NOM-004-SSA3-2012 Flashcards
¿Qué es una carta de consentimiento informado?
Documento escrito por el px o familiar en el cual se acepta un procedimiento médico o qx con fines terapéuticos una vez sabidos riesgos y beneficios esperados
¿Qué es el expediente clínico?
Conjunto de info y datos personales del px integrados en los cuales el médico hará registros y constancias correspondientes a si intervención
¿Qué es una interconsulta?
Participación de de otro médico en la atención del px a petición del médico tratante
¿Qué es el pronóstico?
Juicio médico basado en sx, síntomas y demás datos sobre el curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad
Datos generales del expediente clínico:
- Nombre del establecimiento
- Nombre, sexo, edad y domicilio del px
- Médico(s) que intervendrán
Periodo de tiempo mínimo de conservación de un expediente clínico
5 años
¿Qué deben de contener las notas médicas / reportes?
- Nombre del px, edad, sexo y número de cama
- Fecha, hora
- Nombre de quien la elabora y firma
- Lenguaje técnico-médico sin abreviaturas
Elemento que evalúa la calidad del expediente clínico
Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad
¿Con qué debe contar el expediente clínico?
- Historia clínica
- Interrogatorio
- Exploración física
- Resultados previos y actuales de estudios de lab y gabinete
- Diagnóstico
- Pronóstico
- Indicación terapéutica
- Nota de evolución
¿Qué contiene la nota de evolución?
- Evolución del cuadro clínico
- Sx vitales necesarios
- Resultados relevantes de estudios previos
- Diagnósticos
- Pronóstico
- Tratamiento y medicamentos (dosis, vía y periodicidad)
¿Qué contiene la nota de interconsulta?
- Criterios diagnósticos
- Plan de estudios
- Sugerencias dx y tx
¿Qué contiene la nota de referencia/traslado?
- Establecimiento que envía
- Establecimiento que recibe
- Resumen clínico
- Motivo de envío
- Impresión diagnóstica
- Terapéutica si la hubo
¿Qué contienen las notas médicas de urgencias?
- Fecha y hora de atención
- Sx vitales
- Motivo de atención
- Resumen interrogatorio, exploración física y edo mental
- Resultados de estudios de servicios auxiliares
- Diagnóstico
- Tratamiento y pronóstico
¿Qué contiene la nota preoperatoria?
- Fecha de la cx
- Diagnóstico
- Plan qx
- Tipo de intervención
- Riesgo qx
- Cuidados y plan terapeútico preoperatorios
- Pronóstico
Además de la Nota Preoperatoria ¿Qué otras notas qx son necesarias?
- Nota preanestésica
- Nota postoperatoria
¿Qué contiene la nota de egreso?
- Fecha de ingreso/egreso
- Motivo de egreso
- Dx finales
- Resumen de evolución y estado actual
- Manejo durante la estancia
- Problemas clínicos pendientes
- Plan de manejo y tx
- Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
- Pronóstico
Eventos mínimos que requieren cartas de consentimiento informado
- Ingreso hospitalario
- Procedimientos de cirugía mayor
- Procedimientos que requieren anestesia general o regional
- Salpingoclasia y vasectomía
- Donación de órganos/tejidos y trasplantes
- Investigación clínica en humanos
- Necropsia hospitalaria
- Procedimientos considerados de alto riesgo por el médico
- CUALQUIER PROCEDIMIENTO QUE ENTRAÑE MUTILACIÓN
¿Qué contiene la nota de egreso voluntario?
- Fecha y hora de egreso
- Nombre del px
- Resumen clínico
- Medidas recomendadas para la protección de la salud del px
- Nombre y firma del médico y 2 testigos
¿Qué contiene la hoja de notificación al Ministerio Público?
- Identificación del px
- Acto notificado
- Reporte de lesiones en su caso
- Agencia a la que se notifica
- Nombre y firma del médico
¿Qué incluye la historia clínica?
- Antecedentes heredo familiares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física
- Resultados previos y actuales de estudios de gabinete
- Diagnóstico
- Terapéutica empleada y resultados obtenidos
