx pharyngite-amygdalite
- Mal de gorge (odynophagie)
- Lymphadénopathie régionale
- Fièvre
- Céphalée
- Fatigue
- Malaise
- Congestion nasale
- Toux
- Enrouement
- Éternuements
- Otalgie
- Ulcères bucaux
- Exanthème viral
- Pétéchies palatines
- Éruption cutanée scarlatiforme
- Langue fraisée
Sx SGA
- Fièvre
- Exsudats amygdaliens
- Lymphadénopathie cervicale sensible
- Éruption cutanée scarlatiniforme, en particulier chez ado ou jeune adulte
Examen physique pharyngite-amygdalite
- Fièvre objectivable
- Cutané : éruption scarlatiforme (SGA)
- Yeux : conjonctivite virale (virale)
- Nez : rhinorrhée antérieure et postérieure (virale)
- Cou : adénopathies cervicales antérieures - dlr (SGA/EBV) ou non (virale)
- Bouche/gorge : érythème pharyngé/amygdaliens, oedème pharyngé/amygdaliens, exsudat amygdaliens (SGA/gonorrhée/EBV), membranes amygdaliennes grise, épaisse, dure et friable (diphtérie), pétéchies palatines (SGA/EBV), luette N, ulcères buccaux (virale, syphilis, VHS)
- Poumons : MV N, pas BA
- Abdo : N, pas HSM (si splénomégalie penser EBV)
Indices suggestifs pharyngite-amygdalite virale
- Début graduel du mal de gorge
- Absence de fièvre (ou fièvre virale)
- Conjonctivite
- Diarrhée
- Enrouement de la voix
- Rhinorrhée
- Toux
Indices suggestifs pharyngite-amygdalite SGA
- Début abrupt
- Absence de sx IVRS
- Adénopathies cervicales ant sensibles
- Fièvre
- Inflammation des amygdales et du pharynx
- Maux de gorge important
- Nausées
- Pétéchies palatines
- Présence d’exsudats amygdaliens
- Rash sscarlatiforme
- Vo et parfois dlr abdo
Score de Centor
Critères :
- Fièvre > 38 = 1
- Absence de toux = 1
- Adénopathies cervicales antérieures sensibles = 1
- Présence d’exsudats amygdaliens = 1
- 3 à 14 ans = 1
- 15 à 44 ans = 0
- 45 et plus = -1
Score < 3 : Pas de test, tx symptomatique
Score > ou = 3 : Test rapide (si neg chez péd, faire culture) ou culture. Si positif : tx atb
Complications pharyngite-amygdalite
Complications suppurées SGA :
- OMA
- Cellulite ou abcès périamygdalien
- Adénitee bact.rienne
- Sinusite
- Méningite
- Bactériémie/choc toxique
- Fasciite nécrosante
Complications non suppurées SGA (médiation immunitaire) :
- Rhumatisme articulaire aigu
- Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique
- Arthrite réactionnelle
- Érythème noueux ( 2-4 sem post infection)
Complication chronique :
- Portage chronique (colonisation chronique et asx oropharynx)
Red flags pharyngite-amygdalite
- Voix étouffée
- Incapacité à avaler la salive
- Stridor
- Détresse respiratoire
- Position tripode
- Fièvre et rigidité
- Raideur de nuque
- Trismus
- Crépitants
- Gonflement important de la paroi du pharynx
- Gonflement du palais mou
- Déviation de la luette
- Hx trauma
- Hx dlr intense unilatérale
Tx soutien pharyngite-amygdalite virale
- Analgésique systémique/antipyrétique
- Analgésique topique - complément ou alternative à une analgésie orale : gargarisme, sprays topiques, pastilles, miel, glace
- Hydratation, soupe, aliments mous, froids
- Repos
- Environnement humide
- Éviter exposition fumée de tabac, irritants, environnement sec
Glucocorticoïdes non recommandé
Principes généraux ATB SGA
- Permet la réduction de la durée des sx modeste (1 jour)
- Si débuté < 9 jours suivant le début des sx (prévient RAA)
- Diminue les risques de complications et de transmission
Tx empirique sans confirmation n’est pas recommandée sauf si :
- Sx très sévères
- Présence de signes cliniques de scarlatine
- Forte suspicion de pharyngite-amygdalite compliquée
