OBS 2 - Doenças Clínicas Da Gravidez Flashcards
Quais as diferenças entre HAS crônica e pré-eclâmpsia? (Faixa etária, paridade, idade gestacional, laboratório, puerpério).
- HAS crônica:
- > 35 anos
- Multigesta
- HAS antes da 20ª semana
- Proteinúria ou não^
- Calciúria >100mg/24h
- Persiste no puerpério
- Ácido úrico >6, fundoscopia, redução de atividade de pró-trombina III
- Pré-eclâmpsia:
- <18 anos e >35 anos
- Primigesta (ou troca de parceiro)
- Proteinúria após 20 semanas
- Calciúria <100mg/24h
- Melhora até 12 semanas (6-12) de puepério^^
^ Avaliar pré-eclâmpsia sobreposta (superanjuntada).
^^ O quadro de pré-eclâmpsia/eclâmpsia pode abrir mesmo após o parto (chamada de puerperal).
Qual a definição de pré-eclâmpsia?
- Surgimento após 20 semanas.
- PA>=140x90 mmHg + proteinúria>=300mg/dia OU proteína/creatinina urina>=0,3 OU >=+/4+ na fita.
- Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria?
- APENAS SE: hipertensão > 20 semanas MAIS^ plaquetopenia (<100.000), Cr>1,1, edema agudo de pulmão, aumento 2x das transaminases, sintomas visuais ou cerebrais (escotomas)^^.
- PORÉM SE: hipertensão > 20 semanas SEM proteinúria e SEM essas alterações?
- HIPERTENSÃO GESTACIONAL.
^ Só precisa de mais 1.
^^ Iminência de eclâmpsia.
Qual a fisiopatologia da pré-eclâmpsia? Como é possível fazer o rastreio? Qual o tipo de lesão renal e como ocorre o edema?
- Ausência da segunda onda de invasão trofoblástica entre 16-18 semanas, quando há, normalmente, um aumento do diâmetro dos vasos da placenta (pela destruição da camada muscular média das artérias espiraladas).
- Rastreio: doppler de artéria uterina.
- Lesão renal: glomeruloendoteliose (não é causa de hipoalbuminemia) a perda de líquido para o 3º espaço ocorre por lesão endotelial direta.
Como é a classificação da pré-eclâmpsia?
- Leve X Grave
- Leve é tratada no ambulatório e é toda aquela que não tem sinais de gravidade.
- Grave:
- PAS>=160 ou PAD>=110
- Proteinúria>=5g (ou >=2g)/24h^
- EAP, oligúria, creatinina >=1,3mg/dL
- HELLP^^:
- LDH>=600; esquizócitos^^^; bilirrubina total>=1,2^^^^.
- AST>=70.
- Plaquetas<100.000.
- Iminência de eclâmpsia:
- Cefaleia (refratária a analgésicos), escotomas, epigastralgia (ou em barra->distensão da cápsula hepática), aumento de reflexos, diplopia.
^ Polêmica! Está saindo das diretrizes.
^^ Tríade: hemólise, alteração de enzimas hepáticas, plaquetopenia. 15-20% pode não ter HAS nem proteinúria.
^^^ Em esfregaço de sangue periférico.
^^^^ Às custas de indireta.
Qual é a conduta na pré-eclâmpsia grave em relação à hipertensão?
- Anti-hipertensivos:
- Não fazer caso PA<160x110mmHg.
- Objetivo: manter PAS 140-155 e PAD 90-100
- Crise:
- Hidralazina IV
- Labetalol IV
- Nifedipino VO^
- Manutenção^^:
- Metildopa VO
- Hidralazina VO
- Pindolol VO
^ Menos usada: interferência com sulfato de magnésio.
^^ Chega na dose máxima antes de passar para o próximo. Pode usar BBC também (amilodipino?). Evitar: diuréticos (ela tem hipovolemia pela lesão endotelial); IECA; propranolol (risco de CIUR).
Qual a conduta em relação à prevenção/tratamento de eclâmpsia? Quais os esquemas?
- Droga de escolha: sulfato de magnésio (ataque + manutenção).
