Gynækologi Flashcards
1
Q
Gynækologi
Anamnese:
A
Menstruation / Blødning:
* Menarche alder – (alderen, hvor en pige får sin første menstruation)
* Varighed af menstruation
* Sidste menstruations (SM)
* Ændringer i blødningsmønsteret (varighed, mængde)
* Tidspunkt for menopausen – (den sidste menstruation en kvinde har - typisk mellem 45 og 55 år)
Smerter:
- Debut, varighed
- Type, lokalisation, sværhedsgrad, konstante/turevise smerter
- Provokerende og lindrende faktorer (smerter ved menstruation = dysmenorrhoea, smerter ved samleje = dyspareuni)
Udflåd (fluor vaginalis): ændring i udseende og lugt
Graviditetssymptomer: manglende menstruation, kvalme, opkastning, brystspænding, træthed, hyppig vandladning
Andre symptomer:
* Feberanamnese
* Urogenitale symptomer – vandladningssymptomer: udflåd, kløe, svie, smerter, hæmaturi – blødning
* GI-symptomer: kvalme, opkast, afføringsændring, hæmatemese, hæmatokesi og melæna
* B-symptomer: feber, træthed, nattesved, vægttab
* Klimakterielle symptomer – obs kvinder i overgangsalder: hedeture/svedeture, blødningsforstyrrelser, atrofi af vaginalslimhinden, etc.
Andre relevante oplysninger:
* Mulig gravid/Benægter graviditet, tidligere graviditeter og fødsler
* Tidligere operationer
* Prævention: kontraceptiva – p-piller, p-plastre, p-ring, spiral mv.
* Samlivsforhold – fast/skiftende partner
Analgetika: ”har taget paracetamol med/uden effekt”
Medicin: især hormoner
Tidligere sygdomshistorik: inkl. gynækologiske sygdomme og kønssygdomme. ”Kendt med … ”
Dispositioner – Familiær anamnese: ”ingen endometriose i familien”
Allergi, Tobak, Alkohol
2
Q
Nævn Graviditetssymptomer:
A
manglende menstruation, kvalme, opkastning, brystspænding, træthed, hyppig vandladning
3
Q
Nævn B-symptomer:
A
feber, træthed, nattesved, vægttab
4
Q
Nævn Klimakterielle symptomer – (obs kvinder i overgangsalder):
A
hedeture/svedeture, blødningsforstyrrelser, atrofi af vaginalslimhinden, etc.
5
Q
Gynækologisk undersøgelse:
- Inspektion:
A
6
Q
Gynækologisk undersøgelse:
- Eksploration:
A
7
Q
Udflåd:
- Årsager:
A
8
Q
Underlivsinfektioner – PID (pelvic inflammatoric disease):
- Definition: PID dækker over endometritis, salpingitis, oophoritis, parametritis og tuboovariel absces (TOA)
A
9
Q
Underlivsinfektioner – PID (pelvic inflammatoric disease):
- Diagnose – kriterier:
A
Stilles på baggrund af symptomer, objektive fund og evt. dyrkning
Underlivsbætendelse: 4 ud af 5 kriterier
- Smerter
- Rokkeømhed af uterus, ømhed til siderne (bilateral ømhed), evt. udfyldning
- Temperaturforhøjelse (>38°C)
- Purulent udflåd og eller positiv dyrkning (klamydia)
- Forhøjede infektionsparametre (CRP og/eller leukocytter)
10
Q
Underlivsinfektioner – PID (pelvic inflammatoric disease):
- Udredning:
A
- Blodprøve: infektionstal (leukocytter, CRP), diff. tælling
- Urin eller serum HCG
- Podning fra cervix og uretra for klamydia og almindelige bakterier
- Urindyrkning
11
Q
Underlivsinfektioner – PID (pelvic inflammatoric disease):
- Differentialdiagnoser:
A
- Appendicitis (= infektion i appendix)
- Cystistis (nedre UVI) / Pyelonefritis (øvre UVI)
- Diverticulitis (= infektion i tyktarmsudposninger (colon))
- Ovariecyste (rumperet/blødning/torsion)
- Ektopisk graviditet (= graviditet uden for livmoderen)
- Andre årsager til akut abdomen
12
Q
Underlivsinfektioner – PID (pelvic inflammatoric disease):
- Behandling:
A
- AB-behandling (fx doxycyklin og metronidazol)
- Hvis patienten har en spiral –> overveje fjernelse af spiral, men den kan godt blive siddende, hvis der følges tæt op, og patienten responderer på behandling
13
Q
“det fænomen, at det gør ondt, når lægen med sine fingre i skeden skubber til livmoderen, så den bevæges”
A
rokkeømhed
14
Q
Klamydiainfektion (CT):
- Hvem skal undersøges for CT:
A
- Alle med kendt eksposition eller anden STD
- Alle med symptomer (ændret flour, dysuri, smerter, pletblødninger etc.)
- Alle med risikoadfærd
- Kvinder < 30 år i forbindelse med intrauterine indgreb (oplægning af IUD, provoseret abort, HSG/HSU (<– skanninger) m.v.)
