Obstetrik Flashcards
Obstetrisk genoplivning:
Obstetrisk undersøgelse:
Det anbefales, at gravide tager kosttilskud før og under graviditeten. Nævn disse anbefalinger, og hvad man søger at forebygge hermed:
Folsyre (Folat; B-vitamin): 0,4 mg (400 µg) dagligt fra graviditeten overvejes og de første 12 uger af graviditeten. Nedsætter risikoen for neuralrørsdefekt hos barnet
Jern: 40-50 mg jern dagligt fra graviditetsuge 10 og resten af graviditeten. Bruges til at øge erytrocytmassen hos den gravide, udvikle placentastrukturer, dække fosterets jernbehov og opveje jerntab ved fødslen som følge af blødning
D-vitamin: 10 µg (400 IU) dagligt gennem hele graviditeten. Fremmer calciumoptagelsen i tarmen og knogleopbygning
Calcium: 500 mg calcium gennem hele graviditeten og ammeperioden. Vigtigt for den gravides og det ufødte barns knogler
Arbejdsforhold for gravide:
Spørg om der er retningslinjer for gravide på arbejdspladsen
Vurder:
- Er arbejdet uden risiko?
- Er der mulighed for omplacering, hvis nødvendigt?
- Ellers henvis som nedenfor
Indtil afklaring, hvis der ikke findes retningslinjer –> fraværsmelding
Ved usikkerhed –> henvis til arbejdsmedicinsk klinik
Vandrejournal:
Svangerskapsjournal:
Graviditetsundersøgelser i almen praksis:
- Nævn hvor mange graviditetsundersøgelser der tilbydes og i hvilken uge:
- 1.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 6-10
- 2.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 25
- 3.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 32
- 4.undersøgelse hos egen læge – efterfødselsundersøgelse – ca. 8 uger efter fødsel
1.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 6-10:
- Formål:
- Orientere kvinden om videre graviditetsforløb + introducere sundhedsvæsenets tilbud til gravide
- Tilbud om fosterdiagnostik / skanninger
- Udfylde vandrejournal og svangreskapsjournal
1.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 6-10:
- Helbredsundersøgelse:
Den gravides almentilstand (AT)
Vægt – Vejning som baggrund for rådgivning om vægtøgning, kost og fysisk aktivitet
Blodtryksmåling (BT)
Urinstix: glukose (sukker), protein (albumin), leukocytter, nitrit
Kigge efter ødemer
Blodprøve:
- Blodtype og irregulære blodtypeantistoffer
- Screening for hepatitis B, HIV og syfilis
- Blodprøve med henblik på Doubletest, såfremt dette ønskes
GU ved indikation herfor
2.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 25:
- Formål:
- Vurdere kvindens generelle trivsel, evt. familiemæssige og arbejdsmæssige belastninger
- Drøfte samliv og familieforhold
- Foretage risikoopsporing af obstetriske komplikationer (fx gestationel diabetes (GDM), præeklampsi, bakteruri, etc.)
2.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 25:
- Helbredsundersøgelse:
Den gravides almentilstand (AT)
Vægt – Vejning som baggrund for rådgivning om vægtøgning, kost og fysisk aktivitet
Blodtryksmåling (BT)
Urinstix: glukose (sukker), protein (albumin), leukocytter, nitrit
Kigge efter ødemer
Obstetrisk us.: de 4 håndgreb; symfyse-fundus mål (SF-mål); hjertelyd
Blodprøve hos kvinder med RhD negativ blodtype
3.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 32:
- Formål:
- Vurdere kvindens generelle trivsel, evt. behov for aflastning
- Fokus på forhold som medfører behov for vurdering hos obstetriker
- Diskutere den gravides og hendes partners forventninger til fødsel og barselsperiode
- Foretage risikoopsporing af obstetriske komplikationer (fx præeklampsi, væksthæmning af fosteret (IUGR), gestationel diabetes (GDM), præterm fødsel, etc.)
