OPH Cours 12 : Perte subite de vision et neuro-ophtalmologie Flashcards
Nommez : Diagnostic différentiel de la perte visuelle aigue (17)
- Artérite temporale
- Changements métaboliques
- Cécité corticale
- Chroriorétinopathie séreuse centrale
- Décollement rétinien
- Glaucome aigu (à angle fermé)
- Hémorragie vitréenne
- Hyphéma (voir dans la section «Traumatisme»)
- Kératite bactérienne
- Kératite à Herpès Zoster (voir section «Œil Rouge»)
- Kératite à Herpès Simplex (voir section «Œil Rouge»)
- Névrite optique
- Neuropathie optique traumatique
- Occlusion rétinienne artérielle (centrale et de branche)
- Occlusion rétinienne veineuse
- Oèdeme cornéen
- Perte visuelle fonctionnelle
Comment évaluer l’histoire de la eprte visuelle aigue? (4)
- Âge
- Est-ce que la perte visuelle est transitoire, permanente ou progressive ?
- Est-ce que la perte visuelle est monoculaire ou binoculaire ?
- Est-ce qu’il y a une douleur ou un inconfort associé à la perte visuelle ?
Par rapport au perte visuelle aigue, une personne âgée a plus de chance d’avoir quoi? Et une personne jeune?
- Une personne âgée aurait plus tendance à souffrir d’un phénomène vasculopathique ou une dégénérescence maculaire exsudative.
- Une jeune personne par contre est plus à risque de développer une maladie inflammatoire telle que névrite optique ou uvéite.
Une perte visuelle transitoire telle qu’on retrouve dans l’amaurose fugace est généralement le signe de quoi?
Par contre, une perte visuelle progressive pourrait être reliée à quoi?
Une perte visuelle transitoire telle qu’on retrouve dans l’amaurose fugace est généralement le signe d’une ischémie transitoire d’origine vasculaire.
Par contre, une perte visuelle progressive pourrait être reliée à un phénomène tumoral ou compressif au niveau du nerf optique.
Une perte visuelle monoculaire est presque toujours attribuable à quoi? (1)
une pathologie antérieur au chiasma.
Un problème binoculaire (perte visuelle aigue) suggère une atteinte de quoi? (1)
du chiasma ou rétrochiasmatique.
Une atteinte de l’acuité visuelle indolore peut suggérer quoi? (1)
un problème relié à la rétine, car la rétine ne possède pas de nerfs sensitifs.
Le fait qu’il y a une douleur ou un inconfort associé à la perte visuelle peut nous indiquer quoi? (3)
- Une atteinte de l’acuité visuelle indolore peut suggérer un problème relié à la rétine, car la rétine ne possède pas de nerfs sensitifs.
- Une atteinte visuelle douloureuse peut représenter, un phénomène au niveau du segment antérieur comme l’uvéite ou l’ulcère de cornée.
- Une inflammation du nerf optique (névrite optique) peut causer une atteinte visuelle douloureuse lors des mouvements oculaires.
Quoi vérifier à l’examen physique pour une perte visuelle aigue? (3)
- L’acuité visuelle
- Champ visuel par confrontation
- Réflexes pupillaires
La prise de l’acuité visuelle devrait s’exécuter comment? (3)
- un œil à la fois en utilisant des lunettes,
- des verres de contact
- ou le trou sténopéïque.
Est-ce qu’une perte visuelle aiguë peut impliquer une atteinte du champ visuel même avec une acuité visuelle normale?
Oui, quand pas touche la macula
Une perte visuelle aiguë peut impliquer une atteinte du champ visuel même avec une acuité visuelle normale.
Nommez des exemples (2)
- Par exemple, un patient avec un décollement de la rétine qui touche seulement la rétine inférieure en dehors de la macula conserve quand même une acuité visuelle de 6/6, mais les champs visuels par confrontation démontrent un scotome supérieur.
- De la même manière, un patient avec un ACV occipital droit aura une acuité visuelle normale de 6/6, mais les champs visuels démontreront une hémianopsie homonyme gauche.
