OBS 3 - Sofrimento Fetal Agudo E Crônico, Infecções Puerperais E Puerpério Flashcards
Como é feito o diagnóstico de crescimento intra uterino restrito (CIUR)?
! Sofrimento fetal crônico.
- 1º passo: IG correta (USG. De 1º trimestre^).
- 2º passo: altura uterina (é o rastreio).
- AU concorda com IG entre 18 e 30 semanas^^.
- AU 3cm menor sugere CIUR.
- 3º passo: USG obstétrico.
- Peso inferior ao p10 para IG.
! Indicador mais senível de CIUR: circunferência abdominal.
- Peso inferior ao p10 para IG.
- 4º passo:
- Confirmação: somente após o parto.
! AU pequena: CIUR ou oligodramnia?
^ 6-12 semanas.
^^ É uma regra prática, tem uma tabela de percentil para isso. >p90: polidramnia, gemelar, macrossomia.
Quais são os tipos de CIUR?
1) Simétrico: Tipo I (1ª metade da gravidez)
* 5-10% dos casos.
* Agressão início da gravidez.
* Ex: trissomias^, drogas, infecções do 1º trimestre^^.
* Diagnóstico diferencial: PIG.
2) Assimétrico: Tipo II (2ª metade/tardio)
* 80% dos casos.
* Agressão 2º-3º trimestres.
* Relação CC/CA^^^ aumentada.
* Ex: insuficiência placentária (HAS, DM prévios, colagenoses…)
3) Misto, tipo III ou intermediário:
* Raro
* “Assimétrico precoce”.
* Ex: cromossomopatias.
^ População mais velha.
^^ População mais pobre. Se a infecção acontecer mais tardiamente pode dar CIUR tardio, mas o mais comum é insuficiência placentária.
^^^ Circunferência cefálica/circunferência abdominal. A CA altera primeiro e de forma mais acentuada, por isso é o indicador mais sensível de CIUR.
Como é feito o diagnóstico de oligodramnia?
1º) Altura uterina: * Abaixo do esperado para idade gestacional: SUSPEITA. 2º) USG: * Confirma diagnóstico. * ILA <5cm^ OU > bolsão <2cm.
^ ILA normal entre 8-18cm (divide o útero em 4 quadrantes e somo o maior bolsão de cada um). ILA entre 5-8cm: não é oligodramnia é LA diminuído.
Quais são causas de oligodramnia?
- Insuficiência placentária
- RPMO
- Malformações urinárias^
- IECA^^
- Indometacina^^^
- Pós-maturidade^^^^
^ 2ª metade.
^^ Redução do fluxo renal.
^^^ Uso crônico.
^^^^ O feto fica maior do que a placenta, então o sangue é desviado para órgãos nobres (na vida fetal, o rim não é um deles).
Quais são causas de polidramnia?
- DMG^
- Doença hemolítica perinatal^^
- Anencefalia^^^
^ Diurese osmótica.
^^ Anemia -> perda de líquido para o 3º espaço -> fica hidrópico -> aumenta débito cardíaco -> aumenta diurese.
^^^ Perde o reflexo da deglutição. Esta reduz o LA e a diurese fetal aumenta.
Qual a sequência de avaliação na dopplefluxometria fetal? Para quem é recomendada?
1) Artéria uterina
2) Artéria umbilical
3) Artéria cerebral média
4) Ducto venoso
- Só é indicado para gestação de alto risco, não tem comprovação de benefício para baixo risco.
Na dopplerfluxometria, qual a função de se avaliar a artéria umbilical e qual o significado de seus achados?
- Avalia circulação placentária^.
- Normal: baixa resistência/alto fluxo.
- Alterada: alta resistência^^, diástole 0 ou reversa^^^.
^ Portanto, avalia insuficiência placentária. O sangue não oxigenado vai do feto para a placenta pelas artérias umbilicais e o oxigenado vai da placenta para o feto pela veia umbilical.
^^ Índice de pulsatilidade aumentada também.
^^^ A dopplerfluxometria da artéria é igual a uma onda, o ápice é a sístole e o vale a diástole. O normal é essa onda ter uma amplitude pequena e acima de zero. Conforme a insuficiência placentária vai progredindo, o vale vai ficando mais acentuado até chegar a zero (diástole 0) ou negativo (diástole reversa). Esta é grave e é = parto.
