OBS 1 - Sangramento Na Gestação Flashcards
Quando vejo gestação pelo USGTV?
- 4 semanas: saco gestacional (SG)
- 5 semanas: vesícula vitelínica
- 6/7 semanas: embrião/BCE (+)
- Há uma margem de 2 semanas
- SG >= 25 mm: embrião
^ A partir de 5 mm de CCN já consigo ouvir BCE
Quais são as possibilidades diagnósticas para um sangramento da 1ª metade da gestação (<20 semanas)
- Abortamento
- Doença trofoblástica gestacional
- Gravidez ectópica
Qual é o primeiro exame diante de uma suspeita de abortamento?
- Exame especular
* Ver de onde vem o sangramento
Quais são as possibilidades diagnósticas para abortamento com colo aberto e colo fechado?
- Colo fechado:
- Completo
- Ameaça
- Retido
- Colo aberto
- Incompleto
- Inevitável (ou em curso)
- Infectado
Clínica e conduta no abortamento completo?
- Colo fechado
- Útero vazio* e menor*
- CD: orientação
- Endométrio < 15 mm
- Menor para a idade gestacional, mas maior do que um útero normal.
Clínica e conduta para ameaça de abortamento?
- Colo fechado
- Embrião vivo, útero compatível
- Repouso domiciliar (não interna) e antiespasmódico (para dor)
Clínica e conduta para aborto retido?
- Colo fechado
- Embrião morto e útero menor*
- CD: esvaziamento
- O risco de infecção é baixo, mas esvazia mesmo assim.
Clínica e conduta para aborto incompleto?
- Colo aberto
- Útero menor* e presença de restos ovulares
- CD: esvaziamento
- > 15 mm
Clínica e conduta para abortamento inevitável?
- Colo aberto
- Útero compatível (com presença de embrião)
- CD: Esvaziamento
Clínica e conduta para abortamento infectado?
- Colo aberto
- Febre, odor fétido, leucocitose
- CD: antibiótico e esvaziamento (simultaneamente)
Como é feito o esvaziamento no abortamento?
- <= 12 semanas:
- AMIU (“para útero miúdo”)^
- Curetagem
- > 12 semanas:
- Sem feto X com feto
- Sem feto: curetagem
- Com feto: misoprostol^^ +- curetagem
^ Abortamento retido: assim que começar a abrir o colo com o misoprostol, já colocar o AMIU
^^ Dose alta (800 ug), em todo caso de aborto retido também
^^^ Não pode curetar o útero com concepto > 12 semanas (risco de perfuração)
Quais são outras classificações para abortamento?
- Precoce X tardio:
- <= 12 semanas X > 12 semanas
- Espontâneo X provocado
- Esporádico X habitual
- Esporádico é apenas uma perda (a casa mais comum é trissomia, principalmente do 16)
- Habitual é quando há 3 ou mais perdas
Explique a legislação de abortamento provocado legal no Brasil.
- Anencefalia:
- STF liberou em 2012
- > 12 semanas e dois médicos assinam o laudo do USG (diagnóstico inequívoco)
- Pode interromper a qualquer momento com IG > 12 semanas
- Risco a vida (a decisão é médica):
- 2 médicos assinam o laudo
- Pode interromper a qualquer momento
- Estupro:
- Até 20-22 semanas
- Perícia, juiz? NÃO (exigir perícia é crime)
- A paciente tem que assinar termo de consentimento
- Outras malformações:
- Autorização judicial
Quais são os principais diagnósticos para abortamento habitual?
- Incompetência istmo cervical
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo
- Insuficiência do corpo lúteo
Clínica e tratamento da incompetência istmo cervical?
- Aborto tardio
- Colo fica curto
- Dilatação INDOLOR
- Feto vivo e morfologicamente normal
- Tratamento:
- Circlagem 12-16 semanas
- Técnica: Mc. Donald (“criança gosta de McDonald’s”)
^ O que diferencia do abortamento inevitável é que aqui não há dor nem sangramento.
Clínica e tratamento da SAF?
