Obstetrícia Flashcards
Abortamento:
Definição e principal etiologia
Clínica
Tipos e suas particularidades (6)
Definição: interrupção da gestação < 20/22 semanas ou < 500g ou < 16,5 cm.
Ocorre, principalmente, por malformações cromossômicas precocemente (<= 12 semanas) (trissomia do 16).
Clínica: sangramento vaginal < 20 semanas + dor
Colo aberto:
a. Incompleto - endométrio > 15mm, útero < IG
b. Inevitável - útero compatível com IG
c. Infectado - febre, odor fétido vaginal
Colo fechado:
a. Completo - endométrio < 15 mm, útero < IG
b. Ameaça - útero compatível com IG, menino vivo
c. Retido - útero compatível com IG, menino morto
Abortamento:
Tratamento
Colo aberto:
a. Incompleto - esvaziamento
b. Inevitável - esvaziamento
c. Infectado - esvaziamento + ATB
- Clinda + Genta
- Ampi + Metro + Genta
Colo fechado:
a. Completo - orientação
b. Ameaça - repouso relativo, abstinência sexual
c. Retido - esvaziamento ou observação 1-2 semanas
Esvaziamento:
<= 12 semanas: AMIU ou curetagem
> 12 semanas:
a. Com feto = Misoprostol vaginal > Curetagem
b. Sem feto = Curetagem
Abortamento:
Provocado por lei no Brasil:
Indicações (3)
- Anencefalia > 12 semanas
- Risco de vida materna em qualquer momento com laudo de 2 médicos diferentes
- Sentimental < 20 semanas
Síndrome Antifosfolipídeo:
Diagnóstico
Tratamento
Clínica: trombose em qualquer lugar
ou
Clínica obstétrica:
a. >= 3 abortos < 10 semanas
b. aborto > 10 semanas
c. prematuridade <= 34 semanas
+
Anticorpos (2 medidas c/ intervalo de 12 semanas):
a. anticoagulante lúpico
b. anticardiolipina
c. anti-B2 glicoproteina 1
Tratamento: AAS + Heparina
Obs: Warfarin é CI em gestante
Incompetência istmo-cervical:
Clínica
Tratamento
C: partos cada vez mais prematuros / abortamentos > 16 semanas com dilatação indolor / ausência de trabalho de parto
T: Cerclagem 12-16 semanas (MCDONALD) - retirada com 36 semanas
Mola hidatiforme:
Completa vs. Incompleta
Clínica (6)
Diagnóstico
Tratamento (3)
Doença trofoblástica gestacional do tipo benigna.
- Completa = diploide (46 X-) sem embrião (DNA paterno) - malignização em 20%
- Incompleta = triploide (69 X–) com embrião - malignização em 5-10%
Clínica:
1. Sangramento de repetição (ameixa)
2. VESÍCULAS (patognomônico)
3. Pré-eclâmpsia < 20 semanas
4. Hiperêmese gravídica
5. Hipertireoidismo
6. Útero muito aumentado
Diagnóstico: USG - flocos de neve / nevasca
Tratamento:
1. Esvaziamento uterino com vácuo
2. Estudo histopatológico
3. Histerectomia se > 40 anos e prole definida
Mola hidatiforme:
Controle de cura
Sinais de malignização e conduta
Controle de cura:
1. Beta-hCG semanal até 3 semanas consecutivas negativas
2. Beta-hCG mensal por mais 6 meses
- contracepção de alta eficácia (não DIU)
Sinais de malignização:
1. Aumento em 2 semanas (dias 1-7-14)
2. Platô em 3 semanas (dias 1-7-14-21)
3. Positivo em 6 meses (?)
4. Metástases (vaginais, pulmão)
Conduta: QT
Gestação ectópica:
Definição
Fatores de risco (6)
Diagnóstico
Clínica
D: implantação de embrião fora da cavidade uterina, sendo mais comum na AMPOLA da trompa uterina.
FR:
1. Ectópica prévia
2. Tabagismo
3. Negras
4. > 35 anos
5. Anticoncepção de emergência
6. Qualquer condição que afete forma/função trompa
Clínica:
Sangramento + Atraso menstrual + Dor abdominal
Rota: choque + Blumberg + Proust (dor e abaulamento em fundo de saco)
Diagnóstico:
Beta-hCG > 1500 e útero vazio em USG
Gestação ectópica:
Tratamento
- Expectante: beta-hCG semanal
a. íntegra
b. beta < 5000/1000
c. assintomáticas - Farmacológico: Metotrexate IM e beta em 4-7 dias (queda >= 15% sucesso e titulação semanal) (até 3x)
a. íntegra
b. sem BCF
c. massa < 3,5/4 cm
d. beta < 5000 - Cirúrgico:
a. Salpingoplastia: íntegra + desejo reprodutivo
b. Salpingectomia VLP se estabilidade hemodinâmica
Descolamento prematuro de placenta:
Definição
Fatores de risco (7)
- Quais os dois fatores mais associados?
Clínica (5)
Diagnóstico e exames complementares (2)
Tratamento
D: descolamento da placenta > 20 semanas antes do período expulsivo.
FR:
1. HIPERTENSÃO
2. Trauma
3. Idade > 35 anos
4. Polidramnia
5. Gemelaridade
6. Tabaco / cocaína
7. DPP prévia
Clínica:
1. HIPERTONIA
2. Taquissistolia (> 5 contrações em 10min)
3. Sofrimento fetal agudo
4. Hemoâmnio
5. Sangramento vermelho escuro (20% - retroplacentários)
Diagnóstico:
CLÍNICO
- fazer toque - via de parto e amniotomia
- teste de Weiner (coagulopatia)
Tratamento:
AMNIOTOMIA +
- Feto vivo: mais rápido (cesárea)
- Feto morto: tentativa de PV (coagulopatia)
AMRIGS 2021: Quais os dois fatores mais associados?
Hipertensão e DDP prévia
Útero de Couvelaire:
Como é feito o manejo? (5)
Atonia uterina / Apoplexia uteroplacentária
1. Massagem uterina
2. Medicações (ocitocina, transamin, misoprostol via retal ou metilergometrina via IM)
3. Sutura B-Lynch
4. Ligadura hipogástrica / artéria uterina
5. Histerectomia subtotal
Placenta prévia:
Definição e classificação
Fatores de risco (6)
Clínica
Diagnóstico e DD
D: Placenta próxima (até 2cm) ou sobre o orifício interno do colo após 28 semanas visto em USGTV.
C: Total, Parcial, Marginal ou PP e Implantação Baixa
FR:
1. Cicatriz uterina
2. Tabagismo
3. Idade > 35 anos
4. Gemelaridade
5. Multiparidade
6. Endometrite
Clínica: sangramento
P = progressivo
R = repetição
E = espontâneo
V = vermelho vivo
I = indolor
A = ausência de hipertonia uterina e sof. fetal
Diagnóstico: clínica + USGTV > 28 semanas
DD: ruptura de seio marginal
Placenta prévia:
Qual a conduta? (3)
Quais as complicações? (5)
Conduta:
1. RN a termo: interrupção
2. Pré-termo e incontrolável: interrupção
3. Pré-termo e controlável: internação + corticoide se < 34 semanas
Qual a via de parto?