Na dopplerfluxometria, qual a função de se avaliar a artéria cerebral média e qual o significado de seus achados?
- Avalia circulação fetal^
- Normal: vaso de alta resistência/baixo fluxo (vaso pequeno)
- Avalia centralização fetal (se a resistência cai)
^ Completa o doppler da artéria umbilical.
^^ Pode avaliar anemia fetal através da velocidade máxima do pico sistólico. Se >1,5x a mediana -> cordocentese para avaliação e tratamento.
Como ocorre a sequência de centralização fetal?
- Cordão umbilical -> insuficiência placentária -> alta resistência umbilical -> prioriza órgãos nobres (cérebro, coração, supra-renal^) -> centralização.
- Centralização = (S/D^^ umbilical)/(S/D cerebral) >= 1.
^ Função endócrina do feto.
^^ A/B = sístole/diástole. Centralização é indicação de parto. Porém, no prematuro <34 semanas é possível avaliar se dá para aguardar 48h para fazer corticoide (pela avaliação do ducto venoso).
Na dopplerfluxometria, qual a função de se avaliar do ducto venoso e qual o significado de seus achados?
- Última alteração (da sequência avaliada pela dopplerfluxometria).
- Indicado para fetos <32 semanas já centralizados.
- Onda A negativa = risco iminente de morte -> INDICAR PARTO^^
^ A dopplerfluxometria do ducto venoso possui 3 pontos: o pico mais alto, que é a sístole, um segundo pico mais baixo, que é a diástole e o vale (onda A) que é a contração atrial. Esta onda indica aumento de pressão no átrio direito (ICC).
^^ Não dá tempo de esperar 48h para fazer corticoide. Se a onda A estiver positiva (mesmo se centralizado), ainda dá para fazer corticoide.
^^^ Diferentemente do que ocorre no SFA, no SFC a CTG é a última a se alterar (depois inclusive da alteração do ducto venoso).
Na dopplerfluxometria, qual a função de se avaliar a artéria uterina e qual o significado de seus achados?
- Avalia circulação materna^.
- Incisura bilateral^ >26 semanas = risco de CIUR e pré-eclâmpsia
^ Avalia invasão trofoblástica (pré-eclâmpsia) e adaptação placentária no pré-natal de alto risco.
^^ É um “talho” antes do vale da diástole (protodiastólico).
Como pode ser avaliado o sofrimento fetal agudo (SFA)?
1) Movimentação fetal^:
* Normal (5-10/h). Aferir após a refeição em decúbito lateral esquerdo.
2) Microanálise do sangue^^
* Desuso, já foi o padrão ouro para hipóxia.
* pH abaixo de 7,2 (dilatação)
* pH abaixo de 7,15 (expulsivo).
3) Ausculta cardíaca.
4) Perfil biofísico.
^ Muito falso-positivo. Pode estar baixo por sono (inclusive no trabalho de parto), droga (metildopa), hipóxia.
^^ Do couro cabeludo do feto na apresentação fetal.
Como pode ser feita a ausculta cardíaca do feto durante o trabalho de parto?
1) Intermitente:
* Baixo risco: 30/30min na dilatação; 15/15min no expulsivo.
* Alto risco: 15/15min na dilatação; 5/5 no expulsivo.
2) Contínua (cardiotocografia)^:
* BCF x contração uterina x movimentação fetal
* Não é rotina em baixo risco^^.
^ No pré-natal de alto risco também é feito.
^^ Muito falso-positivo
Quais o parâmetros analisados na cardiotocografia (CTG)?
- Avalia de forma indireta o nível de oxigenação fetal.
1) Linha de base
2) Variabilidade
3) Acelerações
4) Desacelerações
^ Posição: transdutor no fundo uterino (avalia contração; ou seja, se feito no pré-natal, não há contração); BCF no melhor lugar que achar.
^^ Não fazer no baixo risco (a não ser que a ausculta intermitente dê dúvida).
O que é a linha de base na CTG e quais os valores normais?
- BCF médio em 10min^.
- Taquicardia: >160 bpm.
- Bradicardia: <110 bpm^^.