- Colo normal
- Pode ser LES
- Anticorpos positivos^:
- Anticardiolipina
- Anticoagulante lúpico
- Anti-beta 2 glicoproteína
- Tromboses
- Feto morto
- Tratamento:
- Heparina e AAS
^ Preciso apenas de um positivo e confirmado (em 12 semanas)
O que é e o tratamento da insuficiência de corpo lúteo?
- Aborto precoce
- Pouca progesterona^ (mas não precisa dosar)
- Colo normal
- Diagnóstico de exclusão
- Tratamento:
- Progesterona vaginal no 1º trimestre
^ A transição lúteo-placentária ocorre entre 7-9 semanas
Qual a diferença entre a doença trofoblástica benigna e maligna?
- Benigna:
- Mola hidatiforme: completa; parcial
- Maligna^:
- Mola invasora (+ comum, 80%)
- Coriocarcinoma
- Tumor trofoblástico do sítio placentário
^ Não precisa vir de mola benigna, pode vir de gravidez normal ou ectópica.
Como se formam as molas?
- Completa:
- Espermatozoide (1 ou 2) no óvulo vazio (+ comum: 46XX)
- Não há embrião
- 20% de malignização
- Genes paternos apenas
- Parcial (parte é mola, parte é feto):
- 2 EPZ em 1 óvulo normal (não dá gemelar)
- Tecido fetal
- 5% de malignização (+ diferenciado)
- Triploide (69XXY, 69XXX, 69XYY)
Como é o quadro clínico da doença trofoblástica?
- Sangramento de repetição (“sangramento que amola com tudo hiper”)
- Sangue com aspecto de suco de ameixa
- Vesículas
- Útero aumentado
- Hiperêmese (BetahCG muito alto)
- Perda de peso > 5%
- DHE
- Crise tireotóxica (hCG parece com TSH)
- Hipertensão (pré-eclâmpsia precoce)
Imagem e tratamento da doença trofoblástica?
- USG:
- “Flocos de neve”, cachos de uva, tempestade de neve
- Tratamento:
- Esvaziamento uterino (vácuo) + histopatológico
- Histerectomia? Prole definida; > 40 anos
- E os anexos^?
- Vão regredir
^ Às vezes há cistos tecaluteínicos gigantes (estímulo hormonal)
Como é feito o controle de cura da doença trofoblástica, o que sugere malignização e o que fazer quanto à contracepção?
- B-hCG:
- Semanal até 3 negativos
- Mensal até 6 meses (do 1º resultado negativo)
- Sugere malignização:
- Aumento em 3 dosagens (dias 1, 7 e 14)
- 4 dosagens em platô, +- 10% (dias 1, 7, 14 e 21)
- 6 meses ainda (+) - questionável^
- Metástases (1º pulmão; 2º vagina)
- CD: QT
- Orientar contracepção^^ (de alta eficácia):
- Exceto DIU
^ Se tiver caindo eu acompanho. Tendência a desaparecer das provas
^^ Se ela engravidar perde-se o parâmetro do B-hCG.
Qual é a “tríade” da gravidez ectópica?
- Clínica: atraso menstrual com dor
- Beta-hCG: > 1.500 (“Descobrimento da ectópica”. Limite discriminatório)
- USG: útero vazio
Localização mais comum e fatores de risco da gravidez ectópica?
- 98% tubárias: região ampular da trompa (+ comum)
- Fatores de risco:
- Ectópica prévia
- Endometriose
- Tabagismo
- Raça negra
- > 35 anos
- Cirurgia abdominal (apendicectomia)
- DIP
- DIU (relativo)^
^ Usuária de DIU grávida: olhar ectópica. Quando o DIU falha há maior chance de ser ectópico
Como é feito o tratamento da gravidez ectópica?
- Expectante:
- Ectópica íntegra e Beta-hCG declinante (em torno de 1.000)
- Seguimento: queda semanal do Beta-hCG
- Medicamentoso:
- Obrigatório: ÍNTEGRA.
