Nyresykdommer

Question 1

Hvordan kan vi dele inn en akutt nyresvikt?

Answer 1

Prerenal (40-80%)
Interstiell/renal (10-50%)
Postrenal (10%)

Question 2

Hva er mulig årsaker til en prerenal nyresvikt?

Answer 2

Dehydrering - hyppigste årsak hos disponerte personer.
Hypoperfusjon pga legemidler som ACE, ARB, NSAIDs (skal nulles)
Blødning eller sjokk som gir hypovolemi eller hypoperfusjon
Akutt hjertesvikt - systemisk hypoperfusjon eller stuvning i nyrevener. Vurdere loopdiuretika.

Question 3

Hva er mulige årsaker til renal nyresvikt og hva er typisk ved dette?

Answer 3

Kan deles inn i
1. Akutt tubulær nekrose - iskemisk eller toksisk skade er som regel reversibel. Kan skyldes f.eks. Sepsis, alvorlig infeksjon, langvarig hypotensjon, hyperkalemi, medikamenter som gjenta, vankomy)
2. Glomerulær skade/glomerulonferitt - skal mistenkes ved hematuri og mikroskopisk dysmorfe erytrocytter med sylindre.
3. Akutt intersitell nefritt: legemiddel (oftest AB, NSAIDs og PPI), bakt.infeksjon (pyelonefritt). Gir høye u-leukocytter.
4. Vaksulært: vaskulær, malign hypertensjon eller TTP eller HUS
5. Tubulær obstruksjon: proteiner (myelomatose, monoklonal gammopati)

Question 4

Hvordan kan man lett utelukke en postrenal årsak til nyresvikt og hva kan man evt. se?

Answer 4

UL nyrer og urinveier.
Se etter hinder i urether eller urethera som f.eks. Nyrestein, prostatapatologi, cancer og urethrastriktur

Question 5

Hvilke prøver er relevant ved nyresvikt og forteller de?

Answer 5

Hb (vil kunne være lav pga redusert EPO, kan være tegn på at svikten har stått en stund), CRP, elektrolytter, urea, kreatinin, karbamid, fosfat, syre/basestatus
Urinprøve (stix + u-Natrium, -kreatinin, -osmolalitet)
Urinmikro
+ evt også ANA, ANCA, anti-GBM ved mistanke om akutt glomerulonefritt

Question 6

Hvilke tiltak er relevante ved mistanke om akutt nyreskade/svikt? Og hvilke legemidler skal pauses

Answer 6

• Urinkateter for å kunne følge diurese
• IV. Væske
• Behandle komplikasjoner som hyperkalemi, acidose og overhydrering
• Pause medikamenter - ACE, diuretika, kalium tilskudd

Question 7

Hva er definisjonen av akutt nyreskade?

Answer 7

Økning i s-kreatinin og/eller reduksjon i urinproduksjon innenfor 48 timer.
S-kreatinin er en sen biomarkør for nyreskade, så det kan foreligge nyreskade selv med normal kreatinin. Da er diuresemåling avgjørende.

Question 8

Hvordan er u-osmolaliteten ved dehydrering/prerenal nyresvikt?

Answer 8

Man vil da ha en høy urin-osmolalitet (>500)

Question 9

En pasient har akutt oligurisk nyresvikt uten tegn til ødemer eller stuvning, hva mistenker du som årsak og hva gjør du?

Answer 9

Mistenker at det skyldes dehydrering med evt. hypotensjon.
Gir væskebehandling med NaCl 0.9% 1000 ml iv. Ved respons med diurese indikerer det en prerenal årsak

Question 10

Ved en akutt nyreskade, hva er mulige indikasjoner for akutt dialyse?

Answer 10

Hyperkalemi, anuri, overhydrering (lungeødem) og betydelig acidose. Konferer vakthavende nefrolog

Question 11

Hva er vanligste årsaken(e) til kronisk nyresvikt?

Answer 11

Hypertensjon og andre vaskulær sykdommer som f.eks ved diabetes

Question 12

Hva er definisjonen av nefrittisk syndrom?

Answer 12

Skyldes sykdom som ødelegger glomerulær filtrasjonsbarriere som kan gi ett eller flere av følgende:
- Hematuri + evt. proteinuri
- Ødem og væskeretesjon
- Hypertensjon
- Oliguri og redusert GFR

Question 13

Hva er definisjonen av nefrotisk syndrom?

Answer 13

• Uttalt proteinuri >3 g/døgn (skummende urin)
• Hypoalbuminemi, <30
• Ødem og væskeretensjon
• Intravaskulær hypovolemi med hypotensjon eller hypervolemi med hypertensjon
• Lipidforstyrrelse

Question 14

Hva er mulig årsaker til nefrotisk syndrom?