PP total = sempre PC
PP parcial = maioria PC
Placenta marginal = PV ou PC
Complicações:
1. Prematuridade
2. Apresentação anômala e distócia
3. Hemorragia pós-parto
4. Infecção puerperal
5. Acretismo placentário
Acretismo placentário:
Definição e classificação (3)
Diagnóstico (2)
Conduta
D: infiltração da parede uterina pela placenta.
PERcreta: >= invasão de serosa
INcreta: invasão do miométrio
ACreta: camada esponjosa do endométrio
Diagnóstico:
Pré-parto: USG com doppler ou RNM (melhor)
Pós-parto: secundamento > 30 minutos
Conduta:
Histerectomia
(acreta poderia ser conservador, mas não é padrão-oouro)
Rotura uterina:
Fatores de risco (5)
Clínica iminência de rotura (3)
Clínica rotura consumada (4)
Conduta em ambos os quadros
Fatores de risco:
1. Multiparidade
2. Manobra de Kristeller
3. Cicatriz uterina
4. Parto obstruído
5. Malformação uterina
Iminência:
1. BANDL-FROMMEL
a. formato de ampulheta uterino (anel)
b. ligamento redondo retesado e palpável
2. Trabalho de parto muito doloroso
3. Dor lancinante na ruptura
Consumada:
1. Parada das metrossístoles e alívio da dor
2. Sinal de Clark (enfisema subcutâneo)
3. Sinal de Reasens (subida da apresentação)
4. Fácil palpação de partes fetais
Tratamento:
1. Iminência: parto cesáreo
2. Consumada: histerorrafia ou histerectomia
Rotura de vasa prévia:
Definição e fator de risco
Clínica (2)
Conduta
D: rotura de vasos DESPROTEGIDOS entre a apresentação fetal e o colo uterino.
FR: inserção velamentosa do cordão.
Clínica: sangramento pós amniorrexe + sofrimento fetal agudo
Tratamento: parto pela via mais rápida
HIV na gestação:
Como faço o rastreamento? (4)
Quando solicito carga viral? (3)
Qual o esquema de tratamento?
Qual o exame obrigatório se dx?
Qual a via de parto / cuidados necessários? (4)
Rastreamento:
1. Primeira consulta
2. Terceiro trimestre
3. Admissão na maternidade
4. Exposição de risco
Carga viral:
1. Primeiro trimestre
2. 34 semanas
3. 4 semanas pós troca de TARV
Esquema:
TDF + 3TC + DTG
Após início / CV detectável: GENOTIPAGEM
Parto: Carga Viral com 34 semanas:
INDETECTÁVEL: via obstétrica
DETECTÁVEL < 1000: AZT intraparto + via obstétrica
DETECTÁVEL >= 1000: AZT intraparto + PC eletivo:
a. 38 semanas
b. membranas íntegras
c. <= 4 cm de dilatação
Cuidados:
1. Clampeamento imediato do cordão
2. Evitar amniotomia / episio / instrumentalização
3. Banho do RN o mais rápido possível
4. CI à amamentação: Cabergolina 1mg VO
Pré-eclâmpsia:
Definição e diagnóstico
Fisiopatologia
O que gera proteinúria?
Definição:
1. PA >= 140/90 mmHg após 20 semanas
2. Proteinúria:
a. > 300 mg/24h (padrão-ouro)
b. P/C > 0,3
c. >= 1+ na fita
3. Sinais compatíveis:
a. Plaquetopenia < 100.000
b. Creatinina > 1,1
c. Edema agudo de pulmão
d. Aumento em 2x das transaminases
e. Sintomas cerebrais / visuais
Fisiopatologia:
1. Não ocorrência da segunda onda de invasão trofoblástica (artérias espiraladas)
2. Aumento de RVP > lesão endotelial
3. Aumento de tromboxano e queda de prostaciclina
4. Estímulo para agregação plaquetária
Proteinúria:
ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR
Pré-eclâmpsia:
Fatores de risco (7)
Como poderia ser feito rastreamento? (3)
Como é feita a profilaxia? (2)
Fatores de risco com indicação de profilaxia:
1. Pré-eclâmpsia anterior
2. Gestação gemelar
3. Mola
4. VASCULOPATIA (HAS, DM, DMG, nefropatia, LES)
Fatores de risco sem indicação de profilaxia:
5. Pré-eclâmpsia familiar
6. Primigesta
7. < 18 anos e > 35 anos (extremos da idade reprodutiva)
Rastreamento (11-14 semanas):
Doppler de artéria uterina
Bioquímica materna
Relação tirosina quinase / fator de crescimento placentário aumentada
Profilaxia:
1. AAS 12-16 semanas até o parto
2. Cálcio se baixa ingesta a partir do primeiro trimestre
Pré-eclâmpsia:
Critérios de gravidade (6)
Síndrome HELLP e sinais premonitórios
Não são critérios de gravidade (3)
E a creatinina?
Principais complicações de SNC (2)
São critérios de gravidade:
1. PA >= 160/110 mmHg (indicação de anti-hipertensivo)
2. Edema agudo de oulmão
3. Cianose
4. Oligúria
5. HELLP:
LDH > 600 | Esquizócitos | BT >= 1,2
AST >= 70
Plaquetas < 100.000 (primeira alteração)
6. Sinais premonitórios (cefaleia, diplopia, escotomas, epigastralgia e hiperreflexia)
Não são critérios de gravidade:
1. Ácido úrico (prognóstico)
2. Proteinúria
3. CIUR
E a creatinina? Não há consenso.
MS considera grave Cr >= 1,2.
Principais complicações de SNC:
1. Eclâmpsia
2. Hemorragia intraparenquimatosa (principal causa de morte)
Pré-eclâmpsia:
Uso de anti-hipertensivos:
Na crise | Na manutenção
Não posso usar (4)
E o diurético tiazídico?
E a dieta hipossódica?
Uso de Anti-hipertensivos:
PA >= 160/110 mmHg
Alvos de: 140-155 e 90-100
Crise: Hidralazina EV, Nifedipino VO, Labetalol EV
Manutenção: Metildopa VO, Hidralazina VO, Nifedipina VO e Pindolol VO
Não posso usar:
iECA | BRA | Propanolol e Atenolol (CIUR)
Diurético tiazídico?
HAS crônica sim
Lactação e pré-eclâmpsia não
E a dieta hipossódica?
Não é recomendada: dieta balanceada e normossódica (até 5g/dia).
A dieta hipossódica apresenta benefício na HAS crônica.
Prevenção da Eclâmpsia:
Indicação
Esquemas (3)
Indicações de suspensão
Indicações de ajuste de dose
Quando ocorre abolição de reflexo patelar?
Quando ocorre PCR?
TODAS com pré-eclâmpsia GRAVE.
Magnesemia terapêutica: 4-7 meq/L
Sulfato de Magnésio:
1. Pritchard:
ataque: 4g EV + 10g IM
manutenção: 5g IM 4/4 horas
2. Zuspan:
ataque: 4g EV
manutenção: 1 g /h em BI EV
3. Sibai:
ataque: 6g EV
manutenção: 2-3 g /h em BI EV
- Manter por 24 horas após parto ou após última crise
Quando suspender?
1. FR < 12
2. Ausência de reflexo patelar
- aplicar GLUCONATO DE CÁLCIO 10% em 10ml
Quando ajustar a dose de MANUTENÇÃO?
