Ordinarie 200107 Flashcards by Magnus Rockborn

Knöl medialt vid basen på stortån som ömmar och stortån pekar inåt och trycker mot andratån

Andratån står upp med PIP-leden i hyperflexion och DIP-leden i extension

Vad kallas dessa två tillstånd?

Hallux valgus

Hammartå

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Pat. har hallux valgus och hammartå

Vilka anamnestiska uppgifter är viktiga att fråga efter?

Fråga var smärtan sitter

Vad besvärar pat.?
- Är det skav på knölen eller är det smärta djupt i leden som är värst?

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Pat. har hallux valgus och hammartå

Hur undersöker du patienten? Vad kontrollerar du i status?

Ta av strumporna
Undersök pat. stående och gående
Generell felställning i foten samt tårnas ställning i vila och belastning
Notera felställningar, rörelseomfånget i lederna och om tårna går att räta ut
Kollar efter förhårdnader, rodnader, bursiter
Kontrollera cirkulation, perifera pulsar och kapillär återfyllnad i tårna

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Pat. har hallux valgus och hammartå

Vad är dina råd ang. initial behandling av dessa besvär?

Konservativ behandling i första hand:

Mellanlägg mellan dig 1 och 2

Breda skor

Utlästning av skor

Främre pelott
= Separat som man klistrar på sula eller inkorporerat i inlägg

Avlastning av mediala knölen

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Pat. har hallux valgus och hammartå. Rökare & dricker mycket alkohol

Efter 6 mån fortsatt dålig, önskar remiss till ortopeden

Vad bör du göra innan du skickar en remiss till ortopeden?

Dubbelkontrollera cirkulationen i foten

Gör det klart med pat. att hon vill bli opererad

Pat. bör sluta röka och vara rökfri innan du skickar remissen till ortopedklinik (då det är ett krav inför op.)

Remiss till rökavvänjning om pat. så önskar

Diskutera alkoholvanor med pat.
= Riskbruk = högre op.-risk

Beställa rtg-bild med belastande bilder
= Behövs för ortopedisk bedömning

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vilka vinklar av betydelse inför op. av hennes hallux valgus mäter du på rtg-bilden?

IM-vinkeln
= intermetatarsalvinkeln
= vinkeln mellan första och andra metatarsalbenet

HV-vinkeln
= hallux valgus-vinkeln
= vinkeln mellan metatarsale 1 och grundfalang dig 1

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

IM-vinkel på 14 grader och HV-vinkel på 24 grader

Ange och beskriv en lämplig metod operativ behandling av lätt till måttligt Hallux Valgus samt en metod för hammartåkirurgi

Hallux valgus: Förskjutningsosteotomi
= Chevronosteotomi (förskjutning av metatarsalhuvudet lateralt efter en V-formad sågning)
= Kan behöva kompletteras med Akinosteotomi på grundfalangen när stortån pekar för mycket mot andratån

Hammartå:
PIP-ledsartrodes (steloperation av PIP-leden)
= kan behövas kompletteras med sträcksenetenotomi

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Pat. på akuten med “jätteful” handled

Vad är viktigast att undersöka innan du skickar iväg henne till rtg?

Distalstatus

Dvs.:

Distal cirkulation
Sensorisk och motorisk funktion

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Bedöm rtg-bilderna av den “jättefula” handleden på akuten

Namnge den typ av fraktur som pat. drabbats av

Se bild 267

Distal dorsalbockad radiusfraktur

= Colles fraktur

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Bedöm rtg-bilderna av den “jättefula” handleden på akuten

Redogör för de tre huvudsakliga felställningarna i frakturen

Se bild 267

Axiell kompression ( ger ulnaplus)

Dorsalbockning

Radial kompression/ minskad radiell inklinationsvinkel

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Pat. har drabbats av distal radiusfraktur av Colles-typ, dvs. dorsalbockning

Radius har komprimerats så att den radiella inklinationsvinkeln har minskat och det har uppstått ulnaplus

Hur handlägger/ behandlar du pat. nu?

