Obstetrícia Flashcards
Abortamento:
Definição e principal etiologia
Clínica
Tipos e suas particularidades (6)
Definição: interrupção da gestação < 20/22 semanas ou < 500g ou < 16,5 cm.
Ocorre, principalmente, por malformações cromossômicas precocemente (<= 12 semanas) (trissomia do 16).
Clínica: sangramento vaginal < 20 semanas + dor
Colo aberto:
a. Incompleto - endométrio > 15mm, útero < IG
b. Inevitável - útero compatível com IG
c. Infectado - febre, odor fétido vaginal
Colo fechado:
a. Completo - endométrio < 15 mm, útero < IG
b. Ameaça - útero compatível com IG, menino vivo
c. Retido - útero compatível com IG, menino morto
Abortamento:
Tratamento
Colo aberto:
a. Incompleto - esvaziamento
b. Inevitável - esvaziamento
c. Infectado - esvaziamento + ATB
- Clinda + Genta
- Ampi + Metro + Genta
Colo fechado:
a. Completo - orientação
b. Ameaça - repouso relativo, abstinência sexual
c. Retido - esvaziamento ou observação 1-2 semanas
Esvaziamento:
<= 12 semanas: AMIU ou curetagem
> 12 semanas:
a. Com feto = Misoprostol vaginal > Curetagem
b. Sem feto = Curetagem
Abortamento:
Provocado por lei no Brasil:
Indicações (3)
- Anencefalia > 12 semanas
- Risco de vida materna em qualquer momento com laudo de 2 médicos diferentes
- Sentimental < 20 semanas
Síndrome Antifosfolipídeo:
Diagnóstico
Tratamento
Clínica: trombose em qualquer lugar
ou
Clínica obstétrica:
a. >= 3 abortos < 10 semanas
b. aborto > 10 semanas
c. prematuridade <= 34 semanas
+
Anticorpos (2 medidas c/ intervalo de 12 semanas):
a. anticoagulante lúpico
b. anticardiolipina
c. anti-B2 glicoproteina 1
Tratamento: AAS + Heparina
Obs: Warfarin é CI em gestante
Incompetência istmo-cervical:
Clínica
Tratamento
C: partos cada vez mais prematuros / abortamentos > 16 semanas com dilatação indolor / ausência de trabalho de parto
T: Cerclagem 12-16 semanas (MCDONALD) - retirada com 36 semanas
Mola hidatiforme:
Completa vs. Incompleta
Clínica (6)
Diagnóstico
Tratamento (3)
Doença trofoblástica gestacional do tipo benigna.
- Completa = diploide (46 X-) sem embrião (DNA paterno) - malignização em 20%
- Incompleta = triploide (69 X–) com embrião - malignização em 5-10%
Clínica:
1. Sangramento de repetição (ameixa)
2. VESÍCULAS (patognomônico)
3. Pré-eclâmpsia < 20 semanas
4. Hiperêmese gravídica
5. Hipertireoidismo
6. Útero muito aumentado
Diagnóstico: USG - flocos de neve / nevasca
Tratamento:
1. Esvaziamento uterino com vácuo
2. Estudo histopatológico
3. Histerectomia se > 40 anos e prole definida
Mola hidatiforme:
Controle de cura
Sinais de malignização e conduta
Controle de cura:
1. Beta-hCG semanal até 3 semanas consecutivas negativas
2. Beta-hCG mensal por mais 6 meses
- contracepção de alta eficácia (não DIU)
Sinais de malignização:
1. Aumento em 2 semanas (dias 1-7-14)
2. Platô em 3 semanas (dias 1-7-14-21)
3. Positivo em 6 meses (?)
4. Metástases (vaginais, pulmão)
Conduta: QT
Gestação ectópica:
Definição
Fatores de risco (6)
Diagnóstico
Clínica
D: implantação de embrião fora da cavidade uterina, sendo mais comum na AMPOLA da trompa uterina.
FR:
1. Ectópica prévia
2. Tabagismo
3. Negras
4. > 35 anos
5. Anticoncepção de emergência
6. Qualquer condição que afete forma/função trompa
Clínica:
Sangramento + Atraso menstrual + Dor abdominal
Rota: choque + Blumberg + Proust (dor e abaulamento em fundo de saco)
Diagnóstico:
Beta-hCG > 1500 e útero vazio em USG
Gestação ectópica:
Tratamento
- Expectante: beta-hCG semanal
a. íntegra
b. beta < 5000/1000
c. assintomáticas - Farmacológico: Metotrexate IM e beta em 4-7 dias (queda >= 15% sucesso e titulação semanal) (até 3x)
a. íntegra
b. sem BCF
c. massa < 3,5/4 cm
d. beta < 5000 - Cirúrgico:
a. Salpingoplastia: íntegra + desejo reprodutivo
b. Salpingectomia VLP se estabilidade hemodinâmica
Descolamento prematuro de placenta:
Definição
Fatores de risco (7)
- Quais os dois fatores mais associados?
Clínica (5)
Diagnóstico e exames complementares (2)
Tratamento
D: descolamento da placenta > 20 semanas antes do período expulsivo.
FR:
1. HIPERTENSÃO
2. Trauma
3. Idade > 35 anos
4. Polidramnia
5. Gemelaridade
6. Tabaco / cocaína
7. DPP prévia
Clínica:
1. HIPERTONIA
2. Taquissistolia (> 5 contrações em 10min)
3. Sofrimento fetal agudo
4. Hemoâmnio
5. Sangramento vermelho escuro (20% - retroplacentários)
Diagnóstico:
CLÍNICO
- fazer toque - via de parto e amniotomia
- teste de Weiner (coagulopatia)
Tratamento:
AMNIOTOMIA +
- Feto vivo: mais rápido (cesárea)
- Feto morto: tentativa de PV (coagulopatia)
AMRIGS 2021: Quais os dois fatores mais associados?
Hipertensão e DDP prévia
Útero de Couvelaire:
Como é feito o manejo? (5)
Atonia uterina / Apoplexia uteroplacentária
1. Massagem uterina
2. Medicações (ocitocina, transamin, misoprostol via retal ou metilergometrina via IM)
3. Sutura B-Lynch
4. Ligadura hipogástrica / artéria uterina
5. Histerectomia subtotal
Placenta prévia:
Definição e classificação
Fatores de risco (6)
Clínica
Diagnóstico e DD
D: Placenta próxima (até 2cm) ou sobre o orifício interno do colo após 28 semanas visto em USGTV.
C: Total, Parcial, Marginal ou PP e Implantação Baixa
FR:
1. Cicatriz uterina
2. Tabagismo
3. Idade > 35 anos
4. Gemelaridade
5. Multiparidade
6. Endometrite
Clínica: sangramento
P = progressivo
R = repetição
E = espontâneo
V = vermelho vivo
I = indolor
A = ausência de hipertonia uterina e sof. fetal
Diagnóstico: clínica + USGTV > 28 semanas
DD: ruptura de seio marginal
Placenta prévia:
Qual a conduta? (3)
Quais as complicações? (5)
Conduta:
1. RN a termo: interrupção
2. Pré-termo e incontrolável: interrupção
3. Pré-termo e controlável: internação + corticoide se < 34 semanas
Qual a via de parto?
PP total = sempre PC
PP parcial = maioria PC
Placenta marginal = PV ou PC
Complicações:
1. Prematuridade
2. Apresentação anômala e distócia
3. Hemorragia pós-parto
4. Infecção puerperal
5. Acretismo placentário
Acretismo placentário:
Definição e classificação (3)
Diagnóstico (2)
Conduta
D: infiltração da parede uterina pela placenta.
PERcreta: >= invasão de serosa
INcreta: invasão do miométrio
ACreta: camada esponjosa do endométrio
Diagnóstico:
Pré-parto: USG com doppler ou RNM (melhor)
Pós-parto: secundamento > 30 minutos
Conduta:
Histerectomia
(acreta poderia ser conservador, mas não é padrão-oouro)
Rotura uterina:
Fatores de risco (5)
Clínica iminência de rotura (3)
Clínica rotura consumada (4)
Conduta em ambos os quadros
Fatores de risco:
1. Multiparidade
2. Manobra de Kristeller
3. Cicatriz uterina
4. Parto obstruído
5. Malformação uterina
Iminência:
1. BANDL-FROMMEL
a. formato de ampulheta uterino (anel)
b. ligamento redondo retesado e palpável
2. Trabalho de parto muito doloroso
3. Dor lancinante na ruptura
Consumada:
1. Parada das metrossístoles e alívio da dor
2. Sinal de Clark (enfisema subcutâneo)
3. Sinal de Reasens (subida da apresentação)
4. Fácil palpação de partes fetais
Tratamento:
1. Iminência: parto cesáreo
2. Consumada: histerorrafia ou histerectomia
Rotura de vasa prévia:
Definição e fator de risco
Clínica (2)
Conduta
D: rotura de vasos DESPROTEGIDOS entre a apresentação fetal e o colo uterino.
FR: inserção velamentosa do cordão.
Clínica: sangramento pós amniorrexe + sofrimento fetal agudo
Tratamento: parto pela via mais rápida
HIV na gestação:
Como faço o rastreamento? (4)
Quando solicito carga viral? (3)
Qual o esquema de tratamento?
Qual o exame obrigatório se dx?
Qual a via de parto / cuidados necessários? (4)
Rastreamento:
1. Primeira consulta
2. Terceiro trimestre
3. Admissão na maternidade
4. Exposição de risco
Carga viral:
1. Primeiro trimestre
2. 34 semanas
3. 4 semanas pós troca de TARV
Esquema:
TDF + 3TC + DTG
Após início / CV detectável: GENOTIPAGEM
Parto: Carga Viral com 34 semanas:
INDETECTÁVEL: via obstétrica
DETECTÁVEL < 1000: AZT intraparto + via obstétrica
DETECTÁVEL >= 1000: AZT intraparto + PC eletivo:
a. 38 semanas
b. membranas íntegras
c. <= 4 cm de dilatação
Cuidados:
1. Clampeamento imediato do cordão
2. Evitar amniotomia / episio / instrumentalização
3. Banho do RN o mais rápido possível
4. CI à amamentação: Cabergolina 1mg VO
Pré-eclâmpsia:
Definição e diagnóstico
Fisiopatologia
O que gera proteinúria?
Definição:
1. PA >= 140/90 mmHg após 20 semanas
2. Proteinúria:
a. > 300 mg/24h (padrão-ouro)
b. P/C > 0,3
c. >= 1+ na fita
3. Sinais compatíveis:
a. Plaquetopenia < 100.000
b. Creatinina > 1,1
c. Edema agudo de pulmão
d. Aumento em 2x das transaminases
e. Sintomas cerebrais / visuais
Fisiopatologia:
1. Não ocorrência da segunda onda de invasão trofoblástica (artérias espiraladas)
2. Aumento de RVP > lesão endotelial
3. Aumento de tromboxano e queda de prostaciclina
4. Estímulo para agregação plaquetária
Proteinúria:
ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR
Pré-eclâmpsia:
Fatores de risco (7)
Como poderia ser feito rastreamento? (3)
Como é feita a profilaxia? (2)
Fatores de risco com indicação de profilaxia:
1. Pré-eclâmpsia anterior
2. Gestação gemelar
3. Mola
4. VASCULOPATIA (HAS, DM, DMG, nefropatia, LES)
Fatores de risco sem indicação de profilaxia:
5. Pré-eclâmpsia familiar
6. Primigesta
7. < 18 anos e > 35 anos (extremos da idade reprodutiva)
Rastreamento (11-14 semanas):
Doppler de artéria uterina
Bioquímica materna
Relação tirosina quinase / fator de crescimento placentário aumentada
Profilaxia:
1. AAS 12-16 semanas até o parto
2. Cálcio se baixa ingesta a partir do primeiro trimestre
Pré-eclâmpsia:
Critérios de gravidade (6)
Síndrome HELLP e sinais premonitórios
Não são critérios de gravidade (3)
E a creatinina?
Principais complicações de SNC (2)
São critérios de gravidade:
1. PA >= 160/110 mmHg (indicação de anti-hipertensivo)
2. Edema agudo de oulmão
3. Cianose
4. Oligúria
5. HELLP:
LDH > 600 | Esquizócitos | BT >= 1,2
AST >= 70
Plaquetas < 100.000 (primeira alteração)
6. Sinais premonitórios (cefaleia, diplopia, escotomas, epigastralgia e hiperreflexia)
Não são critérios de gravidade:
1. Ácido úrico (prognóstico)
2. Proteinúria
3. CIUR
E a creatinina? Não há consenso.