1. DU <= 25 ml/h
2. Nefropatia importante
Quando ocorre abolição de reflexo patelar?
Magnesemia entre 8-10
Quando ocorre PCR?
Magnesemia >= 12
Pré-eclâmpsia:
Interrupção da gestação:
Leve | Grave Precoce | Grave | HELLP
Qual a via de parto?
Leve = 37-40 semanas
Grave =
< 34 semanas: internação + corticoide + parto se piora
>= 34 semanas: internação + estabilização + parto (MS diz que pode ser expectante até 37 semanas)
HELLP: estabilização + parto
Via de parto: conforme evolução e condições materno-fetais
Hipertensão gestacional:
Definição
Pressão >= 140/90 mmHg > 20 semanas
Sem critérios para pré-eclâmpsia
Com resolução em < 12 semanas após o parto
Diabetes Gestacional:
Fisiopatologia
Diagnóstico
Classificação de Priscilla White
Conduta inicial e tratamento farmacológico
Fisiopatologia: pâncreas incapaz de compensar com aumento da insulina o efeito dos hormônios contrainsulínicos (lactogênio placentário)
Diagnóstico:
1. GJ 92-125 no primeiro trimestre
2. TOTG entre 24-28 semanas
GJ 92-125
Pós 1 hora >= 180
Pós 2 horas 153-199
Classificação de Priscilla White:
Classe A: gestacional
a1= sem uso de insulina
a2 = com uso de insulina
Classe B: before a gestação
Classe D: DM prévia com vasculopatia
Conduta:
1. Dieta fracionada + Atividade física
2. Controle glicêmico por 2 semanas
Jejum < 95
1 hora após a refeição < 140
2 horas após a refeição < 120
> = 30% dos valores do controle alterados:
1. Insulinoterapia (aumentando com a progressão da gestação)
2. Metformina (se insulina insuficiente ou não for uma possibilidade)
Diabetes gestacional:
Complicações
Qual a maior causa de morte intraútero?
DM prévia - dx | cuidados (2) | complicação exclusiva
Complicações:
1. Macrossomia (insulina aumentada tem efeito hormônio de crescimento like)
2. Distócia de espáduas
- Manobra de McRoberts
- Pressão suprapúbica
3. Polidramnia (diurese hiperosmolar)
4. Sofrimento fetal agudo
Maior causa de morte intraútero: ACIDOSE METABÓLICA (Doppler e USG ok não garantem bem-estar fetal)
Complicação exclusiva da DM prévia:
Malformações fetais - proporcionais à HbA1c
- Regressão caudal
Cuidados com DM prévia:
1. USG seriada >= 28 semanas mensal
- Macrossomia
- Polidramnia
2. Doppler >= 26 semanas se dx ou FR de CIUR
Diagnóstico de DM prévia:
GJ >= 126
HbA1c >= 6,5%
TOTG com pós 2 horas >= 200
Gemelaridade:
Monozigótica vs Dizigótica
Fatores de risco
Diagnóstico de corionicidade
Quando diagnóstico de CIUR?
Como é feito o cálculo de aneuploidia?
Monozigótica = 1 óvulo e 1 espermatozoide
- Monocoriônica: divisão >= 72h
- Dicoriônica: divisão < 72h
- Monoaminótica: indicação absoluta de PC
- Diamniótica
Dizigótica: 2 óvulos e 2 espermatozoides
- HF | raça negra | idade avançada são FR
FR para ambos: técnicas de fertilização
Diagnóstico corionicidade:
Ideal = 6-8 semanas: 1 ou 2 sacos gestacionais
Se USG entre 11-14 semanas:
- Sinal do T = monocoriônica diamniótica
- Sinal do Y ou Lambda = dicoriônica
Sexos diferentes
Diagnóstico de CIUR:
Diferença >= 20% do peso estimado dos gêmeos
Como é feito o cálculo de aneuploidia?
Dizigóticas = calculado separadamente
Monozigóticas (mesmo material genético) = média dos riscos individuais
Gemelaridade:
Síndrome da Transfusão Feto-Fetal
Anemia-Policitemia do Gemelar / Seq TAPS
Feto acárdico / Perfusão arterial reversa do gemelar/ sequência TRAP
> Síndrome da Transfusão Feto-Fetal:
Monocoriônica diamniótica
Feto doador: oligodramnia e CIUR
Feto receptor: polidramnia e hidrópsia
Achado mais sensível é a diferença entre bolsas amnióticas
Tratamento:
a. leve = amniocentese seriada
b. grave = fotocoagulação com laser
> Anemia-Policitemia do Gemelar / Seq TAPS:
Anastomoses arteriovenosas
Diferença nos níveis de hemoglobina entre ambos
Rastreamento > 20 semanas
Velocidade do pico sistólico da ACM > 1,5 múltiplos da mediana do DOADOR (anemia)
< 1 MoM do RECEPTOR (policitemia)
> Feto acárdico / Perfusão arterial reversa do gemelar/ sequência TRAP
Monocoriônicas e monoamnióticas
Grandes anastomoses arteriovenosas
Gêmeo bomba ou doador pode desenvolver IC
Gêmeo receptor malformado que recebe sangue com baixa oxigenação
Gemelaridade:
Interrupção da gestação
- e na morte fetal única?
Não indicamos (2)
Indicações de PC (9)
Como fazemos o controle com USG de gestação mono-mono?
Interrupção da gestação:
Dicoriônicas = 38 semanas
Monocoriônicas = 36 semanas (34 para monoamióticas em algumas refs)
-caiu em questão mono mono = 32 semanas
Morte fetal única = 34 semanas
Não se indica:
1. Cerclagem
2. Progesterona via vaginal
Indicações de PC:
1. >= 3 fetos
2. Monoamnióticos
3. Unidos
4. Síndrome de transfusão feto-fetal
5. Primeiro feto pélvico
6. Vitalidade comprometida
7. Diamnióticos com prematuridade extrema
8. Algumas anomalias congênitas
9. Peso estimado < 1,5 kg em viáveis (risco de tocotraumatismo)
Como fazemos o controle com USG de gestação mono-mono?
A cada 15 dias >= 16 semanas
No final, pode ser indicado até controle semanal
LES na Gestação:
Tratamento materno
Principal consequência fetal e conduta (2)
Tende a piorar
Lúpus neonatal:
BAV congênito (de qualquer grau)
3% das gestantes portadoras de anti-Ro
Conduta: Betametasona para evitar progressão e marcapasso pós-parto
Tratamento materno:
Hidroxicloroquina: sempre
Corticoide - Prednisona (não passa barreira placentária)
Azatioprina - mais graves
CIUR:
Como fazer o rastreamento e o diagnóstico?
Qual o marcador mais sensível à USG?
Como fazer diagnóstico DEFINITIVO?
Quais os tipos de CIUR? (2)
Quais as características e causas de cada tipo?
CIUR precoce vs. tardio
Como fazer o diagnóstico?