- ATCD RAA
Les tx de soutien sont utiles conjointement à ATB
Choix ATB SGA chez l’adulte
1er intention :
- Pen V
- Amoxicilline
Une réponse à l’antibiothérapie est attendue après 48-72h de tx, si ce n’est pas le cas :
- Vérifier l’acceptabilité et l’adhésion au tx
- Réévaluer le dx
- Débuter un tx 2e intention PRN
Si allergie pénicilline (selon algorithme) :
- Céphalosporines vs macrolides vs lincosamides
Choix ATB SGA péd
1er intention :
- Pen V
- Amox
- Le retour à l’école ou en garderie est possible après 24h de tx
Si allergie pénicilline :
- Céphalosporine vs macrolides
Pronostic pharyngo-amygdalite
Virale :
- Guérison spontanée entre 3 à 7 jours
SGA :
- Amélioration des sx attendue après 48-72h d’antibiotiques
- Guérison en 7 jours
Pharyngo-amygdalite à répétition ou si les sx persistent ou augmentent -> évaluation supplémentaire est nécessaire afin de rechercher une autre cause à la pharyngite-amygdalite ou une complication sous-jacente
Facteurs de risque abcès périamygdalien
- Amygdalite réfractaire ou non traitée
- Tabagisme
Évaluation et manifestations abcès périamygdalien
Éval doit comprendre en 1er lieu :
- Évaluation du degré d’obstruction des voies respiratoires supérieures
Sx :
- Mal de gorge sévère habituellement unilatérale
- Fièvre
- Voix de patate chaude/voix étouffée
- Dysphagie
- Otalgie ipsilatérale réflexe
- Aspect toxique possible
- Anxiété possible (voies respi sup compromises?)
- Halitose sévère
- Fatigue
- Irritabilité
Signes (E/P) :
- Presque toujours unilatérale
- Déplacement de l’amygdale vers la ligne médiane
- Déviation de la luette du côté opposée
- Déviation du voile du palais
- Voussure au-dessus de l’amygdale atteinte
- Trismus
- Hypersialorrhée (si doute épiglottite -> ref à l’urgence et ne pas poursuivre l’exam de la cavité buccale)
- Érythème amygdalienne unilatérale et exsudative
- Adénopathie cervicale
Complications abcès amygdalien
- Abcès rétropharyngée ou parapharyngée : risque pour les voies respiratoires, risque infection du médiastin (médiastinite), raideur de nuque, toxique ++
- Obstruction des voies respi sup : 2nd oedème et collection purulente
- Pneumonie par aspiration si rupture de l’abcès dans les VR
- Septicémie
- Thrombose de la veine jugulaire interne
- Thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire (syndrome de Lemierre)
- Rupture de l’artère carotide
- Pseudo-anévrisme de l’artère carotide
- Médiastinite
- Fasciite nécrosante
Dx abcès périamygdalien
Dx clinique à l’E/P
- Aspiration par l’aiguille -> collecte de pus lors du drainage qui confirme dx
- Parfois TDM (lorsque E/P sous-optimal ou dx incertain)
- Si labo fait (mais pas nécessaire) : GB élevés avec prédominance de leucocytes polymorphonucléaires, électrolytes sériques élevés si déshydratation
Dx différentiels :
- Épiglottite
- Abcès rétro pharyngé
- Pharyngoamygdalite sévère
PEC abcès périamygdalien
- Référence ORL : drainage abcès
- ATB systémique : clavulin ou clindamycine
- Parfois brève hospit pour : début atb iv, hydratation iv, surveillance des voies respiratoires
- Amygdalectomie : rarement effectuée d’emblée, proposée après 2e épisode (amygdalectomie élective 4 à 6 sem après)
Pronostic abcès périamygdalien
- Amélioration des sx dans ls 24h suivant drinage
- Si tx précoce et approprié : résorption sans séquelles, complications sont rares
- Risque de récidive : accru si ATCD amygdalite récurrente avant le développement de l’abcès
Particularité péd abcès périamygdalien
- Dx plus difficile à faire (re : collaboration difficile lors E/P)