- É usado para toda gestante com PE grave/iminência/eclâmpsia.
- Pritchard^:
- A: 4g IV + 10g IM.
- M: 5g IM 4/4 horas.
- Zuspan:
- A: 4g IV.
- M: 1-2g/h IV em bomba de infusão.
- Sibai:
- A: 6g IV
- M: 2-3g/h IV em bomba de infusão.
^ Quando não tem bomba infusora. 4g IV=20mL/20min. Não pode fazer sulfato de magnésio em conta-gotas.
Como avaliar a intoxicação pelo sulfato de magnésio (clinicamente e por laboratório)?
- Risco de intoxicação: reflexo patelar (reflexo profundo), frequência respiratória, diurese.
- Intoxicação:
- Reflexo patelar ausente.
- FR < 16^.
- Conduta: suspender Mg e aplicar gluconato de cálcio (antídoto; 1g-10mL a 10%)
- Olugúria (=<25) não é sinal de intoxicação, porém a depuração do sulfato de Mg é renal.
- Conduta: ajustar a dose do Mg.
- Magnesemia terapêutica: 4-7 mEq/L.
- 10-12: redução do reflexo patelar.
- > 14: depressão respiratória.
^ Alguns autores: FR<14; outros falam até mesmo em <12.
Como agir em relação à interrupção do parto na pré-eclâmpsia?
- A interrupção é o tratamento definitivo.
- Leve:
- Expectante até o termo, conforme condições maternas e fetais.
- Grave^:
- Tratamento definitivo é o parto. Quando?
- <34 semanas: AVALIAR bem estar para corticoide; parto se piorar.
- > =34 semanas: PARTO! (Não é imediato, é preciso estabilizar antes).
- Via de parto:
- Pode ser vaginal^^
- Depende das condições maternas (gravidade, Bishop…) e fetais (SFA).
- Parto só após a estabilização!!!
^ Ela nunca volta para leve.
^^ Pode induzir o parto com misoprostol (análogo de prostaglandina) se mãe e feto bens. Só não posso usar misoprostol se tiver cicatriz uterina.
Fatores de risco e de proteção para pré-eclâmpsia?
- Fatores de risco:
- Exposição pela primeira vez às vilosidade coriônicas: primiparidade, torça de parceiro e nova gravidez, longo intervalo interpretar.
- Exposição a um excesso de vilosidades coriônicas: gestação múltipla, gestação molar.
- Doença vascular preexistentes: HAS, DM, DRC, trombofilias, SAF, doenças do colágeno.
- Predisposição genética a desenvolver HAS durante a gravidez: obesidade, pré-eclâmpsia em gestação em gestação anterior, HFAM de pré-eclâmpsia, extremos de vida reprodutiva (<18 e >35-40), raça negra, doenças da tireoide.
- Fatores de proteção:
- Tabagismo
- História de abortamento prévio
- Placenta prévia
Existe alguma recomendação para prevenção de pré-eclâmpsia?
- Gestante de alto risco:
- Pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome HELLP ou algumas doenças clínicas (lúpus, vasculopatias ou SAF)
- Como:
- AAS 60-150mg iniciada até 16 semanas e mantida até o parto.
- Carbonato de cálcio em pacientes com baixa ingesta (1-2g/dia a partir de 12 semanas).
Complicações maternas e fetais da pré-eclâmpsia?
- Maternas: DPP, eclâmpsia, AVC, rotura hepática.
- Fetais: CIUR, centralização, óbito…
Sobre esteatose hepática aguda na gestação fale: clínica, laboratório, tratamento, complicações, diagnóstico diferencial.
- Clínica:
- 3º trimestre, náuseas, vômitos, dor no hipocôndrio direito e icterícia.
- Laboratório:
- Aumento de bilirrubina (direta), aumento de TGO e TGP, aumento de creatinina, leucocitose, hipoglicemia (glicogênio hepático), hipofibrogenemia e hiperuricemia.
- Tratamento:
- Parto + estabilização.
- Complicações:
- Insuficiência hepática e renal.
- Causa de óbito fetal: acidose materna^.