Injektion av lokalbedövning (i frakturhematomet)
Reponering av frakturen med axiellt drag och manipulation
Handleden gipsas med dorsal gipsskena med mcp-lederna fria
Efter reposition och gipsning tas nya rtg-bilder

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad, förutom frakturens utseende, är viktigt att väga in i bedömningen av om frakturen ska op. (pat.-relaterade faktorer)?

Nämn 4 faktorer som spelar roll för bedömningen

Ålder

Rökning

Yrke/ funktionskrav

Dominant hand

Benkvalitet/ osteoporos

Övriga sjukdomar, ex.:

RA
Diabetes
Stroke med kvarstående svaghet i hand/ arm

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Servitris, pat. har haft mer och mer smärta i ländryggen

Ge ex. på fyra relevanta frågor (utöver de du riktar för att sätta diagnos) som du bör ställa för att kunna ta ställning till pat. ev. behov av sjukskrivning

Medicinska aspekter
- Smärtans utrbredning

Fysisk arbetsmiljö:

Typ av arbetsuppg.
Hur arbetsplatsen är utformad
Om det förekommer tunga lyft
Om det är mest stående
Sittande eller gående under ett arbetspass
Om det finns möjlighet till fysiska anpassningar

Information om organisatoriska aspekter kring arbetet

Arbetstider
Hur långa arbetspassen är
Hur arbetstakten är
Vilka möjligheter till pauser som finns
Om det finns möjlighet till anpassning av arbetstid

Socioekonomiska förhållanden

Attityder
Förväntningar
Kultur
Familj
Värderingar

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Ange vad DFA-kedjan står för

Beskriv vilken typ av information som är central att inkludera under de tre stegen

D = diagnos
= den eller de diagnoser som orsakar nedsättning av funktion

F = funktionsnedsättning
= den funktion som är nedsatt av sjukdomen och vilka observationer som gjorts

A = aktivitetsbegränsning
= diagnosens och funktionsnedsättningens konsekvenser, och hur det påverkar personens förmåga till aktivitet och en arbetsuppg.

DFA = medicinskt utlåtande till Försäkringskassan som ger grund för beslut om personens arbetsförmåga för beslut om sjukpenning

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad skiljer ett kvalitetsregister från ett hälsodataregister inom Sveriges officiella statistik?

Hälsodataregister
= Obligatoriska

Kvalitetsregister
= Frivilliga

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vilken typ av data finns i ett kvalitetsregister? Vad är syftet med ett kvalitetsregister?

Strukturerad och automatiserad samling av personuppg. som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet

Kvalitetsregister ska möjliggöra jmf inom HoS på nationell och regional nivå

Huvudtyper av data i kvalitetsregister: 
- Bakgrundsfaktorer
- Struktur
- Process
- Resultatmått 
= sådant som kan användas för kvalitetsarbete

Data som enbart ska användas i forskningssyfte får ej finnas i kvalitetsregistren

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Beskriv hur du som läkare på klinik kan använda nationella kvalitetsregisterdata för att öka kvaliteten på ert arbete

Hämta hem sina egna data och jmf. med andra kliniker
= vad kan man lära av andra?

Följa sin egen klinik över tid, kanske koppla till före och efter olika förbättringsarbeten, byte av behandlingsregimer

Ytterligare möjlighet:
- Subgruppsanalyser för att studera grupper som ej förbättrat hälsan som förväntat

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vilka lagar beskriver arbetsgivares ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocesser?

