Obstetrik

Question 1

Hvornår sættes en terminsdato?

Answer 1

Til nakkefoldsskanningen (11+4 til 13+6), hvor længden af fosteret afgøre terminsdatoen. Alternativt kan man sætte terminsdatoen ved misdannelsesskanningen (uge 19-20).

(Terminsdato ca: sidste mens. første dag + 1u - 3mdr)

Question 2

Hvor meget amnionvækse er der i de forskellige graviditetsuger?

Answer 2

Uge 10 = 50 mL
Uge 20 = 500 mL
Fødsel = 1 L

• Fra graviditetsuge 16 består den primært af fosterets
  urin.

Question 3

Igennem hvilken del af uterus foretages sectio og hvorfor?

Answer 3

Nedre segment (tyndt og blodfattigt).

Question 4

Hvad er anbefalingerne for jerntilskud under graviditeten?

Answer 4

40-50 mg/dag fra GA 10+0, så tilstrækkeligt jernoptag sikres.

Question 5

Hvilke medicinske risikotilstande er der i graviditeten?

Answer 5

• DM
• Thyroidea-sygdom
• Kronisk nyre- , GI- eller hjertesygdom
• BT

Question 6

Hvilke komplikationer kan der være til graviditet?

Answer 6

• Præeklampsi
• Gestationel DM
• IUGR
• Præterm fødsel
• Intrauterin fosterdød
• Blødning i 3.trim.
• Flerfoldsgraviditet
• Blodtypeimmunisering
• Infektioner

Disse forekommer hyppigere i socialt belastede grupper. Både mødre og børn har større dødlighed og sygelighed.

Question 7

Hvad består svangreomsorgen af?

Answer 7

Niveau 1 - basistilbud:
- 3 konsultationer hos EL
- 2 UL
- 4-7 jordemoderkonsultationer
- Evt graviditetsbesøg af sundhedsplejerske
- Sundhedspersonale vurderer om der er behov for
supplerende tilbud

Niveau 2 - udviddet tilbud:
- Basistilbud
- Tilbud til fx rygere, overvægtige, gravide med tidl.
dårlig fødselserfaring, kvinder med mislykket
ammeforløb.

Niveau 3:
- Basistilbud
- Tværfaglig indsats ved fx gravid med psykiske prob.,
nyopståede/kroniske somatiske tilstande, økonomisk
eller familiær vanskeligt stillede gravide.

Niveau 4 - specialiseret:

• Gravide med komplicerede problemstillinger fx
  rusmiddelprob. , svær psykisk sygdom, social belast.

Question 8

Hvad består graviditetsjournalen af?

Answer 8

• Svangerskabsjournalen: anamnestiske faktorer af
  betydning for graviditeten, som opsamles ved første
  lægekonsultation.
• Vandrejournalen: oplysninger vedrørende aktuel
  graviditet, som opsamles ved alle konsultationer.

Question 9

Efter fødsel, hvornår skal en kvinde ses af hhv. EL og jordemoder?

Answer 9

Jordemoder: 1-10 dage efter.
EL: 8 uger efter for at vurdere mors fysisk+psykiske
tilstand samt familiens trivsel - husk at tjekke knibefkt!

Question 10

Hvornår begynder den gravide at føle fosterbevægelser dagligt?

Answer 10

Efter uge 24.

Question 11

Efter hvilken uge har det klinisk relevans at bestemme fosterets præsentation?

Answer 11

35-36.

Question 12

Hvad er anbefalingerne for kosttilskud til gravide?

Answer 12

• Folsyre 400 ug/d 3 mdr før og 3 mdr i graviditeten.
• Jern 40-50 mg/d fra uge 10 og frem.
• D-vitamin 10 ug/d hele graviditeten, dog mere hvis
  kvinden er mørk eller hijab.
• Calcium 500 mg i hele graviditeten og ammeperioden
  hvis kvinden ikke indtager mælkeprodukter.

Question 13

Hvad indgår i den kliniske undersøgelse af den gravide?

Answer 13

• Vægt: gns. +13-14 kg.
  ∙ Hurtig vægtstigning (+ 0.5-1 kg / uge) sidst i
  graviditeten tyder på ødemdannelse.
  ∙ Langsom vægtøgning: obs underernæring og IUGR
  (fx max +6 kg efter uge 33) => UL-fostervægt
• BT: 1 gang i 1. og 2.trim, ved hver undersøgelse i
  3.trim.
• Urin-undersøgelse: protein og glukose.
  ∙ Screening ved 1. og 2. lægeundersøgelse.
  Normal svag +protein grundet ændret permeab.
  samt øget glukoseudskillelse.
  ∙ +midtstråleurin => dyrkning
  ∙ Dyrkning ved tidligere præterme veer eller vandaf.

UDVENDIG UNDERSØGELSE
- Inspektion af abdomen: 
     ∙ Pigmentering
     ∙ Striae
     ∙ Spider-nævi
     ∙ Udtalt venetegning
- Palp. af uterus:
     ∙ Hvor højt når fundus?
     ∙ Symfyse-fundus afstand
     ∙ Er den spændt?
     ∙ Længe/tvær-ovoid?
     ∙ Irritabel?
     ∙ Fibromer eller glat?
- Fosterets beliggenhed: sidst i graviditeten, 4 håndgreb
     ∙ Leje (længe- eller tværleje?)
     ∙ Præsentation
     ∙ Stilling: 1) ryg mod venstre, 2) ryg mod højre
     ∙ Stand: hvor langt ned i fødselskanalen det er
- Fostervækst:
     ∙ Symfyse-fundus måling
     ∙ Klinisk fosterskøn
     ∙ UL
- Inspektion af genitalia externa

INDVENDIG UNDERSØGELSE
- DC > 12.5 cm (hvis man ikke kan nå promontoriet,
dette er normalt)
∙ Under 12.5cm: obs forsnævring i bækkenindgang
- Spina: skal være symmetriske
- Os sacrum og coccygis (skal være krumme)
- Arcus af symfysen (skal være krum)
- Inter-tubar afstand : hånd imellem > 11 cm (normalt)

Question 14

Fødslen forudgås af hvad?