3.graviditetsundersøgelse hos egen læge – uge 32:
- Helbredsundersøgelse:
Den gravides almentilstand (AT)
Vægt – Vejning som baggrund for rådgivning om vægtøgning, kost og fysisk aktivitet
Blodtryksmåling (BT)
Urinstix: glukose (sukker), protein (albumin), leukocytter, nitrit
Kigge efter ødemer
Obstetrisk us.: de 4 håndgreb; symfyse-fundus mål (SF-mål); hjertelyd
4.undersøgelse – efterfødselsundersøgelse – ca. 8 uger efter fødsel:
- Formål:
Vurdere moderens fysiske og psykiske tilstand efter fødslen
Drøfte familiens trivsel
Drøfte prævention
GU:
- Vurdering af knibefunktion
- Cervixcytologisk us., hvis den har været udsat
Trimesterskanning – (Fosterdiagnostik):
- Nævn hvor mange trimesterskanninger der tilbydes og i hvilken uge:
- 1.trimester scanning (nakefoldscanning) – uge 11-13
- 2.trimester scanning (misdannelsesscanning/gennemscanning) – uge 18-20
- (Evt. 3. trimester scanning – uge 42)
– (I særlige tilfælde tilbydes tripletest (fremskreden graviditet, kvinden har glemt 1. trimester scanning, nakkefold ikke længere mulig). Består af: AFP, β -hCG, østradiol)
1.trimester scanning (nakkefoldscanning) – uge 11-13:
- Formål:
Bekræfte at der er liv
Fastsætte termin – Bestemme gestationsalderen ud fra CRL (crown rump length)
Antal foster – Diagnosticere tvillinger, choricitetsbestemmelse (tvillinger?)
Se efter svære misdannelser, der lader sig diagnosticere allerede i 1. trimester (fx acrani, svære neualrørsdefekter, omphaloceler, univentrikulære hjerter)
Risikoberegning for kromosomafvigelser – Risikoberegning til vurdering af om fosteret har en kromosomafvigelse udregnes ud fra: NT (nakkefold), CRL, mors alder, konceptionsmåde, race og biokemi (doubletest)
1.trimester scanning (nakkefoldscanning) – uge 11-13:
* Forklar risikovurdering for kromosomafgivelser (fx Downs Syndrom):
Med i beregning:
- Mors/Kvindens alder
- Blodprøve (Doubletest)
- Nakkefoldsskanning (nakkefoldens tykkelse)
- Størrelsen på fostret - CRL (crown rump length)
Ud fra disse parametre udregnes et estimat for fostrets sandsynlighed for at have kromosomafgivelser
Tolkning af resultater:
* Trisomi 21 (Downs syndrom) > 1:300 (1:299 –> høj risiko; 1:301 –> lav risiko)
* Trisomi 18 (Edwards syndrom) > 1:150
* Trisomi 13 (Patau syndrom) > 1:150
Risikoestimat over 1:300 (fx 1:299 –> høj risiko) –> tilbud om invasiv diagnostik:
- Moderkagebiopsi (CVS),
- Fostervandsprøve (amniocentese), eller
- NIPT (non-invasive pregnancy test) – en blodprøve
Risikoestimat under 1:300 (fx 1:301 –> lav risiko) –> almindelig 2.trimester scanning (misdannelsesscanning/gennemscanning) i uge 18-20
1.trimester scanning (nakkefoldscanning) – uge 11-13:
* Risikovurder for kromosomafgivelser + Hvad er den videre forløb?:
Risikoestimat under 1:300 = lav risiko
–> Almindelig 2.trimester scanning (misdannelsesscanning/gennemscanning) i uge 18-20
1.trimester scanning (nakkefoldscanning) – uge 11-13:
* Risikovurder for kromosomafgivelser + Hvad er den videre forløb?:
Risikoestimat over 1:300 = høj risiko
–> Tilbud om invasiv diagnostik:
- Moderkagebiopsi (CVS),
- Fostervandsprøve (amniocentese), eller
- NIPT (non-invasive pregnancy test) – en blodprøve
1.trimester scanning (nakkefoldscanning) – uge 11-13:
- Valgmuligheder efter fund af kromosomsygdom i 1. trimesterskanning:
- Parret er indstillet på, at barnets skal opereres efter fødslen, og ønsker ikke prænatal diagnostik, da de ikke ønsker at fravælge et foster uanset hvad
- Parret ønsker abort med det samme
- Parret ønsker invasiv prænatal diagnostik dvs. modekageprøve (CVS) eller fostervandsprøve (amniocentese) med kromosom mikroarray undersøgelse. Parret tager herefter, afhængig af svaret, stilling til om de ønsker at ansøge om abort, hvis barnet har en kromosomafvigelse
1.trimester scanning (nakkefoldscanning) – uge 11-13:
- Der blev fundet kromosomsygdom i 1. trimesterskanning. Hvilke overvejelser gør du dig om risikoen for at fostret fejler noget alvorligt?:
Ved påvisning af en misdannelse bør man altid have overvejelsen om det er en isoleret misdannelse, eller om det er led i et syndrom, samt om det kan være genetisk betinget, eller om der er andre oplagte forklaringer
Her kan det dreje sig om noget alvorligt også ud over misdannelsen, og på den baggrund tilbydes moderkageprøve (CVS) med undersøgelse af kromosomforhold
2.trimester scanning (misdannelsesscanning/gennemscanning) – uge 18-20:
- Formål:
Diagnosticere medfødte misdannelser og deformiteter
Vokser fosteret som forventet (hovedomfang, abdominalomfang, femurlængde)
Placentas lokalisation, obs. potentiel prævia (medfører indikation for follow-up skanning)
Navlesnorens insertion i placenta
(Fostervand)
(Evt. vurdere flow i a. uterina)
Trimesterskanning – (Fosterdiagnostik):
- Hvilke svar får man ud fra en moderkageprøve (CVS)?: 1
- I hvilke situationer tilbydes en moderkageprøve (CVS): 2
- Kan man altid få en moderkageprøve (CVS), hvis man ønsker det?: 3
- Hvilken risiko er der ved at få foretaget en moderkageprøve (CVS), og hvor stor er denne?: 4
1: Man kan få oplysninger om eventuelle kromosomafvigelser, der kan diagnosticeres med CMA (mikroarray) og kønnet kan fastlægges
2: Man tilbydes CVS hvis:
- Hvis der er øget risiko for kromosomafvigelser ved skanningen fx hvis risikoen er større end 1:300 for Downs syndrom ved risikoberegningen, eller hvis der ved skanningen findes abnorme ultralydfund, hvor der er øget risiko for kromosomafvigelser
- Hvis der er arvelige sygdomme i familien
- Ved maternel request – Efter moderens ønske
3: Ja
4: Ufrivillig abort, risiko under 2 promille – Der er en risiko for abort ved proceduren på under 0,5 %
Hypertensive lidelser i graviditet:
Antihypertensiva som bruges under graviditeten: 1
Obs: man må IKKE tage ACE, ANG2, eller diuretika under graviditeten
1:
Methyldopa
Labetalol (Trandate)
Nifedipin (calcium antagonist)
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Definition:
gestationel hypertension (BT ≥ 140/90 mmHg (efter GA 20)) + proteinuri ≥ +1 og/eller tegn på organdysfunktion i form af følgende:
* Trobocytopeni/hæmatologiske komplikationer
* Nyrepåvirkning
* Leverpåvirkning
* Lungeødem
* Neurologiske komplikationer
* Utero-placental dysfunktion
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Definition - præeklampsi (PE) med tegn på svær sygdom:
BT ≥ 160/110 og/eller svær organpåvirkning, men:
* Hypertension kan mangle
* Proteinuri kan mangle
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Symptomer:
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Udredning – Objektive undersøgelser:
- Almen tilstand, vitalparametre: BT, P, Tp, RF, SAT
- St.p. et c.
- Palpation af abdomen (de 4 håndgreb) inkl. uterus
- Ekstremiteter: vurdering af ødemer
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Udredning – Parakliniske undersøgelser:
Blodprøver:
- Præeklampsital: hæmoglobin, haptoglobin, trombocytter, væsketal (Na, K), levertal (ALAT, LDH, basisk fosfatase), nyretal (kreatinin), urat
- Infektionstal: leukocytter, CRP
Urinstix
Ultralydsskanning: (UL skal ikke nødvendigvis udføres samme dag)
- Levende foster
- Fosterlejring, -størrelse og -bevægelse
- Fostervægt (baseret på hovedomfang, abdominalomfang og femurlængde)
- Flowmålinger (A. Umb, A. Cerebri Media, Ductus Venosus)
- Fostervandsmængde
CTG (fosterhjertelyd og ve-aktivitet)
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Differentialdiagnoser:
Cholecystolithiasis
Urolithiasis
Appendicitis
Pyelonephritis
Gastroesophageal refluks
Ulcus
Idiopatisk trombocytopeni
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Risikofaktorer:
- Tidligere præeklampsi, 0 para, maternel alder >40, flerfold-graviditet, familiær disp., overvægt, ægdonation
- Kronisk hypertension, kronisk nyresygdom, bindevævssygdom, antiphospholipid syndrom, diabetes mellitus
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Behandling:
- Indlæggelse til observation og behandling
- I.v. adgang
- Antihypertensiv behandling (Labetalol, Methyldopa, Nifedipin)
- Overveje Magnesiumsulfat – MgSO4-drop (bolus + vedligehold) som krampeprofylakse