MS considera grave Cr >= 1,2.
Principais complicações de SNC:
1. Eclâmpsia
2. Hemorragia intraparenquimatosa (principal causa de morte)
Pré-eclâmpsia:
Uso de anti-hipertensivos:
Na crise | Na manutenção
Não posso usar (4)
E o diurético tiazídico?
E a dieta hipossódica?
Uso de Anti-hipertensivos:
PA >= 160/110 mmHg
Alvos de: 140-155 e 90-100
Crise: Hidralazina EV, Nifedipino VO, Labetalol EV
Manutenção: Metildopa VO, Hidralazina VO, Nifedipina VO e Pindolol VO
Não posso usar:
iECA | BRA | Propanolol e Atenolol (CIUR)
Diurético tiazídico?
HAS crônica sim
Lactação e pré-eclâmpsia não
E a dieta hipossódica?
Não é recomendada: dieta balanceada e normossódica (até 5g/dia).
A dieta hipossódica apresenta benefício na HAS crônica.
Prevenção da Eclâmpsia:
Indicação
Esquemas (3)
Indicações de suspensão
Indicações de ajuste de dose
Quando ocorre abolição de reflexo patelar?
Quando ocorre PCR?
TODAS com pré-eclâmpsia GRAVE.
Magnesemia terapêutica: 4-7 meq/L
Sulfato de Magnésio:
1. Pritchard:
ataque: 4g EV + 10g IM
manutenção: 5g IM 4/4 horas
2. Zuspan:
ataque: 4g EV
manutenção: 1 g /h em BI EV
3. Sibai:
ataque: 6g EV
manutenção: 2-3 g /h em BI EV
- Manter por 24 horas após parto ou após última crise
Quando suspender?
1. FR < 12
2. Ausência de reflexo patelar
- aplicar GLUCONATO DE CÁLCIO 10% em 10ml
Quando ajustar a dose de MANUTENÇÃO?
1. DU <= 25 ml/h
2. Nefropatia importante
Quando ocorre abolição de reflexo patelar?
Magnesemia entre 8-10
Quando ocorre PCR?
Magnesemia >= 12
Pré-eclâmpsia:
Interrupção da gestação:
Leve | Grave Precoce | Grave | HELLP
Qual a via de parto?
Leve = 37-40 semanas
Grave =
< 34 semanas: internação + corticoide + parto se piora
>= 34 semanas: internação + estabilização + parto (MS diz que pode ser expectante até 37 semanas)
HELLP: estabilização + parto
Via de parto: conforme evolução e condições materno-fetais
Hipertensão gestacional:
Definição
Pressão >= 140/90 mmHg > 20 semanas
Sem critérios para pré-eclâmpsia
Com resolução em < 12 semanas após o parto
Diabetes Gestacional:
Fisiopatologia
Diagnóstico
Classificação de Priscilla White
Conduta inicial e tratamento farmacológico
Fisiopatologia: pâncreas incapaz de compensar com aumento da insulina o efeito dos hormônios contrainsulínicos (lactogênio placentário)
Diagnóstico:
1. GJ 92-125 no primeiro trimestre
2. TOTG entre 24-28 semanas
GJ 92-125
Pós 1 hora >= 180
Pós 2 horas 153-199
Classificação de Priscilla White:
Classe A: gestacional
a1= sem uso de insulina
a2 = com uso de insulina
Classe B: before a gestação
Classe D: DM prévia com vasculopatia
Conduta:
1. Dieta fracionada + Atividade física
2. Controle glicêmico por 2 semanas
Jejum < 95
1 hora após a refeição < 140
2 horas após a refeição < 120
> = 30% dos valores do controle alterados:
1. Insulinoterapia (aumentando com a progressão da gestação)
2. Metformina (se insulina insuficiente ou não for uma possibilidade)
Diabetes gestacional:
Complicações
Qual a maior causa de morte intraútero?
DM prévia - dx | cuidados (2) | complicação exclusiva
Complicações:
1. Macrossomia (insulina aumentada tem efeito hormônio de crescimento like)
2. Distócia de espáduas
- Manobra de McRoberts
- Pressão suprapúbica
3. Polidramnia (diurese hiperosmolar)
4. Sofrimento fetal agudo
Maior causa de morte intraútero: ACIDOSE METABÓLICA (Doppler e USG ok não garantem bem-estar fetal)
Complicação exclusiva da DM prévia:
Malformações fetais - proporcionais à HbA1c
- Regressão caudal
Cuidados com DM prévia:
1. USG seriada >= 28 semanas mensal
- Macrossomia
- Polidramnia
2. Doppler >= 26 semanas se dx ou FR de CIUR
Diagnóstico de DM prévia:
GJ >= 126
HbA1c >= 6,5%
TOTG com pós 2 horas >= 200
Gemelaridade:
Monozigótica vs Dizigótica
Fatores de risco
Diagnóstico de corionicidade
Quando diagnóstico de CIUR?
Como é feito o cálculo de aneuploidia?
Monozigótica = 1 óvulo e 1 espermatozoide
- Monocoriônica: divisão >= 72h
- Dicoriônica: divisão < 72h
- Monoaminótica: indicação absoluta de PC
- Diamniótica
Dizigótica: 2 óvulos e 2 espermatozoides
- HF | raça negra | idade avançada são FR
FR para ambos: técnicas de fertilização
Diagnóstico corionicidade:
Ideal = 6-8 semanas: 1 ou 2 sacos gestacionais
Se USG entre 11-14 semanas:
- Sinal do T = monocoriônica diamniótica
- Sinal do Y ou Lambda = dicoriônica
Sexos diferentes
Diagnóstico de CIUR:
Diferença >= 20% do peso estimado dos gêmeos
Como é feito o cálculo de aneuploidia?
Dizigóticas = calculado separadamente
Monozigóticas (mesmo material genético) = média dos riscos individuais
Gemelaridade:
Síndrome da Transfusão Feto-Fetal
Anemia-Policitemia do Gemelar / Seq TAPS
Feto acárdico / Perfusão arterial reversa do gemelar/ sequência TRAP
> Síndrome da Transfusão Feto-Fetal:
Monocoriônica diamniótica
Feto doador: oligodramnia e CIUR
Feto receptor: polidramnia e hidrópsia
Achado mais sensível é a diferença entre bolsas amnióticas
Tratamento:
a. leve = amniocentese seriada
b. grave = fotocoagulação com laser
> Anemia-Policitemia do Gemelar / Seq TAPS:
Anastomoses arteriovenosas
Diferença nos níveis de hemoglobina entre ambos
Rastreamento > 20 semanas
Velocidade do pico sistólico da ACM > 1,5 múltiplos da mediana do DOADOR (anemia)
< 1 MoM do RECEPTOR (policitemia)
> Feto acárdico / Perfusão arterial reversa do gemelar/ sequência TRAP
Monocoriônicas e monoamnióticas
Grandes anastomoses arteriovenosas
Gêmeo bomba ou doador pode desenvolver IC
Gêmeo receptor malformado que recebe sangue com baixa oxigenação
Gemelaridade:
Interrupção da gestação
- e na morte fetal única?
Não indicamos (2)
Indicações de PC (9)
Como fazemos o controle com USG de gestação mono-mono?
Interrupção da gestação:
Dicoriônicas = 38 semanas
Monocoriônicas = 36 semanas (34 para monoamióticas em algumas refs)
-caiu em questão mono mono = 32 semanas
Morte fetal única = 34 semanas
Não se indica:
1. Cerclagem
2. Progesterona via vaginal
Indicações de PC:
1. >= 3 fetos
2. Monoamnióticos
3. Unidos
4. Síndrome de transfusão feto-fetal
5. Primeiro feto pélvico
6. Vitalidade comprometida
7. Diamnióticos com prematuridade extrema
8. Algumas anomalias congênitas
9. Peso estimado < 1,5 kg em viáveis (risco de tocotraumatismo)
Como fazemos o controle com USG de gestação mono-mono?
A cada 15 dias >= 16 semanas
No final, pode ser indicado até controle semanal
LES na Gestação:
Tratamento materno
Principal consequência fetal e conduta (2)
Tende a piorar
Lúpus neonatal:
BAV congênito (de qualquer grau)
3% das gestantes portadoras de anti-Ro
Conduta: Betametasona para evitar progressão e marcapasso pós-parto
Tratamento materno:
Hidroxicloroquina: sempre
Corticoide - Prednisona (não passa barreira placentária)
Azatioprina - mais graves
CIUR:
Como fazer o rastreamento e o diagnóstico?
Qual o marcador mais sensível à USG?
Como fazer diagnóstico DEFINITIVO?
Quais os tipos de CIUR? (2)
Quais as características e causas de cada tipo?
CIUR precoce vs. tardio
Como fazer o diagnóstico?
1. Determinar IG correta (USG de primeiro tri)
2. Rastreamento - Altura Uterina:
- AFU concordante com IG entre 18-30 semanas
- Se AFU 3 cm menor que IG sugere:
3. USG obstétrica:
- Peso inferior ao 10° percentil para IG
- Circunferência abdominal: mais sensível (assimetria)
4. Diagnóstico DEFINITIVO? Pós parto.
Tipos de CIUR:
1. Simétrico (5-10%) / Tipo I
- agressão no início da gestação
- afeta a hiperplasia celular
- trissomias, drogas (Propanolol), infecções de 1° trimestre
2. Assimétrico (> 80% dos casos) / Tipo II
- agressão em 2°/3° trimestres
- afeta hipertrofia celular
- insuficiência placentária (HAS, DM)
3. Misto / Tipo III: raro, assimétrico precoce
CIUR assimétrico precoce vs. tardio:
< 32 semanas = mais grave
> 32 semanas
Oligodramnia:
Rastreamento | Diagnóstico (2)
Etiologias (5)
Rastreamento: AFU abaixo do esperado
Diagnóstico: USG
- ILA < 5 cm ou
- > bolsão < 2 cm
. ILA normal entre 8-18 cm (soma dos bolsões de LA)
Etiologias:
1. Insuficiência placentária
2. RUPREME
3. Malformações urinárias (grave e precoce)
4. iECA
5. Indometacina
Dopplerfluxometria:
Avaliação de circulação MATERNA - risco de CIUR
- AAS diminui a chance de pré-eclâmpsia?
Avaliação de circulação PLACENTÁRIA - achados normais vs. anormais
Uterina: avaliação de circulação MATERNA
- Incisura bilateral > 26 semanas = risco de CIUR e pré-eclâmpsia
. incisura protodiastólica
AAS diminui a chance de pré-eclâmpsia? formas graves apenas
Umbilical: avaliação de circulação PLACENTÁRIA
- Normal: queda da resistência e aumento do fluxo
(diástole cada vez maior)
- Anormal:
a. aumento da resistência (queda da diástole)
b. diástole 0
c. diástole reversa = PARTO IMEDIATO
Dopplerfluxometria:
Avaliação de circulação FETAL - o que avalio?
Definição de centralização fetal
Quais os órgãos fetais nobres? (3)
Como avaliar necessidade de parto?
Qual a definição de Insuficiência Cardíaca?