1. Determinar IG correta (USG de primeiro tri)
2. Rastreamento - Altura Uterina:
- AFU concordante com IG entre 18-30 semanas
- Se AFU 3 cm menor que IG sugere:
3. USG obstétrica:
- Peso inferior ao 10° percentil para IG
- Circunferência abdominal: mais sensível (assimetria)
4. Diagnóstico DEFINITIVO? Pós parto.
Tipos de CIUR:
1. Simétrico (5-10%) / Tipo I
- agressão no início da gestação
- afeta a hiperplasia celular
- trissomias, drogas (Propanolol), infecções de 1° trimestre
2. Assimétrico (> 80% dos casos) / Tipo II
- agressão em 2°/3° trimestres
- afeta hipertrofia celular
- insuficiência placentária (HAS, DM)
3. Misto / Tipo III: raro, assimétrico precoce
CIUR assimétrico precoce vs. tardio:
< 32 semanas = mais grave
> 32 semanas
Oligodramnia:
Rastreamento | Diagnóstico (2)
Etiologias (5)
Rastreamento: AFU abaixo do esperado
Diagnóstico: USG
- ILA < 5 cm ou
- > bolsão < 2 cm
. ILA normal entre 8-18 cm (soma dos bolsões de LA)
Etiologias:
1. Insuficiência placentária
2. RUPREME
3. Malformações urinárias (grave e precoce)
4. iECA
5. Indometacina
Dopplerfluxometria:
Avaliação de circulação MATERNA - risco de CIUR
- AAS diminui a chance de pré-eclâmpsia?
Avaliação de circulação PLACENTÁRIA - achados normais vs. anormais
Uterina: avaliação de circulação MATERNA
- Incisura bilateral > 26 semanas = risco de CIUR e pré-eclâmpsia
. incisura protodiastólica
AAS diminui a chance de pré-eclâmpsia? formas graves apenas
Umbilical: avaliação de circulação PLACENTÁRIA
- Normal: queda da resistência e aumento do fluxo
(diástole cada vez maior)
- Anormal:
a. aumento da resistência (queda da diástole)
b. diástole 0
c. diástole reversa = PARTO IMEDIATO
Dopplerfluxometria:
Avaliação de circulação FETAL - o que avalio?
Definição de centralização fetal
Quais os órgãos fetais nobres? (3)
Como avaliar necessidade de parto?
Qual a definição de Insuficiência Cardíaca?
Cerebral média: avaliação de circulação FETAL
- Normal: vaso de alta resistência e baixo fluxo
- Avaliação da Centralização Fetal
S/D umbilical | S/D cerebral >= 1
a. Cérebro
b. Coração
c. Suprarrenal
Se centralização com < 32 semanas:
Avaliação do DUCTO VENOSO para avaliação da função cardíaca fetal:
- Ruim (sinais de IC): parto
- Bom: corticoide para maturação pulmonar
NORMAL: Onda A positiva
ANORMAL: Onda A negativa = IC
Avaliação de bem-estar fetal:
Ausculta Cardíaca:
Intermitente
Cardiotocografia - parâmetros (3) e técnica (3)
Intermitente:
1. Baixo risco:
30/30 min na dilatação
15/15 min no expulsivo
2. Alto risco:
15/15 min na dilatação
5/5 min no expulsivo
Cardiotocografia:
- DLE ou posição de Fowler
- evitar jejum
- 20-40 minutos
1. Avaliação de BCF
2. Contração uterina
3. Movimentação fetal
- NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO = falsos positivos
Cardiotocografia:
Avaliação de:
Linha de base
Variabilidade (4)
Acelerações
Desacelerações (3)
- Linha de base: entre 110-160 bpm
- Variabilidade: diferença entre maior e menor BCF
Aumentada (> 25): atenção
Moderada (6-25): bem-estar
Mínima (<=5): GRAVE
Ausente (0): GRAVE
- Perda de variabilidade: sono | medicações | sofrimento agudo
Sinusoidal (monótono/regular): anemia grave - Acelerações: aumento > 15 bpm por > 15 segundos
- se 2 acelerações em 20 minutos: feto reativo, incompatível com asfixia - Desacelerações:
DIP I = compressão de polo cefálico
- coincide com a contração
DIP II = asfixia se de repetição
- após a contração
DIP III = compressão de cordão umbilical
- variável em relação à contração
- pode ser normal ou patológico
Cardiotocografia:
Categorias I (4)
Categoria II
Categoria III (3)
Conduta, em categoria III (5)
Categoria I: Normal:
LB entre 110-160 bpm
Variabilidade normal
Sem DIP II ou III
Aceleração presente ou ausente
CONDUTA: acompanhamento
Categoria II: Indeterminada
CONDUTA: PBF ou repetir nova cardiotocografia
Categoria III: Anormal:
Sem variabilidade
DIP II ou DIP III recorrente
Bradicardia
CONDUTA:
1. O2
2. DLE
3. Suspender ocitocina
4. Corrigir queda de PA
5. Sem melhora: PARTO por via mais rápida
Perfil Biofísico Fetal:
Para que serve?
O que é avaliado? (5)
Conduta conforme pontuação (3)
Serve para avaliação de sofrimento fetal agudo e crônico.
O que avalia? 0 ou 2 pontos para cada
1. Cardiotocografia
2. Movimentos respiratórios
3. Movimentos fetais
4. Tônus fetal
5. Volume de líquido amniótico (CRÔNICO)
Conduta:
- 8 a 10 pontos com LA normal: acompanhar
obs: para nota 10 deve haver acelerações
- 8 pontos com oligodramnia: parto
- 6 pontos: parto
- 6 pontos com oligodramnia: parto na viabilidade
- 4 pontos: parto na viabilidade
Fórcipes:
Pegada ideal
Indicações (5) e profiláticas (2)
Simpson - indicações
Kielland - indicações (2)
Piper - indicação
Pegada: Biparietomalomentoniana
Indicações:
1. Sofrimento fetal agudo
2. DPP
3. Distocia de rotação
4. Exaustão materna
5. Período expulsivo prolongado
Indicações profiláticas:
1. Cardiopatias
2. Pneumopatias
Simpson:
1. Mais utilizado
2. Todos os tipos de aplicação, exceto transversas
Kielland:
1. Bom para rotação
2. De escolha para variedades TRANVERSAS
3. De escolha para ASSINCLITISMO
Piper
Cabeça derradeira no parto PÉLVICO
Fórcipes:
Classificação do uso do fórcipes (4)
Condições de praticabilidade:
Maternas (4) | Fetais (3) | Operador (3)
- Desprendimento ou de Alívio:
Cabeça já no assoalho pélvico - Baixo: + 2 de De Lee ou abaixo
- Médio: acima de + 2 de De Lee, mas insinuado
- pouco utilizado - Alto: cabeça não insinuada
- proibido: DCP
Condições de praticabilidade:
- MATERNAS:
1. Dilatação total
2. Proporção céfalo-pélvica
3. Canal do parto sem obstáculos
4. Reto e bexiga vazios
- FETAIS:
5. Feto vivo ou morte recente
6. Cabeça insinuada
7. Membranas rotas
- OPERADOR:
8. Habilitado
9. Obediência à técnica
10. Diagnóstico da variedade
Vacuoextrator:
Indicações e critérios de aplicabilidade
Qual a contraindicação e por quê?
Indicações similares ao fórcipes.
Critérios de aplicabilidade também.
Contraindicação: se < 34 semanas.
Maior risco de hemorragia intracraniana.
Puerpério Fisiológico:
Fases (3)
Útero | Colo uterino | Ovários | Mamas | Lóquios
Trato urinário | Hemodinâmicas | Hematológicas
Qual o cuidado com cardiopatas?