Answer 14

En modning af cervix, hvor den afkortes og bliver blødere (den består primært af kollagen, som så bliver
nedbrydt med enzymer hvorved den bliver blødere).

Question 15

Beskriv fødslens faser.

Answer 15

Der skal ALTID vaginalt eksploreres, når
∙ fostervandet går for at sikre, at der ikke er fremfald
af navlesnor eller legemesdele.
∙ den fødende får pressetrang, for at afgøre om
orificium er udslettet og hvor langt caput er nede
i bækkenet ( => ift om den fødende må presse).

1. stadium:
   Fra start-veer til 10 cm udvidelse.
   ∙ Latent fase (3-4 cm)
   - Vaginal eksploration: cervix’ længe+fasthed,
   åbningsgrad, ledende fosterdel og den stand
   og rotation.
   - Veer: mere regelmæssige, længere, stærke
   - Palp. uterus: mærkbar kontraktion =
   tryk > 20 mmHg intrauterint.
   Hårduterus = tryk > 40 mmHg
   - Varighed: 8-10t (førstegangsfødende)
   ∙ Aktiv fase (4-7 cm)
   - Varighed: 3-5t for fFGF.
   - Veer: tager hastigt til x 3, smertefulde!
   - Tjek foster-hjerteaktion hvert kvarter.
   - Vaginal eksplor.: orificium
   - 4. håndgreb: følg fosterets nedtrængen.
   - Vandet går.
   - Dilatatio orifi.: 0.5-1 cm/t (f.gang.fød).
   - Hoved: trænger ned i bækken og roterer,
   så ledende fosterdel mod orific. og
   bækkenbund => pressetrang.
   - Obs. ved 8-9 cm: uimodståelig pressetrang,
   må dog IKKE presse før 10 cm udvidelse!
2. Stadium:
   ∙ Nedtrængning:
   - Varighed: op til 2t, hvis epidural så 3t.
   - Hoved: på bækkenbund
   - Obs hyppig blæretømning (brug evt kateter).
   ∙ Uddrivning/pres:
   - Jordemoder hjælper med vejrtrækning og
   opmuntre til stillingsændringer
   (knæ-albue og sideleje på siden hvor barnets
   ryg er fremmer regelmæssig bækkenindstil.)
   - Pres når: caput er på bækkenbunden og
   orificium er udslettet!!!
   - Hoved: nakke fortil og når det kan glide
   under arcus, så fødes caput ‘‘hands on’’
   - Skuldre: første skuder er den, som ligger
   fortil, dernæst den anden.
   - Barn: løftes ud under armhulerne.
   ∙ Varighed: f.gang.fød. 1 t, fleregangsfødende 30 min!
3. stadium:
   ∙ Efterbyrden
   - Post-fødsel –> placenta+fosterhinder er
   afgået.
   - Placenta ca. 20 min efter fødsel
   - Navlesnors-inspektion:
   * Længe (mellem 35-100 cm, gns. 50 cm)
   Kort = risiko for abruptio placentae
   Lang = omslyngning, knuder, kompres.
   * 2 arterier, 1 vene
   * Knuder?

Efterperioden (efter efterbyrden):
∙ Sikre uterus er kontraheret, im. oxytocin lige efter
fødslen.
∙ Navleprøver (pH, SBE)
∙ Afnavling når -pulsation i den
∙ Vurder om vaginalblødning er tilladelig
( < 500 mL)
∙ Placenta undersøges maternelt og føtalt, vejes,
tjek om hinder er kommet med ud.
∙ Bristninger: undersøg vagina og vulva
∙ Kontrol BT og P
∙ Obs konstante smerter (ikke efter-veer) obs
hæmatom i fødselsvej eller perineum!

Question 16

Hvornår skal man måle den fødendes temperatur?

Answer 16

Når der har været vandafgang > 6-8 timer.

Question 17

Hvad er en kontraindikation for vaginal eksploration?

Answer 17

Placenta prævia

Question 18

Beskriv smertelindring under fødsel.

Answer 18

Inden fødsel: psykologisk med fødsels- og forældreforberedelse.
Til fødsel: doula.

1. stadium - dilatation:
   ∙ Latent fase:
   - Varmt bad
   - Sterile saltvandsinsprøjtninger
   - Petidin (obs. resp.dep. hos barnet)
   ∙ Aktiv fase:
   - Varmt bad
   - Sterile saltvandsindsprøjtninger
   - Akupunktur
   - Kontinuerlig fødselsstøtte (doula)
   - Epidural! (obs. hypotension (5%), forlængelse af
   2. stadium og øget forekomst af instrumentelle
   forløsninger)
   * Lidokain rammer nerverødder, opioid
   rammer medulla, sukker trækker det ned.
   * Kompl.: T-stigning, durapunktur (hovedpine),
   urinretention. Derfor skal i.v. adgang
   etableres inden. Kateter hvis anuri > 6t.
   - NO-gas!
2. stadium - expulsion:
   - NO-gas (effekt efter < 1 min)
   - Epidural fortsat fra den aktive fase
   - Pudendus-blok: før episiotomi, vakuum, tang
   (den bedøver perineum).
   - Paracervikal-blok (risiko for at ramme foster): når
   cervis er 4-8 cm.
   - Infiltrations-/overfladeanalgesi: til klip af
   episiotomi, hvor ledende fosterdel er så dybt
   inde, at pudendusblok ikke er muligt - eller
   til syning af mindre bristninger.