- Condições ideais^: Sem BCF / Massa < 3,5-4 cm / Beta-hCG <5.000 / Possibilidade de seguimento.
- Metotrexato IM (sistêmico) ou no SG (local)^^: Controle -> Beta-hCG dias 4 e 7 (deve cair pelo menos 15%)
- Cirurgia conservador:
- Ectópica íntegra, desejo reprodutivo
- Salpingostomia laparoscópica
- Cirúrgico radical (“rota-radical”):
- Ectópica rota
- Salpingectomia
- Laparoscopia (estável) X Laparotomia (instável)
^ Posso tentar mesmo sem condições ideais, mas as taxas de sucesso são menores.
^^ Posso tentar até 3-4x se não cair 15%
O que é gravidez heterotópica e como saber se uma gravidez é normal por exames de sangue?
- Heterotópica: tópica + ectópica (não pode usar medicamento)
- Gravidez normal: Beta-hCG duplica (ou aumenta 66%) em 48 horas.
- Progesterona: > 25 ng/ml.
Sobre a doença hemolítica perinatal, fale sobre a incompatibilidade ABO.
- 98% é ABO ou Rh
- ABO é a mais comum
- Não exige exposição prévia
- Proteção parcial para Rh*
- Não tem profilaxia
- Ex: mãe O / filho A ou B
- O corpo da mãe destroi as hemácias que chegam no sangue dela antes de haver aloimunização pelo Rh.
Como ocorre a sensibilização pelo fator Rh?
- Antígeno D
- É a doença hemolítica perinatal mais grave
- Sensibilização^:
- Mãe Rh (-) e DU (-) + Pai Rh (+) + Feto Rh (+)
- Mãe DU (+) não sensibiliza, pois é um “fraco Rh (+)
- Cada vez a doença fica mais grave
^ Na primeira gravidez não tem problema
Como faço o seguimento das gestantes suscetíveis à doença hemolítica perinatal por Rh?
- Coombs indireto (-):
- Repetir 28, 32, 36 e 40 semanas
- Coombs indireto (+):
- < 1:16 mensal (acompanha com coombs indireto)
- > = 1:16 investigação de anemia fetal^
^ A partir de 20 semanas, a cada 1-2 semanas
^^ Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI), coombs indireto?
Como investigar a anemia fetal na doença hemolítica perinatal?
- Doppler da a. cerebral média:
- Não invasivo
- Avalia Vmax do pico sistólico
- Se > 1,5 MoM
- Cordocentese:
- Padrão ouro
- Diagnóstico e tratamento^
- Mais arriscado
^ Transfusão intrauterina em fetos < 34 semanas
Quando indicar a imunoglobulina anti-D na doença hemolítica perinatal?
- Sangramento
- Exame invasivo (amniocentese, cordocentese)
- Parto (ou aborto) OU com 28 semanas se mãe Rh (-) e pai Rh (+) (para todas) e repetir após o parto se RN Rh (+)
- O coombs indireto tem que estar negativo
Como avaliar se a imunoprofilaxia foi efetiva para a sensibilização contra o antígeno D?
- Coombs indireto:
- Efetiva: teste positivo (em baixos títulos 1:2, 1:4)
- Teste de Kleihauer:
- Efetivo: teste negativo
Quais são as causas de sangramento da segunda metade da gravidez?
- 2ª metade: > 20 semanas
- DPP, placenta prévia, roturas
Qual a definição e os fatores de risco do descolamento prematuro de placenta?
- Definição: descolamento prematuro após 20 semanas^
- Fatores de risco: (“tá com DPP”)
- T rauma^^
- A nos > 35
- C (om) orioamnionite
- D rogas (cocaína e tabagismo)
- P olidramnia (e gemelar)^^^
- P ressão alta (hipertensão)^^^^
^ Antes entra nos diagnósticos de abortamento.
^^ O principal é acidente automobilístico. Pensar em DPP e rotura uterina.
^^^ Distensão uterina. Na gemelaridade, quando sai o primeiro, há uma redução brusca na pressão intrauterina.