Arbetsmiljölagen

Socialförsäkringsbalken

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Ange kortfattat vad som karaktäriserar nociceptiv smärta och neuropatisk smärta

Nociceptiv smärta
= vävnadsskada eller potentiell vävnadsskada ger aktivering av nociceptorer => vävnadsskadesmärta

Neuropatisk smärta
= skada eller sjukdom i nervsystemet

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Ange två enkla sätt att kartlägga om en ökad mekanistisk smärtkänslighet föreligger

Manuell palpation av den smärtande vävnaden
= jmf. med motsatt sida

eller

Vid generaliserad smärta:

Undersöka känsligheten för ett standardiserat tryck med tummen på 18 överenskomna anatomiska områden på kroppen (“tender points”)
= tryck så hårt som när nagelbädden på ett finger blir “vit” vid tryck med tummen

För att uppfylla kraven på fibromyalgi krävs att minst 11 sådana punkter är förknippade med smärta vid trycket med tummen

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vilka två termer används kliniskt för att beskriva tecken på ökad smärtkänslighet

Hyperalgesi och allodyni

Hyperalgesi
= vanligtvis smärtsamt stimuli upplevs som mer smärtsamt

Allodyni
= vanligtvis icke-smärtsamt stimuli upplevs som smärtsamt

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Ange viktiga delkomponenter/ interventioner i ett multimodalt rehabiliteringsprogram som genomförs inom specialistvården

Gruppbaserade program som pågår under 4-8 veckor:

Individuell rehabiliteringsplan

Smärtfysiologisk undervisning

Psykologisk intervention (ex. KBT)

Förbättrad smärthantering/ coping

Fysisk träning

Arbetsinriktade insatser

Du misstänker bröstcancer och startar utredning enligt SVF

Vid vilka andra fynd vid klinisk undersökning, förutom malignitetssuspekt knöl i bröstet, föreligger välgrundad misstanke om bröstcancer?

Malignitetssuspekt knöl i armhålan hos kvinnor

Ändrad kontur på bröstet

Nytillkommet indragen bröstvårta

Rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring

Blodig sekretion från enstaka mjölkgång

Ensidigt eksem på bröstvårtan

Sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna

Nytillkommen apelsinskalsliknande hud

Vad görs vid trippeldiagnostik?

Klinisk undersökning

Bilddiagnostik av bröst och armhåla (mammografi)

Morfologisk diagnostik av bröstvävnad och ev. armhålans lymfkörtlar (biopsi)

Duktal bröstcancer med lymfkörtelspridning till höger axill Ange 4 behandlingsprediktiva faktorer (biomarkörer) i tumören som används i klinisk rutin för att vägleda fortsatt behandling

Immunhistokemisk analys av: Hormonreceptorerna: - Östrogen - Progesteron - HER2 Proliferationsmarkören Ki-67

Duktal bröstcancer åtgärdas med partiell mastektomi samt axillutrymning av lymfkörtlar PAD och kompletterande immunohistokemiska analyser klassificerar tumör som pT2N1CM0 (tumör mättes till 30 mm och hade metastaser i 3 axillära lymfkörtlar) Östrogen-receptor positiv Progesteronreceptor negativ HER2-negativ Ki-67 35% Vilken/ vilka behandlingar rekommenderar du?

Postop. strålbehandling mot kvarvarande bröst (pga. bröstbevarande kirurgin) och mot höger axill (pga. lymfkörtelmetastasering) samt cytostatikabehandling pga. spridning till lymfkörtlarna Avstår trastazumab då tumör var HER2-negativ Efter avslutad cytostatikabehandlingen rekommenderar du pat. endokrin behandling i 5 år pga. ER-positiv tumör

Pat. cytostatikabehandling Par. mår ej bra, feber runt 38,5 grader, känner sig frusen, inga lokala symtom Vilken allvarlig akut komplikation efter cytostatikabehandling bör du i första hand misstänka, och utesluta?

Neutropen feber (pga. benmärgssuppression pga. akut cytostatikabiverkning) Hänvisar direkt till akutmottagningen

Nämn två allvarliga akuta biverkningar som man kan drabbas av vid strålbehandling mot thorax

Pneunomit/ pleurit Angina pectoris/ hjärtinfarkt

Vilka behov ska en cancerrehabilitering tillgodose?

Fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av cancersjukdom och dess behandling

Man, 62 år, söker på akuten för kräkningar Vilken ytterligare information är viktigast att hämta från anamnesen?

Hur länge har pat. haft kräkningar? Finns andra symtom (diarré, ökat bukomfång)? Buksmärtan behöver karaktäriseras Har han rest nyligen? Är andra i familjen/ omgivningen sjuka? Har han haft avföringar som vanligt? Släpper han gaser? Har han bukopererats tidigare?

Man, 62 år, illamående och kräkts i 3 dygn, inte haft diarré men intervallartade buksmärtor, tycker att buken är svullen Har inte rest senaste 3 månaderna och ingen i hans omgivning har liknande symtom Har ej haft avföring de senaste 2 dygnen, kommer ej ihåg när släppte gaser senast Pat. har ej bukopererats tidigare Vilken är den mest sannolika arbetsdiagnosen? och vad bör man fokusera på vid klinisk undersökning?

Ileus Viktiga faktorer att undersöka vid misstänkt ileus: - Tarmljud - Om buken är uppdriven - Om buken är gasfylld - Ömhet vid palpation - Undersökning av ändtarmen

Misstänkt ileus Omfångsrik buk som är tympanistisk (luftfylld) vid perkussion Buken är endast minimalt öm vid palpation Vid undersökning: inte något hinder och ingen avföring i ampulla recti Vilken undersökning är motiverad att göra innan beslut om vidare handläggning av pat.?

Basala blodprover, inkl. elektrolytstatus = då elektrolytrubbningar och intorkning är vanligt vid ileus DT bös eller DT buk är förstahandsundersökning ileus

Hur tolkar du pat. med misstänkt ileus blodprover och rtg-bild? Se bild 268

Förhöjt Hb och kreatinin = intorkning (hos pat. med ileus) DT bild visar distenderad magsäck, tunntarm och tjocktarm förenligt med hinder i kolon som ger dilatation av GI-kanalen

Du har konstaterad att pat. har ileus som förefaller bero på hinder i kolon Pat. är intorkad och kräkts ett antal ggr på akuten Hur vill du gå vidare med pat. behandling och utredning?

1. Inläggning kir. vårdavdelning 2. Ventrikelsond = avlasta den dilaterade magsäcken = minska risk för aspirationspneumoni 3. Vätskeersättning = effekt av vätskebehandling bör utvärderas med förnyade blodprover dagen efter 4. Diagnos koloncancer behöver verifieras med koloskopi och biopsi 5. DT thorax och buk med iv.-kontrast för att kunna utvärdera spridning av cancern

Pat. med ileus, misstänkt koloncancer Pat. bukomfång ökar, klagar på smärta i höger fossa, LKP har stigit till 17,5 (3,5-8,8) Hur vill du behandla pat. nu?

Tillkomst av smärta och ömhet i höger fossa hos pat. med kolonileus samt stegring av LPK talar för att höger kolon/ caecum kan ha börjat spricka Situation kräver op. där stoppet i tarmen avhjälps

Vid laparotomi pga misstänkt tarmperforation till följd av kolonileus pga. misstänkt koloncancer upptäcks två misstänkta metastaser i levern Förklara vilka alternativ som finns för att hjälpa pat. vid op.?

Alt. 1: Resektion av tumören med anastomos mellan tarmändarna Alt. 2: Resektion av tumören samt framläggning av stomi Alt 3: Enbart stomi läggs fram men tumören lämnas kvar för senare åtgärd Metastaserna behandlas ej i detta akuta skede och inga biopsier tas

Beskriv avvikande fynd på DT undersökningen av pat. med misstänkt levermetastas från koloncancer-pat. Se bild 269

Lågattenuerande (har ej absorberat rtg-strålarna = mörkt) område i levern = misstänkt metastas DT bild i venfas vilket syns av att levervener och portagrenar är fyllda av kontrast

Pat. med levermetastas efter koloncancer Vilken information behövs för att kunna ge behandlingsrekommendation för spridningen till levern till pat.?

