Organisatie en financiering van de gezondheidszorg 1 en 2 Flashcards
3 stadia hervormingen zorgstelsel
- toegankelijkheid–> basiszorg moet voor iedereen toegankelijk zijn
- kostenbeheersing–> toen toegankelijkheid in de samenleving goed was geregeld, toen liepen de kosten al snel op. Dit moesten artsen binnen de perken houden.
- doelmatigheid–> fase waarin we nu zitten. Toegankelijkheid en kostenbeheersing moet allebei goed gaan. Daarom moeten artsen zo bewust mogelijk met hun geld en de middelen om gaan. Elke euro die wordt uitgegeven, moet zo veel mogelijk opleveren.
Hoe is het zorgstelsel in Nederland ontstaan
Tijdens wo2 moesten mensen onder een bepaald inkomen een ziekenfonds afsluiten: soort basisverzekering. Dit was nog niet heel de bevolking, want de andere mensen konden zelf wel de kosten bekostigen als ze dat nodig hadden. 2/3 vd bevolking had ziekenfonds. Rijkere bevolking hadden wel vaak particuliere verzekeringen.
1986: algemene wet bijzondere ziektekosten–> voor alle zorg die niet in het ziekenfonds zat–> zorg voor ouderen en chronisch zieken–> was voor iedereen verplicht. Deze is nu wet langdurige zorg. (dit wordt niet door verzekeraars geregeld nu)
WZV: overheid de besliste wanneer en nieuw ziekenhuis mocht komen enzovoort
WTG: overheid bepaalde ook de tarieven voor de zorg
Dit ging heel lang goed, totdat er scheurtjes in het stelsel kwamen
Aandacht voor doelmatigheid en toegankelijkheid kwam op
Om dit op te lossen bedacht de commisie dekker: 1 basisverzekering voor hele bevolking voor curatieve zorg. Wat werd georganiseerd met gereguleerde marktwerking. In 2006 werd dit uiteindelijk ingevoerd.
Voorstel van dekker
Hoe werkt gereguleerde concurrentie
Wij als verzekering mogen elk jaar opnieuw een verzekeraar en een zorgpolis te kiezen
Als wij dat kritisch doen, gaan verzekeraars zich zo goed mogelijk inzetten om zo veel mogelijk klanten te hebben. Door goede zorg in te kopen tegen een zo gunstig mogelijke prijs.
Verzekeraar kan doen: verzekeraars zijn vrij (tot op zekere hoogte) om te bepalen waar, door wie en onder welke voorwaarde de zorg wordt geleverd.
Als je als zorgaanbieder een contract met een verzekeraar wil krijgen, dan moet je een aantrekkelijk aanbod hebben dat verzekeraars jou zorg gaan inkopen. Hierdoor is er dus ook concurrentie tussen zorgaanbieders.
Hierbij is er een wettelijk kader ter bescherming van de publieke belangen
Regulering van de zorgverzekeringsewet om publieke belangen te beschermen
Deze elementen zijn nodig om toegankelijkheid en solidariteit van zorg te bereiken
Deze regels gelden alleen voor de basisverzekering. Bij de aanvullende verzekering mag de verzekeraar mensen wel weigeren of extra info over hun gezondheid vragen en hogere premie bij hoog risico patienten
Waarin hebben verzekerden keuzevrijheid bij het basispakket?
Wat zijn 3 prikkels voor doelmatigheid bij de zvw?
beperkende voorwaarden voorbeeld: je kan bijvoorbeeld niet bij alle zorgaanbieders te recht.
Als je dan toch bij een andere zorgaanbieder gaat, dan moet je zelf ook een deel betalen. Kan oplopen tot 20-30% van de rekening.
Eigen risico kan je verhogen met 500 euro extra per jaar. Zorgverzekeraars kunnen hier premiekorting voor in ruil geven.
Collectiviteit: je kan via de collectiviteit van jou werkgever/winkelketen/studentenvereniging een verzekering daar aansluiten en vaak heb je dan extra dingen erbij zoals korting op premie en korting bij andere dingen.
In nl 20 verzekeraars die bieden samen 60 zorgpolissen aan ongeveer. Deze heb je dan weer via verschillende collectiviteiten (meer dan 50.000).
Prikkels voor verzekerde door doelmatig met zorg om te gaan:
Eigen risico: mensen moeten nadenken op zorg ook echt nodig is
Soms ook vaste eigen bijdrage doen voor bepaalde geneesmiddelen of hulpmiddelen
Soms voor niet gecontracteerde zorg zelf nog een deel betalen daarom ga je dan naar de aanbieder waar de verzekeraar afspraken mee hebt gemaakt.
ZVW
wettelijk kader
prikkels voor doelmatigheid
instrumenten voor doelmatigheid
Keuzevrijheid verzekerden: je moet aantrekkelijke prijs/kwaliteit polis hebben
Ook zijn verzekeraars financieel verantwoordelijk voor de kosten, dus als ze inschattingsfout maken dan moeten ze maar voldoende reserves hebben. Daarom moeten ze zorg scherp inkopen.