- Manifestation : déviation luette et trismus généralement absent, lymphadénopathie cervicale et sous-maxillaire peut être présente
- Imagerie est parfois nécessaire pour faire le dx : tdm, clichés simples des tissus mous du cou
- Tx : référence ORL (drainage vs amygdalectomie + clavulin ou clindamycine)
Facteurs risque OMA
Intrinsèques :
- Prématurité
- Sexe masculin
- Autochtone/inuit
- Déficit immunitaire
- < 2 ans (IVRS fréquentes + trompe d’Eustache plus courte et horizontales)
- Fissure palatine ou des anomalies crânio-faciales, T21
- Hypertrophie des adénoïdes (bloque orifice trompe Eustache ds nasopharynx)
- ATCD familiaux d’otites
Extrinsèques :
- Fréquenter un service de garde
- Exposition à la fumée secondaire, tabagisme
- utiliser une suce
- Biberon en position couchée
- Milieu socio-économique défavorisé
- Préparation de lait commerciale pour nourissons
Facteurs préventifs OMA
- Allaitement maternel exclusif > = 6 mois
- Éradication tabagisme à la maison
- Hygiène nasale adaptée à l’enfant
- Vaccination adéquate
Sx OMA
- Otalgie ( + fréquent) -> meilleur prédicteur
- Diminution de l’audition
- Fièvre
- Parfois sx peu spécifiques (irritabilité, sommeil perturbé, perte d’appétit, vomissements, diarrhée)
- Chevauchement avec sx IVRS
- Otorrhée (OMA perforée)
Ref flags OMA
- < 3 mois avec temps > ou = 38
- Suspicion de méningite ou mastoïdite
- Toxicité ou atteinte de l’état général
Examen physique OMA
- CAE : N
- Membrane tympanique :
Bombée
Opaque ou trouble (signe de liquide rétro-tympanique)
Jaunâtre ou blanche (évoque présence de pus a/n rétro-tympanique)
Érythémateuse (signe d’inflam, non spécifique)
Perte du cône lumineux
Diminution/absence de la mobilité
Manifestations myringite bulleuse
- Otalgie plus sévère que OMA
- Présence de bulles a/n membrane tympanique en plus des signes d’OMA
- TX et pronostic : idem OMA
PEC OMA perforée
- OMA avec otorrhée
- Perforation parfois visible si otorrhée pas trop abondante
- Tx : ATB PO + ajout ATB topique quinolones combiné à corticostéroïdes
- Suivi nécessaire 6 à 8 semaines après fin tx afin de vérifier l’intégrité de la membrane tympanique
OMA avec TTT :
- TX : Quinolones topiques + cortico combinés
Complications OMA
- Majorité sont 2e infection pneumocoques chez les < 2 ans
- Perte auditive pouvant entraîner un retard de langage
- Prob équilibre et motricité (re : dysfonction vestibulaire)
- Labyrinthite
- Myringosclérose (calcification du tissus conjonctif de la membrane tympanique, 2e OMA fréquentes)
- Cholestéatome (OMA fréquente = FR)
- Otite moyenne suppurée chronique
- Mastoïdite (gonflement rétroauriculaire)
- Perforation tympanique (OMA perforée)
- Atteinte SNC
- Paralysie faciale
- Méningite
- Thrombose du sinus latéral
- Abcès cérébral/épidural
Dx OMA
3 critères pour dx clinique :
- Début récent des sx
ET
- Épanchement muco-purulent :
- Bombement de la membrane tympanique OU
- Membrane tympanique opaque et colorée OU
- Otorrhée non due à une otite externe OU
- Mobilité diminuée/absente membrane tympanique
ET
- Inflammation de l’oreille moyenne
- Otalgie (nuit au fonctionnement normal/sommeil) OU
- Membrane tympanique érythémateuse
PEC OMA
- Soulagement dlr et fièvre : analgésique et antipyrétiques
- Hygiène nasale 3 à 6 fois / jours dans q narine pendant IVRS
Critères de tx initial ou observation :
Symptômes sévères (otalgie modérée à grave de plus de 48h ou fièvre > ou = 39 ou présence d’une perforation tympanique) : Tx ATB peu importe l’âge