L’acuité visuelle est subjectif ou objectif? Expliquez (3)
- L’acuité visuelle représente une mesure subjective, alors que les réflexes pupillaires sont un phénomène entièrement objectif:
- un patient peut faire semblant de ne rien voir (subjectif), mais il ne peut pas faire semblant d’avoir une atteinte des réflexes pupillaires (objectif).
- Concrètement, un patient avec une perte visuelle secondaire à un trouble de conversion devrait avoir des tests subjectifs anormaux, mais il y aura préservation des réflexes pupillaires.
Nommez les pathologies fréquentes qui causent un déficit pupillaire afférent (5)
- Névrite optique ;
- Tumeur compressive du nerf optique ;
- Neuropathie optique traumatique ;
- Lésion rétinienne très importante telle que le décollement rétinien total ou la thrombose de l’artère centrale de la rétine ou thrombose veineuse;
- Glaucome avancé = neuropathie optique
Vrai ou Faux
Une petite lésion rétinienne ne cause pas de déficit pupillaire afférent.
Vrai
Vrai ou Faux
Les kératites et les cataractes causent des déficit pupillaire afférent.
Faux
Les kératites et les cataractes ne causent également pas de déficit pupillaire afférent.
Nommez les étiologies de perte visuelle aigue (7)
- Œdème Cornéen
- Hyphéma
- Changements Métaboliques
- Hémorragie Vitréenne
- Décollement Rétinien
- Chorio-rétinopathie Séreuse Centrale
- Occlusion Rétinienne Artérielle
Décrire : Oedème cornéen (3)
- En temps normal, la cornée est dans un état de déshydratation relative ce qui permet sa clarté.
- Dans le contexte d’une crise de glaucome aigu, la tension intraoculaire augmente de facon très rapide, ce qui cause un influx d’humeur aqueuse dans la cornée.
- Certaines maladies de la cornée peuvent entraîner un œdème de la cornée ; telle la dystrophie endothéliale de Fuch’s.
Décrire : Hyphéma (2)
- Le terme hyphéma implique la présence de sang dans la chambre antérieure.
- Un petit niveau de sang en inférieur pourrait nuire un peu à la vision alors qu’une hémorragie importante peut causer une cécité quasi complète.
L’hyphéma est de quelle origine? (2)
- La majorité des hyphémas sont d’origine traumatique.
- Par contre, on peut rencontrer un hyphéma spontané secondaire à un saignement des néo-vaisseaux de l’iris que l’on retrouve dans le contexte d’un diabète, de l’inflammation chronique ou d’ischémie rétinienne secondaire à une thrombose artérielle ou veineuse de la rétine.
Décrire physiopathologie de l’hyphéma (2)
- Trauma direct à l’œil rupture de vaisseau sanguin intraoculaire
- Hyphéma (chambre antérieure), hémorragie vitré (chambre postérieure)
Décrire l’histoire de l’hyphéma (1)
Trauma (relativement violent)
Décrire l’examen de l’hyphéma (4)
- Hyphéma macroscopique
- Niveau de sang dans la chambre antérieure
- Pression intraoculaire peut être ↑↑
- Risque de re-saignement: 2-5 jours post trauma**
Décrire la conduite de l’hyphéma (2)
- Repos
- Dilatation, gouttes de corticostéroïdes
La grande majorité des cataractes progressent rapidement ou lentement?
lentement
La grande majorité des cataractes progressent lentement. Toutefois, parfois les patients remarquent une perte visuelle de façon aiguë, surtout s’il s’agit de quoi?
d’une cataracte unilatérale.
Décrire les changements métaboliques qui peuvent causer une perte visuelle aigue (3)
- La grande majorité des cataractes progressent lentement. Toutefois, parfois les patients remarquent une perte visuelle de façon aiguë, surtout s’il s’agit d’une cataracte unilatérale.
- Même dans le contexte d’un cristallin qui est clair, des changements soudains de glycémie vont modifier l’hydratation du cristallin. Des changements importants d’hydratation du cristallin causent des changements d’erreur de réfraction et une myopisation aiguë pourrait causer une perte visuelle aiguë.