15
Q
Klamydiainfektion (CT):
- Behandling:
A
- 1-valg: tbl. Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dage
- Til gravide og ved allergi overfor doxycyclin: 1 gr. Azithromycin som engangsordination
16
Q
Klamydiainfektion (CT):
* ALTID vaginal podning for klamydia før man lægger ind en spiral
A
17
Q
Bakteriel vaginose vs. Vulvovaginal candidiasis:
- Karakteristika:
A
Behandling:
- Bakteriel vaginose: Metronidazol (p.o. eller vaginalt)
- Vulvovaginal candidiasis: Azolpræparat (p.o. eller vaginalt)
- Ingen indikation for partnerbehandling
18
Q
Bakteriel vaginose (BV):
- Diagnose: Amsels kliniske kriterier for BV:
A
- pH > 4,5 i fluor
- Positiv amintest (<– fiskelugt ved tilsætning af 10 % KOH)
- Påvisning af “clue cells” ved mikroskopi – (vaginale pladeepitelceller dækket med talrige bakterier)
- Mælkeagtigt, homogent, fastsiddende udflåd
19
Q
Diagnose og Behandling:
“en seksuelt overført sygdom med smertefulde sårdannelser i genitalområdet”
A
Diagnose: Herpes genitalis (HSV 2 eller HSV 1)
Behandling: Acyclovir
20
Q
Diagnose og Behandling:
A
Diagnose: Tubo-ovariel absces (TOA)
Behandling: punktur ultralydsvejledt + antibiotika
21
Q
Antikonception:
CASE: Førstegangsbesøg – hvad skal man undersøge?
- Anamnese:
A
- Aktuelt: partner, compliance, ønske om effektivitet
- Tidligere: graviditeter, aborter, infektioner, menstruationsmønster, kardiovakulært, CNS (migræne, epilepsi), leversygdom, mamma, andre særlige hensyn
- Dispositioner: c. mammae, c.ovarii, kardiovaskulære sygdomme, koagulationssygdom
- Medicin; Allergier; Rygning
22
Q
Antikonception:
CASE: Førstegangsbesøg – hvad skal man undersøge?
- Objektive og Parakliniske undersøgelser:
A
- BT, BMI
- GU
- Graviditetstest
- Podning og smear på indikation
23
Q
Antikonception:
CASE: Førstegangsbesøg – hvad skal man undersøge?
- Plan og Opfølgning – Hvad skal man så tilbyde til hvem?:
A
- Compliance
- Behov for effektivitet
- Påføre færrest mulige risici
- God information
- Fornyet vurdering med jævne mellemrum (hvert 5. år?) – samme præventionsform er sjældent ideelt hele livet
24
Q
Antikonception:
- Behandling – generelt:
A
1.valg: start med lavdosis p-piller – (2. generations p-pille (fx Levonorgestrel)) – hvis risikofaktorer for kredsløbssygdom bør anden kontraception anvendes
25
Antikonception:
- **Information, der skal gives til patienten**:
* Informereres om tromboembolisk risici
* Anbefal brug af kondom sammen med – obs. kønssygdomme. Især unge piger
* Ingen af antikonceptiva midlerne interferer med fremtidigt ønske om graviditet – Ingen af metoderne var forbundet med øget forekomst af graviditetskomplikationer eller teratogenicitet
* Kontrol hos egen læge 1 gang om året
26
Antikonception:
- **Nødprævention**:
**Fortrydelsespiller (1 tablet)**:
- Gestagen (**Levonorgestrel** – Nolevo) – (senest inden for 3 døgn)
- Progesteron-receptorantagonist (Ulipristalacetat – Ellaone) – (senest inden for 5 døgn)
**Kobberspiral** – (senest inden for 5 døgn): mest effektive nødprævention
27
Antikonception:
**Nævn typer af prævention og deres virkningsmekanisme**:
28
Antikonception:
P-piller:
* **Retningslinjer – Sundhedsstyrelsen (SST)**: ved førstegangsordination af p-piller skal 2. generations p-pille (fx Levonorgestrel) foretrække. Særlige hensyn kan tale for andet valg
29
Antikonception:
P-piller:
* **Virkningsmekanisme**:
- Ovulationsblokering: hindrer ovulation ved å hæmme LH og FSH --> forhindrer ægløsning
- Ændring af cervikalslimen: fører til at gennemtrængeligheden for sædceller mindskes - sværere for sædcellerne at trænge igennem til livmoderen
- Påvirkning af endometriet: fører til at det bliver uegnet til implantation af et befrugtet æg
30
Antikonception:
P-piller:
* **Bivirkninger**:
- Brystspænding
- Kvalme, hovedpine, pigmentforandringer
- Pletblødninger
- Øget risiko for både venøse og arterielle tromboser
- Øget risiko for brystkræft afhængig behandlingsvarighed
31
Antikonception:
P-piller:
* **Kontraindikationer**:
- Overvægt (BMI > 30)
- Tidligere arteriel eller venøs tromboembolisk lidelse
- Diabetes eller hypertension med komplikationer
- Koagulopatier (Faktor V Leiden (Homozygot), protein C/S- og ATIII-mangel)
- Tidligere eller aktuel mammacancer
- Migræne med aura eller fokale symptomer
- Parenkymatøs leverlidelse
32
Antikonception:
P-piller:
- **Hvilke undersøgelser skal foretages forud for ordination af p-piller?**:
BT
Vægt + Højde --> BMI