Answer 14

Tilstand skyldes ødeleggelse av glomerulær filtrasjonsbarriere og kan skyldes: glomerulonefritt eller ledd i annen sykdom (vaskulitt, malign sykdom, myelomatose, diabetes nefropati, nyrevenetrombose)

Question 15

Hva er forskjellen ved nefrittisk og nefrotisk syndrom?

Answer 15

Begge handler om at det er noe feil med gromeruli, men ved nefrittisk syndrom er det noe galt med endotelcellene i glomeruli kapillærene som fågir lekkasje av blod. Ved nefrotisk syndrom derimot sitter feilen i podocyttene og gir lekksaje av større proteiner.

Question 16

Hva er viktige risikofaktorer å redusere for å hindre utvikling/forverring av en kronisk nyresvikt?

Answer 16

• Hypertensjon
• Overvekt/metabolsk syndrom
• Ved GFR <44, vil det være økt risiko for hjerte/kar komplikasjoner

Question 17

Hvordan skal alle med en (mild/moderat) nyresvikt behandles? (og hypertensjon)

Answer 17

Skal ha en ACE-hemmer fordi å hemme RAAS (redusere ondsirkel med hyperfiltrasjon i nyrer) + etterhvert også SGLT2-hemmer

Question 18

Hvilke former for nyreerstattende behandling finnes og hva er prinsippet bak dette?

Answer 18

Det er enten peritoneal eller hemodialyse. eller nyretransplantasjon.
Prinsippet et man har en semipermeabel membran (dialysefilter eller peritoneum) med sirkulerende blod på den ene siden og sirkulerende dialysevæske på den andre. Via diffusjon “te” og konveksjon “kaffe) settes vann og stoffer i bevegelse

Question 19

Hvor god clearance (GFR) gir egentlig nyreerstattende behandling?

Answer 19

Gir bare en GFR på 8ml/min. Dvs. at man prøver å utsette dialysen så lenge de lar seg gjør for å bevare den lille restfunksjonen som er igjen, så lenge pasienten ikke har store plager eller komplikasjoner.

Question 20

Hvilke plager får en pasient når nyrene svikter, uremiske symptomer?

Answer 20

Uremi triade: Trepp/slapp, kvalme/redusert appetitt og kløe.
Andre er hikker, spesiell lukt, hovne ben + dyspne, Krampe tendens
Symptomer kommer ofte sent i forløpet - CKD stad. 5.

Question 21

Når vil det være vanskelig å gi en pasient peritoneal dialyse?

Answer 21

Ved nedsatt lungefunksjon, behov for store væsketrekk, ved arrvev/adheranser etter mageopr og brokk

Question 22

Hos en pasient med kronisk nyresvikt, hvilke medikamenter er relevante?

Answer 22

Tenk utifra hva normal funksjonen til nyrene er:
- BT-regulering - ACEhemmer
- SGLT2-hemmer - nyreprotektivt
- Vit. D aktivering - Vit. D tilskudd
- Utskillelse av fosfat og K - fosfat- og kaliumbindere (Lokelma)
- EPO-produksjon - EPO-substitusjon ved renal anemi
- Diuretika ved økt BT og ødemer.

Question 23

Hva er forskjellen på nefrotisk og nefrittisk syndrom og hva gjør du som LIS1?

Answer 23

Nefrotisk - HØY protein i urin (>3 g). Måles på bakgrunn av AKR. Ofte ikke hematuri. Ødemer + Hypoalbuminemi. Lipidforstyrrelse
Nefrittisk - Lavere proteinuri (<1 g), har hematuri (evt. makroskopisk), mikroskopisk kan ses erytrocytt sylindre/sediment.

Tas ANA + ANCA + konferer med nefrolog.

Question 24

En eldre mann legges inn grunnet gradvis tungpust og deklive ødemer. Fra tidligere har han bla. AKS med PCI, atrieflimmer med redusert EF, BPH, myelomatose, erosiv. Vitalia er OK, RF 22, SpO2 99%. Du finner bibasale knatrelyder og rtg viser hø.sidig pleuravæske. Hva er mulige differansial diagnoser?

Answer 24

Hjertesviktforverring
Nyresvikt
LE
Malignitet
Infeksjon

Question 25

Pleuravæske er ikke et uvanlig funn på rtg hos pasienten med hjertesvikt, er dette da typisk hø eller ve. svikt? og hva vil man evt. kunne se ved motsatt side svikt?

Answer 25

Pleuravæske forekommer typisk ved en hø.svikt, mens ved en venstresvikt ses stuvning hyppgiere.

Question 26

Dersom man har ensidig pleuravæske, hva bør man tenke på da?

Answer 26

LE eller malignitet.
LE gir typiske smerter + sparsomme mengder pleuravæske.

Question 27

Hvordan vil myelomatose kunne på virke nyrene?

Answer 27

Pas med myelomatose vil kunne utvikle amyloidose (lambakjeder felles ut)

Question 28

Hvorfor gir nyresvikt dyspne?

