Nutrition parentérale Flashcards
Quelle est la définition de Nutrition Parentérale (indice : tube digestif des patients sont ___ ou ___)
• Administration intraveineuse d’une solution nutritive partielle ou complète à des patients à tube digestifs
o Non fonctionnel (immaturité, prématurité, réaction immune / GVH, malabsorption, syndrome d’intestin court)
o Non accessible (obstruction / cancer, chirurgie)
Dans quelles sphères le NP est-elle utilisée?
• Utilisé en néonatologie, gastroentérologie, oncologie, soins intensifs, chirurgie (+/-)
La NP est considéré comme un médicament à ____ risque.
Il est ainsi encadré par : ___
HAUT
des lignes directrices et des normes de pratique : ASPEN, ESPEN, SCCM, FDA, santé canada
Quelle est la liste de composés qu’il est possible de trouver dans la NP?
• Macronutriments
o Acides aminés (mélanges commerciaux)
o Dextrose (glucose dihydraté)
o Lipides
• Électrolytes
o Na, K, Cl, Acétate, Calcium, Magnésium (tous présent dans le sang normalement)
• Micronutriments
o Vitamines (mélanges), vitamine K, acide folique,..
o Oligo éléments (Cu, I, Se, Zn, Mn, Cr, mélanges ou individuels)
o Fer (dextran) – discontinué au canada (USA?)
• Eau
• Autres
o Médicaments (héparine, ranitidine, insuline (dangereux), etc…)
o Produits sanguins (albumine)
NOTE :
• Variable entre hôpitaux et en pays
o Exemple : Fer pas dans la nut parentérale aux US, en Europe toujours du Fer
Macronutriments : acides aminés.
Sous quelle forme l’apport en AA est-il trouvé en NP
Acides aminés cristallin de synthèse
Macronutriments : acides aminés.
Sur quel caractère de la NP la teneur en AA va-t-elle avoir un impact?
o Électrolytes en lien avec l’ajustement du pH (acétate, chlore)
Les acides aminés peuvent avoir un impact sur l’acidité, vise à empêcher la perturbation
DONC, le pH
Macronutriments : acides aminés.
Quelles sont les différents types de formulations et leurs différences au niveau des AA?
• Formulations générales
o Travasol, Aminosyn = Adulte, enfant
Type prédiatrique, néonatales = Primène, TrophAmine
pH plus acide (favorise la solubilité phosphocalcique)
ACIDES AMINÉS conditionnellement essentiels chez nouveau-né (ex. cystéine)
Néonatalogie, âge maximal pas clair, cliniquement non démontré
Formulation spécialisées (BCAA-Heptamine)
Théorique, pas prouvé, peu en pratique
Pas très disponible au Canada
Macronutriments : Sucre
Quel est le seul type de sucre utilisé en NP?
• Dextrose dihydraté : 3,4 Kcal/ g
Macronutriment : Lipides
Quel composé ajouté maintient les lipides en mycelles?
Quel est le danger relié à ce même composé?
• Micelles d’huile en émulsion par les phospholipides de la lécithine d’œuf
o Têtes polaires à charge négatives, répulsion mesurée par potentiel zêta
o Lécithine d’œuf : risque d’allergie, bon émulsifiant
Macronutriment : Lipides
Les huiles ajoutées sont principalement composées de _____
Triglycérides
Macronutriment : Lipides
À quoi servent les additions de vitamine E? Glycérol?
Pourquoi la taille moyenne de 0,5 um pour les mycelles?
o Vitamine E : antioxydant
• Iso-osmolaire avec le sang par l’ajout de glycérol
• Taille moyenne moins de 0,5 um pour éviter l’obstruction des petits vaisseaux (poumons, cerveau)
Macronutriment : Lipides
Qu’est ce que le fucking potentiel zêta?
Il s’agit de l’unité de mesure de la force de répulsion causée part les têtes polaires à charges négatives.
NOTE : plus le potentiel zêta est élevé, plus les mycelles seront stables, plus la force de répulsion est faible (meilleure émulsification)
Électrolytes
Quels sont les cations monovalents?