- Overveje lungemodnende behandling (binyrebarkhormon – Betapred) pga. præmaturitas
- Overveje forløsning ved sectio (kejsersnit) såfremt den kliniske og parakliniske tilstand er i forværring
- (Overveje overflytning til hospital med rette neonatologiske assistance)
Præeklampsi (PE) – Svangerskabsforgiftning:
- Opfølgning:
- Løbende ultralydskontrol af foster pga. væksthæmning og flowpåvirkning
- Profylaktisk magnyl i ny graviditet – Forebyggelse med hjertemagnyl anbefales i næste graviditet
- Blodtrykket skal være velbehandlet inden ny graviditet – Anbefales jævnlig kontrol af blodtryk, da der er øget risiko kardiovaskulær sygdom på sigt
- Øget risiko for præeklampsi igen i ny graviditet
HELLP:
- Defintion: alvorlig fremtrædende svangerskabsforgiftning
- Laboratoriefund ved HELLP: 1
Akronym HELLP:
- Hæmolyse
- Eleverede Leverenzymer
- Lave ”Platelets” (trombocytter)
Haptoglobin lav (< 0,3)
ALAT forhøjet
Thrombocytter < 100 x 109
Arbejdsforhold for gravide:
Spørg om der er retningslinjer for gravide på arbejdspladsen
Vurder:
- Er arbejdet uden risiko?
- Er der mulighed for omplacering, hvis nødvendigt?
- Hvis ikke, henvis som nedenfor
Indtil afklaring, hvis der ikke findes retningslinjer –> fraværsmelding
Ved usikkerhed –> henvis til arbejdsmedicinsk klinik
Arbejdsgiverens ansvar for gravide:
* Ingen stød eller slag mod maven
* Ergonomi: begrænsning af løft (max 10 kg), stående og gående arbejde
* Ingen støj eller stråler
* Undgå opløsningsmidler, pesticider, narkosegasser og metaller
* Beskyttelse mod biologisk smitte (fx rubella, parvo B19, toxoplasmose, etc.)
“diabetes diagnosticeret før graviditet. Primært DM1 OG DM2”
Prægestationel diabetes
“gravide som får diabetes i graviditeten”
Gestationel diabetes (GDM)
Gestationel diabetes mellitus (GDM) – svangerskabsdiabetes:
- Rådgivning ved fund af risikofaktor(er) hos egen læge (fx glucosuri):
- Informere om fund af risikofaktor(er) – (fx glukose i urinen)
- Risiko for gestationel diabetes (GDM) og behovet for videre undersøgelse: det er på nuværende tidspunkt ikke sikkert der er diabetes, men det skal undersøges nærmere
- Henvisning til udredning for gestationel diabetes (GDM) med OGTT (VIGTIGT)
- Sørg for sikkerhedsnet, hvis hun ikke modtager indkaldelse (VIGTIGT)
- Informer om OGTT: se bilde
- Forklar risikoen for diabetes efter graviditeten: der er god dokumentation for, at kvinder med tidligere GDM har en øget risiko for at udvikle diabetes eller det metaboliske syndrom senere i livet
- Forklar forebyggelse med kost og motion: vejning med henblik på fortsat rådgivning om vægtøgning, kost og fysisk aktivitet efter behov. Diætprincipperne er stort set de samme som for almindelig diabetesdiæt og de generelle kostråd for gravide. Motion har væsentlig forebyggende effekt ved disposition for GDM
- Afdæk evt. bekymring og motivation for livsstilsændringer
Gestationel diabetes mellitus (GDM) – svangerskabsdiabetes:
Diabetes screening – OGTT:
* Ved 1 risikofaktor: OGTT i GA 28-30
* Ved 2 risikofaktorer: OGTT i GA 18-20 og 28-30
* Ved glucosuri: OGTT inden for 4 uger
Diagnose: positiv screening hvis OGTT (2-timers blodglukose): 1
1: ≥ 9 mmol/L
Gravide og overvægt:
- BMI – tolkning og Anbefalet vægtstigning i graviditeten:
* BMI < 18.5: undervægtig – (anbefalet vægtstigning i graviditeten: 13-18 kg)
* BMI 18.5-24.9: normalvægtig – (anbefalet vægtstigning i graviditeten: 10-15 kg)
* BMI 25-29.9: overvægtig – (anbefalet vægtstigning i graviditeten: 8-10 kg)
* BMI ≥ 30: svær overvægt/fedme – (anbefalet vægtstigning i graviditeten: 6-9 kg)
Tvillingfødsel – Flerfoldsgraviditet:
* Enæggede = Monozygote (MZ): T-tegn. VENSTRE SIDE. ”Tynd væg, der adskiller tvillingerne”
* Tveæggede = Dizygote (DZ): Lambda tegn. HØJRE SIDE. ”Tyk væg, der adskiller tvillingerne”
De mest almindelige graviditetskomplikationer:
Væksthæmning – Intrauterine growth restriction (IUGR) – Fetal growth restriction (FGR):
- Årsager:
4 hovedgrupper:
* Placentære (hyppigste årsag til IUGR): fx abnorm placenta, infarkter, osv.