Tumörfaktorer - Säkerställa antal och storlek av levermetastaserna - Levermetastasernas relation till vitala delar av levercirkulationen och gallträd - Tecken till spridning till andra organ mer än levern Patientfaktorer - Pat. inställning till op. - Pat. fysiska kondition

Pat. op. för levermetastas via lokal leverresektion Pat. klagar på buksmärta som har försämrats under dagen Pat. är uppenbarligt smärtpåverkad, har snabb puls och feber 38,6 Bukpalpation: generellt öm Vilka förklaringar är mest sannolika till pat. symtom? Hur vill du gå vidare?

Postop. komplikation Ex.: - Galläckage - Skada på tarm som lett till tarmläckage - Infektion - Blödning För att utreda detta: - Blodstatus + CRP - DT thorax och buk

PAD visar radikalt borttagna adenocarcinom som tolkas som pat. T3N2 koloncancer. Även haft levermetastaser som op. bort. Finns indikation för ytterligare behandling? Hur ska pat. följas upp framöver avseende tarm och lever?

Adjuvant cellgiftsbehandling, pga.: - Stadium på tarmtumör (T3N2) - Levermetastaser Koloncancer: - Uppföljning 6-12 mån intervall (beroende på tumörens aggressivitet & pat. övriga tillstånd) - Efter 5 år skall övriga tarmen undersökas med en ny koloskopi för att utesluta metakrona (nya) tumörer i kolon och rektum Levermetastaser - Uppföljning tätare 1. DT thorax och buk var 4e månad i ett år 2. DT thorax och buk 6e månad i 2 år 3. Kontroll 4 & 5 år efter op. - Vid dessa tillfällen tas även tumörmarkörer: CA19-9 och CEA

Man 73 år, smärtor i vänstra vad i samband med längre promenader, rökare sedan ungdom, KOL Vilka bedside-undersökningar anser du är viktiga att utföra för att få en uppfattning om pat. kärlstatus?

Palpera pulsar i benen Ta BT + Ankelblodtrycksmätning => ger Ankel Brachial Index

Man 73 år, smärtor i vänstra vad i samband med längre promenader, rökare sedan ungdom, KOL Saknar pulsationer i a. poplitea & fotartärer bilateralt BT 180/100 ABI: 0,8 hö, 0,5 vä Baserat på fynden. Vilka är de tre viktigaste primära åtgärderna för pat. i den fortsatta medicinska handläggningen?

Uppmana pat.: - Sluta röka - Öka sin gångträning Insättning BT-sänkande medicin (pga högt okontrollerat BT) Ställningstagande insättning av statiner (mot progress ateroskleros)

Pat. har fortsatt vadsmärta efter 50-100 m promenad Vilken/ vilka diagnostiska undersökningar överväger du att pat. ska genomgå?

Gångmatteprov = för att kunna bestämma gångsträckan Bilddiagnostik = DT-angiografi = MR-angiografi = Doppler-UL

MR-angiografi visar kort ocklusion i femoralis superficialis hö, samt längre ocklusion samt stenoser vä sida Utöver konservativ behandling, vilka andra invasiva åtgärder kan du överväga för pat.?

Endovaskulär behandling = Fördel: minimal invasiv åtgärd = Nackdel: sämre hållbarhet eller Öppen kirurgi med bypass

Man 73 år. rödfärgad urin sedan 2 dgr. Söker akut. Vad gör du på akutmottagningen?

Utökar anamnesen: - Miktionsproblem? - Smärta eller feber? Verifiera hematuri: - Urinsticka - Direktmikroskopering Puls & BT Blodprover: - Blodstatus - Na+, K+, Kreatinin, CRP

Man 73 år. rödfärgad urin sedan 2 dgr. Söker akut. BT 155/90, puls 65 s/m Hb 125, CRP 18 Anser du att det finns anledning att lägga in pat. på sjukhus?