*Opiodier kan gives, hvis du ikke forventer, at den gravide føder inden for de næste 4t (risiko for foster resp.dep. < 4t)

• Kejsersnit: spinalanæstesi (80%), GA (10%),
  opsprøjtet fødekateter (10%).
  ∙ GA-indikation: hyperakut kejsersnit, nedsat koag.,
  fastsiddende hoved ved underkropspræsentation

Question 19

Hvordan inducerer man relaxation af uterus?

Answer 19

Tokolyse med b-agonist (terbutalin iv. eller NO iv./spray)

Question 20

Hvilke mamma-komplikationer er der til amning?

Answer 20

• Galatostasis:
  ∙ Årsag: ophobning af mælk.
  ∙ Symp.: hævelse, hårdhed, varme, smerte, røde
  knuder.
  ∙ Behandl.: afløb fra brystet (malk eller die).
• Galakoforitis:
  ∙ Årsag: mælk i væv omkring kirtler => non-inf.
  brystbetændelse.
  ∙ Symp.: rødme, varme, hårdhed, feber +38.5
  ∙ Behandl.: afløb fra brystet (malk eller die).
  AB hvis tilstand > 12-24 timer (nok bakteriel så)
  under fortsættelse af amning.
• Mastitis:
  ∙ Årsag: infektion (fissurer, sår eller dybt i vævet),
  hvis to ovenstående ikke behandles.
  ∙ Symp.: rødme, varme, hævelse, feber!, nedsat AT,
  kulderystelser.
  ∙ Undersøg.: mælkeprøve inden AB.
  ∙ Behandl.: afløb fra brystet, -bedring efter 6-8t
  opstart dicloxacillin og evt analgetika.
• Absces:
  ∙ Årsag: ikke-velbehandlet brystinfektion.
  Ofte tæt ved areola.
  ∙ Symp.: meget smertefuld hævet knude, rødt varm
  ødematøst hud omkring, evt forhøjet T.
  ∙ Undersøg.: UL!
  ∙ Behandl.: UL-punktur til pusdrænage, drænanlæg.
  og skylning med NaCl 6-8 gange/døgn indtil
  skyl er klart, AB-dække.

Forebyggelse til alt: god sutteteknik.

Question 21

Hvilke komplikationer er der generelt til fødsel?

Answer 21

- Puerperal feber:
     ∙ Vedvarende forhøjet T post partum
     ∙ Undersøg.: OU, GU og podning for GAS, blp. inf.tal,
       UL ved mistanke om retineret væv
     ∙ Behandl.: afhænger af inf.sted
- Toxisk shock ifm. staf. au. eller GAS- shock syndrom.
- UVI (5%)
- Urinretention (15%)
- Blødning
- Anal inkontinens

Question 22

Beskriv abortus habitualis og provocatus.

Answer 22

Abortus habitualis:
∙ 3 på hinanden følgende spontan-aborter.
∙ Genvariant => lavere konc. af HLA/MBL.

Abortus provocatus:
∙

Question 23

Hvordan hænger cervix-insuf. og præterm fødsel sammen med patologiske immunologiske mekanismer?

Answer 23

Disp. for øget intrauterint inflammatorisk respons, hvorfor tokolyse hos disse sjældent er vellykket (hvis IL-1+6 findes i fostervand eller serum).
Det øgede respons frigiver prostaglandin, som modner cervis, rumperer hinder og igangsætter præterme veer.
∙ Udløsende årsag: subkliniske infektioner.

Question 24

Hvor længe var ‘‘tudeturen’’ (dysfori) efter fødslen?

Answer 24

Et par dage efter fødsel og går over efter et par dage.
Forekomsten mindskes, hvis parret er sammen, føler sig trygge ved amning/erstatning og andre plejemæssige forhold vedrørende barnet, når de tager hjem.

Question 25

Beskriv de to vigtige tilstande, som kan forårsage blødning i sidste del af graviditeten.

Answer 25

Placenta prævia
∙ Placenta befinder sig i nedre uterine segment
- Lavt sæde ( > 2 cm fra orificium)
- Partiel (0-2 cm fra orificium)
- Total (dækker orificium internum)
∙ Incidens: 0.5%, men x2 ved tidligere sectio og 10%
ved multiple sectioer.
∙ Tidligere placenta prævia øger IKKE risikoen i
næste graviditet.
∙ 1/3 når til termin uden blødnng.
∙ Symp.: frisk, smertefri vaginal blødning i 3.trim.
med stor risiko for flere blødninger!
∙ Undersøg.:
- Screening i uge 19-21: placenta < 1 cm fra
orificium internum
* Gentag skanning i uge 32-34.
- UL-abd/vaginal (!!), -GU grundet blød.risiko
- Bl.p.: Hgb og forlig (risiko for senere
transfusionsbehov).
- 4 håndgreb: højtliggende ledende fosterdel.
∙ Behandl.:
- Informer gravid om at henvende sig ved blød.
eller veer => indlæg.
* Send hjem ved ophør af blødning
* Overvej indlæggelse til termin, hvis
recidiverende blødninger.
- Sectio efter 37+0: ved partiel og total PP.
- Forløsning på kvalificeret hospital.
∙ Prog.:
- Øget risiko for præterm fødsel i 3.trim.
- 10% placenta accreta.
- 10% post partum blødning.

Abruptio placenta
∙ Hel/delvis løsning af placenta fra uterinvæggen
før fødslen (klinisk diagnose).
∙ Årsag: blødning fra vene/spiralarterie => hæmatom
(maternel blødning)
∙ Incidens: 1% ( og < 1/10 resulterer i fosterdød)
15% efter tidligere tilfælde
3% ved HT
2% hos rygere
10% efter tvilling A er født
∙ Symp.: uterine smerter, evt rygsmerter,
evt. vaginalblødning.
∙ Undersøg.:
- OU: irriteret og spændt uterus
- UL: placenta-løsning (evt hæmatom)
∙ Kompl.: føtal afsyksi og intrauterin død.
∙ Behandl.:
- Akut sectio: ved svær påvirket mor/foster.
- Sectioberedskab (CTG): lettere tilfælde
- Fosterdød: moderen tilstand afgøre, om det er
forsvarligt at afvente vaginal fødsel.
∙ Prog.: ubehandlet 30% fosterdød.