Cerebral média: avaliação de circulação FETAL
- Normal: vaso de alta resistência e baixo fluxo
- Avaliação da Centralização Fetal
S/D umbilical | S/D cerebral >= 1
a. Cérebro
b. Coração
c. Suprarrenal
Se centralização com < 32 semanas:
Avaliação do DUCTO VENOSO para avaliação da função cardíaca fetal:
- Ruim (sinais de IC): parto
- Bom: corticoide para maturação pulmonar
NORMAL: Onda A positiva
ANORMAL: Onda A negativa = IC
Avaliação de bem-estar fetal:
Ausculta Cardíaca:
Intermitente
Cardiotocografia - parâmetros (3) e técnica (3)
Intermitente:
1. Baixo risco:
30/30 min na dilatação
15/15 min no expulsivo
2. Alto risco:
15/15 min na dilatação
5/5 min no expulsivo
Cardiotocografia:
- DLE ou posição de Fowler
- evitar jejum
- 20-40 minutos
1. Avaliação de BCF
2. Contração uterina
3. Movimentação fetal
- NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO = falsos positivos
Cardiotocografia:
Avaliação de:
Linha de base
Variabilidade (4)
Acelerações
Desacelerações (3)
- Linha de base: entre 110-160 bpm
- Variabilidade: diferença entre maior e menor BCF
Aumentada (> 25): atenção
Moderada (6-25): bem-estar
Mínima (<=5): GRAVE
Ausente (0): GRAVE
- Perda de variabilidade: sono | medicações | sofrimento agudo
Sinusoidal (monótono/regular): anemia grave - Acelerações: aumento > 15 bpm por > 15 segundos
- se 2 acelerações em 20 minutos: feto reativo, incompatível com asfixia - Desacelerações:
DIP I = compressão de polo cefálico
- coincide com a contração
DIP II = asfixia se de repetição
- após a contração
DIP III = compressão de cordão umbilical
- variável em relação à contração
- pode ser normal ou patológico
Cardiotocografia:
Categorias I (4)
Categoria II
Categoria III (3)
Conduta, em categoria III (5)
Categoria I: Normal:
LB entre 110-160 bpm
Variabilidade normal
Sem DIP II ou III
Aceleração presente ou ausente
CONDUTA: acompanhamento
Categoria II: Indeterminada
CONDUTA: PBF ou repetir nova cardiotocografia
Categoria III: Anormal:
Sem variabilidade
DIP II ou DIP III recorrente
Bradicardia
CONDUTA:
1. O2
2. DLE
3. Suspender ocitocina
4. Corrigir queda de PA
5. Sem melhora: PARTO por via mais rápida
Perfil Biofísico Fetal:
Para que serve?
O que é avaliado? (5)
Conduta conforme pontuação (3)
Serve para avaliação de sofrimento fetal agudo e crônico.
O que avalia? 0 ou 2 pontos para cada
1. Cardiotocografia
2. Movimentos respiratórios
3. Movimentos fetais
4. Tônus fetal
5. Volume de líquido amniótico (CRÔNICO)
Conduta:
- 8 a 10 pontos com LA normal: acompanhar
obs: para nota 10 deve haver acelerações
- 8 pontos com oligodramnia: parto
- 6 pontos: parto
- 6 pontos com oligodramnia: parto na viabilidade
- 4 pontos: parto na viabilidade
Fórcipes:
Pegada ideal
Indicações (5) e profiláticas (2)
Simpson - indicações
Kielland - indicações (2)
Piper - indicação
Pegada: Biparietomalomentoniana
Indicações:
1. Sofrimento fetal agudo
2. DPP
3. Distocia de rotação
4. Exaustão materna
5. Período expulsivo prolongado
Indicações profiláticas:
1. Cardiopatias
2. Pneumopatias
Simpson:
1. Mais utilizado
2. Todos os tipos de aplicação, exceto transversas
Kielland:
1. Bom para rotação
2. De escolha para variedades TRANVERSAS
3. De escolha para ASSINCLITISMO
Piper
Cabeça derradeira no parto PÉLVICO
Fórcipes:
Classificação do uso do fórcipes (4)
Condições de praticabilidade:
Maternas (4) | Fetais (3) | Operador (3)
- Desprendimento ou de Alívio:
Cabeça já no assoalho pélvico - Baixo: + 2 de De Lee ou abaixo
- Médio: acima de + 2 de De Lee, mas insinuado
- pouco utilizado - Alto: cabeça não insinuada
- proibido: DCP
Condições de praticabilidade:
- MATERNAS:
1. Dilatação total
2. Proporção céfalo-pélvica
3. Canal do parto sem obstáculos
4. Reto e bexiga vazios
- FETAIS:
5. Feto vivo ou morte recente
6. Cabeça insinuada
7. Membranas rotas
- OPERADOR:
8. Habilitado
9. Obediência à técnica
10. Diagnóstico da variedade
Vacuoextrator:
Indicações e critérios de aplicabilidade
Qual a contraindicação e por quê?
Indicações similares ao fórcipes.
Critérios de aplicabilidade também.
Contraindicação: se < 34 semanas.
Maior risco de hemorragia intracraniana.
Puerpério Fisiológico:
Fases (3)
Útero | Colo uterino | Ovários | Mamas | Lóquios
Trato urinário | Hemodinâmicas | Hematológicas
Qual o cuidado com cardiopatas?
Fases:
1. Imediato (1-10° dia)
2. Tardio (10-45° dia)
3. Remoto (> 45° dia)
Imediato:
- Útero:
a. pós-parto: cicatriz umbilical
b. 10 dias: intrapélvico (redução de 1cm/dia)
c. 4 semanas: pré-gravídico
- Colo uterino:
a. 2 dias após o parto: até 2 dedos
b. 1 semana: fechado
c. Orifício externo: aspecto de fenda
- Ovário:
a. 6-8 semanas: retorno da função ovulatória se não amamentação
b. Contracepção já iniciada
- Mamas:
a. Colostro presente já no parto
b. Apojadura: 1-3° dias após o parto
- Lóquios:
a. 3-4 dias: rubros
b. 2° semana: serosos
c. > 10 dias: alvos
Modificações de sistemas:
- Trato urinário:
5 dias: retorno da TFG e ClCr
- Alterações hemodinâmicas:
a. DC aumenta no puerpério: cuidado em cardiopatas!
b. 2 semanas> DC e volume plasmático pré-gravídicos
c. RVP aumenta imediatamente
- Alterações hematológicas
a. Leucocitose de até 30.000
b. Ativação do sistema de coagulação: cuidado com TVP e TEP!
Puerpério Fisiológico:
Distúrbios de humor:
Blues puerperal - características
Depressão pós-parto - características e FR (5)
Psicose puerperal - características
Blues puerperal: 80% das pacientes
Humor flutuante (choro fácil)
Irritabilidade / ansiedade em relação aos cuidados
Comuns e transitórios
Raramente necessário o uso de medicação
Depressão pós-parto:
Episódio de depressão maior
Desinteresse em cuidar do RN / cuidado pessoal
Geralmente nas primeiras 4 semanas de puerpério
Exige tratamento farmacológico (ISRS)
Fatores de risco:
1. Adolescentes
2. História de transtorno de humor
3. Eventos traumáticos / adversos na gestação
4. RN em UTI neo
5. Pouco suporte social
Psicose puerperal:
Primeiras 4 semanas, maior parte na primeira semana
Risco maior se transtorno de humor prévio (bipolar)
Confusão mental, desorientação, delírios, alucinações
Risco de infanticídio e suicídio
Não permitir que mãe fique sozinha com RN
Antipsicóticos
Hemorragia pós-parto:
Definição
Epidemiologia
Primária vs. Secundária
Causas (7) e 4 Ts
Quais as complicações? (5)
Definição: perda de > 500 ml pós PV ou > 1000 ml pós PC ou qualquer sangramento que leve à instabilidade hemodinâmica
Epidemiologia: principal causa de morte materna no mundo e segunda, após hipertensão, no Brasil.
Classificação:
- Primária / precoce / imediata: primeiras 24 horas
- Secundária / tardia: > 24 horas - 12 semanas
Causas:
1. Hipotonia / atonia uterina: maior causa
2. Laceração de trajeto
3. Retenção placentária (PP, secundamento demorado)
4. Coagulopatia
5. Placentação anormal
6. Rotura uterina
7. Inversão uterina
4Ts:
Tônus uterino
Trauma de trajeto
Tecido placentário
Trombina
Atonia uterina:
Definição e epidemiologia
Fatores de risco (7)
Clínica (2)
Complicações (5)
Definição: falha na manutenção da contração miometrial.
Principal causa de hemorragia puerperal.
Fatores de risco:
1. Hipotensão (hipoperfusão uterina)
2. Útero de Couvelaire (DPP)
3. Anestesia geral
4. Sobredistensão uterina (polidramnia, gemelar)
5. TP prolongado ou rápido
6. Atonia prévia
7. Corioamnionite
Clínica:
1. Sangramento vaginal excessivo
2. Útero subinvoluído, flácido e depressível
Complicações:
1. Anemia | fadiga crônica
2. Choque
3. CIVD
4. Insuficiência renal / hepática / respiratória
5. Síndrome de Sheehan
Atonia uterina:
Conduta:
Medidas gerais iniciais (4)
Tratamento farmacológico (4)
Técnicas de tamponamento (2)
- pode ser usado em associação ao tratamento cirúrgico?
Tratamento cirúrgico (3)
Medidas gerais:
1. Acesso venoso calibroso
2. Cateter vesical de demora
3. Reserva de sangue
4. Massagem uterina / Manobra de Hamilton
Tratamento farmacológico (uterotônicos):
1. Ocitocina
- prevenção com 10U de ocitocina IM para todas
- primeira linha terapêutica: EV
2. Metilergonovina
- não usar em hipertensas
3. Misoprostol
4. Ácido tranexâmico
- se falha ou até em associação
- 250-500 mg 8/8 horas por até 72 EV
Técnicas de tamponamento:
1. Balão de Bakri
- pode ser usado com suturas compressivas em associação? sim
2. Sonda de Foley
Tratamento cirúrgico:
1. Sutura de B-Lynch
- fio absorvível
2. Ligadura de artéria uterina / hipogástrica
- Embolização das artérias uterinas é opção, mas maior risco de isquemia ovariana
3. Histerectomia subtotal
Laceração de trajeto de parto:
Epidemiologia
Clínica (2)
Causas (4)
Conduta (2)
Epidemiologia: segunda maior causa de hemorragia precoce.
Clínica:
1. Sangramento persistente
2. Útero contraído
Causas:
1. Episiotomia extensa
2. Feto macrossômico
3. Kristeller
4. Parto operatório
Conduta:
1. Revisão do canal
2. Sutura de laceração
Hemorragia puerperal:
Restos placentários:
Por que ocorre?
Quadro clínico (2)
Diagnóstico | conduta (2)
Por que ocorre? Restos dificultam a contração miometrial. Algo mais arrastado que as principais causas.
Quadro:
1. Útero aumentado
2. Colo uterino aberto dias após o parto
Diagnóstico: ultrassonográfico
Conduta:
1. Infusão de ocitocina
2. Remoção da placenta
Infecções puerperais:
Definição
Causas (4) e Fatores de risco (5)
Qual a principal? Qual a sua clinica? (3)
Definição: Febre persistente (> 38°C) (> 48h) nos primeiros 10 dias de puerpério, excluindo as primeiras 24 horas.
Causas:
1. Infecção uterina e anexos
2. Infecção de ferida operatória
3. Infecção mamária
4. Infecção em outros sítios (depende da referência)
Fatores de risco:
1. CESARIANA: principal
2. Bolsa rota
3. Corioamnionite
4. TP prolongado
5. Retenção placentária
Qual a principal? ENDOMETRITE
1. Útero aumentado, doloroso e amolecido (tríade de Bumm)
2. Colo aberto com lóquios purulentos
3. Febre alta
Endometrite:
Tratamento obrigatório (2) e opções adicionais (2)
Por quando tempo?
Quais as complicações? (5)
Qual a conduta inicial se não melhora?
E se tromboflebite pélvica séptica? (2)
Antibioticoterapia:
1. Clindamicina
2. Gentamicina
+-
a. Ampicilina
b. Metronidazol
48 horas afebril = alta sem ATB
Se não melhora: solicitar exame de imagem para avaliação de ABCESSO
Complicações:
1. Parametrrite
2. Salpingite
3. Peritonite
4. Abcesso pélvico
5. Tromboflebite pélvica séptica
- ATB + heparina
Mastite Puerperal:
Quando? Fatores de risco (4)
Agente principal
Diagnóstico e clínica (3)
Conduta (3)
E se abcesso? (3)
Quando? Geralmente entre 2-5 semanas após o parto.
Por que? Ingurgitamento | Fissuras | Primiparidade | Episódio anterior
Agente principal: S. aureus
Diagnóstico: Clínicp
1. Mastalgia, calor, rubor
2. Febre alta
3. Turgência mamária
Conduta:
1. Cefalexina
2. Esvaziamento das mamas - manter a amamentação
3. Analgésicos
E se abcesso?
1. Drenagem cirúrgica
2. ATB
3. Manter aleitamento
Diagnóstico clínico da Gestação:
Sinais de:
Presunção (7) | Alterações da mama (4)
Parcebido pela mãe | mama | sistêmico
- atraso menstrual ou amenorreia
- náuseas
- polaciúria
- mastalgia
- tubérculos de Montgomery
- rede de Haller: trama venosa mais evidente
- Sinal de Hunter: alvo
Diagnóstico clínico da Gestação:
Sinais de:
Probabilidade: Útero/colo (4) e Vagina/vulva (2)
E o atraso menstrual?