- Diagnóstico diferencial:
- Hepatite viral (maior causa de icterícia na gravidez).
^ Acidose mata o feto muito rapidamente.
Como fazer o diagnóstico de diabetes gestacional (no geral)?
- 1ª consulta (1º trimestre):
- Glicemia com jejum:
- GJ <92 -> TOTG 75g (24-28 semanas)^.
- GJ 92-125 -> DM gestacional.
- GJ >= 126 -> DM prévio.
- Glicemia sem jejum (aleatória):
- > =200+sintomas -> DM prévio.
- HbA1C^^:
- > =6,5 -> DM prévio.
- Glicemia com jejum:
- TOTG 75g^^^ (24-28 semanas): 1 valor alterado confirma DMG
- GJ >92
- Após 1h >=180
- Após 2h >= 153
^ Única que não ganha diagnóstico.
^^ Polêmico, mais cai em prova.
^^^ TOTG 50g não dá diagnóstico (é só rastreio). TOTG 100g dá diagnóstico, mas é desconfortável (3 dosagens).
Como fazer o diagnóstico de diabetes gestacional pelo Ministério da Saúde 2017?
- 1ª consulta (1º trimestre):
- Glicemia com jejum:
- GJ <92 -> TOTG 75g (24-28 semanas).
- GJ 92-125 -> DM gestacional.
- GJ >= 126 -> DM prévio (overt diabetes).
- Glicemia com jejum:
- TOTG 75g^^^ (24-28 semanas): 1 valor alterado confirma DMG
- DM gestacional:
- GJ >92-125
- Após 1h >=180
- Após 2h >= 153-199
- DM prévio^^:
- Jejum >=126
- Após 2h >=200
- DM gestacional:
^ No manual não fala que tem que repetir para dar diagnóstico.
^^ Mesmo se o do 1º trimestre estiver normal
Qual a conduta em relação à paciente com diabetes gestacional?
- Dieta fracionada + atividade física 1-2 semanas:
- 6 refeições: 50% carboidratos; 30% lipídeos; 20% proteínas.
- Com controle glicêmico.
- Se falhar: INSULINA.
- Falha: GJ >95 (ideal entre 70-95); pré-prandial >100; após 1h >140; após 2h >120; glicemia média <110.
Qual a conduta em relação à gestante que já possuía DM previamente?
- Anti-diabéticos orais?
- O MS não libera, apesar dos trabalhos mostrarem que é seguro.
- Categoria B pelo FDA para malformações.
- Insulina (droga de escolha):
- 1º trimestre/pós-parto^: reduzir a dose de insulina.
- 2º/3º trimestre: aumento a dose de insulina^^.
^ Suspender no pós-parto e reavaliar em 6 semanas. Se DM prévio, reduzo a dose (1/3-1/2).
^^ A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude de um aumento de hormônios contra-insulínicos: GH, lactogênio placentário (principal), cortisol. Hipoglicemia no 3º trimestre sem alteração da dieta ou da dose de insulina sugere insuficiência placentária.
Qual a conduta em relação ao parto quando a gestante tem DMG?
- DMG sem complicações:
- Não precisa antecipar
- Tratou com insulina:
- Com 38/39 semanas (avaliar a gravidade para escolher se 38 ou 39).
- Se feto e mãe bem, pode ser via vaginal.
Quais as complicações relacionadas ao diabetes durante a gestação (DMG e prévio)?
- Ambos:
- Macrossomia, distócia de espáduas^, sofrimento fetal agudo, polidramnia.
- DM prévio:
- Malformação fetal^^: a mais específica é a regressão caudal, porém a mais comum é a cardiopatia seguido de defeitos do fechamento do tubo neural.
- Neonatal:
- Hipoglicemia, policitemia (hipóxia placentária relativa), hiperbilirrubinemia, hipocalcemia (não se sabe o porquê).
^ 50% tem abaixo de 4Kg.
^^ Relacionado a glicemia alta no início da gravidez.
Explique as manobras que podem ser usadas quando há distócia de espáduas.