Question 26

Hvad undersøger man for ved UL-skanningen i uge 19-20?

Answer 26

• Misdannelser

- Placenta prævia

Question 27

Fra hvilken uge kan man bestemme kønnet?

Answer 27

14+0

Question 28

Hvilket graviditetshormon er årsagen til den generelle afslapning af den glatte muskulatur i mavetarm-kanalen?

Answer 28

Progesteron

Question 29

Beskriv hyperemesis.

Answer 29

Kvalme i graviditeten relateret grundet konc. af hCG (uge 4-16).
∙ Øget hCG ses ved flerfolds., mola.
∙ Hvis de påstår i 3.trim, så tænk HELLP (præeklam.)!!

• Prævalens: 70-85% af gravide, halvdelen har også
  opkastninger.
• Hyperemesis gravidarum: hvis der er nedsat AT eller
  vægttab og elektrolytforstyrrelser.
  ∙ Hyppigst hos førstegangsfødende, mola,
  overvægtige, tvillingegravide.
  ∙ < 2% af gravide.
  ∙ Hyppigste årsag til indlæggelse tidligt i graviditet.
• Undersøg.:
  ∙ UL (tjek for flerfolds. og mola)
• Behandl.:
  ∙ Kostråd
  ∙ B-vitamin tilskud hvis nødvendigt
  ∙ Kvalmestillende: odansetron
  ∙ Elektrolytforstyrrelser: iv. væske
  ∙ Svære tilfælde: terminer graviditet
• Kompl.: B-vitamin mangel og polyneuropati for mor.

Question 30

Beskriv forhøjet BT - og præeklampsi.

Answer 30

• Forhøjet BT: 10% af alle gravide.
  * Def. > 140/90 mmHg
  * Tjek et par timer senere igen for sikker diagnose.
  * Kronisk HT = højrisiko graviditet (risiko for PE,
  IUGR, placentaløsning).
• Klinisk klassifikation af HT:
  ∙ Kronisk: diag. før GA 20+0
  * Ofte essentiel, men kan være pga. SLE, DM.
  * Risiko for IUGR, præterm fødsel og
  25% får præeklampsi.
  ∙ Gestationel: efter GA 20+0, -proteinuri, rask gravid
  * 10-50% risiko for præeklampsi eller svær HT.
  ∙ Præeklampsi: graviditetsbetinget HT +proteinuri
  eller tegn på organpåvirkning.
  * Eklampsi (+ krampeanfald).
  * HELLP-syndrom
  ∙ Kronish HT og præeklampsi.

Præeklampsi:
- Hyppigere + værrer for primipara end multipara -
hvis multipara ikke får barn med ny partner.
- Incidens: 2-3% præeklampsi, < 1% HELLP-syndrom.
∙ HELLP-synd = 50% risiko for PE i næste graviditet.
- Øget risiko for post partum blødning.
- Risikovurdering:
∙ GA > 34?
∙ BT < 150/100?
∙ Proteinuri < 1.0 g/L?
∙ Subjektive symp?
∙ Skæv biokemi?
∙ Velbefindende foster?
* Lav risiko => følg i amb. 1-2 gange/uge og
igangsæt fødsel i GA 37+0.
- Symp.:
∙ Smerter hø.curvatur
∙ Hovedpine, synsforstyr., hyperrefleksi, kramper
∙ Gule sclera
∙ Leversmerter
- Spørgsmål:
∙ Føtale bevægelser?
∙ Hovedpine (især i 2. halvdel af graviditet)?
∙ BT/præeklampsi i tidl. graviditet?
* Tidl. PE øger risiko for PE-nu med 10%
∙ Visuelle forstyr. (flyvende myg, svært ved at læse
undertekst?)
- Undersøg.:
∙ Blp: øget s-crea/ALAT, trombocytopæni,
hæmolyse,
Hgb, levertal (ALAT) og nyretal (crea), LDH, urat,
koagulationstal
∙ UL: IUGR og flowmåling af navlearterie.
∙ CTG
∙ U-stix: +proteinuri
- Kompl.:
∙ Eklampsi (kramper, 40% sker 1-2 døgn postpartum)
∙ HELLP-syndrom: hæmolyse, nedsat trombocyttal,
forhøjede leverenzymer.
* Risiko for eklampsi
∙ Placentaløsning
∙ DIC
∙ Lungeødem
∙ Lever-/nyresvigt
∙ Cerebrale katastrofer
∙ Troboembolier
∙ Foster: IUGR, iu.fosterdød og cerebral parese.
- Behandl.:
∙ BT-kontrol: trandate (labetalol)
∙ Labetalol og nifedipin både til kronisk og akut.
Methyldopa kan bruges til kronisk behandl.
∙ Gravide med forhøjet BT: følg tæt ift. behov for
BT-regulering, fostervækst og tidl. tegn på PE.
∙ Akut BT-regulering hvis > 160/110!
BT < 140/90 hos gravide med kronisk HT.
BT < 150/100 hos ukompl. gest.HT.
∙ Gravid med velbehandlet kronisk HT: termin.
∙ Gravide med gestationel HT: igangsæt i GA 37+0.
Tegn på IUGR => tidligere end dette.
∙ Forløsning bare på PE-symp (ofte præmaturt):
induktion i sen graviditet (> GA 34), kejsersnit i
tidlig.
∙ Mg-sulfat gives som neuro-beskyttelse ved for
tidlige fødsler (krampeforebyg., hæmolyse, blød.
og trombocytopeni) for at undgå eklampsi
* Monitorer nyrefkt, reflekser, RF (obs overdosis)
∙ Kramper: vent på at anfaldet overstås, sørg for at
den gravide ikke kommer til skade.
∙ HELLP: klinger ofte af efter et par dage,
∙ Eklampsi: ABCDE, sikre pt. ikke skader sig selv,
i.v. Mg-sulfat (til 24t efter sidste anfald) => sectio.
Mg-sulfat gives, normaliser koagulationstal.
∙ Trombose-profylakse: LM-heparin, TED-strømper.
∙ Acidose: SBE
∙ -urinprod. efter fødsel: furix
- Efterfølgende: tilbyd opfølgende samtale
- Prog: graviditetsbetingede HT-forandringer forsvinder
spontant i løbet af få uger efter fødsel.
- Screening (jordemoder/AP): BT < 140/90, proteinuri.
- Næste graviditet: højrisiko => UL i GA 22 for
risikovurdeirng (navlesnorsarterie-flow).
Svær PE+IUGR ved denne graviditet =>
trombofiliscreen ved næste.
BMI < 30 opfordres.
Tidligere svær PE = ASA fra GA 12+0 til 37+0.