Fases:
1. Imediato (1-10° dia)
2. Tardio (10-45° dia)
3. Remoto (> 45° dia)
Imediato:
- Útero:
a. pós-parto: cicatriz umbilical
b. 10 dias: intrapélvico (redução de 1cm/dia)
c. 4 semanas: pré-gravídico
- Colo uterino:
a. 2 dias após o parto: até 2 dedos
b. 1 semana: fechado
c. Orifício externo: aspecto de fenda
- Ovário:
a. 6-8 semanas: retorno da função ovulatória se não amamentação
b. Contracepção já iniciada
- Mamas:
a. Colostro presente já no parto
b. Apojadura: 1-3° dias após o parto
- Lóquios:
a. 3-4 dias: rubros
b. 2° semana: serosos
c. > 10 dias: alvos
Modificações de sistemas:
- Trato urinário:
5 dias: retorno da TFG e ClCr
- Alterações hemodinâmicas:
a. DC aumenta no puerpério: cuidado em cardiopatas!
b. 2 semanas> DC e volume plasmático pré-gravídicos
c. RVP aumenta imediatamente
- Alterações hematológicas
a. Leucocitose de até 30.000
b. Ativação do sistema de coagulação: cuidado com TVP e TEP!
Puerpério Fisiológico:
Distúrbios de humor:
Blues puerperal - características
Depressão pós-parto - características e FR (5)
Psicose puerperal - características
Blues puerperal: 80% das pacientes
Humor flutuante (choro fácil)
Irritabilidade / ansiedade em relação aos cuidados
Comuns e transitórios
Raramente necessário o uso de medicação
Depressão pós-parto:
Episódio de depressão maior
Desinteresse em cuidar do RN / cuidado pessoal
Geralmente nas primeiras 4 semanas de puerpério
Exige tratamento farmacológico (ISRS)
Fatores de risco:
1. Adolescentes
2. História de transtorno de humor
3. Eventos traumáticos / adversos na gestação
4. RN em UTI neo
5. Pouco suporte social
Psicose puerperal:
Primeiras 4 semanas, maior parte na primeira semana
Risco maior se transtorno de humor prévio (bipolar)
Confusão mental, desorientação, delírios, alucinações
Risco de infanticídio e suicídio
Não permitir que mãe fique sozinha com RN
Antipsicóticos
Hemorragia pós-parto:
Definição
Epidemiologia
Primária vs. Secundária
Causas (7) e 4 Ts
Quais as complicações? (5)
Definição: perda de > 500 ml pós PV ou > 1000 ml pós PC ou qualquer sangramento que leve à instabilidade hemodinâmica
Epidemiologia: principal causa de morte materna no mundo e segunda, após hipertensão, no Brasil.
Classificação:
- Primária / precoce / imediata: primeiras 24 horas
- Secundária / tardia: > 24 horas - 12 semanas
Causas:
1. Hipotonia / atonia uterina: maior causa
2. Laceração de trajeto
3. Retenção placentária (PP, secundamento demorado)
4. Coagulopatia
5. Placentação anormal
6. Rotura uterina
7. Inversão uterina
4Ts:
Tônus uterino
Trauma de trajeto
Tecido placentário
Trombina
Atonia uterina:
Definição e epidemiologia
Fatores de risco (7)
Clínica (2)
Complicações (5)
Definição: falha na manutenção da contração miometrial.
Principal causa de hemorragia puerperal.
Fatores de risco:
1. Hipotensão (hipoperfusão uterina)
2. Útero de Couvelaire (DPP)
3. Anestesia geral
4. Sobredistensão uterina (polidramnia, gemelar)
5. TP prolongado ou rápido
6. Atonia prévia
7. Corioamnionite
Clínica:
1. Sangramento vaginal excessivo
2. Útero subinvoluído, flácido e depressível
Complicações:
1. Anemia | fadiga crônica
2. Choque
3. CIVD
4. Insuficiência renal / hepática / respiratória
5. Síndrome de Sheehan
Atonia uterina:
Conduta:
Medidas gerais iniciais (4)
Tratamento farmacológico (4)
Técnicas de tamponamento (2)
- pode ser usado em associação ao tratamento cirúrgico?
Tratamento cirúrgico (3)
Medidas gerais:
1. Acesso venoso calibroso
2. Cateter vesical de demora
3. Reserva de sangue
4. Massagem uterina / Manobra de Hamilton
Tratamento farmacológico (uterotônicos):
1. Ocitocina
- prevenção com 10U de ocitocina IM para todas
- primeira linha terapêutica: EV
2. Metilergonovina
- não usar em hipertensas
3. Misoprostol
4. Ácido tranexâmico
- se falha ou até em associação
- 250-500 mg 8/8 horas por até 72 EV
Técnicas de tamponamento:
1. Balão de Bakri
- pode ser usado com suturas compressivas em associação? sim
2. Sonda de Foley
Tratamento cirúrgico:
1. Sutura de B-Lynch
- fio absorvível
2. Ligadura de artéria uterina / hipogástrica
- Embolização das artérias uterinas é opção, mas maior risco de isquemia ovariana
3. Histerectomia subtotal
Laceração de trajeto de parto:
Epidemiologia
Clínica (2)
Causas (4)
Conduta (2)
Epidemiologia: segunda maior causa de hemorragia precoce.
Clínica:
1. Sangramento persistente
2. Útero contraído
Causas:
1. Episiotomia extensa
2. Feto macrossômico
3. Kristeller
4. Parto operatório
Conduta:
1. Revisão do canal
2. Sutura de laceração
Hemorragia puerperal:
Restos placentários:
Por que ocorre?
Quadro clínico (2)
Diagnóstico | conduta (2)
Por que ocorre? Restos dificultam a contração miometrial. Algo mais arrastado que as principais causas.
Quadro:
1. Útero aumentado
2. Colo uterino aberto dias após o parto
Diagnóstico: ultrassonográfico
Conduta:
1. Infusão de ocitocina
2. Remoção da placenta
Infecções puerperais:
Definição
Causas (4) e Fatores de risco (5)
Qual a principal? Qual a sua clinica? (3)
Definição: Febre persistente (> 38°C) (> 48h) nos primeiros 10 dias de puerpério, excluindo as primeiras 24 horas.
Causas:
1. Infecção uterina e anexos
2. Infecção de ferida operatória
3. Infecção mamária
4. Infecção em outros sítios (depende da referência)
Fatores de risco:
1. CESARIANA: principal
2. Bolsa rota
3. Corioamnionite
4. TP prolongado
5. Retenção placentária
Qual a principal? ENDOMETRITE
1. Útero aumentado, doloroso e amolecido (tríade de Bumm)
2. Colo aberto com lóquios purulentos
3. Febre alta
Endometrite:
Tratamento obrigatório (2) e opções adicionais (2)
Por quando tempo?
Quais as complicações? (5)
Qual a conduta inicial se não melhora?
E se tromboflebite pélvica séptica? (2)
Antibioticoterapia:
1. Clindamicina
2. Gentamicina
+-
a. Ampicilina
b. Metronidazol
48 horas afebril = alta sem ATB
Se não melhora: solicitar exame de imagem para avaliação de ABCESSO
Complicações:
1. Parametrrite
2. Salpingite
3. Peritonite
4. Abcesso pélvico
5. Tromboflebite pélvica séptica
- ATB + heparina
Mastite Puerperal:
Quando? Fatores de risco (4)
Agente principal
Diagnóstico e clínica (3)
Conduta (3)
E se abcesso? (3)
Quando? Geralmente entre 2-5 semanas após o parto.