^ Na verdade é uma “faixa de base”. Serve para avaliar acelerações/desacelerações.
^^ Antigamente: 120 bpm.
O que é a variabilidade na CTG e quais os valores normais?
- Diferença do maior pelo menor.
- Aumentada: >25^
- Moderada: 6-25 (é o ideal)
- Mínima: =<5
- Ausente: 0
! Padrão sinusoidal (anemia?)
^ Antigamente chamado de padrão saltatório.
O que são as acelerações e desacelerações na CTG?
- Acelerações^:
- Aumento maior do que 15bpm por 15 segundos^^
- Reativo: 2x/20 min^^^.
- Desacelerações:
- Redução maior do que 15bpm por 15 segundos.
^ Se durar mais de 2 minutos considero troca da linha de base.
^^ Em relação à linha de base. Esses valores só servem para fetos >=32 semanas. Entre 28-32 semanas: aumento de 10 batimentos por 10 segundos.
^^^ Indica bem estar fetal.
Quais são os tipos de desacelerações mostradas na cardiotocografia?
1) DIP I (ou precoce ou cefálico):
* DIP coincide com contração.
* Compressão cefálica^
2) DIP II (ou tardio):
* DIP após a contração.
* Asfixia - sofrimento fetal agudo (hipoxemia)^^
3) DIP III (ou variável ou umbilical)^^^:
* DIP variável em relação à contração
* Compressão de cordão (funicular)
! DIP III desfavorável: -> HIPÓXIA^^^^.
- Recuperação lenta
- Sem retorno à linha de base
- Bifásica (em “W”)
^ Comum: criança que insinua cedo, bolsa rota há mais tempo.
^^ Principalmente se sustentado.
^^^ Pode ser ruim ou indiferente (desde que volte rápido ao normal). Tentar mudança de decúbito para ver se melhora. Aceleração antes e depois do DIP (“ombros do DIP III”) é sinal de benignidade.
^^^^ A primeira resposta é a taquicardia (depois vem a bradicardia/desaceleração).
Como classificar uma cardiotocografia?
1) Categoria 1:
* 110-160 bpm
* Variabilidade normal
* Sem DIP II ou III
* Aceleração presente^ OU ausente.
2) Categoria 2:
* O que não é 1 nem 3.
* Achado suspeito, mas nenhum é definitivo.
3) Categoria 3:
* Sem variabilidade + DIP II recorrente ou DIP III recorrente
^ Não é obrigatório.
Quais condutas podem ser tomadas a partir da análise de uma cardiotocografia?
- DIP I e III com boa vitalidade OU categoria 1:
- Acompanhar: não é sofrimento.
- DIP II e III sem variabilidade OU categoria 3:
- Ressucitação intra-uterina^: O2, decúbito lateral esquerdo, suspender ocitocina^^.
- PARTO (via + rápida).
^ Quando já está em trabalho de parto.
^^ Pode ser utilizado uterolítico (tocólise) para corrigir contração excessiva.
Qual a indicação de perfil biofísico do fetal?
- Alto risco.
- Complementa a CTG.
Quais são os parâmetros analisados no perfil biofísico fetal (PBF)?
- Cada parâmetro vale 2 pontos (total=10)
1) CTG + 4 parâmetros da USG:
2) Movimento respiratório
3) Movimento corpóreo
4) Tônus
5) Líquido amniótico
! CTG é a primeira alteração do PBF^^.
!! Oligodramnia é alteração crônica^^^.
^ Sequência cronológica de deterioração: reatividade cardíaca -> movimento respiratório -> movimento corpóreo -> tônus (é inverso à ordem de aparecimento).
^^ No SFA, porque no SFC ele é o último a se alterar.
^^^ É o único que só se altera no sofrimento fetal crônico.
Quais as condutas baseadas na pontuação do perfil biofísico fetal (PBF)?
- 10/10, 8/10 (volume normal):
- Sem indicação de intervenção.
- 8/10 (oligodramnia):
- > =37 semanas=parto.
- <37 semanas = PBF 2x/semana.
- 6/10 (LA normal):
- > =37 semanas=parto.
- <37 semanas=repetir após 24h; se persistir=parto.