Quels sont les anions monovalents? À quoi servent ces derniers?
• Cations monovalents : Na, K (acétate), Cl, Phosphate
• Anions monovalents : acétate et chlorure sert à l’ajustement de l’équilibre acido basique
o Donner de l’acétate = donner des bases, monte pH
o Donner du Cl = donner des acides, diminue
o Ajustement selon le pH voulu
Électrolytes
Sous quelle forme sera le phosphate de la NP?
• Phosphate inorganique (sels) : monobasique ou mélange mono+dibasique
o Solubilité phosphocalcique
Électrolytes
Sous quelle forme sera préférablement le Calcium?
• Calcium : forme chlorure ou gluconate
o Chlorure non utilisé : trop réactif avec phosphate
o Apports en gluconate non considérés en pratique
Électrolytes
Sous quelle forme sera le magnésium?
• Magnésium : sulfate
o Apport non considéré en pratique
Micronutriments : Vitamines
De quelle façon se fait l’ajout de vitamines à la NP?
Quelles sont les différences en vitamines des mélanges selon la catégorie de patient visée?
• Vitamines : mélanges commerciaux avec des doses selon l’âge et le poids
o Multi-12 : adulte, pas de vitamine K
o Multi-12 + K1 pédiatrique : néonatalgie + pédiatrie, riche en vit D, K
o Possibilité d’ajouts de vitamines isolées séparément : K, folique, vit C (controversé, peu utilisé)
Micronutriments : Oligoéléments
Quels sont les deux différents mélanges et quels minéraux les différencient? (2)
Micro 4 : Cu, Zn, Cr, Mn
Micro 6 adule/pédiatrique : Cu, Zn, Cr, Mn, I, Se
NOTES :
o Souvent sels sodiques ou sulfates
o Supplémentation en Cr et Mn non nécessaires, contamination
o Mise en doute de la nécessité iode
Micronutriments : fer dextran
Pourquoi cette forme est elle préférable?
Seule forme de fer compatible avec NP
Quel est le principal but de l’eau dans la NP?
• Ajout pour atteindre le voulu désiré/nécessaire : contrôle volumique.
Nommez deux médicaments possiblement ajoutés à la NP
- Héparine : meilleur métabolisme des lipides, prévient l’occlusion des voies d’administration, diminue les infections
- Anti H2 (ranitidine, famotidine) : pas vraiment recommandé mais toujours pratiqué
Quelle protéine sérique peut être ajoutée en NP et quel est son rôle ?
AKA la p’tite bitch du Dr Émond.
• Albumine : pression oncotique, protéine de phase aigüe négative
o Pas vraiment recommandé, toujours pratiqué
Quels sont les contaminants potentiels de la NP?
- Mn, Cr : oligoéléments, traditionnellement ajouté en supplémentation car requis par l’organisme, concentrations variables et rares carences
- Al : présent dans les solutions de contenants de verre, pas requis par l’organisme
Stabilité physico chimique
Quel est le problème des AA avec cystéine?
• Acides aminés avec cystéine : réaction avec cuivre
o D’actualité à cause du Primène au Canada
o Réaction entre produit de dégradation de la cystéine généré lors de la stérilisation thermique (cystine) et le cuivre précipitation
o Avis de Santé Canada en 2015
o Suivre les limites de concentration ou éviter complètement : ambigu
Quel est le problème de stabilité des lipides en général?
Comment minimise-t-on ceci en formule 2-en-1?
Et en 3-en-1?
Thermodynamiquement instable
Agglomération des huiles, non émulsifié
Préparation 2-en-1 : solution amino-dextrosée et lipides administrés conjointement en Y (comptabilité nécessaire)
Préparation 3-en-1 : toute dans la même poche, la stabilité des lipides est beaucoup plus important. Attention aux cations di et trivalents qui contrecarrent le potentiel zêta (diminue la stabilité)
NOTE :
Congélation accidentelle : formation de cristaux qui brisent l’émulsion
Quels sont les trois niveaux de déstabilisation des lipides dans la NP?