^^^^ É o principal fator de risco, corresponde a 50% das causas não traumáticas.
Como é o quadro clínico e o diagnóstico de DPP?
- Sangue irrita o útero: (hematoma retroplacentário)
- Dor abdominal
- Taquissistolia
- Hipertonia^
- Sofrimento fetal agudo^^
- E o sangramento?
- 80% sangra, mas pode não sangrar (sangue escuro^^^)
- 20% sangue oculto^^^^
- Diagóstico:
- CLÍNICO!!!
- Não pode pedir USG (não e sensível e atrasa a conduta)
^ Útero “lenhoso”. > 20 semanas com hipertonia, pensar em DPP.
^^ Tanto pelo descolamento (< superfície de troca gasosa) quanto pela hipertonia, que reduz o aporte sanguíneo para o feto.
^^^ O hematoma retroplacentário vai dissecando a placenta até chegar no colo.
^^^^ O hematoma disseca para o fundo uterino.
Como é a classificação de She para DPP?
- Grau I: Assintomático ou apresenta sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa, com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário.
- Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada.
- Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante. Divide-se em:
- IIIA: Com coagulopatia instalada.
- IIIB: Sem coagulopatia instalada.
Como é a conduta frente a um quadro de DPP?
- DPP = parto
- Depende do feto: vivo X morto
- Feto vivo:
- Via mais rápida (maioria cesariana)
- Parti iminente: vaginal (tem que estar no mínimo com dilatação completa)
- Feto morto:
- Maioria parto vaginal^
- Se demorar: Cesariana
- Realizar antes amniotomia:
- Reduz pressão no hematoma (o que impede seu crescimento)
- Reduz infiltração miometrial (de sangue)
- Reduz passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe (que poderia gerar coagulopoatia CIVD)
- Diminui pressão na veia cava
^ Tenho que olhar o risco da mãe. O hematoma consome fator de coagulação (risco de mais sangramento da cesárea, p.e.)
Quais são as complicações relacionadas à DPP?
- Útero de Couvelaire (apoplexia úteroplacentária)^:
- Massagem + ocitócito
- Sutura de B-Lynch^^
- Ligadura da artéria hipogástrica / artéria uterina
- Histerectomia
- Síndrome de Sheeran:
- Necrose hipofisária com amenorréia
- Causada por hemorragia importante, não importa qual
- CIVD:
- Tromboplastina que vai do hematoma para circulação materna.
^ O sangue que infiltra no miométrio desorganiza as fibras e gera atonia uterina.
^^ Dois pontos no útero para reduzir vascularização.
Qual a definição de placenta prévia e que cuidado devo tomar em relação à USG?
- Definição:
- Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo confirmada após 28 SEMANAS (3º trimestre)
- Tudo que está entre a apresentação fetal e o colo uterino eu chamo de prévio
- Antes de 28 semanas^: erro de até 90% no diagnóstico da USG.
- Migração placentária: o corpo do útero cresce mais rápido que o segmento (que é a parte mais próxima do colo e é mais fina).
^ Antes de 28 semanas eu chamo de placenta de inserção baixa
Como é a classificação de placenta prévia e o quadro clínico?
- Marginal (próximo)
- Parcial
- Total (indicação absoluta de cesárea)
- Placenta de inserção baixa^:
- Não atinge o orifício interno e se localiza até 2 cm dele.
- Quadro clínico: (“prévia”)
- P rogressivo
- R epetição (piora a cada episódio)
- E spontâneo
- V ermelho vivo (rutilante)
- I ndolor
- A usência de hipertonia e sofrimento fetal agudo
^ Nem todo autor aceita essa terminologia
Fatores de risco e diagnóstico de placenta prévia?
- Fatores de risco:
- Idade > 35 anos^
- Tabagismo^
- Gemelar^
- Cicatriz uterina (é o principal): cesárea, cutagem…
- Endometrite
- Multiparidade
- Diagnóstico:
- Clínica
- Toque? NÃO!!!! -> Risco de sangramento.