Overvej: GU, klamydiatest, graviditetstest
33
Antikonception:
Kobberspiral og Gestagenspiral (Hormonspiral):
- **Hvad er vigtigt at gøre inden oplæggelse af spiral?**: **1**
- Gestagenspiral (Hormonspiral): Sikreste præventionstype mod uønsket graviditet
1: podning for klamydia
34
Antikonception:
Kobberspiral og Gestagenspiral (Hormonspiral):
* **Virkningsmekanisme**:
- Gør at livmoderslimhinden bliver mindre modtagelig for et befrugtet æg
- Ændrer slimet i livmoderhalsen, så det bliver sværere for sædcellerne at trænge igennem til livmoderen
35
Antikonception:
Kobberspiral og Gestagenspiral (Hormonspiral):
- **Fordele**: **2**
- **Ulemper**: **3**
2:
Meget sikker prævention
Virker lokalt i livmoderen --> Ingen alvorlige bivirkninger
Kan bruges i 5 år
Kan bruges under amning
3:
Beskytter ikke mod kønssygdomme
Uregelmæssige blødninger de første måneder
Kan give underlivssmerter
Kan give menstruationssmerter
36
Antikonception:
Andre præventionstyper:
- **1**: kan bruges af kvinder, der ikke kan bruge normale p-piller
- **2**: sikker prævention i 3 år
- **3**: den skal kun gives hver 3. måned
- **4**: en lille plastikring, som sættes direkte ind i skeden
- **5**: medicinen her optages i kroppen direkte gennem huden i stedet for gennem slimhinden i tarmen
1: Minipiller
2: P-stav
3: P-sprøjte
4: P-ring (vaginalring)
5: P-plaster
37
Provokeret abort:
- **Udredning** – (Patienten er gravid – usikker på om hun ønsker å beholde barnet):
Afklaring om abort eller fortsat graviditet
Kontakt gynækologisk afdeling for hurtig terminsbestemmelse (skanning)
**Opfordre til at involvere forældre eller andet netværk**
Informere om din tavshedspligt overfor forældrene og kort om abortlovgivning:
- Abortgrænsen i Danmark er 12 uger. Det betyder, at man har ret til at få foretaget en medicinsk eller en kirurgisk abort, hvis man ikke er længere end 12 uger i graviditeten
- Ved abortønske efter uge 12 (og frem til uge 22), kræves det tilladelse fra abortsamrådet for at afbryde graviditeten. Abortsamrådet er en regional institution, hvor en jurist, psykiater og gyn/obs læge vurderer og beslutter. Afgørelsen kan ankes til det nationale abortankenævn
Opfølgning i praksis efter gynækologisk vurdering, inklusive opfølgning på prævention
38
Provokeret abort:
- **Behandling og Opfølgning** – (Patient er gravid – ønsker ikke å beholde barnet):
BLANKET A: blanket A skal udfyldes af både lægen og den gravide kvinden inden indgreb
BLANKET B: hvis patienten er < 18 år skal blanket B udfyldes. Siden patienten er umyndig skal:
- Forældre/Værge skrive under
- Hvis forældre/værge ikke vil skrive under eller patienten ikke ønsker at de skal vide om graviditeten --> så skal samråd samtykke
- Hvis patienten er < 15 år --> også indberet til sociale myndigheder
Informere patienten om mulige abortmetoder: medicinsk og kirurgisk (+ fordele og ulemper):
Medicinsk:
- Medicinsk abort er generelt primære anbefaling før GA 9 – (GA 0 til < GA 9)
- Medicinsk abort: Mifegyne® (**Mifepristone**) og/eller Cytotec® (Misoprostol) - (Varighed: 1 tablet/stikpille skal gives i 2 dage)
Kirurgisk:
- Kirurgisk abort er anbefalet fra GA 9 – (GA > 9 til G12)
- Kirurgisk abort: **tømning af livmoderen med sug** (eller curette) - (Varighed: 10-15 min)
> > GA 12-22:
- Abortsamrådet skal godkende aborten
- Medicinsk abort (+ evt. Kirurgisk hvis nødvendigt)
Opfølgning:
- **1-2 uger** efter aborten skal du have tjekket, at du ikke længere er gravid. Det kan ske ved, at du får taget en blodprøve
- **2-4 uger** efter aborten kommer den første ægløsning, og du kan blive gravid igen. Husk derfor at starte med prævention umiddelbart efter aborten
- **4-6 uger** efter aborten vil du normalt få menstruation. Sker det ikke, må du kontakte din egen læge igen
39
Menstruation – Blødning:
"perioden før en kvindes sidste menstruation"
* Præmenopausen
40
Menstruation – Blødning:
"perioden fra starten af ændringer i menstruationscyklussen frem til 12 måneder efter den sidste menstruation"
* Perimenopausen (Klimakteriet, Overgangsalderen)
41
Menstruation – Blødning:
"tidspunktet hvor en kvinde har sin sidste menstruation. Dette sker normalt mellem 45-55 års alderen for de fleste kvinder"
* Menopausen
42
Menstruation – Blødning:
"perioden der begynder 12 måneder eller mere efter den sidste menstruation"
* Postmenopausen
43
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
"manglende blødning/menstruation i mindst 6 mdr."