Question 31

Beskriv post partum blødning.

Answer 31

Det er ikke en diagnose, men tegn på blødning!
∙ 99% af mødredød sker i udviklingslande.
- Dødsårsager for mødredød:
1) Svær blødning efter fødsel (40.000/år)
2) Infektion
3) Højt BT/præeklampsi
4) Fødselskomplikationer
5) Usikker abort

• Årsag:
  ∙ Atoni i uterus (70%, kan bløde 1L/min!)
  ∙ Fastsiddende placentavæv (20%)
  ∙ Traume (laceration, ruptur)
  ∙ Trombin blødningsforstyr. (sjældent)
• Normalt blodtab ved vaginalfødsel: 300-500 mL
  ∙ Primær PPB:
  > 500 mL max 24t efter fødsel
  > 1000 mL efter kejsersnit
  ∙ Sekundær: 24t - 6 uger efter fødsel
• Risikofaktorer:
  ∙ Langvarig fødsel
  ∙ Hurtig fødsel
  ∙ Tidligere PPB
  ∙ Præeklampsi
  ∙ Distenderet uterus (tvillinger, makrosomi)
  ∙ Uterin infektion
  ∙ Tang/vakuum fødsel
• Behandl.:
  ∙ Trendelenburg
  ∙ I.v. adgang, frie luftveje
  ∙ Tøm blære
  ∙ Fundus-massage, bimanual palp.
  ∙ Medicin: oxytocin, prostaglandin, m.fl.
  ∙ Aortakompression med ben oppe
  ∙ Giv epidural, tryk på uterus via abdomen, fjern
  manuelt fastsiddende placenta
  * Giv kontraktionsmedicin efter
  ∙ Ukontrollerbar blødning: intrauterin Foley-kateter
  eller tamponadeballon.
  ∙ Embolisér
  ∙ Hysterektomi

Question 32

Hvad forstås ved hydrops føtalis?

Answer 32

Universelt ødem
Ascites
Hydrothorax

Mistanke hvis:
symfyse-fundus mål (cm) > gestationsalder (uger)+2

Obs. føtal anæmi og synkemisdannelser ved hydrops føtalis og polyhydramnios.

Question 33

Hvad forstås ved fetal distress/truende fosterasfyxi?

Hvordan diagnosticeres og håndteres det?

Answer 33

Ophobning af CO2 og utilstrækkelig ilttilførelse til fosteret, som kan medføre fosterskade eller død, hvis ilttilførelsen ikke hurtigt genoprettes eller barnet hurtigt forløses.

• pH < 7.00 og/eller Apgar-score < 7 ved 5 min = svær asfyxi og øget risiko for neurologiske skader.
  ∙ pH < 7.20 er tegn på truende hypoxi.
• Øget risiko ved: maternel hypotoni (fx ved epiduralblo), hyperton uterus (overstimulering med oxytocin), navlesnorsfremfald, forlænget fødsel, abruptio placenta, mekoniumafgang.
• Diag.:
  ∙ Intrauterin mekoniumafgang? (øget risiko for
  hypoxi og vice versa og kræver CTG-overvågning)
  ∙ CTG (ofte via denne): hurtigt og langvarigt fald i
  F-HR tyder på akut hypoxi.
  * 2 vigtigste parametre: fravær af acceleration/
  optræden af sene deceleration > 60 sek,
  eller variabilitet (højde af F-HR, 5-25 normal)
  ∙ Auskultation: hvert 15 min indtil veer, så hvert 5.
  ∙ Skalp-pH (ved patologisk CTG)
• Håndtering af foster-asfyxi:
  Trin 1:
  ∙ Lejring til venstre (- aorta-cava kompression)
  ∙ I.v. væske og ilt til mor
  ∙ Evt stop oxytocin-infusion
  ∙ Evt akut tokolyse, hvis uterus virker hyperton,
  navlesnorsfremfald, patologisk CTG med lav
  skalp-pH => sectio hvis det ikke hjælper fosteret.
  ∙ GU obs navlesnorsfremfald
  Trin 2 - hvis ovenstående ikke hjælper:
  ∙ Skalp-pH: forløsning hvis pH < 7.12 i presseperiode
  Ift. navlesnorsfremfald:
  ∙ Lejring af gravid i trendelenburg/knæ-albue leje
  ∙ Palper navlesnor for puls
  ∙ GU: skub ledende fosterdel op
  ∙ Veer = akut tokolyse
  ∙ Akut sectio ved tvilling B
  ∙ Fødsel i hjemmet: anlæg blærekateter ved
  ankomst på fødselsafd.