Answer 28

Man får væskeretensjon og saltretensjon, samt ekstra preloag og ekstrabelastning av dyspne. Nyresykdom forverrer hjertesykdommen og vis versa.

Question 29

Hv er kardiorenalt syndrom?

Answer 29

Litt som “metabolsk”, men for nyrer og hjerte.
Diabetes, hypertensjon og kardiovaskulær sykdom gir nyresykdom. + motsatt vil nyresykdom kunne aktivere bla RAAS, retensjon av væske og ekstrabelastning på hjertet.

Question 30

Hvordan vurderer man hydreringsgraden i en akutt fase eller hvor pasienten ikke kan gjøre rede for seg?

Answer 30

BT (hypertensjon - for mye), ødemer, halsvenestuvning, slimhinner?

Question 31

Du har en pasient som fremstår overhydrer/har væskeretensjon. Hvilket tiltak vil du sette i gang i mottak og hvordan tenker du med dosering hos en pasient med f.eks. redusert GFR?

Answer 31

Pasienten skal ha diuretika - Furix
Jo lavere GFR desto høyere dose kreves for å oppnå samme effekt. Diuretika er bare symptomlindrende og bedrer ikke nyrefunksjonen i seg selv.
Ved anuri har det stort sett ikke noe for seg å gi diuretika

Question 32

Dersom en pasient kommer med akutt nyreskade/akutt-på-kronisk svikt, hvilke medisiner bør du tenke på og når bør du pause disse?

Answer 32

ACEh, ATII-blokker og SGLT2 hemmer - nulles som hovedregel i akuttfasen. Dersom pasienten klarer å holde seg relativt normotens kan man avvente å pause ACE/ARB.
Ved dehydrering - skal det nulles.
Individuell vurdering

Question 33

Du får inn en eldre mann på 83 år som bor hjemme med kone og ingen offentlig hjelp. Han behandles for en akutt nyresvikt, men man kommer ikke i mål med diuretika/medikamentell behandling. Hva må vurderes før man evt starter dialyse?

Answer 33

Her må man grave i funksjon, hjemmesituasjon og kognitiv funksjon. Hvordan er funksjonsnivået hans? Vil dialyse gjøre noe “godt” for han eller vil det bare føre til livsforlengelse, uten å bedre hans livskvalitet.
OBS! Pårørende informasjo + samvalg.

Question 34

Hvilke pasienter vi trolig ikke profitere på dialysebehandling?

Answer 34

Eldre over 75 år med 2 eller flere prognostiske faktorer:
- Malnutrisjon
- Stor komorbiditet
- “Ville jeg bli overrakset hvis denne pasienten døde innen 1 år?”

Question 35

Hva har man å tilby til pasienter hvor man ikke velger å starte dialyse pga f.eks. høy alder og høy komorbiditet?

Answer 35

• Medikamentell behandling av nyresykdom hvor man prøver å bevare restfunksjon - Symptomkontroll og optimalisering av støttetiltak

Question 36

Hva er en akutt interstiell nefritt? (tenk utløsende årsak)

Answer 36

AIN - er en hypersensitivitetsreaksjon (type 4) som gir akutt fall i nyrefunksjon og er forenklet en allergisk reaksjon i nyre hvor man får affeksjon av tubuli + interstiet.
Pasienten vil typisk også ha hudutslett og feber

Question 37

Answer 37

Han har sannsynligvis en akutt interstiell nefritt pga medikamenter. Man må derfor seponere disse og starte behandling med steroider

Question 38

Hos en pasient med akutt interstiell nefritt, hva vil man kunne se på u-mikro og hva er noen typisk funn på biopsi?

Answer 38

Urinmikro vil kunne vise: kornede sylindere, dyrmorfe RBC
Biopsi vil typisk vise intersitelt ødem, flere cellerekker av leukocytter (lymf + eosinofile) + begynnende fibrosedannelse.

Question 39

Answer 39

Han kan ha en RPGN

Question 40

Ved tilstander som gir et nefrotisk bilde - hvor sitter typisk “feilen”?

Answer 40

I podocyttene. De for heller ikke hematuri fordi endotelet er intakt.

Question 41

Hvordan skal som regel et nefrotisk vs. et nefrittisk bilde behandles?

Answer 41

Tabellen viser en fin oversikt, men ikke pugg hele.
Nefrotisk - RAASin, SGLThem, saltfattigkost og immunsuppresiva!
Nefrittisk - immunsuppresiva.

Question 43

Answer 43

Han har et nefrotisk bilde?

Question 44

Answer 44

Nefrittisk - kan komme i etterkant av infeksjon?

Question 45

Hvilke parametere inngår i Rifle-kriteriene og hva brukes de til?

Answer 45

Se på kreatinin økning og diurese. Sier noe om grad av nyreskade.