Por que? Ingurgitamento | Fissuras | Primiparidade | Episódio anterior
Agente principal: S. aureus
Diagnóstico: Clínicp
1. Mastalgia, calor, rubor
2. Febre alta
3. Turgência mamária
Conduta:
1. Cefalexina
2. Esvaziamento das mamas - manter a amamentação
3. Analgésicos
E se abcesso?
1. Drenagem cirúrgica
2. ATB
3. Manter aleitamento
Diagnóstico clínico da Gestação:
Sinais de:
Presunção (7) | Alterações da mama (4)
Parcebido pela mãe | mama | sistêmico
- atraso menstrual ou amenorreia
- náuseas
- polaciúria
- mastalgia
- tubérculos de Montgomery
- rede de Haller: trama venosa mais evidente
- Sinal de Hunter: alvo
Diagnóstico clínico da Gestação:
Sinais de:
Probabilidade: Útero/colo (4) e Vagina/vulva (2)
E o atraso menstrual?
PROBABILIDADE:
Útero, Vagina e Vulva
- Piskacek (assimetria)
- Hegar (istmo amolecido)
- Goodel (colo amolecido com consistência labial)
- Nobile-Budim (útero mais globoso, sentimos em fundo de saco)
»Kluge = vaina roxa
»Jacquemier = meato e vulva roxos
E o atraso menstrual?
Considerado pela maioria presunção, mas pode aparecer como probabilidade (principalmente se > 10-14 dias)
Diagnóstico clínico da Gestação:
Sinais de:
Certeza (3)
PUZOS:
- após 14 semanas
- Rechaço fetal
Movimentação fetal
- após 18-20 semanas
- pelo médico / examinador
Ausculta: mais precoce
- Sonar > 10/12 semanas = passou da sínfise púbica
- Pinard > 18/20 semanas = passou da cicatriz umbilical
Diagnóstico laboratorial/ecográfico da Gestação:
HCG - pico / velocidade de aumento / quando confirma? / principal função
USG - visualização de CG, VV, Embrião
Idade gestacional - CCN e diferença com a DUM
HCG urinário ou sérico (mais específico e quantitativo)
- pico entre 8-10 semanas
- BetaHCG: > 1000 confirma (95% dos casos) = já é possível ver saco gestacional
- dobra a cada 48 horas
- positivo antes mesmo do atraso menstrual
- principal função: manter corpo lúteo no início da gestação
USG
Saco gestacional: 4 semanas
Vesícula vitelínica: 5 semanas
Embrião: 6 semanas
- Idade gestacional: 6-12/14 semanas = CCN (mais fiél - erra em no máximo 5 dias)
DUM difere em < 5 dias: confio na DUM
DUM difere em > 5 dias: confio no USG
Modificações maternas na gestação:
Sistema urinário (6)
- Aumento da TFG em +- 50%
- Creatinina <= 0,6
- Ureia <= 20-25
- Glicosúria fisiológica
- Dilatação leve pielocalicial à direita por compressão ureteral
- Urina pobre em sódio (maior reabsorção)
Modificações maternas na gestação:
Sistema respiratório (4)
Qual o distúrbio ácido-básico da gestante?
- Hiperventilação
- Aumenta volume corrente
- Queda do volume residual (aumento do útero)
- Aumento do tempo expiratório (queda de PaCO2 e evita a acidose)
Alcalose respiratória compensada
Modificações maternas na gestação:
Sistema hematológico (5)
Por que ocorre anemia?
Por que há maior risco de trombose?
- Aumento da volemia/volume plasmático em 50%
- Aumento dos eritrócitos em 30%
Anemia fisiológica dilucional
- Leucocitose sem aumento de formas jovens/sem desvio à esquerda
- Tendência pró-coagulante
Tríade de Virchov: hipercoagulabilidade + estase + lesão endotelial
Profilaxia universal no puerpério: deambulação precoce
- Diminuição da imunidade CELULAR
- aumento de infeções, como a urinária
- melhora de algumas doenças autoimunes
Modificações maternas na gestação:
Metabólicas (3)
Como ocorre a passagem de glicose transplacentária?
- Hipoglicemia no jejum
- Hiperglicemia pós-prandial - aumento da resistência periférica à insulina (lactogênio placentário)
- Aumento do colesterol e triglicerídeos
Passagem de glicose transplacentária: difusão facilitada
Modificações maternas na gestação:
Cardiovasculares:
Sopro | PA, DC e RVP
Se não houver …
Por que ocorre edema?
Podemos ver aumento da área cardíaca?
- Sopro sistólico fisiológico
- PA = RVP x DC
- queda da RVP
- aumento do DC: 2° tri +- 50%
- queda da PA
Se não houver 2 invasões trofoblásticas adequadas: não há queda da RVP > pré-eclâmpsia
Por que ocorre edema?
- hiperaldosteronismo secundário: edema
Podemos ver aumento da área cardíaca?
Sim, pelo deslocamento cardíaco em função da subida do diafragma
Modificações maternas na gestação:
Gastrointestinais (5)
Que condições clínicas aumentam? (4)
Qual condição clínica diminui?
Quando fazer Colecistectomia?
Por que ocorrem as náuseas e vômitos?
E a fosfatase alcalina?
- Relaxamento de EEI = refluxo
- Retardamento de esvaziamento gástrico (cheio) = aumento de broncoaspiração
- Relaxamento de vesícula biliar = estase = aumenta risco de cálculo
- qual o melhor período para colecistectomia? 2° tri - Relaxamento do intestino = queda da peristalse e constipação
- Redução de secreção ácida = redução de úlcera péptica
Por que ocorrem as náuseas e vômitos? hCG e estrogênio
E a fosfatase alcalina? tende a duplicar
Pré-natal:
Mínimo de consultas pelo MS
Suplementação de Ferro - dose e período
Suplementação de Ácido fólico - dose baixo e alto risco (2) e período
MS - mínimo de 6 consultas:
< 28 semanas: mensal
28-36 semanas: quinzenal
> 36 semanas: semanal
Suplementação de Ferro:
Profilático 40/60 mg de Fe elementar
2° trimestre - término da lactação
Ácido fólico: 0,4 mg
4-5 mg se filho anterior acometido ou uso se anticonvulsivante ou diabetes insulinodependente ou obesidade (ref)
- começar 1-3 meses antes da gestação
- até:
10 semanas: prevenção de defeitos de tubo neural
final da gestação: prevenção de anemia megaloblástica
Pré-natal:
Exames básicos da primeira consulta (8)
O que vamos repetir? (4)
E o GBS?
E a eletroforese da hemoglobina?
E outras ISTs?
- Tipo sanguíneo e Rh
- Coombs indireto: - - Hemograma
- GJ
- TR sífilis ou VDRL
- TR ou anti-HIV
- TR ou HBsAg
- EAS e urocultura
- Toxoplasmose
O que vamos repetir?
1. EAS e urocultura
2. Sexuais
3. Hemograma
4. Glicemia - TOTG 24-28 semanas
E o GBS? Não é obrigatório, mas sempre fazer se disponível
E a eletroforese da hemoglobina? MS 2016 incluiu
E outras ISTs? Manual de IST manda rastrear na primeira rotina: HCV, clamídia e gonococo
Toxoplasmose na gestação:
Quais as relações com idade gestacional?