À quels niveaux il n’est plus recommandé d’administrer la solution?
Étape 1 : crémage
- Effet de la gravité sur les globules
- Simple agitation rétablit l’émulsion
Étape 2 : Coalescence
• Agrégation des globules suite à la réduction ou l’inversion du potentiel zêta
• Effet logarithmique et irréversible
Ne pas administrer
Étape 3 : Rupture
• Huile libre dans le mélange
Ne pas administrer
À quoi se résume les dangers de stabilité mettant en cause les vitamines et la lumière?
o Photo-excitation de la riboflavine génère des peroxydes, avec vit C, acides aminés et lipides
o Vitamines et riboflavines emballées dans des fioles séparées, mélangées avant la préparation
o Peroxydes : oxydants puissants
o Stress oxydatif et développement de maladies : danger en néonatologie
o SOLUTION : protection de la lumière de la NP
Pour quelle raison la solubilité phosphocalcique est-elle un enjeu majeur en pédiatrie?
o Ca et PO4- : métabolisme osseux!
Besoins plus élevés chez les jeunes
Sous quelles formes peuvent être introduite le calcium et le phosphore?
o Ca : gluconate ou chlorure
o Phosphate : monobasique, dibasique de Na ou K (phosphates inorganiques)
Au Canada, ce sont les phosphates organiques ou inorganiques qui sont disponibles?
Organiques non disponibles au Canada
NOTE : Inorganiques sous forme monobasique ou dibasique de Na ou K .
La forme monobasique (H2PO4) et la forme dibasique (HPO4) sont en équilibre chimique.
Quel facteur fera balancer cet équilibre? et dans quel direction?
• Influencé par le pH : pKa près du pH sanguin
o Augmentation de pH = dibasique (HPO4) favorisé, monobasique (H2PO4) diminué
NOTE : action de tampon pH car la forme dibasique relâche des H+, donc ré acidifie le milieu.
Comment varient les solubilité de sels de Ca et phosphate?
Quelle forme de phosphate (monobasique ou dibasique) a la meilleure solubilité?
• Formation de sels avec le Ca, solubilités différents
o Ca[monobasique] : 18 mg/L = À FAVORISER
o Ca[dibasique] : 0.3 mg/L
o Idéal est de favoriser la forme la plus soluble, risque de précipitation sinon.
NOTE :
• Solubilité des sels de Ca diminue avec la T° (contre intuitif!)
o Plus on chauffe, moins c’est soluble
o Tester à 37°C (T° corporelle)
Quelles mesures peuvent être prises pour favoriser la stabilité phosphocalcique? (4)
1- Milieu acide visé
- Produit par acides aminés, particulièrement ceux utilisés en néonatalogie
- d’acides aminés = + la solubilité sera meilleure
2- Limiter la disponibilité du calcium et du phosphate pour réagir ensemble (viser une faible dissociation)
- Utilisation favorable du gluconate de calcium (inorganique)
- Chlorure de calcium proscrite
3- Limiter l’exposition à une T° élevée
• Difficile en néonatalogie (infusion NP à 37°C)
4- Utilisation des courbes de solubilité phosphocalcique
Lors de l’utilisation de courbes de solubilité phosphocalcique, on arrondit à la hausse ou à la baisse lorsque nécessaire?
Arrondissement vers le BAS de la concentration d’acides aminés (2.9% courbe de 2%)
PAUSE MENTALE : « Fun » facts sur les courbes de solubilité
Utilisation dans le but de valider les concentrations en Ca et PO4 en fonctions des acides aminés utilisés.
o Utilisation des courbes de solubilité phosphocalcique
Points de solubilité validés par des méthodes analytiques précises, variant selon le pourcentage d’acides aminés dans la solution finale
Courbes fournies par le manufacturier de solution d’acides aminés OU développées locales avec de bonnes méthodes, selon le milieu
Courbes spécifiques au produit d’acides aminés avec lequel elles ont été conçues, pas une généralité pour tous les produits dans le monde you know.