Symptômes non-sévères (otalgie légère de moins de 48h et fièvre 39 et absence perforation tympanique)
- 3 à 6 mois : ATB
- 6 mois à 2 ans : Option observation ou ATB
- > 2 ans : Option observation ou ATB
Observation appropriée si elle répond aussi à ces critères :
- Absence d’immunodéficienne, maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, T21 ou anomalies cranio-faciales
ET
- Suivi médical organisé; dans 48h ou conseils de retour ou prescription à débuter remise aux parents si sx persistent ou s’aggravent ET parents fiables
ATB 1er intention :
- Amox
- Si utilisation ATB dans 30 derniers jours ou en présence conjonctivite purulente : amox/clav
- Si vo ou PO impossible : ceftri IM ou IV
- Si allergie pén : céphalosporines vs macrolides
ATB 2e intention :
- Si échec au tx après 48-72h
- Si échec amox : amox/clav ou ceftri
- Si échec amo/clav : ceftri
Pronostic OMA
TX : amélioration après 48-72h d’ATB si ce n’est pas le cas :
- vérifier l’acceptabilité et l’adhésion au tx
- débuter tx 2e intention
Réf vers urgence ou ORL :
- Enfant < 3 mois avec T > 38 rectale ou atteinte de l’état général
- Suspicion méningite, mastoïdite, thrombose du sinus latéral, abcès cérébral, labyrinthite ou paralysie faciale (ou 6e nerf)
- Toxicité ou atteinte ÉG
- OMA réfractaire aux ATB de 2e ligne
Réf en ORL :
- > 4 épisodes OMA en 6 mois ou > 6 épisodes/an, OU
- perforation tympanique persistant > 6 semaines
- OME persistant > 3 mois avec ou sans retard de langage
Facteurs contributifs OMA adulte et PÂ
- Dysfonction/obtruction de la trompe d’Eustache
- Tumeur maligne concomitante (utilisation Rx immonusupresseurs ou ATCD radiothérapie de la région nasopharyngée)
- Dysfonctionnement immunitaire (Db, FKP, déficit immunologique congénitaux ou acquis)
Facteur protecteur OMA adulte
Descente du muscle mou du palais à l’adolescence p/r à l’orifice de la trompe d’Eustache -> amélioration de la perméabilité de la trompe
Manifestations OMA adulte
- Otalgie généralement unilatérale
- Diminution audition
- Soudainement soudaine de l’otalgie et otorrhée purulente si rupture membrane tympanique
Red flags OMA adulte
- Forte fièvre
- Dlr intense derrière l’oreille
- Paralysie faciale
Dxd OMA chez l’adulte
- OME
- Zona otique (Syndrome de Ramsay-Hunt)
- Otite moyenne chronique
- Otite externe
- Myringite bulleuse
- Autres infections de la tête et du cou
Tx OMA adulte
1er choix ATB : Clavulin
Tx alternatif : amox (pén), ceftin (céphalosporine) ou macrolides
Soulagement dlr : analgésique
Si > 65 ans, immunosupprimés, hospitalisation récente, utilisation ATB dans le dernier mois :
- Clavulin (dose plus élevée) ou amox (haute dose)
Pronostic OMA adulte
- DIminution des sx attendu après 48-72h de tx avec ATB
- Si OMA récurrente (> 2 épisodes sur 6 mois) -> ref en ORL pour rhinopharyngoscopie par fibre optique +/- IRM de la base du crâne + nasopharynx
- Si perte auditive persistante -> audiogramme + ref en ORL
- Si perforation chronique de la membrane tympanique ( > 12 sem) : ref ORL
Complications OMA adulte
- Mastoïdite
- Labyrinthite
- Paralysie faciale
- Perte auditive
- Pétrosite (apicite pétreuse)
- Méningite
- Abcès péridural/sous-dural/cérébral
Chez PÂ :
Risque otite externe maligne
- infection grave à Pseudomonas aeruginosa associée à une mortalité élevée
- survient habituellement chez pâ db
- possibilité d’extension aussi tissus profonds et structures osseuses
- paralysie du nerf facial fréquente
- à suspecter si ne répond pas au tx et db
- tdm parfois utile
Facteurs risque OME
- Inuit/autochtone