- McRoberts:
- Hiperflexão com abdução das coxas
- Muda o ângulo de saída
- 1ª escolha
- Pressão supra-púbica (Rubin I)^:
- Pode ser feito com McRoberts.
- Jacquemier^^:
- Retirada do ombro posterior.
- Woods (saca-rolhas):
- Gira 180º pela clavícula
- Zavanelli:
- Empurra o feto de volta para fazer cesariana.
^ Não é Kristeller.
^^ “Já quer meter a mão e tirar”.
Fatores de risco para diabetes gestacional?
- Obesidade, morte fetal anterior, história de macrossomia fetal e HAS, HFAM de 1º grau.
- Alguns autores: >25 anos.
Qual a classificação de gemelaridade (zigotia, corionicidade, amnionia)?
- Monozigótico (mesmo ovo):
- Se divide em até 72h: dicoriônico, diamniótico.
- Se divide entre 4-8 dias: monocoriônico, diamniótico.
- Se divide >=9 dias: monocoriônico, monoamniótico.
- Se divide >12 dias: gêmeos acolados.
- Dizigóticos (ovos diferentes):
- Dicoriônico, diamniótico (sempre).
^ Córion = placenta.
Fatores de risco para gemelaridade?
- HFAM, raça, idade… -> Só gêmeos dizigóticos.
- Técnicas de fertilização: monozigótico e dizigótico.
Diagnóstico de gemelaridade?
- O ideal é o USG entre 6-8 semanas: vejo 2 sacos gestacionais separados.
- A partir de 8-12 semanas é preciso avaliar os sinais ultrassonográficos.
- Sinal do lambda:
- Dicoriônico.
- Reentrância de tecido coriônico^ (placentário).
- Sinal do T:
- Monocoriônica (separação fininha).
^ A separação das bolsas amnióticas é mais grossa.
Qual a conduta em relação ao parto na gemelaridade?
- Dicoriônico:
- Parto +- 38 semanas
- Antes se complicar
- Monocoriônico:
- Parto +- 36 semanas
- Antes se complicar
Fale sobre a complicação de gemelaridade síndrome de transfusão feto-fetal (quem que tipo de gemelaridade é mais comum, clínica e tratamento).
- Monocoriônica diamniótica com anastomose vascular^.
- Clínica:
- Feto doador: pálido, oligodramnia^^, CIUR.
- Feto receptor: polidramnia^^, hidropsia.
- Tratamento:
- Leves: amniocentese seriada.
- Graves: fotocoagulação com laser.
^ Arterio-venosas profundas (as artério-arteriais são protetoras).
^^ Discrepância entre bolsões é o que mais sugere STFF.
Quais as indicações de cesárea em gemelaridade?
- Tripla, complicações (STFF, unidos), monoamnióticos, 1º feto não cefálico^, 2º feto >500g do que o primeiro.
^ Risco de acoplar as duas cabeças.
Agente etiológico principal da infeção urinária na gestação?
- Escherichia coli.
O que é bacteriúria assintomática na gravidez e qual a conduta?
- > = 100.000 UFC/mL^ em pacientes assintomáticas.
- Sempre tratar a gestante + urocultura de controle^^.
- Drogas^^^: amoxicilina, nitrofurantoína, fosfomicina^^^^.
^ Da mesma bactéria.
^^ 1 semana depois.
^^^ 3-7 ou 7-10 dias, ou seja, 7 dias fico seguro.
^^^^ Dose única, sensibilidade maior.
Qual a conduta em relação à cistite na gravidez?
- Sempre tratar a gestante^ + urocultura de controle^^.
- Drogas^^^: amoxicilina, nitrofurantoína, fosfomicina^^^^.
^ Se tem clínica eu já trato (mas colho urina para fazer urocultura)
^^ 1 semana depois.
^^^ 3-7 ou 7-10 dias, ou seja, 7 dias fico seguro.
^^^^ Dose única, sensibilidade maior
Qual a conduta em relação à pielonefrite na gravidez?
- Sempre internar + antibiótico parenteral
- Antibiótico por 14 dias (começa na internação e pode terminar em casa se melhorar).
- Não usar quinolona.