- 6/10 (oligodramnia) ou 4/10 (LA normal):
- > =32 semanas=parto.
- <32 semanas=PBF diário.
- 4/10 (oligodramnia) a 0/10:
- > =26 semanas=parto.
Quais são indicações maternas e fetais para o uso de fórcipe?
- Maternas: descolamento de retina, cardiopatia, exaustão materna, hérnia abdominal…
- Fetais: SFA, prolapso de cordão, cabeça derradeira.
Quais são os 3 tipos principais de fórcipe e suas indicações?
1) Simpson^^:
* Qualquer variedade (exceto transversa).
2) Piper^^^:
* Cabeça derradeira.
3) Kielland^^^^:
* Variedade transversa.
^ Uso de fórcipe = parto operatório vaginal.
^^ Alívio. “Simples”. Faz pequenas rotações (no máximo 45º).
^^^ “Para parto pélvico” (pedículo + longo).
^^^^ Também corrige assinclitismo (deflexão não). Usado para grandes rotações (De Lee +2).
Como é a pegada ideal do fórcipe?
- Biparietomalomentoniana.
^ Porém, quando há deflexão, não é possível fazer essa pagada, então não é correto aplicar fórcipe.
Quais são complicações maternas e fetais do uso de fórcipe?
- Maternas: laceração vulvar, vaginal, retal e cervical.
- Fetais: cefaloematoma, fratura do crânio, hemorragia intracraniana e escoriações faciais.
^ O fórcipe causa mais risco de trauma do canal vaginal, porém o vácuo-extrator apresenta mais risco de trauma para o bebê.
Quais são condições para aplicar fórcipe?
A) Ausência de colo (dilatação completa) P) Pelve proporcional. L) Livre canal de parto. I) Insinuação^ C) Conhecer a variedade de posição. A) Amniotomia. R) Reto^^/bexiga vazios.
^ 0 de De Lee (atualmente é usado +2).
^^ Não precisa mais.
^^^ O fórcipe pode ser usado em qualquer idade gestacional (o vácuo extrator não). Não usar vácuo extrator em <32 semanas (nem quando há necessidade de rotação).
O que fazer quando a prova de tração do fórcipe é negativa?
- Após a colocação do fórcipe uma tração deve ser aplicada^ (não pode ser muito forte). Se não conseguir é falha do método e tem que fazer cesárea.
^ Prova de tração.
Quais são os períodos do trabalho de parto?
1º) Dilatação
2º) Expulsivo
3º) Secundamento (dequitação)
4º) 1ª hora após a saída da placenta
Quais os períodos do puerpério fisiológico?
- Imediato: 1º ao 10º dia.
- Tardio: 11º ao 45º dia.
^ Remoto: >45 dias.
O que ocorre com as mamas no puerpério fisiológico?
- 1º dia: colostro
- Até o 3º dia: apojadura (“descida”)^
^ Aumento da produção de leite, pode ter hipertermia.
Quais as três etapas da lactação?
- Mamogênese: desenvolvimento da mama.
- Lactogênese: início da lactação.
- Lactopoiese: manutenção da lactação^.
^ Cabergolina evita essa etapa (quando não vai amamentar; HIV por exemplo).
O que ocorre com os ovários no puerpério fisiológico?
- Ovulação em 6-8 semanas^.
^ Principalmente se não vai amamentar.
O que ocorre com o útero no puerpério fisiológico?
- Na cicatriz umbilical após o parto.
- Intrapélvico em 2 semanas.
- Reflexo útero-mamário^: redução mais rápida do útero.
^ Por causa da ocitocina da amamentação. Reduz sangramento (mas elimina os coágulos mais rapidamente).
^^ Endométrio até 15mm é coágulo, não é resto.
O que ocorre com o colo no puerpério fisiológico?
- Fechado em 1 semana.
O que ocorre com a vagina no puerpério fisiológico?
- Crise vaginal: atrofia
Como são os lóquios no puerpério fisiológico?
- Até o 4º dia: avermelhados.
- > 10 dias: esbranquiçados
- Vermelhos após 2 semanas: restos?
- Odor fétido, febre e pus: infecção?
Como é o hemograma no puerpério fisiológico?
- Leucocitose até 25.000 com predomínio de granulócitos é comum após o parto (só considero se houver desvio à esquerda).