- La grossesse peut aussi provoquer des changements réfractifs qui se stabilisent après l’accouchement.
Décrire : Hémorragie vitréenne (1)
La présence de sang dans la cavité vitréenne peut causer une perte visuelle de la même manière qu’une hémorragie dans la chambre antérieure.
. Les causes fréquentes d’hémorragie vitréenne sont quoi? (3)
- Traumatisme
- Saignement d’une néovascularisation rétinienne (diabète, rétinopathie diabétique proliférante, séquelle d’occlusion veineuse).
- Saignement qui provient de déchirure rétinienne ou d’un décollement du vitré postérieur.
Décrire : Décollement rétinien (4)
séparation ou
atteinte champ visuel ? atteinte acuité?
attribuable à quoi?
- Lors d’un décollement rétinien, il y a une séparation entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire.
- Un soulèvement de la rétine en dehors de la macula peut causer une atteinte du champ visuel mais s’il y a également décollement de la zone maculaire, il y a perte visuelle importante.
- Un décollement rétinien en supéro-temporal va donc produire l’apparition d’un voile noir en inféro-nasal.
- La grande majorité des décollements rétiniens sont attribuables au départ à une déchirure de la rétine périphérique.
Nommez les sx : Décollement rétinien (4)
- Corps flottants
- Flash lumineux (photopsie), éclairs (phosphènes)
- Voile noir qui monte ou descend
- Baisse de vision centrale (s’il y a une atteinte maculaire)
Nommez les facteurs de risque : Décollement rétinien (5)
- Myopie importante
- Âge
- Histoire de chirurgie intraoculaire
- Histoire de trauma oculaire
- Histoire familiale posisitve
Décrire l’histoire : Décollement rétinien (3)
- Hx trauma, pas nécessairement sévère
- Si pas trauma souvent Hx “Flash” et “points noirs” (corps flottants)
- Apparition d’un déficit dans le champ de vision qui progresse de la périphérie vers le centre
Décrire l’examen : Décollement rétinien (3)
- Fond d’œil surtout vu avec ophtalmoscope indirect et pupille dilatée pharmacologiquement!!!!!!!!
- Difficile à voir avec ophtalmoscope direct et pupille non dilatée
- Si avancé, déficit pupillaire afférent
Décrire la conduite : Décollement rétinien (2)
- Y penser à l’histoire clinique
- Référer en ophtalmologie le jour même ou le lendemain: plus ou moins urgence, jour ou lendemain
Décrire : Chorio-rétinopathie séreuse centrale (1)
Il s’agit d’une affection de la fovea ou il y a accumulation de liquide séreux, surtout chez les jeunes.
Décrire l’épidémiologie : Chorio-rétinopathie séreuse centrale (4)
- En santé
- 9 H : 1F
- 30-50 ans
- Association avec stress, fatigue
Décrire l’histoire : Chorio-rétinopathie séreuse centrale (2)
- Baisse vision légère à modérée
- Vision déformée: métamorphopsie, micropsie: tlm stressé qu’hallucine
Décrire l’examen : Chorio-rétinopathie séreuse centrale (1)
Soulèvement localisé de la rétine dans la région maculaire
Décrire la conduite : Chorio-rétinopathie séreuse centrale (4)
Temps de résorption
temps
- Se résorbe seul en 1 à 6 mois
- Séquelles rares
- Parfois besoin de traitement
- Référer en ophtalmologie en quelques jours
Décrire : Occlusion rétinienne artérielle (3)
- Les troubles rétiniens vasculaires sont une cause fréquente de perte visuelle aiguë.
- Une perte visuelle transitoire, nommée amaurose fugace, est attribuable à une insuffisance artérielle transitoire.
- Il s’agit d’un signe avant-coureur d’autres maladies ischémiques telles que les AVC et devrait être investigué de façon agressive.
L’investigation de l’occlusion rétienne artérielle comprend quoi? (3)
- Doppler des carotides ;
- Échographie cardiaque à la recherche d’une source embolique
- Recherche d’une thrombophilie.