PROBABILIDADE:
Útero, Vagina e Vulva
- Piskacek (assimetria)
- Hegar (istmo amolecido)
- Goodel (colo amolecido com consistência labial)
- Nobile-Budim (útero mais globoso, sentimos em fundo de saco)
»Kluge = vaina roxa
»Jacquemier = meato e vulva roxos
E o atraso menstrual?
Considerado pela maioria presunção, mas pode aparecer como probabilidade (principalmente se > 10-14 dias)
Diagnóstico clínico da Gestação:
Sinais de:
Certeza (3)
PUZOS:
- após 14 semanas
- Rechaço fetal
Movimentação fetal
- após 18-20 semanas
- pelo médico / examinador
Ausculta: mais precoce
- Sonar > 10/12 semanas = passou da sínfise púbica
- Pinard > 18/20 semanas = passou da cicatriz umbilical
Diagnóstico laboratorial/ecográfico da Gestação:
HCG - pico / velocidade de aumento / quando confirma? / principal função
USG - visualização de CG, VV, Embrião
Idade gestacional - CCN e diferença com a DUM
HCG urinário ou sérico (mais específico e quantitativo)
- pico entre 8-10 semanas
- BetaHCG: > 1000 confirma (95% dos casos) = já é possível ver saco gestacional
- dobra a cada 48 horas
- positivo antes mesmo do atraso menstrual
- principal função: manter corpo lúteo no início da gestação
USG
Saco gestacional: 4 semanas
Vesícula vitelínica: 5 semanas
Embrião: 6 semanas
- Idade gestacional: 6-12/14 semanas = CCN (mais fiél - erra em no máximo 5 dias)
DUM difere em < 5 dias: confio na DUM
DUM difere em > 5 dias: confio no USG
Modificações maternas na gestação:
Sistema urinário (6)
- Aumento da TFG em +- 50%
- Creatinina <= 0,6
- Ureia <= 20-25
- Glicosúria fisiológica
- Dilatação leve pielocalicial à direita por compressão ureteral
- Urina pobre em sódio (maior reabsorção)
Modificações maternas na gestação:
Sistema respiratório (4)
Qual o distúrbio ácido-básico da gestante?
- Hiperventilação
- Aumenta volume corrente
- Queda do volume residual (aumento do útero)
- Aumento do tempo expiratório (queda de PaCO2 e evita a acidose)
Alcalose respiratória compensada
Modificações maternas na gestação:
Sistema hematológico (5)
Por que ocorre anemia?
Por que há maior risco de trombose?
- Aumento da volemia/volume plasmático em 50%
- Aumento dos eritrócitos em 30%
Anemia fisiológica dilucional
- Leucocitose sem aumento de formas jovens/sem desvio à esquerda
- Tendência pró-coagulante
Tríade de Virchov: hipercoagulabilidade + estase + lesão endotelial
Profilaxia universal no puerpério: deambulação precoce
- Diminuição da imunidade CELULAR
- aumento de infeções, como a urinária
- melhora de algumas doenças autoimunes
Modificações maternas na gestação:
Metabólicas (3)
Como ocorre a passagem de glicose transplacentária?
- Hipoglicemia no jejum
- Hiperglicemia pós-prandial - aumento da resistência periférica à insulina (lactogênio placentário)
- Aumento do colesterol e triglicerídeos
Passagem de glicose transplacentária: difusão facilitada
Modificações maternas na gestação:
Cardiovasculares:
Sopro | PA, DC e RVP
Se não houver …
Por que ocorre edema?
Podemos ver aumento da área cardíaca?
- Sopro sistólico fisiológico
- PA = RVP x DC
- queda da RVP
- aumento do DC: 2° tri +- 50%
- queda da PA
Se não houver 2 invasões trofoblásticas adequadas: não há queda da RVP > pré-eclâmpsia
Por que ocorre edema?
- hiperaldosteronismo secundário: edema
Podemos ver aumento da área cardíaca?
Sim, pelo deslocamento cardíaco em função da subida do diafragma
Modificações maternas na gestação:
Gastrointestinais (5)
Que condições clínicas aumentam? (4)
Qual condição clínica diminui?
Quando fazer Colecistectomia?
Por que ocorrem as náuseas e vômitos?
E a fosfatase alcalina?
- Relaxamento de EEI = refluxo
- Retardamento de esvaziamento gástrico (cheio) = aumento de broncoaspiração
- Relaxamento de vesícula biliar = estase = aumenta risco de cálculo
- qual o melhor período para colecistectomia? 2° tri - Relaxamento do intestino = queda da peristalse e constipação
- Redução de secreção ácida = redução de úlcera péptica
Por que ocorrem as náuseas e vômitos? hCG e estrogênio
E a fosfatase alcalina? tende a duplicar
Pré-natal:
Mínimo de consultas pelo MS
Suplementação de Ferro - dose e período
Suplementação de Ácido fólico - dose baixo e alto risco (2) e período
MS - mínimo de 6 consultas:
< 28 semanas: mensal
28-36 semanas: quinzenal
> 36 semanas: semanal
Suplementação de Ferro:
Profilático 40/60 mg de Fe elementar
2° trimestre - término da lactação
Ácido fólico: 0,4 mg
4-5 mg se filho anterior acometido ou uso se anticonvulsivante ou diabetes insulinodependente ou obesidade (ref)
- começar 1-3 meses antes da gestação
- até:
10 semanas: prevenção de defeitos de tubo neural
final da gestação: prevenção de anemia megaloblástica
Pré-natal:
Exames básicos da primeira consulta (8)
O que vamos repetir? (4)
E o GBS?
E a eletroforese da hemoglobina?
E outras ISTs?
- Tipo sanguíneo e Rh
- Coombs indireto: - - Hemograma
- GJ
- TR sífilis ou VDRL
- TR ou anti-HIV
- TR ou HBsAg
- EAS e urocultura
- Toxoplasmose
O que vamos repetir?
1. EAS e urocultura
2. Sexuais
3. Hemograma
4. Glicemia - TOTG 24-28 semanas
E o GBS? Não é obrigatório, mas sempre fazer se disponível
E a eletroforese da hemoglobina? MS 2016 incluiu
E outras ISTs? Manual de IST manda rastrear na primeira rotina: HCV, clamídia e gonococo
Toxoplasmose na gestação:
Quais as relações com idade gestacional?
Sorologias possíveis e conduta
Tratamento materno e investigação fetal (2)
Tratamento fetal - como? (3) e quando?
Transimissão:
aumenta com IG
Gravidade:
diminui com IG
Suscetível: IgG - e IgM -
Imune: IgG + e IgM -
Infecção aguda: IgG - e IgM +
Iniciar tratamento, mas repetir o IgG em 3 semanas
Descartar falso positivo
Infecção antiga ou recente: IgG+ e IgM+
> 16 semanas: tratamento
<= 16 semanas: teste de avidez e já inicia o tratamento
> 60% alta - suspende tratamento
< 30% - tratamento
Tratamento materno e diminuição da transmissão vertical: Espiramicina
INVESTIGAÇÃO FETAL: amniocentese (PCR para toxo) e USG - mensalmente
Tratamento fetal: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
- quando? > 16 semanas: trocar Espiramicina por esquema tríplice, independentemente de exames
continuar até o parto
Pré-natal:
Em 2023, MS liberou duas novas sugestões …
Rastreamento de GBS
Quando não rastrear GBS?
Quem precisa de profilaxia no intraparto? (3) - fatores de risco (3)
Como fazer? Doses
Em quem não fazer? (3)
MS em 2023 passou a sugerir:
- ecocardiograma fetal no pré-natal
- pelo menos 2 exames de USGTV no primeiro quadrimestre
Rastreamento de GBS:
35-37 semanas com Swab vaginal e retal
OBS: 36-37+6 semanas - ACOG
Quando não rastrear?
1. Bacteriúria em gestação atual para GBS
2. Filho anterior que já teve GBS
Quem precisa de profilaxia no intraparto?
1. Quem não rastreei
2 Swab + entre 35-37 semanas
3. Sem rastreio com risco:
- trabalho de parto < 37 semanas
- Tax >= 38°C intraparto
- RPMO > 18h
Como fazer?
Penicilina cristalina 5 milhões de unidades EV + 2,5 milhões de unidades EV 4/4 horas até clampeamento do cordão
Em quem não fazer?
Cesariana eletiva
Swab negativo < 5 semanas
Sem rastreio e sem risco
Pré-natal:
Vacinação
Quais são? (3)
Qual a particularidade da sorologia para HBV?
- 2 doses de dT e 1 de dTpa > 20 semanas
- vacinadas > 5 anos = reforço - HBV
- se vacinação completa e anti-Hbs | HbSAg negativos: recomenda-se uma dose de reforço da vacina - Influenza
Não fazer vacinação de microorganismo vivo
Pré-natal:
Aconselhamento genético:
Rastreamento:
Não invasivo - biofísico (3) e bioquímico (3)
NIPT - quando, o que vê e o que não vê?
Exame não invasivo: rastreio oferecido para todas
1. Biofísico (11-14 semanas):
- TN >= percentil 95 (geralmente >= 2,5 mm)
- Osso nasal ausente
- Ducto venoso: onda A negativa
2. Bioquímico:
- 11-13 semanas: hCG + P APP-A (teste duplo)
- > 15 semanas: hCG + AFP + estriol (teste triplo)
- > 15 semanas: hCG + AFP + estriol + inibina (teste quádruplo)
NIPT: método não invasivo de RASTREIO
> 10 semanas
Vê: DNA fetal na circulação materna
Não vê: malformação euploide
Pré-natal:
Aconselhamento genético:
Diagnóstico:
Exames invasivos:
Indicações (3)
Quais as opções e quando podem ser feitas? (3)
Exame invasivo: diagnóstico se rastreio + ou alto risco
- anomalias congênitas em pais ou irmãos
- perda de repetição
- cosanguinidade
Opções:
1. Biópsia de vilo: 10-13 semanas
2. Amniocentese: >14/16 semanas
3. Cordocentese: > 18 semanas
Regra de Naegele:
Como fazer?
Somar sete dias e subtrair 3 meses ao primeiro dia da DUM
(ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março)
Ganho de peso na gestação:
Qual o esperado para cada IMC:
IMC < 18,5
IMC entre 18,5 e 24,5
IMC entre 25 e 29,9
IMC >= 30
IMC < 18,5 = 12,5 à 18 kg
IMC entre 18,5 e 24,5 = 11,5 à 16kg
IMC entre 25 e 29,9 = 7 à 11,5 kg
IMC >= 30 = 5 à 9 kg
Polidramnia:
Definição
Diagnóstico
Qual a principal causa? E em segundo lugar?
Definição: líquido amniótico > 1500-2000 ml.
Diagnóstico:
ILA > 25 ou maior bolsão de LA > 8 cm.
Qual a principal causa? Idiopática em 50-60%.
Segundo lugar: DM2 ou DMG em 20%.
Índice de Choque em quadros de hemorragia:
Como calcular?
FC / PAS
Parto cesáreo:
Incisão de Pfannenstiel (t. suprapúbica) vs. Mediana infraumbilical:
Qual a mais utilizada?
Risco de sangramento
Dor no pós operatório
Incidência de seroma
Hérnias incisionais a longo prazo
Qual o nervo associado à hiperssensibilidade em Pfannestiel?
Qual a mais utilizada?
Pfannenstiel = Transversa Suprapúbica
Risco de sangramento de vasos epigástricos superficiais:
Maior em Pfannenstiel
Dor no pós operatório:
Maior em Mediana infraumbilical
Incidência de seroma:
Maior em Pfannenstiel
Hérnias incisionais a longo prazo:
Maior em Mediana infraumbilical
Qual o nervo associado à hiperssensibilidade em Pfannestiel?
N. Iliohipogástrico
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/867/q_image_ios.?1693744716
Fórceps de Simpson
- mais utilizado, boa para maioria das apresentações
- NÃO USAR em apresentação transversa > Kielland
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/900/q_image_ios.?1693744734
Kielland
- bom para posições transversas
- bom para ROTAÇÃO
- bom para assinclitismo
A mortalidade é maior em feto pélvico?