* Amenore
44
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
"sjældne blødninger/menstruationer. Intervallet mellem menstruationerne over 35 dage, men kortere end 6 mdr."
* Oligomenore
45
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
"kraftige, regelmæssige og evt. langvarige menstruationer"
* Menoragi (hypermenore)
46
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
"alle typer uregelmæssige blødninger hos kvinder i fertil alder og i perimenopausen"
* Metroragi
47
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
"små kortvarige blødninger uden for menstruationstidspunktet. Kan opstå spontant eller ved coitus (kontaktblødning)"
* Pletblødning – Intermenstruel blødning
48
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
"blødning efter samleje. (Obs. cervix cancer)"
* Kontaktblødning
49
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
"blødning efter overgangsalderen. (Obs. endometriecancer (10%))"
* Postmenopausal blødning
50
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
- Årsager (Differentialdiagnoser) - **Præmenopausal blødning (unge kvinder)**:
- **Graviditet**
- Hvis graviditet er udelukket --> hypothalamisk anovulation (endokrine forstyrrelser) eller PCOS
- **Obs. cervix cancer ved kontaktblødning**
Kan være en årsag hos alle kvinder:
- Udeluk benign sygdom i uterus (polypper, fibromer) (<-- kan gøres ved gynækologisk us.)
- Udeluk infektioner (<-- kan gøres ved blodprøver, infektionstegn, feber, etc.)
51
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
- Årsager (Differentialdiagnoser) - **Perimenopausal blødning (Klimakteriet, Overgangsalderen) (45-55 års alderen)**:
- **Fysiologisk**
- **Obs. cervix cancer ved kontaktblødning**
Kan være en årsag hos alle kvinder:
- Udeluk benign sygdom i uterus (polypper, fibromer) (<-- kan gøres ved gynækologisk us.)
- Udeluk infektioner (<-- kan gøres ved blodprøver, infektionstegn, feber, etc.)
52
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
- Årsager (Differentialdiagnoser) - **Postmenopausal blødning (ældre kvinder)**:
**Postmenopausal blødning henvises i kræftpakkeforløb**
- **Obs. endometriecancer (10%)**
Kan være en årsag hos alle kvinder:
- Udeluk benign sygdom i uterus (polypper, fibromer) (<-- kan gøres ved gynækologisk us.)
- Udeluk infektioner (<-- kan gøres ved blodprøver, infektionstegn, feber, etc.)
53
Blødningsforstyrrelser – Abnorm uterin blødning (AUB):
- **Behandling**:
* Akut behandling: Tranexamsyre
* Andre alternativer: NSAID, P-piller, Gestagen spiral (Hormonspiral)
* Gestagen spiral (Hormonspiral): 80% nedsættelse af blødning
* Fjernelse af evt. fibromer: 80% reduktion af menoragi efter operation
54
Symptomer, der giver mistanke om:
* Acne, seboré
* Overvægt, hirsutisme (pga. ↑testosteron), central adipositas
* Øget insulinresistens + hyperinsulinømi (risiko for type 2 DM)
* Kraftige blødninger
**Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)**:
- Hyppig forekommende hormonforstyrrelse hos yngre kvinder
- En af de hyppigste årsager til anovulatorisk infertilitet
55
"en tilstand der en kvinde ikke har ægløsning, noget som gør det vanskelig eller umulig for henne å blive gravid"
Anovulatorisk infertilitet
56
PCOS:
- **Udredning**:
Blodprøve (hormonanaylse):
- FSH: N
- LH/FSH ratio: N / ↑ (**ratio > 2-3 --> mistænk PCOS**)
- Østradiol: N / ↑
- Prolaktin: N
- Frit testosteron: ↑
- SHBG: ↓
- TSH: N
- 17-OH-progesteron: ↑
57
PCOS:
- **Diagnose**:
Diagnostiske kriterier – 2 af 3 Rotterdamkriterier:
* **Oligo- eller Amenore som følge af oligo- eller anovulation (få eller helt manglende ægløsninger)**
* Hyperandrogenisme (klinisk eller biokemisk) – (en øget produktion af mandlige hormoner såsom testosteron)
* Mindst 1 polycystisk ovarium ved ultralyd mindst 20 antrale follikler (2-9 mm)
58
PCOS:
- **Behandling**:
* **Vægttab og motion hos overvægtige kvinder**
* Primær farmakologisk behandling: **Clomifen (stimulerer follikelerne)**
* P-piller kan behandle menstruationsforstyrrelser, akne og hirsutisme
* Metformin kan reducere metaboliske problemer
* Spironolakton har anti-androgen effekt (hud & hår)
* Aknebehandling: clindamycin eller tetracyklin (henvis til dermatolog)
59
Endometriose:
- **Hyppigste symptomer**:
* Kroniske bækkenbundssmerter
* Dysmenorre (menstruationssmerter)
* Dyb dyspareuni (smerter ved samleje)
* Subfertilitet
60
"en tilstand, hvor endometrielignende væv findes uden for uterus. Findes hyppigst i lille bækken (tuba, blære, appendix, colon sigmoideum)"