Question 34

Beskriv placentainsufficiens.

Answer 34

• SGA (small for gestational age) > 2 SD under
  normalvægten for GA.
  ∙ Klinisk SGA = UL-fostervægt > 15% mindre end
  forventet.
  ∙ UL viser mindre abdominal circ. (AC)
• IUGR (langt de fleste af disse er SGA): placentainsuf.
  ∙ Klinisk IUGR = klinisk SGA-foster med abnorm
  biofysisk profil (GA, størrelse, aktivitet, pulsindex
  i a. umbilicalis (stiger), Doppler føtale kar er med til
  at vurdere hyppigheden af UL-kontrol af fosteret)
  ∙ Præterminal IUGR: nyrefkt. nedsat for at redde
  hjerne => oligohydramnios, RF og puls falder.
  ∙ Øget risiko for: intrauterin død, hypoxi under
  fødsel, hypoglykæmi neonatalt og senere i livet
  metabolisk syndrom.
• Ved mistanke og kontrol undersøges den biofysiske
  profil mhp. det optimale tidspunkt for forløsning, da
  IUGR ikke kan behandles.

Question 35

Beskriv præterm fødsel.

Answer 35

• Definition: fødsel før GA 37+0
• Hyppighed < 7%
• Årsag: intrauterin inf (1/3), cervix-insuf.
• Sikre at GA er rigtigt beregnet grundet bivirk. til
  behandling af truende for tidlig fødsel!
• Risiko for alvorlig handicap eller neonatal død stiger
  med 10% for hver uge før GA 28-30+0
• Grupper:
  ∙ Præterm < GA 37+0
  ∙ Meget præterm < GA 34+0
  ∙ Ekstremt præterm < GA 28+0
• Risikofaktorer (vurderes af EL og JM):
  ∙ Tidligere spontan præterm fødsel.
  ∙ Spontan abort i 2.trim, især ved cervix-insuf.
  ∙ Tidligere konisering grundet dysplasi.
  ∙ Uterus-abnormiteter.
  ∙ Fysiske og psykiske laster.
  ∙ Tvillinger
  ∙ Asymp. bakteriuri
  ∙ Blødning i 2.trim
  ∙ Polyhydramnios
  * Henvisning til specialist ved fordoblet risiko!
• Kompl.:
  ∙ Preterm prelabour rupture of membraes (PPROM)
• Symp:
  ∙ Smertefulde kontraktioner
  ∙ Blødning
  ∙ Vand/slimprop går
  ∙ Udflåd
  ∙ Megen tyngdefornemmelse (‘‘sten i maven’’)
  ∙ Feber, takykardi, CRP-stigning, evt stille foster =
  chorioamnitis! (både mor og foster)
  ∙ Pludseligt udflåd, fostervand gået, dil. cervix =
  cervix-insuf.!
• Undersøg.:
  ∙ GU
  ∙ Cervixskanning (da cervix åbner sig indefra):
  mål cervix-længden.
  ∙ CTG: hyppighed og regelmæssighed af veer.
  ∙ U-stix (obs bakteriuri).
• Håndtering:
  ∙ Tidligere meget præterm fødsel: tilbyd en/flere
  skanninger imellem uge 20 og 28 (obs cervixinsuf)
  ∙ Bakteriuri: AB
  ∙ Normal cervixlængde: begræns fysisk aktivitet og
  evt. undgå sex.
  * Hvis smertefulde kontrakt.: aflastning.
  ∙ Afkortet cervix ifm. kontrakt.: overvej intensiv
  aflastning.
  * Før GA 37+0: sengelejring, steroid- og
  vehæmmende behandling (tokolyse, så
  steroid kan nå at virke, hvis GA < 34+0)
  ∙ Progesteron: hvis vellykket tokolyse, cervix < 20
  mm før uge 34+0 eller tidliger meget præterm
  fødsel.
  ∙ Cervix-insuf.: cerklage før uge 24+0 eller daglig
  progesteron.
  ∙ PPROM: igangsæt fødslen hvis GA > 34+0 (undgå
  choriomanitis!). Ved GA < 34+0 giv AB, steroid og
  tokolyse.
  ∙ Chorioamnitis: forløsning inden for få timer!
  (øget risiko for maternel sepsis, cerebral palsy baby)

Question 36

Hvor meget skal orificuim være dilateret for at du kan sprænge fosterhinderne? Og hvad kan du gøre for at modne de cervikale forhold?

Answer 36

• 3 cm

- Dobbelt-ballon-kateter i ca. 18t irriterer cervix, så kollagen bliver nedbrudt samt tynder hinderne ud intrauterin.

Question 37

Beskriv sædefødsel/underkropspræsentation.

Answer 37

• Generelt ses uregelmæssige fødselspræsentationer
  hyppigere ved præterme fødsler (ofte compound
  eller sæde) eller flerfoldsgraviditeter.
• Hyppighed = 4.2% blandt terminsfødte, hyppigere
  jo laver GA er (fx GA 24 = 38%)
• Typer:
  ∙ Ren sædepræsentation (terminsbørn)
  ∙ Sæde-fod (præterme)
  ∙ Fod (præterme)
• Undersøg.:
  ∙ Udvendig undersøgelse (4håndgreb)
  ∙ Hjertelyd kranielt for umbilicus
  ∙ GU for nedtrængningsgrad
  ∙ UL-verificering
  ∙ Sikre at der ikke er placenta prævia
• Kompl.:
  ∙ Navlesnorsfremfald (med kompression)
  ∙ Placenta-løsning før fødsel (asfyxi)
  ∙ Intrauterin respiration (=aspiration)
  ∙ Intrakranielle problemer (ved hovedforløsning)
  ∙ Plexus brachialis skader (2-3%)
• Behandl.:
  ∙ Extern vending 3-4 uger før termin: kontroller
  hjertefrekvens med CTG (50% succesrate).
  * Obs bradykardi > 5 min = vend foster tilbage!
  * Hvis barnet vender sig efter dette: overvej
  sectio.
  ∙ Vaginal fødsel må ikke tage mere end 12t hos
  primipara!
• Prog:
  ∙ Øget perinatal mortalitet og morbiditet

Question 38

Hvad er de 3 forudsætninger for tangforløsning?