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/451/127/918/q_image_ios.?1693744748
Piper
- parto pélvico
A mortalidade é maior em feto pélvico?
Sim, tanto em PN, quanto em PC
Penfigoide gestacional:
Definição
Fisiopatologia
Erupção vesicobolhosa AUTOIMUNE.
Anticorpos anti IgG contra zona da membrana basal da epiderme.
Tríade de Bumm:
Definição
Tríade presente na Endometrite:
Útero:
1. Doloroso à mobilização
2. Amolecido
3. Hipoinvoluído
Contraindicações à realização de Cerclagem (5)
- Dilatação cervical maior que 4 cm
- Atividade uterina
- Malformações fetais
- Rotura prematura de membranas ovulares
- Sinais de infecção intramniótica
Síndrome HELLP:
Quais os critérios?
Qual no geral é a primeira alteração?
Qual a contraindicação à raquianestesia?
Qual a via de parto?
Qual a conduta sempre que presente?
É obrigatório haver HAS? E proteinúria?
Quais os critérios?
1. Hemólise:
- LDH > 600 | Esquizócitos | BT >= 1,2
2. Liver:
AST >= 70
3. Plaquetopenia:
- Plaquetas < 100.000
Qual no geral é a primeira alteração?
Plaquetopenia
Qual a contraindicação à raquianestesia?
Plaquetopenia < 50.000
- risco de hematoma no local de punção
Qual a via de parto?
PV ou PC
- pode até ser indicado indução de parto, principalmente na prematuridade extrema
Qual a conduta sempre que presente?
Sulfato de Magnésio
É obrigatório haver HAS? E proteinúria?
Não, 10% dos casos cursa sem HAS e/ou proteinúria
Definição
Indicação
Posso associar …
Outras manobras que podem ser tentadas após (4)
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/245/616/q_image_ios.?1695209216
Manobra de McRoberts:
- abdução com hiperflexão das coxas.
Primeira manobra na DISTÓCIA DE OMBROS.
Posso associar: pressão suprapúbica (Rubin I).
Outras manobras que podem ser tentadas após:
1. Rubin II
2. Woods
3. Retirada do ombro posterior
4. Jacquemeier
Bloqueio de Nervo Pudendo:
Objetivo
Interno ou externo?
Onde fazer?
Objetivo: anestesia de períneo.
Interno ou externo? INTERNO.
Onde fazer?
Nível das espinhas isquiáticas bilateralmente + complementação com infiltração superficial na linha de incisão.
Mecanismo de Parto:
Definição
Apresentação cefálica:
Insinuação
- definição de insinuação
- como avaliar? por que há flexão?
Descida
- como ocorre?
Desprendimento
Restituição
- para que serve? como ocorre?
Definição: movimentos involuntários para passagem do feto pela pelve materna durante o parto.
Apresentação cefálica:
- Tempos principais / tempos acessórios (caps):
1. Insinuação: insinua FLETINDO
- Definição: passagem pelo estreito superior da pelve pelo diâmetro biparietal
- Plano 0 de De Lee ao toque
- 4° manobra de Leopold
- Plano de Hodge (0 De Lee = 3 de Hodge)
- Flexão diminui diâmetro de 12 cm para 9,5 cm
2. Descida: desce RODANDO (rotação interna)
- em direção ao OP pelo menor caminho possível
3. Desprendimento: desprende DEFLETINDO
4. Restituição: desprendimento dos ombros
- ombro de apresenta em sentido AP
- permite desprendimento dos ombros
- anterior > posterior
Mecanismo de Parto:
Apresentação pélvica:
Manobras para liberação dos ombros (5)
Manobras da cabeça derradeira (4)
Manobras para liberação dos ombros:
- Manobra de Bracht
- Desprendimento in situ
- Lovset / Rojas: rotação para inversão dos ombros A > P
Mais grosseiras em quadros refratários:
- Deventer-Muller: movimentos anteriores e posteriores
- Manobra de Pajot
Manobras da cabeça derradeira:
- Manobra de Bracht
- Manobra de Liverpool
- Fórcipe de Piper
- Manobra de Mauriceau
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/534/157/a_image_ios.?1695235305
Cesareana:
Definição | Incisão …
Indicações mais comuns (4)
Quais as indicações ABSOLUTAS? (6)
- e a macrossomia?
E a cesariana à pedido?
Definição: retirada do feto por laparotomia e histerotomia.
Incisão de Pfannenstiel (3 cm acima da sínfise púbica).
Indicações mais comuns:
1. Falha de progressão no TP
2. Histerotomia prévia (>= 2 é indicação relativa)
3. Apresentação anômala
4. Sofrimento fetal crônico ou agudo
Quais as indicações ABSOLUTAS?
1. Desproporção cefalopélvica
2. Placenta prévia total
3. Herpes genital ativo
4. Condilomatose extensa
5. Prolapso de cordão
- se em período expulsivo, há referência que propõem tentar parto vaginal
6. Morte materna com feto vivo
- E a macrossomia?
Contraindicação relativa.
E a cesariana à pedido?
Pode ser feita, mas deve ser orientada sobre vantagens do PV e possíveis complicações do PC.
Feito se >= 39 semanas.
Trajeto Duro de Parto:
Referências da pelve materna: anterior (2) | posterior (2)
Estreito superior - conjugata obstétrica e diagonal
Estreito médio: como avaliar? qual a importância?
Estreito inferior: como avaliar?
Morfologia da pelve:
Ginecoide | Androide | Antropoide | Platipeloide
Referências da pelve materna:
Ponto anterior: sínfise púbica
- eminência ileopectínea
Ponto posterior: promontório
- articulação sacroilíaca
Estreito superior:
Sínfise púbica ao promontório
1. Conjugata obstétrica: +- 10,5 cm
- diagonalis +- 1,5 cm
2. Conjugata diagonalis: 12 cm
- borda inferior da sínfise púbica até o promontório
- se promontório não alcançável melhor ainda
Estreito médio:
Diâmetro biespinha ciática: 10,5 cm
- local mais comum de parada da descida por DCP
Estreito inferior:
Diâmetro anteroposterior: 11 cm
- pube ao cóccix
Morfologia da pelve:
- GINECOIDE: MELHOR prognóstico
1. Estreito superior arredondado
2. Espinhas ciáticas não proeminentes
- ANDROIDE: PIOR prognóstico
1. Estreito superior triangular
2. Espinhas ciáticas proeminentes
- ANTROPOIDE: aumento de POSTERIOR e DIRETAS
1. Estreito superior elíptico
2. Diâmetro transverso diminuído
- PLATIPELOIDE: insinuação em TRANSVERSA
1. Estreito superior ovalado
2. Diâmetro transverso amplo
Estática Fetal:
Definição
APRESENTAÇÃO (3)
SITUAÇÃO (3)
ATITUDE - Na Apresentação Pélvica (2)
POSIÇÃO (2)
Definição: relações do feto com a bacia e com o útero.
APRESENTAÇÃO:
- região fetal que ocupa área do estreito SUPERIOR e nele vai se insinuar
- o que se apresenta no toque vaginal
1. Cefálica
2. Pélvica
3. Córmica: indicação absoluta de PC
SITUAÇÃO:
- relação entre maior eixo fetal com maior eixo materno
1. Longitudinal: maior parte até o final da gestação
2. Transversa
3. Oblíqua
ATITUDE:
- relação do feto com ele mesmo
Na Apresentação Pélvica:
1. Pelvipododálica / Completa: pernas dobradas, também sentidas ao toque
- área maior, mas melhor prognóstico
2. Pélvica simples / incompleta: pernas para cima
- pior prognóstico
POSIÇÃO:
- relação do dorso do RN e útero materno
1. Direita
2. Esquerda
Estática Fetal:
ATITUDE - definição:
Apresentação cefálica
EIXO anteroposterior:
- Flexão e Deflexão (Graus 1-3)
EIXO laterolateral:
- Sinclitismo e Assinclitismo
ATITUDE:
- relação do feto com ele mesmo
EIXO anteroposterior:
1. Flexão
2. Deflexão
- flexão (9,5)
- deflexão:
1° grau: bregma (12) - indicação de PC
2° grau: fronte (13,5) - indicação de PC absoluta
3° grau: face (9,5) - indicação de PC
- desprendimento difícil ou impossível
EIXO laterolateral:
1. Sinclitismo: cabeça reta
- sutura sagital aponta para canal de parto
2. Assinclitismo: lateralização da cabeça
- NAGELE: Anterior: sutura sagital > sacro
- LITZMANN: Posterior: sutura sagital > pube
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/849/966/a_image_ios.?1695330233
Planos de DeLee:
Utilizados para definição de …
Quando considero feto insinuado?
Qual a equivalência com planos de Hodge?
ALTURA:
Planos de DeLee:
- 0: plano das espinhas isquiáticas
- quando cabeça chega alí = insinuação
OBS: é equivalente ao plano 3 de Hodge (antigo)
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/867/119/a_image_ios.?1695330600
Estática Fetal:
Variedades de Posição:
Quais os pontos de referência do feto?
Atitude:
O que palpamos quando flexão?
- qual o diâmetro característico?
O que palpamos quando deflexão?
Quais as variedades de posição diretas?
OP e OS
Quais os pontos de referência do feto?
BREGMA: losângulo - anterior
LAMBDA: triangular - POSTERIOR
Sutura Sagital entre elas
Atitude:
Flexão = LAMBDA ao toque
- linha sagital
- diâmetro suboccipitobregmático: 9,5 cm
Deflexão de primeiro grau = BREGMA
- linha sagito-metópica
Deflexão de segundo grau = N (glabela)
- linha metópica
Deflexão de terceiro grau = M (mento)
- linha facial
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/454/868/258/a_image_ios.?1695343283
Manobras de Leopold:
Quais são? (4)
O que buscam determinar?
(A) PRIMEIRA: O FUNDO uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. SITUAÇÃO.
(B) SEGUNDA: Cada lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde ao DORSO FETAL e quais as extremidades. POSIÇÃO.
(C) A área acima da sínfise púbica é palpada. APRESENTAÇÃO.
(D) Uma mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe. INSINUAÇÃO.
Gestação prolongada:
Qual o cuidado que devemos ter?
Qual o cuidado que devemos ter?
Há maior risco de sofrimento fetal:
- macrossomia
- insuficiência placentária relativa
- aspiração meconial
Indica-se avaliação de vitalidade:
Cardiotocografia +- PBF
Hepatite C na gestação:
Tratar?
Qual a recomendação?
E a via de parto?
E o tratamento para Hepatite B?
Tratar?
Não, medicações são proscritas na gestação.
Qual a recomendação?
Tratamento prévio para redução de Carga Viral.
Via de parto:
Obstétrica
E o tratamento para Hepatite B?
Indicado quando:
1. HBeAg +
2. TGP >= 2 x LSN
3. Carga viral > 200.000 UI/ml
Como? Tenofovir 300mg quando > 28 semanas
Parto - Motor:
Tríplice gradiente descendente
Fase de Dilatação vs. Fase de Expulsão:
Frequência | Duração | Pressão das contrações
Tríplice gradiente descendente: sentido da propagação, da intensidade e da duração da contração uterina.
Fase de Dilatação:
2 a 3 contrações / 10 minutos
- 30 a 40 segundos
- 30 a 40 mmHg
Fase de Expulsão:
5 contrações / 10 minutos
- 60 a 80 segundos
- 50 a 60 mmHg
Indução do Parto:
Indicações (3)
Contraindicações (6)
Métodos (4)
Quando não usamos Misoprostol?
Dose do Misoprostol
Quando não usamos Método de Krause?
Indicações:
1. Gestação prolongada - 41 semanas
2. RUPREME em algumas situações
3. Óbito fetal
Contraindicações:
1. Gestação múltipla
2. Desproporção cefalopélvica
3. Apresentação fetal anômala
4. Histerotomia corporal prévia
5. Placenta prévia
6. Sofrimento fetal
Métodos:
1. Misoprostol (prostaglandinas - Dinoprostone)
2. Ocitocina
3. Descolamento digital das membranas
4. Método de Krause
Quando não usamos Misoprostol?
Parto Cesáreo prévio.
Pode-se usar Ocitocina, mas o melhor KRAUSE.
Dose do Misoprostol:
25 mcg a cada 6 horas
- doses de 100 mcg: feto morto ou < 28 semanas, mas a termo vivo não fazer por risco de taquissitolia
- deve ser mais alta quanto mais precoce a gestação.