Endometriose
61
Endometriose:
- **Udredning**:
* Transvaginal ultralyd
* Laparaskopi med biopsi (<-- golden standard)
62
Endometriose:
- **Behandling**:
1.valg – medicinsk:
- Kontinuerligt gestagen – p piller eller gestagenspiral
- Smertestillende medicin – paracetamol og NSAID
- GnRH agonister
2.valg – kirurgisk: fjernelse af endometriose elementer og nedbrydning af sammenvoksninger. Indikation:
- Endometriom > 5 cm
- Tarm- eller blæreinvolvering
- Svigt at medicinsk behandling
- Infertilitet: dog risiko for at de bliver mere infertile
63
Mandlig infertilitet:
- **Anamnese – Hvad vil du spørge manden om ved anamneseoptagelsen?**:
Forbigående nedsat sædkvalitet:
- Feber, sexual arousal, abstinenstid, naturlig variation
Mere permanent nedsat sædkvalitet:
- Kryptorkisme (en tilstand, hvor den ene eller begge testikler ikke er faldt ned i pungen under udviklingen, men stoppede i bughulen eller i lyskekanalen)
- Genitalt traume, genital kirurgi
- Tidligere sygdomme og behandling (testikelcancer, strålebehandling/kemoterapi)
- Medicin
- Livsstilsfaktorer (alkohol, rygning)
64
Mandlig infertilitet:
- **Udredning**:
* Fornyet sædprøve: volumen, spermiekoncentration, spermiemotilitet, spermievitalitet, spermiemorfologi, total antal spermatozooer
* UL af testes: testisvolumen, substanstæthed, hyperekkogene foci, tumores
* Blodprøver – Hormonprøver: FSH, LH, Testosteron, Inhibin B, prolaktin, α-føtoprotein, β-hCG (tumormarkører)
* Genetiske undersøgelser: karyotype, Y mikrodeletions-undersøgelse, cystisk fibrose mutation
65
Mandlig infertilitet:
- **Årsager til nedsat sædcelleproduktion**:
Non-obstruktiv azospermi:
- Hormonelle årsager (hypofyse/testikel), Nedsat sæddannelse (FSH forhøjet)
- Testikulære årsager (Klinefelter syndrom, Y-deletion, testikelkræft, testikelkirurgi, kemoterapi/strålebehandling)
- Fåresyge i voksen alder
- Betændelser (chlamydia, gonokokker, parotit)
- Medicin (antacida, salazopyrin, nitrofurantoin, spironolakton, anabolske steroider, binyebarkhormoner)
- Impotens
Obstruktiv azospermi:
- CBAVD ved CFTR-mutation
- Følger efter epididymitis (chlamydia)
- Traumer
- Varicocele
Aspermi:
- Erektil dysfunktion
- Retrograd ejakulation (DM – diabetes mellitus, DS – rygmarvsskader (spinal cord injuries))
66
Mandlig infertilitet:
- **Behandling**
**Let-moderat sædkvalitet (2-20 mill/ml)**: direkte IUI (IntraUterin Insemination) efter gentaget sædprøve el. swim-up
**Moderat-stærkt nedsat sædkvalitet (< 1-2 mill/ml)**: IVF (In Vitro Fertilisation) / ICSI (IntraCytoplasmatisk SpermInjection) ELLER donor
1) **IUI (IntraUterin Insemination)**: sædcellerne placeres enten i kvindens livmoderhule eller livmoderhalsen. Anvendes ved uforklaret infertilitet, **ovulationsforstyrrelse** og **let-moderat nedsat sædkvalitet**
2) **IVF (In Vitro Fertilisation)**: æg og sæd samles uden for kroppen i en laboratoriebaseret kultur. Ægget befrugtes derefter uden for kroppen (in vitro), og det befrugtede æg (embryo) overføres senere til kvindens livmoder. Anvendes ved uforklaret infertilitet, hvor graviditet ikke er opnået ved insemination, **tubafaktor**, endometriose, **moderat-stærkt nedsat sædkvalitet**
3) **ICSI (IntraCytoplasmatisk SpermInjection)**: en enkelt sædcelle injiceres direkte ind i et modent æg ved hjælp af en fin nål. Anvendes ved **moderat-stærkt nedsat sædkvalitet** og ved nedsat/manglende befrugtning ved IVF
4) **Sæddonation**
67
Infertilitet:
- **Årsag**:
* 45-55% kvindelig infertilitet
* 30-40% mandlig infertilitet
* 25% uforklaret infertilitet
68
Infertilitet:
- **Udredning**:
Hvis alle prøverne nedenfor er normale --> diagnose: uforklaret infertilitet
* Hysterosalpingografi (HSU) – (røntgen af livmoderhulen og æggelederne)
* UL-skanning af genitalia interna
* Hormonanalyser – (FSH, LH, østradiol, testosteron, prolaktin, TSH)
* Sædanalyser
69
Infertilitet:
- **Behandling**:
**Generelt**: tilstræbe normal vægt, folinsyre
**Ved ovulationsforstyrrelser**: **IUI (IntraUterin Insemination)**. Specifik behandling afhængig af årsag – (fx klomifen, metformin, FSH-stimulation, punktbrænding af ovarierne)
**Ved tubafaktor**: laparoskopisk kirurgi. **IVF (In Vitro Fertilisation)**
**Ved mandlig infertilitet**: specifik behandling afhængig af årsag
1) IUI (IntraUterin Insemination)
2) IVF (In Vitro Fertilisation)
3) ICSI (IntraCytoplasmatisk SpermInjection)
4) Sæddonation
**Ved uforklaret infertilitet**:
1) IUI (IntraUterin Insemination)
2) IVF (In Vitro Fertilisation)