Sorologias possíveis e conduta
Tratamento materno e investigação fetal (2)
Tratamento fetal - como? (3) e quando?
Transimissão:
aumenta com IG
Gravidade:
diminui com IG
Suscetível: IgG - e IgM -
Imune: IgG + e IgM -
Infecção aguda: IgG - e IgM +
Iniciar tratamento, mas repetir o IgG em 3 semanas
Descartar falso positivo
Infecção antiga ou recente: IgG+ e IgM+
> 16 semanas: tratamento
<= 16 semanas: teste de avidez e já inicia o tratamento
> 60% alta - suspende tratamento
< 30% - tratamento
Tratamento materno e diminuição da transmissão vertical: Espiramicina
INVESTIGAÇÃO FETAL: amniocentese (PCR para toxo) e USG - mensalmente
Tratamento fetal: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
- quando? > 16 semanas: trocar Espiramicina por esquema tríplice, independentemente de exames
continuar até o parto
Pré-natal:
Em 2023, MS liberou duas novas sugestões …
Rastreamento de GBS
Quando não rastrear GBS?
Quem precisa de profilaxia no intraparto? (3) - fatores de risco (3)
Como fazer? Doses
Em quem não fazer? (3)
MS em 2023 passou a sugerir:
- ecocardiograma fetal no pré-natal
- pelo menos 2 exames de USGTV no primeiro quadrimestre
Rastreamento de GBS:
35-37 semanas com Swab vaginal e retal
OBS: 36-37+6 semanas - ACOG
Quando não rastrear?
1. Bacteriúria em gestação atual para GBS
2. Filho anterior que já teve GBS
Quem precisa de profilaxia no intraparto?
1. Quem não rastreei
2 Swab + entre 35-37 semanas
3. Sem rastreio com risco:
- trabalho de parto < 37 semanas
- Tax >= 38°C intraparto
- RPMO > 18h
Como fazer?
Penicilina cristalina 5 milhões de unidades EV + 2,5 milhões de unidades EV 4/4 horas até clampeamento do cordão
Em quem não fazer?
Cesariana eletiva
Swab negativo < 5 semanas
Sem rastreio e sem risco
Pré-natal:
Vacinação
Quais são? (3)
Qual a particularidade da sorologia para HBV?
- 2 doses de dT e 1 de dTpa > 20 semanas
- vacinadas > 5 anos = reforço - HBV
- se vacinação completa e anti-Hbs | HbSAg negativos: recomenda-se uma dose de reforço da vacina - Influenza
Não fazer vacinação de microorganismo vivo
Pré-natal:
Aconselhamento genético:
Rastreamento:
Não invasivo - biofísico (3) e bioquímico (3)
NIPT - quando, o que vê e o que não vê?
Exame não invasivo: rastreio oferecido para todas
1. Biofísico (11-14 semanas):
- TN >= percentil 95 (geralmente >= 2,5 mm)
- Osso nasal ausente
- Ducto venoso: onda A negativa
2. Bioquímico:
- 11-13 semanas: hCG + P APP-A (teste duplo)
- > 15 semanas: hCG + AFP + estriol (teste triplo)
- > 15 semanas: hCG + AFP + estriol + inibina (teste quádruplo)
NIPT: método não invasivo de RASTREIO
> 10 semanas
Vê: DNA fetal na circulação materna
Não vê: malformação euploide
Pré-natal:
Aconselhamento genético:
Diagnóstico:
Exames invasivos:
Indicações (3)
Quais as opções e quando podem ser feitas? (3)
Exame invasivo: diagnóstico se rastreio + ou alto risco
- anomalias congênitas em pais ou irmãos
- perda de repetição
- cosanguinidade
Opções:
1. Biópsia de vilo: 10-13 semanas
2. Amniocentese: >14/16 semanas
3. Cordocentese: > 18 semanas
Regra de Naegele:
Como fazer?
Somar sete dias e subtrair 3 meses ao primeiro dia da DUM
(ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março)
Ganho de peso na gestação:
Qual o esperado para cada IMC:
IMC < 18,5
IMC entre 18,5 e 24,5
IMC entre 25 e 29,9
IMC >= 30
IMC < 18,5 = 12,5 à 18 kg
IMC entre 18,5 e 24,5 = 11,5 à 16kg
IMC entre 25 e 29,9 = 7 à 11,5 kg
IMC >= 30 = 5 à 9 kg
Polidramnia:
Definição
Diagnóstico
Qual a principal causa? E em segundo lugar?
Definição: líquido amniótico > 1500-2000 ml.
Diagnóstico:
ILA > 25 ou maior bolsão de LA > 8 cm.
Qual a principal causa? Idiopática em 50-60%.
Segundo lugar: DM2 ou DMG em 20%.
Índice de Choque em quadros de hemorragia:
Como calcular?
FC / PAS
Parto cesáreo:
Incisão de Pfannenstiel (t. suprapúbica) vs. Mediana infraumbilical:
Qual a mais utilizada?
Risco de sangramento
Dor no pós operatório
Incidência de seroma
Hérnias incisionais a longo prazo
Qual o nervo associado à hiperssensibilidade em Pfannestiel?
Qual a mais utilizada?
Pfannenstiel = Transversa Suprapúbica
Risco de sangramento de vasos epigástricos superficiais:
Maior em Pfannenstiel
Dor no pós operatório:
Maior em Mediana infraumbilical
Incidência de seroma:
Maior em Pfannenstiel
Hérnias incisionais a longo prazo:
Maior em Mediana infraumbilical
Qual o nervo associado à hiperssensibilidade em Pfannestiel?
N. Iliohipogástrico
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/867/q_image_ios.?1693744716
Fórceps de Simpson
- mais utilizado, boa para maioria das apresentações
- NÃO USAR em apresentação transversa > Kielland
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/900/q_image_ios.?1693744734
Kielland
- bom para posições transversas
- bom para ROTAÇÃO
- bom para assinclitismo
A mortalidade é maior em feto pélvico?
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/918/q_image_ios.?1693744748
Piper
- parto pélvico
A mortalidade é maior em feto pélvico?
Sim, tanto em PN, quanto em PC
Penfigoide gestacional:
Definição
Fisiopatologia
Erupção vesicobolhosa AUTOIMUNE.
Anticorpos anti IgG contra zona da membrana basal da epiderme.
Tríade de Bumm:
Definição
Tríade presente na Endometrite:
Útero:
1. Doloroso à mobilização
2. Amolecido
3. Hipoinvoluído
Contraindicações à realização de Cerclagem (5)
- Dilatação cervical maior que 4 cm
- Atividade uterina
- Malformações fetais
- Rotura prematura de membranas ovulares
- Sinais de infecção intramniótica
Síndrome HELLP:
Quais os critérios?
Qual no geral é a primeira alteração?
Qual a contraindicação à raquianestesia?
Qual a via de parto?
Qual a conduta sempre que presente?
É obrigatório haver HAS? E proteinúria?
Quais os critérios?
1. Hemólise:
- LDH > 600 | Esquizócitos | BT >= 1,2
2. Liver:
AST >= 70
3. Plaquetopenia:
- Plaquetas < 100.000
Qual no geral é a primeira alteração?