- ATCD fam otite
- Biberon
- Sexe masculin
- Fréquentation garderie/école
- Hypertrophie adénoïdes (bloque orifice de la trompe Eustache ds le nasopharynx)
- Exposition fumée tabac
- Statut socio-économique faible
Sx OME
- Absence de sx clinique infection
- Sensation de plénitude auditive
- Perte auditive ; enfant fait répéter
- Acouphènes
- Pas otalgie
- Retard de langage
- Perte équilibre (rare, mais possible) -> non spécifique OME
Examen physique OME
- CAE : N
- Membrane tympanique :
Membrane tympanique en position neutre ou rétractée
Érythème léger; opaque; ambrée; grise ou bleue
Diminution de la mobilité (otoscopie pneumatique)
Bulles ou niveau d’air-liquide rétro-tympanique (clair/séreux ou jaunâtre/mucoïde) = épanchement - Surdité de transmission temporaire (Weber/Rinne)
Red flag OME
Surdité neurosensorielle
Dx OME
Présence d’un épanchement dans oreille moyenne :
- altération mobilité tympanique et/ou
- présence bulles ou niveau hydro-aérique rétro-tympanique et/ou
- opacité membrane tympanique
ET
Absence de signes d’infection
Tympanométrie et réflectométrie acoustique -> test d’appoint :
- Confirmer la présence de liquide dans oreille moyenne
- pas utile pour différencier OME de OMA
Éval audiologique :
- Recommandée pour enfants avec ou à risque de tr. du langage, de la parole ou de l’apprentissage si OME > 4 semaines
- Peut être suggérée si OMA persiste > 12 semaines
Complications OME
- Perte auditive pouvant entrainer un retard de langage
- Myringosclérose
- Cholestéatome
- Barotraume possible si voyage en avion
PEC OME
Objectif :
- éliminer liquide rétro-tympanique
- rétablir pression et audition normale de oreille moyenne
Éléments à considérer :
- Présence ou absence de comorbiditée qui aug impact perte auditive (tr, langage, tr. parole, tr. apprentissage)
- Sévérité de la perte auditive associée OME
- Durée de l’épanchement (< ou > 3 mois)
- Unilatérale ou bilat -> perte auditive + sévère qud bilat et taux résolution. spontanée dim)
Options :
- Attente vigilante :
- Réassurance parents
- Répéter les consignes PRN
- Parler à proximité enfant, en faisant face
- Place préférentielle en classe PRN
- Autogonflage -> efficacité incertaine
Attendre 4 sem et revoir si enfants à risque :
- Perte auditive indépendante de OME
- Présence tr. neurodéveloppement/génétiques
- Anomalies cranio-faciales
- Déficience visuelle non corrigeable
SI persistance OME > 4 sem -> ref ORL pour éval pour myringotomie avec TTT
Attendre 6 à 12 sem et revoir si enfant pas à risque :
- Si persistance OME > 12 sem -> ref orl pour éval TTT
- Myringotomie avec TTT
- Selon ORL
Non éprouvées ou inefficaces :
- Décongestionnants et antihistaminiques
- ATB
- Glucocortico oraux ou IN
Particularité voyage avion OME
- Dlr possible pendant descente
- Manoeuvre pour tenter d’équilibre pressionsds oreille moyenne (sucer suce ou biberon, aspiration nez avec mouche bb, mâcher gomme ou nourriture, autogonflage (Valsalva))
- Gestion dlr -> analgésiques
Pronostic OME
- Majoritairement autorésolutif en 4-6 sem
OME chronique (> 3 mois) possible :
- risque accru de retard de langage 2e perte auditive prolongée
- motif de ref ORL pour TTT +/- adénoïdectomie
PEC OME adulte
Si sx léger à modérés :
- Attente et réassurance
- Suivi 6-12 semaines
Si sx modérés-sévères :
- Auto-insufflation intermittente ad résorption de l’épanchement
- Hygiène nasale avec solution saline
- Corticostéroïdes nasaux
- Antihistaminiques si 2e rhinite allergique
Pronostic OME adulte