70
Angiv, hvor fertilisation normalt foregår:
Fertilisation finder typisk sted i ampulla tubae uterina (den laterale 1/3 af tubae)
Derefter bevæger den sig ned fra æggelederen til livmoderen, hvor den vil implantere sig i livmodervæggen og udvikle sig til et embryo
71
"kvindens æggeledere fungerer ikke korrekt eller er blokerede, hvilket forhindrer transporten af ægget fra æggestokkene til livmoderen"
* Tubafaktor – Tubar infertilitet
72
Spontan abort:
- Typisk plan:
Der skal tages en graviditetstest (hCG) --> positiv
Der skal tages en ultralyd for at bekræfte diagnosen
Videre plan:
- Ny graviditetstest (hCG) om 2 dage
- Blødningsvarsel skal gives samt at patienten skal henvende sig ved smerter, obs. ekstrauterin graviditet
- Kontrol UL om 1 uge: fjerne evt. retineret væv
73
"graviditet uden for livmoderen, dvs. implantation af et befrugtet æg uden for livmoderhulen"
Ekstrauterin graviditet – Ektopisk graviditet
74
Diagnose:
"diffus nedre abdominal ømhed samt udtalt palpationsømhed sv.t. højre fossa iliaca, hvor der ligeledes fornemmes en lokal udfyldning"
Ekstrauterin graviditet – Ektopisk graviditet
75
Ekstrauterin graviditet – Ektopisk graviditet:
- **Udredning**:
* Urin graviditetstest (u-hCG): positiv
* Transvaginal UL: hvis tom uterus og fri væske intraperitonealt (eller i fossa Douglasi) --> øget mistanke
* Evt. serum HCG, hæmoglobin
* Evt. infektionstal og væsketal
* Blodtype og BAC-test bestilles som haste – (BAC-test: en konfirmation af patientens AB0 type)
76
Ekstrauterin graviditet – Ektopisk graviditet:
- **Symptomer**:
Klassisk triade:
* Mavesmerter (kan være kraftige/forpinte) – GU: lateraliserede smerter – smerter på det ene adnex
* Pletblødning
* Udfyldning
77
Ekstrauterin graviditet – Ektopisk graviditet:
- **Behandling**:
Akut laparoskopi med fjernelse af den del af salpings hvor graviditeten sidder under generel anæstesi (GA)
**Der kan gøres salpinxbevarende kirurgi (tubotomi) eller fjernelse af salpinx (salpingektomi)**
Informér patienten om at det er nødvendigt at fjerne den ene æggeleder for at stoppe blødning
**Få ACCEPT af patienten til at fjerne salpings (æggeleder) og til operation (laparoskopi)**
Stabilisering af patienten:
- Anlæg 2 PVK'er
- Hurtig indløb af isoton NaCl (2-3 liter)
- Ilt via næsekateter
- Give smertestillende (morfin injektion) inden operation
- Monitorer patienten tæt med puls, blodtryk og almentilstand før operation
78
Urininkontinens:
"pga. dårlig lukkemuskelfunktion – små hyppige vandladninger. Især ved fysisk aktivitet, hoste, nys, latter, hop, løb eller tunge løft"
* Stressinkontinens (40-50%)
79
Urininkontinens:
"pga. overaktiv blære (OAB) – bydende vandladningstrang. Ofte nykturi (natlig vandladning)"
* Urgeinkontinens (20%)
80
Urininkontinens:
Typiske symptomer:
- Lækage ved fysisk aktivitet, hoste, nys, latter, løft, løb, hop
- Når toilettet i tide
- Ingen stærk trang
* Stressinkontinens (40-50%)
81
Urininkontinens:
Typiske symptomer:
- Mange vandladinger per dag (>8-12)
- Stærk og pludselig vandladningstrang
- Nykturi (natlig vandladning)
* Urgeinkontinens (20%)
82
Urininkontinens:
- **Anamnese**:
* Symptomscore-skema: ICIQ, (DANPSS)
* Væskevandladningsskema (VVS)
83
Urininkontinens:
- **Behandling**:
Basal (Lette gener):
- Gode væske-vandladningsvaner – reducere/omlægge væskeindtag
- Blæretræning – regelmæssig blæretømning
- Bækkenbundstræning
- Double/Triple voiding
Hvis kvinden er peri- eller postmenopausal: lokalt østradiol (Vagifem 10 mikrogram x3/uge eller Estring)
Sværere gener:
- Suppler med blæredæmpende medicin (antikolinergika (fx Toleterodin) eller β3-agonister (fx Mirabegron))
- Bivirkninger kan være obstipation, synsforstyrrelser, og mundtørhed
Manglende effekt af behandling: evt. Botox. Alternativt PTNS (Percutan Tibial Nerve Stimulation)
84
"**nedsunket underliv** – en tilstand, hvor bækkenorganerne, såsom livmoderen, blæren eller endetarmen, falder ned fra deres normale position og presser mod skedevæggene. Dette sker på grund af svækkelse af bækkenbundens muskler og ledbånd, som normalt holder disse organer på plads"
Genital prolaps
85
Genital prolaps
* Forreste kompartment: nedsynkning af blære: **1**
1: cystocele
86
Genital prolaps
* Midterste kompartment: nedsynkning af uterus: **1** / nedsynkning af tyndtarm: **2**
1: uterusprolaps
2: enterocele
87
Genital prolaps
* Bageste kompartment: nedsynkning af rectum
1: rektocele
88
Genital prolaps:
- Behandling:
* Behandler hvis symptomer og gener hos patient