Como suspeitar de infeções puerperais?
- Também chamada de morbidade febril puerperal.
- TAX >=38ºC por mais de 48h, do 2º ao 10º dia pós-parto.
Fatores de risco para endometrite?
- Cesariana (principal), anemia, desnutrição, RMPO.
Etiologia da endometrite?
- Polimicrobiana
- >10 dias: clamídia.
Profilaxia da endometrite?
- ATB^, integridade da bolsa, redução do número de toques e assepsia.
^ Dose única na cesariana.
Tratamento da endometrite?
- Clindamicina + gentamicina IV.
- Até 72 afebril e assintomática^.
^ Não vai com ATB para casa
Clínica da endometrite?
- Tríade de Bumm^: útero amolecido, subinvoluído e doloroso.
- Lóquios piossanguinolentos.
^ BUM!=susto.
Diagnósticos diferenciais da endometrite?
- Se a febre durar >48h após o início do ATB:
- Abscesso: fazer USG
- Tromboflebite pélvica séptica: se a imagem vier negativa; é um diagnóstico de exclusão. Heparinizar.
Etiologia da mastite puerperal?
- Stapylococcus aureus.
Causa da mastite puerperal?
- Pega incorreta e fissuras mamárias.
Diagnóstico da mastite puerperal?
- Mastalgia + sinais flogísticos + febre.
^ Mais comum 3-4 semanas após o parto.
^^ Diagnóstico diferencial: carcinoma inflamatório.
Conduta na mastite puerperal?
- Amamentar, AINEs e ATB (cefalosporina de 1ª geração).
Fatores de risco da mastite puerperal?
- Primípara, idade <25 anos, ingurgitamento.
Qual a conduta em relação ao abscesso mamário?
- PODE AMAMENTAR:
- Exceto na papila ou incisão na papila.
- Amamentar, drenagem (cirúrgica) e ATB (cefalosporina de 1ª geração).
Causa do abscesso subareolar recidivante?
- Causado pelo fumo (não está relacionado com amamentação).
Tratamento do abscesso subareolar recidivante?
- Ressecar e interromper o tabagismo.
Qual volume de sangue perdido para ser hemorragia puerperal?
- Perdas >0,5L (vaginal) e >1L (cesariana).
- Precoce: <24h.
^ Ganha 1,5L de sangue na gravidez.
Fatores de risco da hemorragia puerperal?
- Gemelar
- Polidramnia
- Mioma
- Corioamnionite
- Trabalho de parto muito rápido ou muito lento.
Causas de hemorragia puerperal?
- “4 Ts”.
- Tônus: atonia uterina (maior causa; 80%).
- Trauma: laceração de canal de parto.
- Tecido: restos placentários.
- Trombo: coagulopatia.
^ A frequência de ocorrência é nessa ordem (por isso investigo nessa ordem também.
Conduta na hemorragia puerperal?
- “MORREU” (nessa ordem).
M) Massagem uterina (1º externa); * Manobra de Hamilton: punho fechado pela vagina associada a massagem uterina externa. O) Ocitocina (1ª linha)^; * Balão de Bari (tentativa de evitar cirurgia; pode ficar por 12-14h). R) Rafia de B-Lynch; R) Ráfia vascular^^; E) Embolização uterina; U) Último: histerectomia.
^ Misoprostol, ácido tanexâmico, ergotamina (se não tiver HAS ou cardiopatia) são medicamentos de 2ª linha. É preciso esgotar a terapia medicamentosa antes de ir para o próximo passo.
^^ 1º da artéria uterina, depois da artéria hipogástrica.
Complicações da hemorragia puerperal?
- Anemia;
- Insuficiência renal;
- CIVD;
- Síndrome de Sheeran.
Prevenção da hemorragia puerperal?
- 10 UI de ocitocina IM pós-expulsão fetal.
Conduta na retenção placentária?
- Extração manual;
- Curetagem;
- Evitar extração excessiva (o certo é tração controlada).
^ Se não houver suspeita de acretismo placentário.
Conduta na inversão uterina aguda?
- Manobras:
- Taxe^;
- Huntington (cirúrgico).
^ “Bota no táxi e coloca tudo de volta”.