Quando não usamos Método de Krause?
Quando já houve a ruptura da bolsa.
Indução do Parto:
Colo desfavorável / Bishop <= 6
Colo favorável / Bishop >= 9
E se Bishop entre 7-8?
Colo desfavorável é CI absoluta à indução com Ocitocina?
Colo desfavorável / Bishop <= 6:
a. fechado
b. duro / grosso
c. posterior
d. apresentação alta
CONDUTA: Misoprostol
- se PC prévia fazer Krause
Colo favorável / Bishop >= 9:
CONDUTA: Ocitocina
E se Bishop entre 7-8?
Não existe superioridade comprovada entre Misoprostol e Ocitocina.
Existe tendência maior ao uso de OCITOCINA
Colo desfavorável é CI absoluta à indução com Ocitocina?
Não, mas levaria mais tempo e seria menos efetivo
Trabalho de parto:
Discinesia Quantitativa:
Hipoatividade: Hipossistolia | Bradissistolia
- tratamento (3)
Hiperatividade: Hiperssistolia | Taquissitolia
- tratamento (4)
Qual a mais associada a sofrimento fetal?
Hipertonia uterina: quais as causas? (4)
- tratamento (4)
HIPOATIVIDADE
- HIPOssistolia:
intensidade < 25 mmHg
- BRADIssistolia:
frequência < 2 contrações em 10 minutos
TRATAMENTO:
1. Ocitocina
- efeito mais fugaz
2. Prostaglandinas (indução, durante o TP preferir Ocitocina)
3.Descolamento de membranas
HIPERATIVIDADE:
- HIPERssistolia:
intensidade > 50 mmHg
- TAQUIssistolia:
frequência > 5 contrações em 10 minutos
TRATAMENTO:
1. Parar uterotônicos
2. Reanimação: DLE, analgesia
3. Tocolítico
4. Parto se necessário
Taquissitolia: gera sofrimento fetal
- baixo suprimento de O2 para o feto
HIPERTONIA UTERINA:
1. Por taquissitolia
2. Por incoordenação
3. Por sobredistensão (polidramnia e gemelar)
4. AUTÊNTICA = DPP
TRATAMENTO:
1. Parar uterotônicos
2. Reanimação: DLE, analgesia
3. Tocolítico
4. Parto se necessário
Trabalho de parto:
Discinesia qualitativa:
Inversão do tríplice gradiente
Incoordenação uterina de primeiro e segundo grau
Tratamento (4)
Discinesia qualitativa:
Inversão do tríplice gradiente:
- predominância nas partes baixas
Incoordenação uterina:
1° grau = ação alternada dos dois marca-passos
2° grau = marca-passos ectópicos (fibrilação)
TRATAMENTO:
1. DLE
2. Ocitocina - coordenar contrações e marca-passos
3. Analgesia
4. Amniotomia
Períodos Clínicos do Parto:
Período Premonitório: características e duração
Fase de dilatação:
- características | como acompanhar? (3) | ausculta
O que está contraindicado na fase de dilatação? (4)
0 = Período Premonitório (não faz parte)
- contrações irregulares
- aumento de secreções cervicais
- fase LATENTE
- 14h em multíparas e 20h em nulíparas
1 = Fase de DILATAÇÃO:
- início do TP até dilatação total
- 2-3 CONTRAÇÕES REGULARES / 10 MINUTOS
- DILATAÇÃO DE 5 CM (MS EM 2022)
- mudança tenta diminuir internações desnecessárias
Como acompanhar?
1. Deambulação / posição livre
2. Ingestão de líquidos
3. Presença de acompanhante livre escolha
4. AUSCULTA:
- baixo risco: a cada 30 minutos 1 minuto de ausculta
- alto risco: a cada 15 minutos 1 minuto de ausculta
Contraindicações:
1. Enteróclise
2. Tricotomia
3. Toques vaginais desnecessários
- MS: tocar até a cada 4 horas ou SN
4. Amniotomia de rotina
Períodos Clínicos do Parto:
Fase expulsiva do trabalho de parto
- características | duração | ausculta intermitente
Quais as condutas? (3)
- qual a manobra ativa para proteção do períneo?
2 = Fase EXPULSIVA:
- início: dilatação total
- final: expulsão do feto
- contrações: 5/10 minutos de 50-60 segundos
Duração (MS-2022):
Primíparas: até 3 h ou 4h se analgesia
Multíparas: até 2h ou 3h se analgesia
Ausculta intermitente:
15 minutos = baixo risco
5 minutos = alto risco ou todos
- antes, durante e após a contração
- PUCRS: 30 segundos após a contração
Quais as condutas?
1. Epsiotomia seletiva
- médio-lateral é a mais comum
2. Manobra de Ritgen
- proteção ativa do períneo, evitando desprendimento rápido
3. Auxílio no desprendimento dos ombros
Distócia de ombros:
Definição e importância
Qual o maior fator de risco?
Conduta (2)
Se refratários (6)
Emergência obstétrica.
Definição: falha na liberação do ombro fetal, após 60 segundos do desprendimento do pólo cefálico.
Qual o maior fator de risco? DMG
Sempre associado a tamanho aumentado?
Não, pelo depósito de gordura nos ombros aumentado.
Conduta:
Qual a primeira conduta? Chamar ajuda.
- episiotomia: se refratário à McRoberts e suprapúbica
- não tracionar polo cefálico
1. Manobra de McRoberts
- Movimento de hiperflexão e abdução das coxas maternas
2. Pressão suprapúbica (auxiliar) simultânea
Se refratários:
1. Rubin II
2. Woods
3. Retirada do ombro posterior
4. Jacquemeier
5. Manobra de Gaskin
6. Zavanelli: empurra de volta e PC
Paralisia de Erb-Duchenne:
Definição
Clínica (3)
Definição: paralisia obstétrica de plexo braquial, que compromete as raízes C5-C6.
Clínica:
1. Paralisia da abdução
2. Paralisia da rotação externa do braço
3. Ausência de flexão do cotovelo
Períodos Clínicos do Parto:
Fase de Secundamento:
- características | duração | conduta (5)
Período de GREENBERG:
- o que ocorre? | duração | conduta (4)
3 = Fase de SECUNDAMENTO:
- descolamento e expulsão da placenta
- entre 10-20 minutos após expulsão
- prolongados se > 30 minutos
Conduta:
1. Ocitocina 10U IM
2. Tração controlada do cordão
3. Massagem uterina
4. Revisão do canal de parto
5. Episiorrafia / sutura de lacerações SN
4 = Período de GREENBERG
- final do secundamento até 1 hora
- hemostasia do sítio de inserção placentária
Conduta:
1. Miotamponagem (ligaduras vivas)
2. Trombotamponagem
3. Indiferença miouterina
4. Contração uterina fixa
Partograma:
Distúrbios na fase de dilatação:
- fase ativa prolongada | parada da dilatação secundária
Distúrbios na fase de expulsiva:
- período pélvico prolongado | parada secundária da descida
Por que ocorrem? Qual a conduta?
E o Parto Taquitócito / Precipitado?
Na fase de dilatação:
FASE ATIVA PROLONGADA (distócia funcional primária)
- dilatação < 1 cm por hora
- geralmente o problema é MOTOR
PARADA DA DILATAÇÃO SECUNDÁRIA
- dilatação mantida por 2 horas
- principal causa: DCP - geralmente feto está DeLee > +1
Na fase expulsiva:
PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO (expulsivo)
- em primípara pode ser fisiológico
- pode haver problema MOTOR
- utilizar ocitocina / fórcipes
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
- pode ser DCP
- pode ser distócia de rotação: fórcipes se não houver CI
E o Parto Taquitócito / Precipitado?
Definição: dilatação + descida + expulsão do feto em até 4 horas
Qual a principal complicação? Hemorragia por Atonia Uterina
- pode haver sofrimento fetal se taquissitolia
Parto Prematuro:
Definição
Qual a causa identificável mais comum?
Fatores de risco (4) - qual o principal?
Quadro clínico (2)
Rastreamento (2)
- rastreamento está indicado de rotina?
Prevenção:
- como fazer? (4) - qual a principal medida
- quais as indicações? (2)
Definição: >= 20-22 semanas e < 37 semanas
Qual a causa identificável mais comum?
RUPREME
Fatores de risco:
1. PARTO PREMATURO ANTERIOR
2. Sobredistensão uterina
3. RPMO
4. Infecções
Quadro clínico:
- contrações uterinas regulares < 37 semanas +
- dilatação cervical e/ou apagamento cervical
Rastreamento:
1. Ultrassonografia do colo uterino
- curto: < 25 mm (< 20 mm)
2. Fibronectina fetal
- grande VPN: pode liberar se vier baixa
- liberada nas secreções cervicais quando ruptura de interface materno-fetal
- Rastreamento está indicado de rotina?
Não, apenas para sintomáticas com risco de parto prematuro ou assintomáticas com parto prematuro anterior.
PREVENÇÃO:
1. Repouso relativo
2. Tratamento da vaginose bacteriana
3. Circlagem uterina se ICC
4. PROGESTERONA VAGINAL até 37 semanas
- história de prematuro anterior OU
- colo curto (< 25 mm)
Se ambas as indicações: somar a Circlagem (ainda não é consensual)
Parto Prematuro:
TOCÓLISE:
Qual o objetivo?
Qual a contraindicação ao EF?
Quais as drogas disponíveis? (5)
Indometacina - desvantagem e contraindicação
Nifedipina - desvantagem e contraindicação
Atosiban - qual a principal indicação?
Tocólise:
- objetivo: atrasar o parto para que haja efeito para corticoterapia
- geralmente atrasam o parto em 1 semana
Qual a contraindicação ao EF?
Dilatação >= 4cm
a. Betamiméticos: abandonado - EAS: taquicardia, tremores, náuseas
b. INDOMETACINA: boa aceitação, mas risco de fechamento do ducto arterioso
- CI se > 32 semanas
c. NIFEDIPINA: primeira escolha para vários autores
- cuidado: gera hipotensão | CI em cardiopata
d. Sulfato de Magnésio: tocolítico fraco
e. ATOSIBAN (antagonista de ocitocina): boa aceitação, pouco efeitos colaterais, mas CARO
- principal indicação: CI ao uso de Nifedipina (cardiopatia)
Parto Prematuro:
CORTICOTERAPIA
Qual o principal objetivo?
Qual a posologia? Pode reaplicar?
Quais os benefícios? (4)
Corticoterapia
- objetivo: acelerar maturação pulmonar fetal entre 24-34 semanas
- pode reaplicar apenas um ciclo se > 7 dias entre
- não indicar repetição semanal: menor peso fetal e menor PC
a. Betametasona
b. Dexametasona
- 2 doses com intervalo de 24 horas, fazer o parto em 48 horas da primeira dose
- parecem ter a mesma eficácia
Quais os benefícios?
1. Prevenção de Doença da Membrana Hialina
2. Hemorragia Intraventricular
3. Enterocolite Necrotizante
4. Mortalidade Neonatal
Parto Prematuro:
Devemos recomendar repouso no leito e hidratação?
Neuroproteção: como e quando?
GBS:
- Rastreamento
- Quando não rastrear? (2)
- Quem precisa de profilaxia no intraparto? (5)
Devemos recomendar repouso no leito e hidratação?
Não, pois não foram capazes de reduzir o risco de PP.
NEUROPROTEÇÃO:
Sulfato de Magnésio: 24-32 semanas
Por no máximo 24 horas antes do parto
PROFILAXIA PARA GBS:
Rastreamento de GBS:
35-37 semanas com Swab vaginal e retal
OBS: 36-37+6 semanas - ACOG
Quando não rastrear?
1. Bacteriúria em gestação atual para GBS
2. Filho anterior que já teve GBS
Quem precisa de profilaxia no intraparto?
1. Quem não rastreei
2. Swab + entre 35-37 semanas
3. Sem rastreio com risco:
- trabalho de parto < 37 semanas
- Tax >= 38°C intraparto
- RPMO > 18h
RPMO:
Definição
Qual a principal causa quando patológica?
Diagnóstico (7)
- USG é um bom método?
Qual a alteração esperada na Cardiotocografia?
Definição: rotura espontânea das membranas após 20 semanas. Prematura, pois ocorre antes do TP ativo.
Qual a principal causa quando patológica?
Infecção intra-amniótica.