* Den generelle behandling er kirurgisk – også hos ældre patienter
* **Pessarbehandling** (device, der ligger i vagina) kan anvendes i ventetiden til operation og i de enkelte tilfælde, hvor et kirurgisk indgreb ikke ønskes
* Østrogener, vægtreduktion og evt. behandling af forstoppelse anvendes supplerende
89
Mistanke om cancer:
- Henvising: almen praksis --> gynækologisk afdeling --> onkogynækologisk afdeling --> onkologisk afdeling
90
Cervixcancer (Livmoderhalskræft):
- Flowchart for pakkeforløb ved livmoderhalskræft:
91
Cervixcancer (Livmoderhalskræft):
- Ætiologi: HPV - særligt type 16 og 18
- **Forebyggelse af cervixcancer**:
**Screening**: screening for livmoderhalskræft tilbydes alle kvinder mellem 23 og 64 år hvert 3. eller 5. år. 2 undersøgelser:
- Undersøgelse for celleforandringer (cervix smear)
- Forekomst af HPV i livmoderhalsen (HPV-test)
**HPV-vaccination**: i børnevaccinationsprogrammet tilbydes 12-årige gratis vaccination med HPV-vaccinen Gardasil®9
92
Cervixcancer (Livmoderhalskræft):
- **Symptomer**:
* **Kontaktblødning** (blødning efter samleje)
* Postmenopausal blødning
* Irregulære blødninger
* Udflåd (tager til, lugter, ændret)
* Urinvejssymptomer
* Underlivs- og lændesmerter i et sent stadium
93
Cervixcancer (Livmoderhalskræft):
- **Udredning**:
Initial udredning:
- Gynækologisk undersøgelse i GA
- MR-skanning af det lille bækken
- PET/CT-skanning af thorax og abdomen
Videre udredning: ”KBC”
- Kolposkopi
- Biopsi
- Cervikalskrab (=cytologi)
94
Cervixcancer (Livmoderhalskræft):
- **Ved mistanke om cervixcancer (fx kontaktblødning), skal man foretage en cervix smear?**:
NEJ (kontraindiceret)
95
Cervixcancer (Livmoderhalskræft):
- **Behandling**:
Livmoderhalskræft i tidligt stadium: operation
- Hensyn til alder og fertilitetsønske
- Tendens mod mere konservativ operation
- Bevarelse af normale ovarier
Livmoderhalskræft i avanceret stadium: strålebehandling + kemoterapi
- Fører til infertilitet
96
Endometriecancer – Corpuscancer – Livmoderkræft:
- Flowchart for pakkeforløb ved endometriecancer:
97
Endometriecancer – Corpuscancer – Livmoderkræft:
- **Symptomer**:
* **Postmenopausal blødning** (>80 år har 25% risiko for endometriecancer)
* Ildelugtende udflåd
* Uregelmæssige/kraftige menstruation
98
Endometriecancer – Corpuscancer – Livmoderkræft:
- **Udredning – Objektive undersøgelser**:
* Palpation af abdomen
* Rektal eksploration (normalt? tumor? blod på handsken?)
* Gynækologisk undersøgelse
99
Endometriecancer – Corpuscancer – Livmoderkræft:
- **Udredning – Parakliniske undersøgelser**:
* Urinstix for blod, nitrit, leukocytter
* Transvaginal ultralyd af uterus og ovarier (tykt, uregelmæssigt endometrium på > 4 mm dvs. mistanke om polyp, hyperplasi eller cancer)
* Endometriesug, som sendes i cancerpakke til patologisk afdeling
100
Endometriecancer – Corpuscancer – Livmoderkræft:
- **Diagnose**:
Endometriebiopsi afklarer om der er tale om polyp, hyperplasi med eller uden atypi eller endometriecancer
101
Endometriecancer – Corpuscancer – Livmoderkræft:
- **Behandling**:
Ved både lavrisikohistologi og højrisikohistologi anvendes sentinel node teknik
Patienter med livmoderkræft i formodet tidligt stadium (80% af alle tilfælde): Operation – laparoskopi (simpel hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi)
Patienter med livmoderhalskræft i avanceret stadium (20% af alle tilfælde):
1) Billeddiagnostik (PET/CT) før operation
2) Operation – laparoskopi (simpel hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi) – (hvis man ikke vurderer, at al synligt kræftvæv kan fjernes tilbydes neo-adjuverende kemoterapi inden tilbud om åben kirurgi)
3) Efterbehandling: adjuverende kemoterapi
102
Endometriecancer – Corpuscancer – Livmoderkræft:
- **Opfølgning**:
Klinisk kontrol med GU hver 4.-6. måned i 5 år
103
Ovariecancer:
- Flowchart for pakkeforløb ved ovariecancer:
104
Ovariecancer:
- **Symptomer**:
**Uspecifikke abdominale og underlivssymptomer – øget abdominalomfang – ”bukserne er blevet for små”**
* Abdominal udspilethed / øget omfang og spændthed
* Nedsat appetit/kvalme
* Hyppig vandladning
* Forstoppelse/subileus/ileus
* Dyspnø
105
Ovariecancer:
- **Udredning**:
* RMI (risk of malignancy index): vurderer risikoen for at patienten har en ovariecancer. Inkluderer UL, CA-125, menopausestatus
* Transvaginal UL
* Biokemi: **CA-125** (cancerantigen 125) forhøjet – (reference < 35 U/ml)
* Blodprøve: hæmoglobin, infektionstal, væsketal, trombocytter, etc.