* Maternelle: fx hypertension, præeklampsi, osv.
* Føtale: fx kromosomsygdomme, kongenitte misdannelser, osv.
* Eksterne: fx rygning, alkohol, stofmisbrug, osv.
Intrauterine growth restriction (IUGR) vs. Small for gestational age (SGA):
Blødninger i graviditeten:
- Anbefalinger vedrørende blødning i graviditeten:
Blødninger i graviditeten:
- Differentialdiagnose mellem placenta praevia og abruptio placenta:
“moderkagen eller kar fra moderkagen ligger foran fødselskanalen – placenta beliggende, så den total eller delvis dækker orificium”
Placenta prævia (forliggende moderkage)
Placenta prævia (forliggende moderkage):
- Symptomer / Diagnose:
- Vaginal blødning UDEN smerter
- Ved undersøgelse, er den ledende fosterdelt højtstående
- Diagnosen stilles ved UL-skanning
“en for tidlig løsning af placenta fra livmodervæggen før barnets fødsel – moderkagen har løsnet sig fra livmoderen”
Abruptio placentae (moderkageløsning)
Abruptio placentae (moderkageløsning):
- Symptomer / Diagnose:
- Vaginal blødning MED smerter
- Typisk kliniske fund: ømhed, irritabel uterus, øget tonus
- Klinisk diagnose – UL-skanning er kun et supplement
“blodkar mellem fosteret og moderkagen ligger i fosterhinderne, henover den indre åbning af livmodermunden – føtale blodkar beliggende i fosterhinderne krydser over eller ligger i tæt relation til orificium internum”
Vasa prævia
Vasa prævia:
- Symptomer / Diagnose:
- Smertefri blødning
- Diagnosen stilles ved transvaginal UL med farve-doppler
Den normale fødsel:
- Regelmæssig baghovedpræsentation
- Vægt: 2500 – 3700 g
- Braxton hicks kontraktioner (↑ antal og styrke < 5 min imellem)
- Modning af cervix: udvides og forkortes
- Tegnblødning – blødningsmængden overstiger ikke 500 ml
- Placenta fødes hel og uden indgreb
Postpartum blødning (PPH):
- Risikofaktorer:
Postpartum blødning (PPH):
- Behandling / Håndtering:
Komprimering af uterus: mekanisk kompression for at reducere blødning
Uterotonica: Syntocinon (Oxytocin), Methergin, Prostifenem
Tranexamsyre: for at reducere blødning
Væske- og Iltbehandling
Koagulationsstatus og blodforlig: obs DIC (dissemineret intravaskulær koagulation)
Tømning af blære: for at sikre optimal uteruskontraktion
Kirurgisk intervention:
- Suturering af læsioner
- Manuel fjernelse af moderkage
- Kirurgisk kompression af uterus/tamponade
Præterm fødsel:
- Udredning – Parakliniske undersøgelser:
- Blodprøver (leukocytter, CRP)
- Urinstix
- Urindyrkning
- Abdominal UL: levende foster i hovedstilling, fosterskøn 1600g, normal mængde fostervand, TVUL viser cervix 14 mm.
- CTG: normal reaktiv, kontraktioner, basislinje 140 slag/min
- Transvaginal ultralyd (TVUS): en kort cervix påvist ved vaginal ultralydsskanning har en god prædiktionsværdi for præterm fødsel. Cervix < 25 mm –> øget risiko for præterm fødsel (øget x 5-6)
Barselskomplikationer:
- Barselsperiode – definition: strækker sig fra fødslens 3. stadie til fødsels betingede forandringer er svundet (ofte 6-8 uger)
- Barselsperioden – de typiske komplikationer:
CTG:
Ved tolkning af en CTG skal man gå systematisk til værks
Kurven gennemgås punkt til punkt, hvorefter der foretages en samlet klassifikation af kurven som:
* Normal
* Afgivende
* Patologisk
* Præterminal