Diagnóstico:
1. Anamnese + exame físico
Se dúvida diagnóstica, métodos auxiliares:
2. pH vaginal > 6-6,5
3. Teste da cristalização
4. Ultrassonografia
- baixa sensibilidade / baixa especificidade
5. Teste do fenol (laranja > vermelho)
- sensibilidade e especifidades altas (caros):
6. AmniSure (PAMG-1)
7. Actim PROM (IGFBP)
Qual a alteração esperada na Cardiotocografia?
DIP III - compressão de cordão umbilical
RPMO:
Conduta:
Em >= 34 semanas
Como induzir o parto em RPMO?
Em corioamnionite
Em 24-34 semanas (3)
- qual o objetivo do ATB?
Mas e se entrar em TP?
- o que não fazer? | precisa ATB?
Se IG >= 34 semanas: PARTO
Se corioamnionite: PARTO (de preferência vaginal)
- não está indicada corticoterapia se infecção
Como induzir o parto em RPMO?
HCPA: Ocitocina, mesmo se colo desfavorável, pois está menos associado à infecção quando comparado ao Misoprostol.
(não é consenso na literatura).
- Se não houver infecção:
24-34 semanas:
- avaliar bem-estar fetal: bom:
1. Corticoterapia
2. Antibioticoterapia
- 7 dias: de LATÊNCIA para atrasar parto (Azitromicina + Ampicilina > Amoxicilina)
3. Parto com 34 semanas
Mas e se entrar em TP?
NÃO FAZER TOCÓLISE EM RUPREME
Antibioticoterapia para GBS se swab desconhecido:
- > 18 horas de BR | Feto prematuro < 37 semanas | febre
Corioamnionite:
Quais os critérios para diagnóstico?
- obrigatório | outros (5)
Qual a conduta em RPMO?
Gardnerella é fator de risco?
Multiparidade é fator de risco?
Qual o ATB de escolha?
- 2 esquemas
Febre >37,8°C + >= 2:
1. Leucocitose
2. Taquicardia materna (>100 bpm)
3. Taquicardia fetal (> 160 bpm)
4. Sensibilidade uterina
5. Secreção purulenta
Qual a conduta em RPMO?
Parto Vaginal (de preferência) o mais precoce possível, independentemente de idade gestacional.
Gardnerella é fator de risco?
Sim, inclusive podendo ser agente causador.
Multiparidade é fator de risco?
Não, nuliparidade é fator de risco.
Qual o ATB de escolha? Empírico e Polimicrobiano:
1. Ampicilina + Gentamicina
2. Clindamicina + Gentamicina
Índice de Bishop:
O que considera? (5)
Apagamento do colo
Dilatação do colo
Consistência do colo
Posição do colo
Altura da apresentação fetal
Tônus uterino:
Definição
Pressão mais baixa apresentada pelo útero entre as contrações
Fase expulsiva prolongada no trabalho de parto:
Parada secundária da descida ao partograma:
Qual a conduta que NÃO PODE SER TOMADA?
Uso de fórcipes, pois a maior causa é a DCP
Sinal da tartaruga:
Quando ocorre?
Qual a conduta inicial?
Quando ocorre?
Distócia de ombros.
Qual a conduta inicial?
McRoberts + Pressão suprapúbica
- resolução em 90%
Contração uterina percebida pelo examinador
vs.
Dor sentida pela paciente
Contração uterina percebida pelo examinador inicia antes da dor sentida pela paciente.
Episiotomia:
Quais são os dois tipos?
Está recomendada antibioticoprofilaxia?
- Mediana: lesa menos músculo, menor sangramento, menos dor;
-maior chance de lesão do reto - Médio-lateral: menor chance de lesão do reto; mas mais dor, lesão muscular e sangramento.
- DE ESCOLHA NA MAIORIA.
Está recomendada antibioticoprofilaxia?
Não.
Bregma vs. Lambda
Bregma: anterior - losângulo
Lambda: posterior - triângulo
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/455/290/902/a_image_ios.?1695566210
Gestação pós-termo:
Definição
O que se espera da circulação placentária?
Quais as principais complicações? (4)
Qual a alteração em hemograma que pode ocorrer no feto?
Definição: >= 42 semanas
O que se espera da circulação placentária?
Insuficiência placentária relativa.
Quais as principais complicações?
1. Oligodramnia
2. Macrossomia
3. Perda de peso fetal / CIUR
4. Morte fetal intrauterina
Qual a alteração em hemograma que pode ocorrer no feto?
Policitemia
Qual a alteração esperada na Cardiotocografia de paciente com Pielonefrite?
Taquicardia fetal
Posso utilizar Hidrocortisona para parto prematuro?
Em quais idades gestacionais deve ser prescrita?
Não, utilizamos betametasona ou dexametasona
- doses com intervalo de 24 horas entre elas
Em quais idades gestacionais deve ser prescrita?
24-34 semanas
Parada cardiorrespiratória em gestante:
Quais as indicações de cesareana?
Até 5 minutos de tentativa de reanimação:
- SALVAR O FETO
> = 5 minutos de tentativa de reanimação:
- Melhorar o prognóstico materno, pois provavelmente o feto já não salvamos mais
Qual a variedade de posição mais comum em que o feto se insinua / encaixa?
OEA
Anencefalia é fator de risco para Parto Premturo?
Não, é fator de risco para gestação prolongada, apesar da polidramnia
Colo uterino pós parto vaginal imediato:
Qual o aspecto?
É possível visualizar como um todo?
Qual o aspecto?
Bordas flácidas e irregulares
É possível visualizar como um todo?
Não, sendo necessário uso de pinças para perfeita visualização
Vacinação para HPV em gestantes
Não está indicada, apesar de não viva, ainda não há estudos suficientes sobre sua segurança dirante a gestação
Cardiomiopatia periparto:
Definição
Diagnóstico
Definição: disfunção ventricular esquerda no final da gestação e que pode estar presente nos primeiros meses após o parto, SEM outra causa evidente.
Diagnóstico: de exclusão.
Qual a complicação mais comum associada ao uso de Misoprostol?
Está associado a aumento de infecções?
Taquissistolia
Está associado a aumento de infecções?
Não, o que se fala é que é preferível induzir bolsa rota com Ocitocina, pois há maior risco de infecção pelos toques sucessivos em caso de Miso
Gemelaridade imperfeita:
Quando ocorre?
Ocorre quando divisão tardia entre 13°-15° dia
Apendicite aguda na gestação:
Qual a importância do diagnóstico precoce?
Perdas fetais são significativamente maiores quanto mais complicado o quadro
Tratamento preferencial: apendicectomia videolaparoscópica
AAS é capaz de diminuir a chance de pré-eclâmpsia?
Qual a dose preconizada?
As formas graves < 34 semanas sim
Doses preconizadas: 150 mg / dia
Em quais fases da sífilis há maior risco de transmissão transplacentária?
Primária e secundária por maior parasitemia
Metotrexato pode ser utilizado na gestante?
E o Infliximabe / Adalimumabe?
Metotrexato pode ser utilizado na gestante?
Não, tem efeito teratogênico.
E o Infliximabe / Adalimumabe?
Pode, mas pode haver passagem via transplacentária de anticorpos IgG, inclusive gerando títulos fetais > maternos
Variabilidade mínima à Cardiotocografia é considerada categoria …
II
(categoria III seria ausência de variabilidade)
Qual a principal causa de hidronefrose fetal à USG?
Transitória e fisiológica
AMRIGS 2023:
Sulfato de Magnésio é coonsiderado um agente tocolítico?
Não
Incompetência istmo-cervical leva à perdas de …… trimestre
Segundo
Pré-eclâmpsia:
Qual a relação com o tabagismo?
E o CIUR?
Qual a relação com o tabagismo?
Tabagismo é fator de proteção para pré-eclâmpsia.
A ideia é que vasos estão acostumados a viver em um ambiente hostil.
E o CIUR?
Tabagismo é fator de risco para CIUR.
Tocólise:
Qual a droga de PRIMEIRA ESCOLHA pelo MS?
Nifedipina
Qual o determinante isolado mais importante para avaliação de saúde materna e condições do RN?
Peso ao nascer, aferido na primeira hora de vida
Gestação:
Estase de via biliar pode aumentar FA e ….
Não aumenta ….
E ocorre com a albumina?
Estase de via biliar pode aumentar FA e BD (embora menos comum).
Não aumenta GGT.
E ocorre com a albumina?
Queda, pelo aumento de volume plasmático.
Gestante com asma:
Tratamento:
Qual a diferença para o da não gestante?
Tratamento é igual ao da não gestante.
Mas, mesmo se bem controlada >= 3 meses não devemos alterar o tratamento durante a gestação.
Placenta prévia + Acretismo placentário:
Quando interromper a gestação?
Qual a conduta?
Quando interromper a gestação?
34-36 semanas
Qual a conduta?
Cesareana + Histerectomia em mesmo tempo cirúrgico
Qual o tipo de CIUR mais associado à pré-eclâmpsia?
Assimétrico precoce (< 32 semanas)
Risco de ectópica em usuária de DIU quando falha da contracepção é ……………..
Maior, quando comparado a mulheres sem métodos contraceptivos ou com métodos contraceptivos anovulatórios
Quando iniciamos o ATB para S. agalactiae em mulheres com a indicação?
No início do TP OU na amniorrexe (RUPREME)
TPP:
31+4 semanas | DU 2/10 | Colo 4 cm
Qual a conduta?
Sulfato de Mg para neuroproteção
Acompanhamento do trabalho de parto
NÃO FAZER TOCÓLISE: 4 cm é CI
Sequência TRAP do gemelar:
Qual a alteração de líquido amniótico que pode ocorrer?
Polidramnia em gêmeo bomba
Uso de anticonvulsivantes na gestação:
Lamotrigina
Ácido Valproico
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Lamotrigina: SIM - Categoria C
Ácido Valproico: NÃO - Categoria D
Fenitoína: NÃO - Categoria D
Fenobarbital: NÃO - Categoria D
Carbamazepina: Categoria D
Interrupção legal da gestação por ANENCEFALIA:
Quais os critérios a serem preenchidos? (2)
Está indicada nova USG se paciente apresenta apenas uma?
- > = 12 semanas de gestação
- Diagnóstico de malformações congênita por 2 médicos capacitados
Está indicada nova USG se paciente apresenta apenas uma?
Não, mas no HCPA 2023 caiu para solicitar porque não havia menção aos dois médicos dando o diagnóstico
Bacteriúria assintomática por S. agalactiae:
Definição
Quando e como tratar?
Quando > 100.000 UFC/mL
Abaixo disso, mesmo sendo S. agalactiae não tratar
Ampicilina VO
USGTV de primeiro trimestre:
A partir de qual tamanho do saco gestacional esperamos visualizar embrião?
A partir de qual CCN esperamos visualizar BCF?
A partir de qual tamanho do saco gestacional esperamos visualizar embrião?
> 25 mm
Se não: anembrionada
A partir de qual CCN esperamos visualizar BCF?
> 7 mm
Se não: gestação interrompida
ISRS e Lítio na gestação
ISRS: seguros, AD de escolha
Lítio: pode estar associado a alterações cardíacas fetais
- Categoria C
Warfarin na gestação:
Quais os efeitos sobre o feto? (3)
Contraindicado e teratogênico.
- Hipoplasia nasal
- Hemorragia cerebral
- Alterações de SNC
Quais os efeitos de iECA / BRA na gestação? (5)
Principalmente em 2° e 3° trimestres:
1. Oligodramnia
2. Agenesia renal
3. Hipoplasia pulmonar
4. Retardo mental
5. Morte fetal
Posso utilizar Aminoglicosídeos na gestação?
Cuidado, nem todos:
1. Estreptomicina: categoria D
- perda da audição
2. Gentamicina: categoria C
Posso utilizar Penicilinas na gestação?
Sim, seguras
Qual a coroniocidade se:
Transfusão feto-fetal
Sequência TAPS
Sequência TRAP
Transfusão feto-fetal: monocoriônica diamniótica
Sequência TAPS:
Sequência TRAP: monocoriônica monoamniótica (?)
CA de colo uterino é CI para indução de parto?
Apenas se macroscópico, por risco importante de sangramento
Cesariana é CI para indução do parto?
Cesariana clássica: INCISÃO UTERINA CORPORAL
Contraindicação a PV e indução de qualquer forma.
Cesariana segmentar anterior:
Contraindicação à indução com Misoprostol.