Arrondissement vers le bas de la concentration d’acides aminés (2.9% courbe de 2%)
Attention aux unités de Ca et PO4, aux calculs de concentration, pas extrapoler en dehors des zones connues
Quelles sont les conséquences et les dangers de la solubilité phosphocalcique?
Précipitation dans les capillaires, décès suites à complications pulmonaires
Recommandations de la FDA
• Suivre les courbes, la séquence de mélange, la filtration, le gluconate de calcium uniquement, prendre en compte toutes les sources de calcium et de phosphore, vérification visuelle pré administration, éviter la cristallisation de solutions super saturées (lente et variable, heures à jours)
PAUSE MENTALE : Autres additifs ayant un impact sur la stabilité physicochimique
o Fer et lipides
Cations trivalents, nuisent au potentiel zêta, concentration 3-en-1 maximale de 2 mg/L
o Héparine et lipides
Incompatible (déstabilisation des lipides), mais fonctionne en 2-en-1 (Y)
o Médicaments
Cas par cas, pas de règles ni de référence
Au niveau de la stabilité microbiologique, y a t’il une différence entre les solutions 2-en-1 et 3-en-1?
o Préjugé que 2-en-1 est plus susceptible à la contamination
Lipides administrés séparément serait propice aux bactéries et champignons
o En réalité, absence de différence significative
Quelles sont les deux situations propices à la contamination microbiologique de la NP?
• Contamination
o Bris d’aseptie lors de la production ou de la préparation d’ingrédients non stériles
o Préparation en dehors d’une enceinte stérile
Pourquoi la NP est-elle un facteur de risque d’infection et de sepsis?
• Facteur de risque d’infection et de sepsis
o Contamination de poches
o Voie IV centrale/périphérique avec manipulations fréquentes
o Solutions nutritives
Quelle est la durée de conservation de la NP
selon la stabilité microbiologique?
selon la stabilité physicochimique?
Au frigo?
• T° pièce : 24H, stable microbiologiquement
• Une fois les vitamines ajoutées : 24H indépendamment de la T° (stabilité physicochimique)
• Frigo : entre 9-14 jours
o Plus long si 3-en-1 en poches bicompartiment
Qu’est-ce qu’une osmole?
Osmoles : nombre d’ions en solutions
o 1 mole de NaCl = 2 osmoles ( Na+ et Cl-)
Quelle est la différence entre l’osmolalité et l’osmolarité?
Osmolarité : Osm/L
Osmolalité : Osm/kg
Les deux sont équivalents pour l’eau
Quel facteur permet de déterminer l’osmolarité maximale administrable de la NP?
o Types de voies d’administration
- Centrale : gros vaisseau, gros débit cardiaque (oreillette droite), dilution rapide, osmolarité élevée possible
- Périphérique : petit vaisseau, faible osmolarité, ASPEN : 900 mOsm/L max.
Quelles sont les types d’administration centrales?
Et périphériques?
Centrale
• Extrémité à la jonction de la veine cave (supérieure) et de l’oreillette droite
• Types : CCVP, tunnel, port, percutané non-tunnel, ombilical (néonatologie)
o CCVP : facile, rapides, 1-2 voies, voie de premier choix pour NP, angiographie + sédation
o Tunnel : jusqu’à 3 voies, installation par chirurgie et anesthésie générale
o Port : 1-2 voies, chirurgie + anesthésie, aiguille transcutanée peu appropriée pour NP
o Autres (soins intensifs, néonatologie) : fémorale, jugulaire, ombilical
Périphérique
• Percutanés, midlines, midclaviculaires
En quoi se résume l’importance clinique de la pression osmotique? (3)
Provoque le mouvement de soluté à l’aide d’une membrane semi perméable (pression oncotique)
Impact sur la paroi endothéliale, les cellules sanguines (GRs)
Une solution hyperosmolaire en voie périphérique peut mener à des complications vasculaires (douleur, phlébite, thrombose, extravasation)
Donnez la raison pour laquelle l’utilisation de chlorure et de bicarbonate peut être problématique lors du contrôle de pH?