Voor sommige hele dure behandelen kunnen verzekeraars een second opinion eisen bij een ander ziekenhuis of deze behandeling wel echt nodig is.
Hoe staan zorgverzekeraar, patient en zorgaanbieder in verhouding tot elkaar
-wat zijn de gemiddelde zorgkosten per persoon per jaar
-wat zijn de gemiddelde administratieve/gemaakte kosten door de verzekering per persoon per jaar
Gemiddelde kosten in de basisverzekering zijn bijna 3000 euro zorgkosten per persoon per jaar, want de verzekering moet betalen met de premie en met de kostenverhevening.
De administratieve kosten(gebouw, personen, ICT) kost per jaar gemiddeld 100 euro per persoon per jaar.
Verreweg het grootste deel gaat dus gewoon naar de zorg.
Wat betekent gereguleerde concurrentie voor de dokter?
Arts moet een contract krijgen van zorgverzekeraars om zorg te kunnen regelen (functionele pakketomschrijving) en er kunnen nieuwe bekostigingsmodellen gemaakt worden (kosten en vergoedingen van behandeling). Daarnaast willen zorgverzekeraars meer transparantie van de zorgverleners en risicoselectie.
wat bepaalt de wet over de zorg
wat bepaald de polis over de zorg
Varianten op bekostiging van zorgaanbieders
Er is niet wettelijk vastgelegd dat je een betaling krijgt per verrichting als dokter. Maar dit geeft een financiele prikkel voor zorgaanbieders om meer en meer te gaan behandelen.
Maar hierdoor gevaar voor onnodige zorg.
Betaling per zorgbundel/pt: per pt wordt een dbc (diagnose behandeling combinatie) traject geopend, hier zijn allerlei mensen betrokken. DBC is een verzameling van procedures waarmee men eigenlijk de behandeling van de pt voor een bepaalde klacht kan defineren. Als de pt klaar is krijgt zh een vergoeding, dit is 1 bedrag per dbc.
Betaling per verzkerde: je kan ook als verzekerde een budget geven aan een zorgaanbieder geven voor alle verzekerde van hun. Dit prikkelt de zorgaanbieder ook om zo kosteneffectief en doelmatig te werken.
Met grote ziekenhuizen worden tegenwoordig vaak omzetplafonds afgesproken–> bedragen die ze niet mogen overschrijden in een jaar.
Nu zijn ze dit systeem een beetje aan het opzetten om kwaliteitsindicatoren op te stellen en dan zorgaanbieders belonen als het goed is.
Mededingingswet
Omdat er concurrentie is tussen zorgaanbieders mogen artsen en ziekenhuizen geen afspraken maken over tarieven en marktverdeling.
Wordt de patient beter van gereguleerde concurrentie?
Gereguleerde concurrentie in de zorg kan, mits voldaan is aan essentiele voorwaarden, leiden tot een zorgstelsel dat hoog scoort in termen van kwaliteit, doelmatigheid en solidariteit.
Voorwaarden voor gereguleerde concurrentie
Hoe werkt risicoverevening
De doorsnee premie is gebaseerd op de gemiddelde kosten van de populatie. Verzekeraars zijn meer geld kwijt aan chronisch zieke mensen dan aan gezonde mensen. Als 1 verzekeraar in verhouding veel meer chronisch zieke mensen verzekerd draait hij verlies. Om dit te voorkomen is er risicoverevening.
Iedere verzekerde betaald een premie direct aan de zorgverzekeraar.
Verder betaald staat iedereen die werkt een inkomensafhankelijke bijdrage van zijn salaris af aan het vereveningsfonds.
Hier doet de overheid nog geld bij voor iedereen die onder de 18 is, die nog geen verzekeringspremie hoeft te betalen.
Dit geld verdelen ze over verzekeraars. Verzekeraars die meer mensen hebben met bepaalde risicofactoren krijgen meer geld.
Risicofactoren waarmee wordt gekeken hoeveel risicoverevening verzekeraars krijgen
Bijvoorbeeld als ze zien dat iemand elk jaar insuline gebruikt, wordt iemand ingedeeld in de diabetes groep en krijgt de verzekeraar hier extra geld voor
Hoe goed werkt risicoverervening
Je ziet hier gemiddelde kosten en kosten die verzekeraar krijgt uit verevening. De kosten die de verzekeraar krijgt zijn per pt net te weinig.
Dit tekort kan worden verklaard, doordat de indicatoren voor dm patienten dus niet goed genoeg zijn. Je filtert ze er niet allemaal uit.
Hierdoor hebben zorgverzekeraars averechtse prikkels om zich in te zetten voor mensen met een chronische aandoening
dit systeem wordt uitgevoerd door het zorginstituut
Wat zijn de prikkels en instrumenten voor risicoselectie ?
instrumenten voor risicoselectie:
aanvullende verzekeringen
vrijwillig eigen risico
collectieve contracten
selectieve reclame
serviceverlening
internetverzekeringen
nadelen risicoselectie (3)