La cause principale de l’occlusion de l’artère centrale rétinienne est quoi? (1)
une embolie provenant des artères carotidiennes ou du côté gauche du cœur.
Cliniquement, le patient avec une occlusion de l’artère centrale rétiniennese se présente comment? (3)
fond d’oeil
- présente avec une perte de vision subite sans douleur, survenant en quelques minutes.
- L’acuité visuelle qui en résulte est généralement limitée à perception lumineuse ou décompte des doigts.
- L’aspect du fond d’œil est pâle et grisâtre avec un cherry red spot maculaire.
Le blocage de la circulation rétinienne pendant une période de plus de 90 minutes cause quoi? On retrouve quoi à l’examen du fond d’oeil? (2)
- une perte visuelle soudaine, indolore et sévère.
- À l’examen du fond d’œil dilaté, on note une pâleur papillaire,
- et une diminution du calibre des vaisseaux rétiniens
- avec également apparition de « boxcarring »- la présence de colonnes de globules rouges séparées par intervalles claires qui témoigne d’une insuffisance vasculaire importante.
Quelques heures après l’apparition d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine, il y a développement de quoi? (2)
- d’un œdème rétinien diffus et donc perte de la transparence rétinienne normale.
- Comme la rétine est très mince au niveau de la région fovéolaire, il y a persistance du reflet de la choroïde sous-jacente au niveau de la fovea qui donne l’aspect typique de la tache dite «cherry-redspot».
Le signe de «cherry-redspot» est fortement suggestif de quoi? (2)
- d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine,
- mais pourrait être également présent dans certaines maladies métaboliques telles que Tay-Sachs ainsi que la maladie de Niemann-Pick.
Nommez le ddx d’un Cherry-red spot (3)
- Occlusion de l’artère centrale de la rétine
- Maladie de Tay-Sachs
- Niemann-Pick
Théoriquement, on peut renverser une thrombose récente de l’artère centrale de la rétine quand? (1)
s’il s’est écoulé moins de 30 minutes depuis la perte de vision.
C’est quoi le tx curatif de l’occlusion de l’artère centrale rétinienne? (1)
Aucun traitement curatif n’est disponible.
C’est quoi le tx de l’occlusion de l’artère centrale rétinienne? (5)
- Respirer dans un sac de papier (vasodilatation),
- Massage oculaire (déplacer l’embole),
- Traitement pour baisser de façon importante la tension intraoculaire avec des hypotenseurs oculaires topiques et systémiques (Timolol 0.5% solution topique conjointement avec du Diamox 250 mg IV) et même paracentèse de la chambre antérieure, soit une petite ouverture au limbe pour laisser sortir de l’humeur aqueuse.
- Certains auteurs suggèrent également une thrombolyse de l’artère ophtalmique conjointement avec l’équipe de neuroradiologie interventionnelle;
- Même avec intervention agressive, le pronostic visuel est sombre.
Une occlusion de l’artère centrale de la rétine constitue une urgence ophtalmologique. Pourquoi? (1)
Après 90 minutes, il y a dommage irréversible aux tissus rétiniens.
Décrire l’épidémiologie : Occlusion rétinienne artérielle (2)
- Habituellement patients > 60 ans
- Homme plus fréquent
Décrire physiopathologie : Occlusion rétinienne artérielle (2)
Occlusion par thrombose ou embole
Nommez maladies systémiques associées principales : Occlusion rétinienne artérielle (4)
- HTA
- Diabète
- Athérosclérose
- Cardiopathies emboligènes
Décrire l’histoire : Occlusion rétinienne artérielle (3)
- Perte subite et marquée de vision
- Parfois précédée d’amaurose fugace (emboles)
- Pas de douleur
Décrire l’examen : Occlusion rétinienne artérielle (4)
- Perte marquée de vision, parfois pas de perception lumineuse
- Déficit pupillaire afférent
- Fond d’œil: rétrécissement artériel marqué “Cherry Red Spot”
- Parfois souffles carotidiens (emboles)
Nommez ddx : Occlusion rétinienne artérielle (1)
Artérite temporale
Décrire conduite : Occlusion rétinienne artérielle (2)
- Systémique:
- S’assurer du bon contrôle de facteurs de risques (Mx systémiques associées)
- Oculaire:
- Si perte vision < 24 H, essayer de référer rapidement en ophtalmologie
Décrire : Occlusion de branche artérielle rétinienne (2)
- Une occlusion de branche artérielle rétinienne est une pathophysiologie qui ressemble à l’occlusion centrale.