- Exame especular
- USG^^
^ Igual DPP
^^ Pode fazer transvaginal (inclusive, é melhor). < risco de sangramenti que o toque, porque eu vejo a placenta com o transdutor.
Qual a conduta na placenta prévia?
- A termo: Interrupção
- Prematuro:
- Depende do sangramento
- Intenso -> INTERROMPE
- Leve/moderado: conservador (interna -> estabilização hemodinâmica -> USG -> monitoro o sangramento enquanto faço corticoide)
- E a via de parto?
- Total: Cesariana (indicação absoluta)
- Parcial: Maioria cesariana (a contração piora o sangramento)
- Marginal: parto vaginal
Complicações da placenta prévia?
- Se a placenta tem inserção anormal (viciosa):
- Apresentação anormal
- Acretismo placentário (perto do colo uterino é mais fino)
- Puerpério anormal: hemorragia, infecção…
- Rotura uterina (complicação rara, associada a cesarianas prévias)
Diagnóstico, classificação e conduta do acretismo placentário?
- Suspeita:
- Placenta prévia + cesárea anterior (quanto + cesáreas > o risco)
- Pré-natal^: USG ou RM (se o USG for normal, mas a suspeita é grande).
- Classificação e conduta:
- ACRETA (perfura endométrio^): pode tentar conservador, mas padrão é histerectomia.
- INCRETA (INvade miométrio): histerectomia.
- PERCRETA (>= Serosa, “PERfura”): histerectomia.
^ O diagnóstico deve ser feito no pré-natal.
^^ Passa da camada esponjosa, plano de clivagem defeituoso.
O que é e o quadro clínico da rotura do seio marginal?
- Seio marginal: extrema periferia do espaço interviloso (pontinha da placenta mais próxima do colo)
- Quadro clínico: (igual placenta prévia)
- Sangramento indolor
- Vermelho vivo
- Espontâneo
- Periparto
- Tônus uterino normal
- Sem sofrimento fetal
- USG NORMAL (é o que diferencia da placenta prévia)
Diagnóstico e conduta na rotura do seio marginal?
- O diagnóstico definitivo é histopatologia no pós-parto (ou seja, na prática o diagnóstico vai ser de presunção)
- Conduta:
- Sangramento geralmente discreto
- Bom prognóstico o parto vaginal
Definição, fatores de risco, quadro clínico e conduta da rotura de vasa prévia?
- Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo (ou seja, é um sangramento de origem fetal)
- Fatores de risco:
- Placenta bilobada (2 lobos na placenta)
- Placenta suscentoriada (1 placenta maior + uma placenta “acessória” menor
- Inserção velamentosa (vasos do cordão umbilical inseridos na bolsa amniótica) - > risco de rompimento.
- Quadro clínico:
- Sangramento vaginal após amniorrexe + Sofrimento Fetal agudo
- Conduta:
- Cesariana de urgência (porém a mortalidade fetal é alta)
Fatores de risco e conduta da rotura uterina?
- Fatores de risco:
- Multiparidade
- Kristeller (violência obstétrica)
- Cicatriz uterina
- Parto obstruído (desproporção céfalo-pélvica)
- Malformação
- Conduta:
- Iminência: Cesariana
- Consumada: (laparotomia)
1) Histerorrafia (laceração pequena)
2) Histerectomia (laceração grande)
Como é o quadro clínico da rotura uterina?
- Iminência de rotura (Sindrome de Bandl-Frommel)^:
- Anel separa corpo do segmento - Bandl (deixa o abdome com aspecto de ampulheta)
- Ligamentos redondos distendidos - Frommel (ligamentos na “fronte”)
- Rotura consumada (RC):
- Dor lancinante seguida de período de acalmia (param as contrações)
- Fácil percepção de partes fetais (isso também ocorre na ectópica abdominal)
- Sinal de Reasens (R): subida da apresentação fetal AO TOQUE
- Sinal de Clark (C): crepitação da parede abdominal à palpação oir enfisema subcutâneo (“clark-clark” parece som de crepitação)
^ Na rotura incompleta o peritônio visceral permanece íntegro.