Answer 38

• Hovedet er i det lille bækken
• Nakken er roteret fortil
• Orificium er udslettet

Gælder både normal- og sædefødsel.

Question 39

Beskriv flerfoldsgraviditeter.

Answer 39

• Tvilling 1 og 2: under gravditeten.
  nr. 1: det foster som ved nakkefoldsskanningen
  ligger mest i moderens venstre side.
  nr. 2: ligger til højre.
• Tvilling A og B: under og efter fødslen.
  A = den der fødes først.
• Svangerkontrol: de får riti’ mange TTTS-kontroller.
• Undersøg.:
  ∙ Choriositet (di- vs monochorisk): uge 7-15.
  ∙ Amniocitet: fra uge 8-9.
  ∙ UL: fostervægt, TTTS ved MC, cervixlængde,
  fosterstilling.
• Kompl.:
  ∙ Abortrisiko frem til uge 22 og senere perinatal
  mortalitet 2% (monochoriske)
  ∙ Tvillingetransfusionssyndrom og diskordant
  vækst (monochoriske).
  ∙ Død af medtvilling ved fosterdød af den anden.
  ∙ Præterm fødsel, SGA, IUGR (begge)
  ∙ Øget risiko for misdannelser (2xøget ift singleton):
  primært hjertemisdan.
  ∙ Gestationel HT/diabetes, præeklampsi, kolestase
  ∙ Ved fødsel: abruptio placenta, navlesnorsfremfald
• Behandl.:
  ∙ Midt-graviditet: aflastning og daglige hvil.
  ∙ Uge 20-27 (afhængig af cervixskanning:
  sygemeld indtil barselsorlov.
  ∙ Sectio (50%) eller induktion senest GA 38+0.
  ∙ Fødsel:
  * Pausering med oxytocin-drop under afnavling
  af tvilling A.
  * Mål: tvilling B fødes max 15min efter A.
  ∙ Instrumentel forløsning fx ved dårlig hjertelyd.
  ∙ Post-partum: syntocinondrop som uterotonika mod
  blødning.

Question 40

Beskriv dystoci aka manglende fødselsfremgang.

Answer 40

Årsager:
- Mekaniske forhold (foster kan ikke trænge ned)
∙ Bækkenforsnævring: svær => tilbyd sectio.
- Foster:
∙ Skæv nedgang i bækken.
∙ For stort (mødre med gestationel DM)
- PROM: prelabour rupture of membranes.
∙ GA > 37+0 (under = PPROM)
∙ 8% af alle fødsler til termin.
- Vesvækkelse: årsag til manglende fremgang under
fødsel.
* Ofte førstegangsfødende.
- Fastsiddende skulder (sjældent).

• Undersøg.:
  ∙ Under fødsel: fremgang (dvs orificium dil.)?
  * Partogram.
  ∙ AT mor
  ∙ Fostertrivsel (CTG)
  ∙ Aktiv fødsel? Regelmæssige veer?
  ∙ Objektiv vurdering af veer: styrke, intensitet,
  hyppighed
  ∙ 4 håndgreb ift fosterstilling
  ∙ GU ift vurdering af orificium, rotation af ledende
  fosterdel, asynklitisme, fremfald af navlesnor?
  * Ved andet stadium: vurder nedtrængningen.
• Kompl:
  ∙ Infektion
  * Maternel og neonatal.
  * PROM > 18t = øget risiko for chorioamnitis.
  ∙ Blødning
  ∙ Perinatal død
• Håndtering:
  ∙ Hindesprængning: hvis vandet ikke er gået.
  ∙ Ve-stimulation ved utilstrækkelige/ukoord. veer:
  oxytocin med CTG-monitorering af foster.
  ∙ Knæ-albue leje eller gå rundt: ved forkert roation
  af hoved.
  ∙ Mekaniske misforhold: sectio.
  ∙ PROM: induktion med prostaglandin/oxytocin
  (undgå inf.) hvis der ikke er veer.
  * Mål rektal temperatur hver 4.-8. time. (>37.8)
  ∙ Intrauterin infektion = sectio med mindre man
  forventer vaginal fødsel om 1-2 timer.
  * Pædiater skal være til stede på stuen.
  * I.v. AB (cefuroxim+metronidazol).
  ∙ Andet stadium og udtrættet mor: tang eller kop.

Question 41

Hvilke fødselslæsioner kan der forekomme?

Answer 41

Epistomi:
∙ Øger ydre fødselsåbning ved at klippe mediolat.
i commisura posterior under en ve (grad 2 læsion).
∙ Indikation: truende intrauterin asfyxi, hvor hud
forhindre hurtig forløsning.

Læsioner i perineum:
∙ 80% af FGF bliver syet i perineum.
∙ Grad
1: Rift i vagina-slimhinde eller perineum-hud.
2: Overrevet m. bulbo. eller transversus.
3: Delvis/total overrevet m-sphincter ani.
a. Extern sphincter
c. Extern + intern sphincter
4: Grad 3 + ruptur af rektalslimhinde.
∙ Alle som føder vaginalt skal have RE!

Læsioner i vagina:
∙ Ses ofte sammen med perineum-læsioner.

Læsioner i collum:
∙ Vedvarende blødning post partum trods
velkontraheret uterus. Lav GU og stil diagnosen.