Nej pga.: Ej urinretention Ej hemodynamiskt påverkad Ingen uttalad sänkning av Hb

Man 73 år. rödfärgad urin sedan 2 dgr. Söker akut. BT 155/90, puls 65 s/m Hb 125, CRP 18 Hur vill du gå vidare i diagnostisk utredning av pat. hematuri?

SVF-remiss urologen för vidare utredning: - DT-urografi - Cystoskopi Vid cystoskopi: även cytologisk undersökning av urin Be VC kontrollera Hb medan väntan på remisser

DT urografi visar solitär tumörprocess i urinblåsan utan tecken på metastasering Vidare utredning visar 3x3 cm urinblåsetumör mellan hö och vä uretär Vilken aktiv diagnostisk behandlingsmetod är mest lämplig för pat.?

Transuretral resektion av blåstumör

Preop bedömning: Lågt hb, medicinerar med trombyl (ASA) Andfåddhet, slutat röka för en vecka sedan, förlängt expirium Status: - AF 29 - SpO2: 93% - Puls 75 - BT 160/90 - Temp 37,2 - RLS 1 Vilka riskfaktorer har pat. som kan leda till komplikationer eller död?

Rökning Hypertoni (okontrollerat) Dålig funktionell status (pga. andfåddhet) Anemi (pga. lågt hb) Blödningsrisk (pga. medicinerar med trombyl) KOL, hög AF, låg saturation Detta ger: Ökad kardiell risk = risk för MACE: major adverse cardiovascular events Ökad respiratorisk risk = postop. pulmonella komplikationer

Beskriv pat. preop. EKG Se bild 270

Sinusrytm AV-block I Inga tecken på akut ischemi Tecken på VK-hypertrofi (stora R i V4, 5, 6 och djupa s i V1, 2) med belastning (T-inv på en vilo-EKG)

Preop. bedömning Sinusrytm AV-block I Inga tecken på akut ischemi Tecken på VK-hypertrofi (stora R i V4, 5, 6 och djupa s i V1, 2) med belastning (T-inv på en vilo-EKG) Pat. är kardiellt välkompenserad men högt BT Finns det något mer du kan göra för att optimera/ vidare undersöka hans kardiella status inför op.? Om du väljer att remittera till en annan specialist, uppge vilken information du behöver inför anestesi

Blod och el-status samt Remiss till kardiolog = Optimering av BT (mål: 140/90) = Frågeställning utreda med preop. ekokardiografi (utreda VK-hypertrofi, flödesobstruktion, tecken på ischemi) = Frågeställning: hemodynamiska relevanta klaffvitier (som ger BT-sänkning) som kan innebär ändringar i anestesi (vid användning av BT-sänkande sederande anestesi) = Frågeställning: koronar revaskularisering inför op.

Preop. bedömning. Pat. med underoptimerad hjärt- och lungstatus samt hypertoni samt anemi Vad säger du till pat.? Finns det fler personer du vill återkoppla till ang. hans riskprofil?

Berätta för pat: utredning krävs för hjärt- och lungstatus för att minska risk för hjärt- & kärlkomplikationer vid op. BT ska vara under kontroll och att hans andningsfunktion är så bra som möjligt inför op. Ta kontakt med pat. kirurg och berätta om pat. situation

Pat. ska genomgå TUR-B om 7 dgr. Står på dubbel trombocythämning. Vilken anestesiteknik rekommenderar du? Lokal, generell, neuraxial

Generell anestesi (med larynxmask) Med utökad övervakning: - 5-lednings EKG - Artärnål - Noradrenalin & atropin i beredskap Går ej att göra ingrepp med lokalanestesi Neuraxial anestesi är relativt kontraindicerat pga. ökad blödningsrisk om DAPT (dual antiplatelet therapy), även om det sätts ut. Beslut om spinalanestesi kan endast tas hurvida trombocythämning ska fortsätta Om muskelrelaxation krävs för kirurgisk åtgång, då blir det generell anestesi med intubation för att skydda luftvägen