Plaquetopenia
Qual a contraindicação à raquianestesia?
Plaquetopenia < 50.000
- risco de hematoma no local de punção
Qual a via de parto?
PV ou PC
- pode até ser indicado indução de parto, principalmente na prematuridade extrema
Qual a conduta sempre que presente?
Sulfato de Magnésio
É obrigatório haver HAS? E proteinúria?
Não, 10% dos casos cursa sem HAS e/ou proteinúria
Definição
Indicação
Posso associar …
Outras manobras que podem ser tentadas após (4)
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/245/616/q_image_ios.?1695209216
Manobra de McRoberts:
- abdução com hiperflexão das coxas.
Primeira manobra na DISTÓCIA DE OMBROS.
Posso associar: pressão suprapúbica (Rubin I).
Outras manobras que podem ser tentadas após:
1. Rubin II
2. Woods
3. Retirada do ombro posterior
4. Jacquemeier
Bloqueio de Nervo Pudendo:
Objetivo
Interno ou externo?
Onde fazer?
Objetivo: anestesia de períneo.
Interno ou externo? INTERNO.
Onde fazer?
Nível das espinhas isquiáticas bilateralmente + complementação com infiltração superficial na linha de incisão.
Mecanismo de Parto:
Definição
Apresentação cefálica:
Insinuação
- definição de insinuação
- como avaliar? por que há flexão?
Descida
- como ocorre?
Desprendimento
Restituição
- para que serve? como ocorre?
Definição: movimentos involuntários para passagem do feto pela pelve materna durante o parto.
Apresentação cefálica:
- Tempos principais / tempos acessórios (caps):
1. Insinuação: insinua FLETINDO
- Definição: passagem pelo estreito superior da pelve pelo diâmetro biparietal
- Plano 0 de De Lee ao toque
- 4° manobra de Leopold
- Plano de Hodge (0 De Lee = 3 de Hodge)
- Flexão diminui diâmetro de 12 cm para 9,5 cm
2. Descida: desce RODANDO (rotação interna)
- em direção ao OP pelo menor caminho possível
3. Desprendimento: desprende DEFLETINDO
4. Restituição: desprendimento dos ombros
- ombro de apresenta em sentido AP
- permite desprendimento dos ombros
- anterior > posterior
Mecanismo de Parto:
Apresentação pélvica:
Manobras para liberação dos ombros (5)
Manobras da cabeça derradeira (4)
Manobras para liberação dos ombros:
- Manobra de Bracht
- Desprendimento in situ
- Lovset / Rojas: rotação para inversão dos ombros A > P
Mais grosseiras em quadros refratários:
- Deventer-Muller: movimentos anteriores e posteriores
- Manobra de Pajot
Manobras da cabeça derradeira:
- Manobra de Bracht
- Manobra de Liverpool
- Fórcipe de Piper
- Manobra de Mauriceau
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/534/157/a_image_ios.?1695235305
Cesareana:
Definição | Incisão …
Indicações mais comuns (4)
Quais as indicações ABSOLUTAS? (6)
- e a macrossomia?
E a cesariana à pedido?
Definição: retirada do feto por laparotomia e histerotomia.
Incisão de Pfannenstiel (3 cm acima da sínfise púbica).
Indicações mais comuns:
1. Falha de progressão no TP
2. Histerotomia prévia (>= 2 é indicação relativa)
3. Apresentação anômala
4. Sofrimento fetal crônico ou agudo
Quais as indicações ABSOLUTAS?
1. Desproporção cefalopélvica
2. Placenta prévia total
3. Herpes genital ativo
4. Condilomatose extensa
5. Prolapso de cordão
- se em período expulsivo, há referência que propõem tentar parto vaginal
6. Morte materna com feto vivo
- E a macrossomia?
Contraindicação relativa.
E a cesariana à pedido?
Pode ser feita, mas deve ser orientada sobre vantagens do PV e possíveis complicações do PC.
Feito se >= 39 semanas.
Trajeto Duro de Parto:
Referências da pelve materna: anterior (2) | posterior (2)
Estreito superior - conjugata obstétrica e diagonal
Estreito médio: como avaliar? qual a importância?
Estreito inferior: como avaliar?
Morfologia da pelve:
Ginecoide | Androide | Antropoide | Platipeloide
Referências da pelve materna:
Ponto anterior: sínfise púbica
- eminência ileopectínea
Ponto posterior: promontório
- articulação sacroilíaca
Estreito superior:
Sínfise púbica ao promontório
1. Conjugata obstétrica: +- 10,5 cm
- diagonalis +- 1,5 cm
2. Conjugata diagonalis: 12 cm
- borda inferior da sínfise púbica até o promontório
- se promontório não alcançável melhor ainda
Estreito médio:
Diâmetro biespinha ciática: 10,5 cm
- local mais comum de parada da descida por DCP
Estreito inferior:
Diâmetro anteroposterior: 11 cm
- pube ao cóccix
Morfologia da pelve:
- GINECOIDE: MELHOR prognóstico
1. Estreito superior arredondado
2. Espinhas ciáticas não proeminentes
- ANDROIDE: PIOR prognóstico
1. Estreito superior triangular
2. Espinhas ciáticas proeminentes
- ANTROPOIDE: aumento de POSTERIOR e DIRETAS
1. Estreito superior elíptico
2. Diâmetro transverso diminuído
- PLATIPELOIDE: insinuação em TRANSVERSA
1. Estreito superior ovalado
2. Diâmetro transverso amplo
Estática Fetal:
Definição
APRESENTAÇÃO (3)
SITUAÇÃO (3)
ATITUDE - Na Apresentação Pélvica (2)
POSIÇÃO (2)
Definição: relações do feto com a bacia e com o útero.
APRESENTAÇÃO:
- região fetal que ocupa área do estreito SUPERIOR e nele vai se insinuar
- o que se apresenta no toque vaginal
1. Cefálica
2. Pélvica
3. Córmica: indicação absoluta de PC
SITUAÇÃO:
- relação entre maior eixo fetal com maior eixo materno
1. Longitudinal: maior parte até o final da gestação
2. Transversa
3. Oblíqua
ATITUDE:
- relação do feto com ele mesmo
Na Apresentação Pélvica:
1. Pelvipododálica / Completa: pernas dobradas, também sentidas ao toque
- área maior, mas melhor prognóstico
2. Pélvica simples / incompleta: pernas para cima
- pior prognóstico
POSIÇÃO:
- relação do dorso do RN e útero materno
1. Direita
2. Esquerda
Estática Fetal:
ATITUDE - definição:
Apresentação cefálica
EIXO anteroposterior:
- Flexão e Deflexão (Graus 1-3)
EIXO laterolateral:
- Sinclitismo e Assinclitismo
ATITUDE:
- relação do feto com ele mesmo
EIXO anteroposterior:
1. Flexão
2. Deflexão
- flexão (9,5)
- deflexão:
1° grau: bregma (12) - indicação de PC
2° grau: fronte (13,5) - indicação de PC absoluta
3° grau: face (9,5) - indicação de PC
- desprendimento difícil ou impossível
EIXO laterolateral:
1. Sinclitismo: cabeça reta
- sutura sagital aponta para canal de parto
2. Assinclitismo: lateralização da cabeça
- NAGELE: Anterior: sutura sagital > sacro
- LITZMANN: Posterior: sutura sagital > pube
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