Toute OME unilatérale récurrente -> ref ORL pour rhinopharyngoscopie + TDM afin d’exclure une ptho obstructive telle que :
- Carcinome nasopharyngé
- Autre masse pouvant obstruer l’orifice de la trompe d’Eustache
Facteurs risque otite externe
- Baignade/exposition à l’eau
Traumatisme :
- Nettoyage excessif (utilisation coton-tige)
- Grattage
Obstruction conduit CAE :
- Bouchon cérumen
- CÉ
Port appareils auditifs/écouteurs/bouchons contre le bruit :
- Infection à candidas survient + fréquemment chez utilisateurs appareils auditifs
Dermatite de contact 2e boucles d’oreilles, shampooing
Affections peau :
- Dermatite atopique
- Psoriasis
- Dermatite séborrhéique
Radiothérapie antérieure
Sx otite externe
- Otalgie souvent intense
- Prurit
- Hypoacousie
- Sensation de blocage
Examen physique otite externe
Pavillon de l’oreille :
- Sensibilité à la manipulation et/ou traction
- Érythème possible si infection + sévère
Tragus :
- Sensibilité à la pression tragale
Conduit auditif externe :
- Oedème et érythème diffus
- Débris/cérumen jaunes, blancs ou gris
- Exsudat/otorrhée purulente possible
Membrane tympanique :
- Érythème possible
- Parfois, MT partiellement visible 2e oedème CAE
- Mobilité N
- Pas liquide rétro-tympanique
- Pas perforation visible
Gravité otite externe
Légère :
- Inconfort mineur et prurit
- Oedème du CAE minime
Modérée :
- Otalgie modérée et prurit modéré
- Oedème CAE -> partiellement obstrué
Sévère :
- Otalgie intense
- CAE complètement obstrué par l’oedème
- Érythème périauriculaire
- Lymphadénopathie
- Fièvre
Complications otite externe
- Otite externe maligne / otite externe nécrosante
- Cellulite périauriculaire
Dx otite externe
Dx clinique
Début rapide (< 48h)
ET
Signes et sx inflammation CAE OU
Oedème diffus du CAE OU
Érythème CAE
AVEC OU SANS
Otorrhée
Adénopathie régionale
Érythème de la membrane tympanique
Cellulite du pavillon de l’oreille
Investigations : culture pour otite externe sévère
PEC général otite externe
Soulagement dlr :
- AINS
- Acétaminophène
- Opiacés (parfois nécessaire)
Tx topique :
Quinolones + cortico topique (ciprodex)
Tx PO :
- Si défense immunitaire affaiblie (ex : db)
- Si infection s’étend aux tissus mous adjacents ou structures osseuses
- Si gttes otiques sont susceptibles de ne pas être absorbés
- Levofloxacine (fluoroquinolones)
- Clavulin
PEC selon gravité otite externe
Légère :
- MT intacte : tx topique (cirpodex)
- MT non intacte : tx topique, éviter aminosides, éviter agents acidifiants
- Immunosupprimé : tx topique + PO
Modérée :
- MT intacte : tx topique
- MT non intacte : tx topique, éviter aminosides, éviter agents acidifiants, ATB PO peut être nécessaire
- Immunosupprimé : tx topique + ATB PO +/- Ref ORL
Sévère :
- MT intacte : nettoyage CAE + tx topique + mèche + ATB PO + culture + drainage + Ref ORL
- MT non intacte : tx topique + mèche + ATB PO + culture + drainage + Ref ORL
- Immunosupprimé : nettoyage CAE + tx topique + mèche + ATB PO + culture + drainage + Ref ORL
Pronostic otite externe
- Habituellement, dim otalgie après 24h tx
- Résolution complète sx en moins de 4 à 7 jours
- Si réponse inadéquate après 48-72h tx -> rééval nécessaire (mauvaise technique gttes, mauvaise observance, absorption topique insuffisante, mauvais dx?)
- Ref ORL PRN
Prévention récurrences otite externe
- Éviter sport aquatiques durant tx otite externe
- après baignade, bien assécher le conduit auditif (gttes acidifiante PRN)
- Éviter trauma au CAE
- Prévenir bouchons cérument
- Tx dermatoses
- Enlever le plus souvent possible les prothèses auditives