- Utilisation de chlorure : induit une acidose métabolique
* Bicarbonates : incompatible avec le Ca, pas utilisé en NP
Les chlorures et les bicarbonates sont dangereux dans la NP. Quelle est la solution préférable?
Solution : utilisation d’ions moins réactifs : lactate et acétate
o Assure un contrôle et une prévention des déséquilibres acido-basiques
o Ajustement selon le statut acido basique du patient (vomissements, diarrhées, etc)
Plusieurs méthodes d’expression du remplacement, variable selon l’hôpital
Ratio (0 étant tout chlore, 1 étant tout acétate)
Pourcentages
Prescription directe de sels
Dose
Acétate et chlorure accompagnés de Na et K
Dose faible de Na et K = faible acétate et chlorure
Quelles sont les 3 façons différentes de préparer/obtenir une mélange NP?
Commercialement
Préparation sur place à la main
Préparation sur place par pompe automatisée
Quelles sont les caractéristiques et les paramètres d’une NP commerciale?
Prémélanges de solutions amino-dextrosées (avec/sans lipides)
o Clinimix, Olimel
o Avec/sans électrolytes
o Ajout de vitamines, oligo éléments ou ajustement des électrolytes si nécessaire
o Non adapté en pédiatrie (ratio acides aminés/dextrose non adéquat)
o Ne couvre pas toutes les situations cliniques
o Prescription : produit le mieux adapté, les additifs, le débit
Quelles sont les caractéristiques d’une NP préparée sur place?
À la main?
À la pompe automatisée?
GÉNÉRALEMENT
Prescription : individualisée (plus commune) ou en lots
o Sert de recette
• Produit à partir de produits en vrac
• Logiciels, à la main, pompe automatisée
À LA MAIN
o Long, complexe, risques élevés (erreurs de calcul, de manipulation)
o Seulement si NP est rare dans l’établissement
POMPE AUTOMATISÉE ExactMix 2400
o Investissement, salles stériles, équipements
o Processus sécurisé, mais erreurs
Calculs automatisé, montage sécurisé par code-barre, pompage à contrôle gravimétrique
o Incontournable si NP est fréquemment utilisé en établissement
Quel est l’importance de la séquence/l’ordre de mélange des ingrédients?
• Impact sur le risque d’incompatibilité
• Principe : lors de la préparation, respect des limites connues
o Calcium-phosphore : acides aminés phosphates gluconate de calcium en dernier = évite la précipitation
Quelles sont les différences entre l’administration 2-en-1 et 3-en-1?
2 en 1
o Aminodextrosée + électrolytes, vitamines et oligoéléments, additifs
o Émulsion lipidique séparée
o Connection en Y après filtre
3 en 1 (TNA) o Même poche o Opaque : inspection visuelle de précipitation Moins populaire en pédiatrie Populaire à domicile
Quel est le but de la filtration pré administration?
o Prévient l’infusion accidentelle de précipités et débris dans le sang.
o Recommandation de la FDA, lignes directrices de l’ASPEN
Filtration 0,22 um d’un 2 en 1
Pas de filtration des lipides (taille des micelles)
Connexion en Y après filtre
Filtration 1,2um pour 3 en 1
Quelles sont les solutions (2) sans le cas d’une incompatibilité entre NP et Médication à administrer?
o Arrêt de NP et rinçage des tubulures avant/après injection médoc
o Utilisation des voies IV à multiples lumières et plusieurs voies IV
Quels sont les facteurs d’influence de la stabilité des lipides?
Concentration finale de lipides
Concentration des cations divalents (Ca2+, Mg2+) et trivalents (Fe3+)
Une augmentation de la concentration en acide aminé aura tendance à : favoriser ou diminuer la solubilité?
La concentration en AA détermine le pH, qui lui détermine la solubilité phosphocalcique.
Une augmentation d’AA se traduit en une diminution de pH, donc augmentation de solubilité (phosphate H2PO4 [monobasique] favorisé et il a la plus grande solubilité)
Que doivent inclurent les électrolytes selon les besoins du patient?
Une proportion d’acétate (base) et de chlore (acide).