- Toutefois, dans le contexte d’une occlusion de branche la source est plus fréquemment embolique.
Les plaques de Hollenhorst qui occluent les vaisseaux rétiniens sont habituellement de quelle origine? (1)
d’origine carotidienne
À l’examen du fond d’œil pour l’occlusion de branche artérielle rétinienne, on note quoi? (3)
- une occlusion artérielle localisée à un des 4 quadrants.
- Il y a un œdème localisé au niveau de la rétine dans le quadrant nourri par l’artère atteinte.
- On recherche intensivement une cause embolique dans l’artère rétinienne (dite plaque de Hollenhorst).
La rétine possède une veine rétinienne centrale qui se divise par la suite en combien de branches?
quatre branches.
La classification des occlusions veineuses comprend quoi? (2)
- des occlusions veineuses de branche
- et également des occlusions veineuses centrales qui touchent alors les quatre branches.
Nommez les facteurs de risque de l’occlusion veineuse rétinienne (3)
- Hypertension artérielle ;
- Artériosclérose ;
- Hypertonie oculaire.
L’examen physique de l’‘artérite temporale est comment? (4)
- Dans les phases précoces de la maladie, l’examen physique pourrait être normal à l’exception d’une certaine sensibilité au niveau de la région temporale.
- L’artère temporale peut être élargie, indurée, non pulsatile et sensible à la palpation.
- Au fond d’œil, la papille est pâle, oedématiée et souvent il y a présence de petites hémorrhagies en flammèche.
- Une fois que l’œdème est résorbé, la papille est atrophique et blanche.
Le patient avec un glaucome aigu se présente comment? (8)
- douleur marquée d’un œil,
- hyperhémie conjonctivale,
- vision embrouillée,
- halos autour des lumières,
- céphalées frontales,
- nausées, vomissements,
- douleurs abdominales
- et un œil dur à la palpation (la tension intra-oculaire est habituellement supérieure à 40mmHg).
- La pupille est caractéristiquement en semi-mydriase.
Décrire les conséquences d’une paralysie du 3e nerf crânien (4)
- Une paralysie du 3e nerf crânien touche tous les muscles extraoculaires à l’exception du grand oblique et du muscle droit externe.
- Le droit externe est un abducteur de l’œil et comme ce muscle est maintenant non opposé, une paralysie du 3e nerf se présente habituellement avec une exotropie.
- Il y a également une ptose importante car le releveur est contrôlé également par le 3e nerf.
- Les fibres parasympathiques pour l’iris sont également atteintes et donc il y a une mydriase.
Décrire : Syndrome de Horner (2)
- Il s’agit d’une atteinte unilatérale du système sympathique qui cause une légère ptose, un miosis et une anhidrose.
- La ptose associée à un Horner, est habituellement peu importante alors que la ptose dans le contexte d’une paralysie du 3e nerf est souvent complète.
Décrire : Anisocorie physiologique (3)
- Environ 20 % de la population a une anisocorie physiologique.
- Il s’agit d’un phénomène sans conséquence neurologique.
- Le degré d’anisocorie demeure essentiellement inchangé que ce soit dans des conditions scotopiques (noirceur) ou photopiques (clarté).
Décrire : Paralysie du 6e nerf crânien (3)
- Le 6e nerf crânien innerve le muscle droit externe responsable de l’abduction de l’œil.
- Les patients se présentent donc avec une ésotropie de l’œil atteint et se plaignent de diplopie horizontale.
- La position de tête est souvent tournée du côté de l’œil paralytique, pour contrer la diplopie.
Schématisez le déficit #1
Schématisez le déficit #2
Schématisez le déficit #3
Schématisez le déficit #4