• Kompl.: hæmatom.
• Behandl.:
  ∙ Epistomi: sy.
  ∙ Vagina-læsion: ligatur hvis veneblødning,
  tamponade med meche eller ballon hvis det ikke
  virker.
  * Tamponade skal ligge 24t før den fjernes.
  Fortsat blød.: liger a.iliaca.interna eller emboliser.
  ∙ Collum-læsion: suturer, evt. bimanual kompression
  og blod (kan bløde meget!)
  ∙ Grad 3+4 perineum-læsion: sy sphincter sammen,
  dernæst rektovaginal fascie, så m.bulbo. og hud.
  * Engangsdosis AB ved grad 4.
  * Siddende stilling frarådes indtil
  tyngdefornemmelse er væk.
  * Laksantia i 2 uger efter.
  ∙ Perineale sår: skyl med vand efter toiletbesøg.
  ∙ Smerter og hævelse: isposer lokalt.
  ∙ Smerter + tyngdefornem.: hæmatom!
  åben, rens, engangsdosis i.v. AB.
  ∙ Analinkontinens = tænk ruptur af interne sphincter
  så lav trans-anal UL.
• Prog.:
  ∙ Sex: efter ca. 4 uger.
  ∙ Sport: når det ikke giver ubehag.

Question 42

Hvad er de 3 hyppigste årsager til maternel død?

Answer 42

Sepsis
Præeklampsi
Lungeemboli

Question 43

Dårlig maternel DM-regulation de første 8-10 uger af graviditeten kan i værste fald føre til hvad?

Answer 43

• Kongenitte misdannelser.

Andre ting man er i risiko for ved manglende kontrol:
- Præterm fødsel.
- Præeklapsi (4 gange øget risiko for udv. af HT)
- Forsinket udvikling af lever og lunger, som vøret til vejrtrækningsbesvær og gulsot => observer RF de første timer grundet forsinket lungemodning, behandl
evt med nasal CPAP.
- Øget risiko for neonatal hypoglykæmi grundet hyperinsulinæmi => forebyg ved early feeding.
(evt øget erythrocytproduktion)

• Hvis man når at korrigere Hb1Ac inden uge 28, så er risikoen ligesom baggrundsbefolkningen ift. præterm fødsel.
• Disse kvinder følges tættere, tilbydes proteinuri-screening og ekstra UL sidst i graviditeten.
• Udskriv diabetes-mor og barn 2-5 dage efter fødsel.

Question 44

Beskriv indikationerne for kejsersnit/sectio.

Answer 44

Indikationer:
- Føtale:
      ∙ Dystoci (fødselsforhindring)
      ∙ Sædefødsel
      ∙ Føtal lejring over interspinalt niveau
      ∙ Makrosomi > 5000g
      ∙ Placenta-insuf.
- Maternelle:
      ∙ Placenta prævia
      ∙ Tidl. uterus-OP (fx fibrom)
      ∙ Tidl. sectio
      ∙ Medicinsk sygdom (fx intrakraniel aneur.)
      ∙ Moder-anmodning
- Føtomaternel:
      ∙ Svær præeklampsi
      ∙ Placenta-abruption og ruptur
      ∙ Placenta prævia med blødning

• 50% er planlagte, resten er akutte.
• Øget sectio-benyttelse grundet:
  ∙ Alder af primipara
  ∙ BMI
  ∙ Fosterstørrelse
  ∙ Flere samtidige graviditeter
• Metode:
  ∙ Profyl. bredspek. AB mod inf.
  ∙ 3 cm over symfysen, 12 cm snit transverselt.
  ∙ Ned til fascie og m.rectus, åben peritoneum.
  ∙ Uterus åbnes stumpt med pean, udvid manuelt.
  ∙ Noter farve og mængde af fostervand.
  ∙ Tag fat i ledende fosterdel, assisten presser på
  fundus.
  ∙ Gennemgå uterus-kavitet for restvæv.
  ∙ I.v. oxytocin mod uterus-atoni.
• Kompl.:
  ∙ UVI (10%)
  ∙ Blødning (10%, grundet atoni eller læsion af
  fødselsvej - 5-6% ved vaginal fødsel)
  ∙ Sårinf. (2%)

Question 45

Hvilke årsager kan der være til smerter i graviditeten?

Answer 45

• Molimina (ubehag) forekommer hyppigt og bliver
  værre fra graviditet til graviditet:
  ∙ Pelvis-smerter
  ∙ Bækkenløsning
  
  • Behandl: sjældent indiceret da det forsvinder uger
    efter fødsel. Ellers fys og hjælpemidler.
• Gravditetssygdomme:
  ∙ Hydronefrose: hø. nyre, symp. i 3.trim.
  * Behandl: konservativt med mindre smerter er
  ulidelige. Da JJ-kat (øget risiko for kronisk inf.)
  eller urostomi. Fjernes 1 uge efter fødsel.
  ∙ DVT: oftere ve.ben ellers arme og hals (atypisk),
  øget risiko ved IVF.
  * Behandl: LMWH til risikopt.er.
  ∙ Galdesten.
• Forværring i kroniske sygdomme:
  ∙ Rheuma.
  ∙ Galde/urinvejssten.
  ∙ Tidl. rygsmerter eller diskus prolaps.
  
  • Behandl: paracetamol, ellers pn. NSAID i et par
    dage og ALDRIG efter uge 32!

Question 46

Nævn hvilke forskellige infektioner en gravid kvinde kan erhverve sig.

Answer 46

• Listeria monocytogenes
• CMV
• HSV
• HIV
• ParvoB19
• Rubella
• Influenza
• Q-feber (kvæg, mikroorganisme)
• VZV
• Toxoplasmose
• GBS!!
• UVI: e.coli, GBS.
  ∙ Jo værre inf., des større risiko for præterm fødsel.
• Polyhydramnios: TORCH, DM, føtal anæmi.
• Vacciner til gravide: må IKKE være levende svækkede
  eller må ikke gives i 1.trim.