Melhor escolha: Krause.
Quando indicamos Hemotransfusão para gestante? (3)
E se anemia grave (<9), qual costuma ser o tratamento?
- Perdas agudas graves
- Anemia grave próxima ao parto - IG avançada
- ACOG traz Hb < 6
E se anemia grave (<9), qual costuma ser o tratamento?
Ferro parenteral
Quando fazer cesariana de emergência em PCR?
Após 5 minutos de RCP sem resposta
sFlt1-PlGF:
Para que serve?
Alto VPP
Alto VPN
E a avaliação de PlGF isolada?
Biomarcadores de pré-eclâmpsia.
Relação utilizada para predizer o risco de pré-eclâmpsia.
> = 85: alto VPP para interrupção da gestação por PE em 2 semanas pela gravidade
< 30: alto valor preditivo negativo
PlGF < 100 entre 20-35 semanas: provável interrupção da gestação por PE em 2 semanas pela gravidade
Quais são as variedades de posição fetal mais associadas a lesão do esfíncter anal durante o TP?
Posteriores
Hematoma subcoriônico aumenta risco de …
Abortamento, morte fetal, DPP e prematuridade
Lagos placentários à USGTV estão presentes em …
Adenomiose
Mola parcial vs. completa:
Níveis de B-hCG
Parcial: no geral, normais
Completa: no geral, > 100.000
Quando investigamos distúrbios de hemostasia / coagulação em paciente com história de abortamento?
> = 3 abortos CONSECUTIVOS
Gastrosquise é contraindicação à realização de tocólise?
Não
Para avaliação de líquido amniótico:
Prefere-se a avaliação do ILA ou maior bolsão vertical?
Maior bolsão vertical
Oligodramnia: < 2 cm
Polidramnia: > 8 cm
No final da gestação o decúbito materno gera …
(repercussões hemodinâmicas)
Bradicardia materna e fetal
Se gestante deseja ter acompanhante + doula em trabalho de parto:
Qual a recomendação?
Permitir a presença simultânea, pois a doula entra como profissional para auxílio no TP e não como acompanhante.
A partir de quando e de que CCN consideramos aborto retido (e não gestação incipiente) na ausência de BCF na USGTV?
> = 8 semanas
CCN > 7 mm
Pode utilizar em gestante:
Sulfassalazina?
Azatioprina?
Metrotexate?
Leflunomida?
Sulfassalazina? Sim, categoria B
Azatioprina? Sim, escolha em quadros mais graves de LES
Metrotexate? Não
Leflunomida? Não
Qual a conduta para gestante apresentando anemia leve (Hb 8-11 mg/dL)? (2)
- Sulfato ferroso 120-240 mg/dia de Ferro Elementar
- Exame parasitológico de fezes
Conjugata vera obstétrica:
Definição
Qual suas marcas?
Como calcular?
Definição: menor diâmetro anteroposterior da pelve materna, no estreito superior.
Qual suas marcas?
Borda POSTERIOR da sínfise púbica até o promontório.
10-10,5 cm
Como calcular?
Conjugata diagonalis - 1,5
Borda INFERIOR da sínfise púbica até o promontório.
ATB profilaxia para ITU na gestação:
Quando é indicada?
Quais os esquemas possíveis?
Pode haver contraindicação ao uso de Nitrofurantoína?
Quando é indicada?
>= 2 bacteriúrias assintomáticas ou cistites
>= 1 episódio de Pielonefrite
Quais os esquemas possíveis?
- até o final da gestação:
1. NITROFURANTOÍNA 100 mg/dia
2. Cefalexina 500 mg/dia
Pode haver contraindicação ao uso de Nitrofurantoína?
Droga segura e não teratogênica.
O que pode haver: hemólise em crianças com deficiência de G6PD, sendo evitada ao final da gestação por alguns autores.
Qual o fórcipes que apresenta curvatura pélvica pronunciada?
Simpson
Por que fazemos o TOTG entre 24-28 semanas?
Por ser o período de maior resistência insulínica
Pré-eclâmpsia em gestação anterior:
Manter o mesmo parceiro é …
Fator de risco ainda maior para PE em nova gestação
Sulfato de Magnésio:
Qual o tempo mínimo antes do parto para:
E por quanto tempo devo manter?
1. Neuroproteção fetal
2. Prevenção de Eclâmpsia
- Neuroproteção fetal:
>= 4 horas antes do parto
Interrompe no parto, ou no máximo em 12-24 horas - Prevenção de Eclâmpsia
>= 4 horas
Interrompe após 24 horas do parto ou de último episódio de convulsão
Paciente Gestante com anti-Ro positivo:
Qual a conduta?
E se normal?
E se alteração?
Faz-se marca-passo fetal intraútero?
Utilizar HBPM e AAS?
Qual a conduta?
Solicitar imediatamente ecocardiograma fetal pelo risco de BAV congênito.
E se normal?
Referências sugerem ecocardiograma semanal entre 18-26 semanas ou 16-28 semanas (American Heart Association).
E se alteração?
Dexametasona ou Betametasona para evitar a progressão para BAVT.
Faz-se marca-passo fetal intraútero?
Não! Caiu em desuso.
Utilizar HBPM e AAS?
Não, anticorpo positivo não é diagnóstico de SAF.
Modificações maternas na gestação:
Metabolismo lipídico materno:
Anabolismo ou catabolismo?
Anabolismo na primeira metade da gestação:
Ação dos hormônios sexuais placentários.
Catabolismo na segunda metade da gestação:
Ação do lactogênio placentário.
Frequência cardíaca da gestante
Aumenta
Qual o CCN ideal para realização da medida da transluscência nucal?
Por que ocorre aumento da transluscência nucal? (3)
Quando considero aumentada?
45-84 mm
Por que ocorre aumento da transluscência nucal?
1. Alteração da composição da matriz extracelular
2. Acúmulo de linfa
3. Cardiopatia com aumento de resistência no pescoço
Quando considero aumentada?
> percentil 95
Transluscência nucal aumentada:
Qual a hipótese?
É patognomônico?
- diagnósticos diferenciais (2)
Qual a conduta?
Qual a hipótese?
Alto risco para aneuploidias, principalmente trissomias.
- mesmo que achado isolado.
É patognomônico?
Não, é um teste de rastreamento.
Diagnósticos diferenciais:
1. Hérnia diafragmática
2. Cardiopatias
Qual a conduta?
Exame invasivo para confirmação:
1. Biópsia de vilo: 10-13 semanas
2. Amniocentese: >14/16 semanas
3. Cordocentese: > 18 semanas
Mola invasora:
Definição
Forma que se apresenta em imagem
Tratamento
Definição: Neoplasia Trofoblástica Gestacional Maligna
Forma que se apresenta em imagem:
Massa em parede miometrial.
Limites indefinidos.
FLUXO SANGUÍNEO ELEVADO COM BAIXO IR AO DOPPLER.
Tratamento:
Quimioterapia
Apresentação pélvica em prematuro:
Qual a conduta?
Preferência pela cesariana, pelo aumento do risco de tocotraumatismo
Fórcipes vs. Vácuoextrator:
Complicações maternas vs. fetais
Fórcipes: mais associado a complicações MATERNAS
Vácuoextrator: mais associado a complicações FETAIS
Contraindicação: se < 34 semanas.
Maior risco de hemorragia intracraniana.
47 XXY em anatomopatológico pós sangramento vaginal de primeiro trimestre:
Qual a hipótese?
ABORTAMENTO
NÃO MARCAR MOLA PARCIAL que é 69 X_ _
Hemorragia puerperal:
Histerectomia é por via …
ABDOMINAL
Cardiotocografia:
Sensibilidade e Especificidade
Sensibilidade: baixa
- aumento de taxas de cesariana
Especificidade: alta
- normal é tranquilizador
Sinal de Hastings
Quando a paciente com DPP e Hipertonia uterina estabelece como posição de preferência:
Decúbito lateral homônimo
Sinal de Laffont
Dor no ombro por irritação diafragmática por hemoperitônio secundária a ROTURA UTERINA.
(tipo Sinal de Kehr).
Modificações maternas na gestação:
Sopro mais encontrado à ausculta
Sopro mesossistólico, mais bem auscultado em borda esternal esquerda baixa
Sempre internar a Pré-eclâmpsia?
NÃO
PE leve com bem estar fetal podemos acompanhar ambulatorialmente
Hipomóclio por deflexão:
O que significa?
Apoio na sínfise púbica que a cabeça do feto faz durante o mecanismo de parto para FACILITAR A DEFLEXÃO.
Paciente HAS crônica em uso de iECA e HCTZ:
Qual a conduta?
Se mantém no puerpério?
Qual a conduta?
1. Substituir iECA po Metildopa
2. Manter HCTZ
Se mantém no puerpério?
Idealmente, não manter HCTZ no puerpério pelo risco de prejuízo à lactação.
Manobra de Taxe
Utilizada na inversão uterina e consiste em empurrar o fundo do útero invertido para cima.
Manobra de Hamilton
Massagem bimanual uterina utilizada em casos de atonia.
1 mão: compressão de fundo uterino
1 mão: via vaginal, fechada, comprimindo parede anterior
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/462/882/365/a_image_ios.?1698406246
Qual o distúrbio da tireoide associado a Mola Hidatiforme?
Hipertireoidismo, pela semelhança entre subunidade alfa do HCG e TSH
Qual a dose de Metotrexato para tratamento conservador em Getsção Ectópica?
50 mg/m²
Dosagens de b-HCG em 4 e 7 dias, se esperando queda >= 15%
Fórcipes de Luikart:
Se assemelha à …
Qual a diferença?
Se assemelha ao de Simpson.
Qual a diferença?
Não tem fenestra e distribui melhor a pressão
Posso utilizar na gestação molar Misoprostol para preparo do colo antes da vácuo aspiração?
Não, pois há maior risco de embolização e hemorragia
Quando posso dar um diagnóstico de hiperêmese gravídica? (4)
Quando:
1. Perda > 5% do peso corporal
2. Desidratação
3. Distúrbio hidroeletrolítico
4. Cetose / cetonúria
Suspeita de trombose de veias ilíacas em gestantes:
Qual a prevalência?
Qual a conduta para confirmação?
Qual a prevalência?
40% dos casos (população geral: 10%)
Qual a conduta para confirmação?
AngioRNM, nem sendo necessário Doppler antes
Gestante com histórico de TVP associada ao uso de ACO:
Qual a conduta?
Heparina profilática, pois são duas situações associadas a um aumento de estrogênio
Paciente com herpes genital:
Profilaxia anteparto:
Como?
A partir de quando?
Como?
Aciclovir 400mg 3 vezes ao dia
A partir de quando?
>= 36 semanas
Elevação de colesterol e triglicerídeos durante a gestação.
Qual a magnitude?
Elevada
Gestação:
Por que ocorre o aumento dos níveis de TBG?
Pelo aumento do ESTROGÊNIO
Gestação:
O que ocorre com a circunferência da caixa torácica?
Aumento
Quais são os efeitos colaterais da OCITOCINA? (3)
- Taquissitolia
- Retenção hídrica = HIPONATREMIA
- Hipotensão arterial
Indução de parto:
Qual a medicação associada a possível HIPERTERMIA?
Misoprostol
Por que é necessária reposição de ferro para gestantes?
Pelo aumento da demanda, pelo aumento da massa eritrocitária
Por que ocorre hiperpigmentação da pele na gestação?
Níveis elevados de progesterona parecem elevar a produção e a secreção de hormônio melanotrófico da hipófise
Hiperplasia trofoblástica difusa:
Ocorre na mola do tipo …
Completa
(parcial = proliferação trofoblástica focal)
Quando está indicado uso de anti-hipertensivo em paciente com HAS crônica durante a gestação?
E quando CIUR há indicação?
- Níveis pressóricos >= 160 e/ou >= 110 mmHg
- Lesão de órgão-alvo
- Comorbidades associadas
E quando CIUR há indicação?
Por si só não.
Celostone
Betametasona
Quais os esquemas de corticoterapia em < 34 semanas?
Betametasona 12mg 24/24 horas 2 doses
Dexametasona 6mg 12/12 horas 4 doses
Crescimento uterino durante a gestação é assimétrico, sendo mais pronunciado em região …
Fúndica
Contraindicações à realização de atividade física na gestação
https://s3.amazonaws.com/brainscape-prod/system/cm/464/370/886/a_image_ios.?1699042046