* (Urin graviditetstest)
* (Podning fra cervix til dyrkning og resistens)
* (Urin til dyrkning og resistens)
106
Ovariecancer:
- **Behandling**:
* Hovedbehandling: kirurgi i midtlinieincision – (målet er makroskopisk tumorfrihed (prognostisk faktor)
* Adjuverende kemoterapi
* Evt. neoadjuverende kemoterapi
* Stadieinddeling sker først efter operation
107
Ovariecancer:
- **Opfølgning**:
Kontrol med CA-125, GU og evt. billeddiagnostik i 5 år
108
Ovariecancer:
- Differentialdiagnoser:
Coloncancer
Pancreascancer
109
"årene op til og et år efter menopausetidspunktet (sidste menstruation). Alder ca. 47-55 år"
klimakteriet - overgangsalderen
110
Klimakterielle symptomer – Klimakteriet – Overgangsalderen:
- **Symptomer**:
* **Uregelmæssigt blødningsmønster – blødningsforstyrrelser**
* **Hedeturer**; svedudbrud (natlig)
* **Atrofiske slimhinder**
* Psykiske symptomer (depression)
* Muskel-/ledsymptomer
* Hjertebanken
111
Klimakterielle symptomer – Klimakteriet – Overgangsalderen:
- **Udredning – Objektive og Parakliniske undersøgelser**:
Blodtryk
Palpation af abdomen (udfyldning, ømhed)
Gynækologisk undersøgelse:
- Inspektion: vulva, vagina, portio: ser det normalt ud?
- Eksploration: vagina (ømhed, myoser), uterus (størrelse, lejring, ømhed, mobilitet, udfyldninger), adnexer (ømhed, udfyldning), mærkes det normalt?
Urin graviditetstest
Vaginal ultralyd: uterus, endometrium, ovarier/adnexer, fri væske/ascites, ser det normalt ud?
112
Klimakterielle symptomer – Klimakteriet – Overgangsalderen:
- **Behandling**:
Livsstilsændringer - KRAM: Juster livsstilen (rygestop, reducer alkohol, øget motion) i 3 måneder og evaluer effekten.
Behandling af klimakterielle symptomer: **Østrogentilskud er mest effektivt**. Behandlingen kan påbegyndes nu, ikke efter 3 mdr.
1.valg: Lokale symptomer (vagina, blære): **Vaginalt østrogen (ring eller vaginaltablet)**
2.valg (ved manglende effekt af 1. valg): Systemiske symptomer: **Transdermalt østrogen (plaster, spray, gel) eller Oralt østrogen (tablet)**:
* Transdermalt foretrækkes pga. lavere risiko for bivirkninger som BMI-forhøjelse, familiær disposition til blodpropper, og hypertension
* Der skal informeres om øget risiko for brystkræft og muligvis blodpropper ved længerevarende behandling, men risikoen er mindst ved transdermal behandling
Hvis hun ikke ønsker østradiol, kan hun prøve receptfrie alternativer som planteøstrogener, akupunktur, mm.
113
Klimakterielle symptomer – Klimakteriet – Overgangsalderen:
- **Opfølgning**:
* Fordele, ulemper og risici vurderes individuelt i samråd med behandlende læge – revurdere indikation med 1-2 års intervaller
* Hormonbehandling anbefales ikke over mere end 5 år, da risikoen for brystkræft (mammacancer) herved er yderligere øget
* Kun gynækolog på indikation
* Følge almindelige smear- og mammografiscreeningsprogram
114
CASE 2: 21.årig kvinde hendvender til egen læge grundet svie ved vandladning (dysuri), purulent udflåd og akutte underlivssmerter.
Kvinden har haft et nylig partnerskift og har i perioder bæmerket ubehag ved samleje. Haft gener gennem ca. 14 dage.
- Diagnose + Ætiologi: **1**
- Behandling: **2**
1: Cervicitis (Chlamydia trachomatis) - **klamydia**
2:
- Azithromycin
- Partnerbehandling er ALTID indiceret
115
Differentialdiagnose - Angiv mulige årsager til akutte underlivssmerter:
Ekstrauterin graviditet
Spontan abort
Ovariecysteruptur
Akut underlivsbætendelse (PID)
Endometriose
Appendicitis
Koliksmerter forårsaget af sten (fx nefrolithiasis)
Divertikulit
116
Differentialdiagnose - Angiv mulige årsager til kroniske underlivssmerter:
Endometriose
IBD (Crohn, Colitis ulcerose)
Irritabel tyktarm
Funktionel dyspepsi
